Anda di halaman 1dari 34

PRESENTASI KASUS

DEMAM BERDARAH DENGEU Puput Indah Pratiwi

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
A. Identitas Pasien
Nama Umur BB JK Agama Alamat Masuk RS Tgl Periksa : An. I S : 7 Tahun 4 Bulan 4 Hari : 18 Kg : Perempuan : Islam : Pasundan 05/04 KEC. BANJARAN : 2 MEI 2013 : 2 MEI 2013

II. ANAMNESIS (autoanamnesis/alloanemnesis dengan ibu pasien) A. KELUHAN UTAMA Panas Badan Sejak 3 hari SMRS

B. KELUHAN TAMBAHAN Nyeri ulu hati, muntah,nyeri kepala dan tidak BAB selama 3 hari SMRS

C. Riwayat Penyakit Sekarang


3 SMRS
Panas badan Nyeri Kepala Muntah

2 SMRS
Di bawa ke klinik Tidak ada perubahan Malas minum Bintik di tubuh (-) Mimisan (-) Gusi berdarah (-) Muntah Nyeri ulu hati

MRS
Lemah Nyeri ulu hati Muntah

D. Riwayat Penyakit Dahulu


Baru pertama kali mengalami sakit seperti ini dan tidak ada penyakit lain

E. Riwayat Penyakit Keluarga


Keluarga belum ada yang mengalami sakit seperti ini dan di lingkungan pun juga tidak ada yg terkena sakit DBD

F. Riwayat Penyakit Lingkungan


Terdapat riwayat tetangga sekitar yang terkena penyakit demam berdarah

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Kesadaran


Tanda Vital
Tekanan Darah Nadi Frekuensi Napas Suhu

: Sakit Sedang : Kompos Mentis

: 100/90 mmHg : 120 x/menit : 28 x/menit : 37,8 derajat C

Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Bibir Lidah Tenggorokkan Leher

: Normocephali, rambut hitam merata, tidak mudah dicabut : pupil bulat isokor, konjungtiva anemis (-), Skelera ikterik (-) : Bentuk normal, sekret (-), serumen (-) : Bentuk normal, PCH (-), sekret (-), septum deviasi (-) : POC (-), gusi tidak meradang, bengkak dan merah : bibir kering dan pecah-pecah (-), sianosis (-) : Bercak-bercak putih pada lidah (-), tremor (-) : Tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis (-) : Trakea terletak ditengah, KGB tidak teraba membesar

TORAKS
Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi PARU Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba disela iga ke 5, linea mid clavicularis sinistra : Batas jantung normal : Bunyi jantung 1&2 murni reguler, bising (-)

Palpasi Perkusi Auskultasi

: Bentuk dada normal, pernapasan simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-) : Vokal fremitus kanan=kiri : Sonor di kedua hemitoraks : Suara napas vesikuler , ronki (-/-) wheezing (-/-)

ABDOMEN
Inspeksi Palpasi : Datar, Lembut : Supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba membesar, turgor baik : Timpani di seluruh regio abdomen : Bising usus (+), oedem (-)

Perkusi Auskultasi

EXTERMITAS
Kulit : petechie (-), pucat (-), sianosis (-), rash (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


LABORATORIUM HEMATOLOGI
Tanggal (Mei 2013) Pukul HB (13-16g/dL) Ht (40-48%) Leukosit (5.00010.000/UI) Trombosit (150400ribu/UI) 02 23.06 13.2 40 03 07.25 12.5 38 03 13.03 12.7 38 03 19.24 12.0 36 04 07.41 12.0 36 04 04.45 11.2 33 04 12.40 13.1 39

3.500

2.500

2.300

2.700

3.100

2.600

4.300

75.000

54.000

46.000

41.000

29.000

30.000

26.000

Lanjutan 1
Tanggal (Mei 2013) PUKUL
HB (13-16g/dL) Ht (40-48%) Leukosit (5.00010.000/UI)

