FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

“HOW ENGINEERS CREATE DIGITAL BUSINESS

WORKSHOP”

DATA PRIBADI

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………

Jurusan : ………………………………………………………………………

Angkatan : ………………………………………………………………………

Telp / HP : ………………………………………………………………………

Email : ………………………………………………………………………

Kategori Peserta : [ ] Alumni ITB

[ ] Mahasiswa ITB
[ ] Umum

DATA INSTANSI/PERUSAHAAN

Nama : ……………………………………………………………………..

Produk Instansi : …………………………………………………………………......

Alamat Instansi : ……………………………………………………………………..

Telp/Fax/Email : ……………………………………………………………………..

Biaya Partisipasi : [ ] GRATIS (untuk Alumni dan Mahasiswa ITB)

[ ] Rp 250.000 (untuk UMUM)

Menyatakan bersedia menjadi Peserta Workshop “How Engineers Create Digital

Business” yang diselenggarakan oleh Ikatan Alumni ITB pada tanggal 27 Juni 2009.

Jakarta,_____________2009

Tertanda Peserta,

____________________
Nama Jelas

Catatan:
1. Biaya partisipasi Transfer ke Rekening Bank Mandiri Cabang Plaza Mandiri No. 070.0004095464
a/n Ikatan Alumni ITB
2. Bukti transfer mohon dikonfirmasi dan difax ke Tlp: (021) 52921564/65 (RERE) / Fax:(021) 5207573