04

05

05

05

05

06

06

18.58

01.09

08.16

14.32

17.21

00.17

14.00

13.3

13.9

14.0

14.4

14.8

14.2

14.1

40

42

42

43

45

43

42

4.400

5200

6.000

6.900

7.800

11.400

Trombosit (150400ribu/UI)

23.000

21.000

23.000

27.000

25.000

19.000

23.000

Lanjutan 2
Tanggal (Mei 2013) PUKUL HB (13-16g/dL) Ht (40-48%) 06 19.24 13.9 42 9.600 07 00.59 12.1 37 9.200 07 06.20 11,2 33 7.100 07 12.28 11.3 34 6.800 07 19.06 11.6 36 6.700 07 23.49 11.5 35 4.600 08 07.53 11.7 36 6.800

Leukosit (5.00010.000/UI)
Trombosit (150400ribu/UI)

28.000

26.000

30.000

40.000

52.000

50.000

92.000

Lanjutan 3
Tanggal (Mei 2013) PUKUL HB (13-16g/dL) Ht (40-48%) Leukosit (5.00010.000/UI) Trombosit (150400ribu/UI) 08 13.52 11.8 36 08 18.15 11.7 35 09 07.44 11.8 35 10 07.28 11.2 34 11 07.15 11.2 33

7.700

7.400

9.300

10.500

7.200

133.000

142.000

179.000

209.000

211.000

IMUNOSEROLOGI
Dengeu Blood IgG IgM ( 03 Mei 2013 / 19.24)
Hasil DENGEU IgG DENGEU IgM Reaktif Reaktif Nilai Rujukan Non reaktif Non resktif

Pemeriksaan Urine Urine Lengkap ( 07 Mei 2013 / 06.20 )


Makroskopis Warna Kejernihan Kimia Urine Hasil Kuning Agak keruh Hasil Nilai Rujukan Kuning Jernih Nilai Rujukan

pH Berat Jenis
Protein Reduksi Keton Urobilinogen Bilirubin Nitrit

6.0 1.025
Positif 2 (++) Negatif Positif 1 (+) Normal Negatif Negatif

4.5-8.0 1.005 1.030


Negatif Negatif Negatif Normal (<1mg/dl) Negatif Negatif

lanjutan
Mikroskopis Urine Leukosit
Eritrosit Epitel Slinder Kristal Bakteri Lain-lain

Nilai Rujukan 1-3


>30 1-3 Negatif Negatif Negatif -

1-4 /lpb
0-2 /lpb <10 gepeng/lpk Negatif Negatif Negatif Negatif

KIMIA KLINIK ( 07 Mei 2013 / 00.59 )


Kimia Klinik Ureum Kreatinin Hasil 33.4 0.59 Nilai Rujukan 17-43 mg/dL 0.6-1.2 mg/dL

HEMATOLOGI
Sediaan apus darah tepi (07 Mei 2013 / 12.28)
ERITROSIT Normokrom, normositer, normoblast (-) LEKOSIT Granula toksis pada tempat neutrofil (+) Tidak ada kelainan morfologi TROMBOSIT Tidak dijumpai kelompok trombosit, giant trombsit (+)

V. RESUME
Pasien datang dengan diantar kedua orang tuanya ke IGD RSUD Soreang dengan keluhan sudah demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluh demam tinggi disertai dengan nyeri kepala. Keluhan pilek disangkal oleh pasien. Sebelumnya pasien sudah dibawa ke klinik terdekat dan diberikan obat, namun pasien tidak mau meminum obat tersebut sama sekali. Saat dibawa ke IGD RSUD Soreang pasien tampak lemah, dengan tanda-tanda vital : Kesadaran : compos mentis, TD : 100/90, Nadi : 120x/menit, RR : 28x/menit Suhu : 37,8 C Tangan dan kaki pasien teraba dingin, dan dilakukan pemeriksaan laboratorium pada tanggal 2/05/13 yaitu Hb 13,2/ Ht 40/ Leukosit 3.500/ Trombosit 75.000. selain itu pasien juga sulit untuk makan, hanya ingin minum air putih sedikit. Tidak terdapat bintik-bintik merah pada tubuh pasien dan pasien juga mengalami mual muntah, batuk dan nyeri ulu hati. Pasien menyangkal sehabis bepergian ke luar kota.

VI. DIAGNOSIS KERJA DHF Grade I VII. DIAGNOSIS BANDING Dengeu Fever VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN Darah Rutin

IX. PENATALAKSANAAN
O2 lembab 1liter/menit 30gtt/macro

X. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad bonam Ad Fungtionam : Dubia ad bonam Ad Sanactionam : Dubia ad bonam

XI.FOLLOW UP
Tanggal 03 Mei 2013 BB : 16 kg S : Panas Badan (+) O : KU : Kompos Mentis S : 38,4 N : 116x/m R : 28x/m Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut Mata : konjungtiva anemis (-), Skelera ikterik (-), sekret (-) Hidung : PCH (-), Sekret (-) Mulut : POC (-), Sianosi (-), bibir pecah-pecah (-), lidah kotor (-) Leher : KGB ttm, retraksi suprasternal (-) Thorak : B/G simetris Ka=Ki P : VBS Ka=Ki rh(-/-) wh (-/-) C : BJ I.II Murni reguler M(-/-) G(-/-) Abdomen : datar, lembut , BU (+), NTE (+) Extermitas : akral hangat, CRT <2, edema (-) A : DHF grade I

Tanggal 04 Mei 2013 BB : 16 kg S : Panas Badan (+), tidak BAB (+), nyeri perut O : KU : Kompos Mentis S : 38,4 N : 120x/m R : 36x/m Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut Mata : konjungtiva anemis (-), Skelera ikterik (-), sekret (-) Hidung : PCH (-), Sekret (-) Mulut : POC (-), Sianosi (-), bibir pecah-pecah (-), lidah kotor (-) Leher : KGB ttm, retraksi suprasternal (-) Thorak : B/G simetris Ka=Ki P : VBS Ka=Ki rh(-/-) wh (-/-) C : BJ I.II Murni reguler M(-/-) G(-/-) Abdomen : datar, lembut , BU (+), NTE (+) Extermitas : akral hangat, CRT <2, edema (-) A:

Tanggal 05 Mei 2013 BB : 16 kg S : Panas Badan (+), tidak BAB (+), nyeri perut O : KU : Kompos Mentis S : 36 N : 120x/m R : 48x/m TD : 90/60mmHg Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut Mata : konjungtiva anemis (-), Skelera ikterik (-), sekret (-) Hidung : PCH (-), Sekret (-) Mulut : POC (-), Sianosi (-), bibir pecah-pecah (-), lidah kotor (-) Leher : KGB ttm, retraksi suprasternal (-) Thorak : B/G simetris Ka=Ki P : VBS Ka=Ki rh(-/-) wh (-/-) C : BJ I.II Murni reguler M(-/-) G(-/-) Abdomen : perut kembung , BU (+), NTE (+) Extermitas : akral hangat, CRT <2, edema (-) A:

Tanggal 06 Mei 2013 JAM 01.00 ( MASUK ICU ) BB : 16 kg S : Panas Badan (+), tidak BAB (+), nyeri perut O : KU : Kompos Mentis S : 38 N : 120x/m R : 40x/m TD : 100/60 mmHg Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut Mata : konjungtiva anemis (-), Skelera ikterik (-), sekret (-) Hidung : PCH (-), Sekret (-) Mulut : POC (-), Sianosi (-), bibir pecah-pecah (-), lidah kotor (-) Leher : KGB ttm, retraksi suprasternal (-) Thorak : B/G simetris Ka=Ki P : VBS Ka=Ki rh(-/-) wh (-/-) C : BJ I.II Murni reguler M(-/-) G(-/-) Abdomen : perut kembung , BU (+), NTE (-) Extermitas : akral hangat, CRT <2, edema (-) A:

Tanggal 07 Mei 2013 JAM 09.00 BB : 16 kg S : Panas Badan (+), tidak BAB (+), nyeri perut O : KU : Kompos Mentis S : 36,8 N : 88x/m R : 36x/m TD : 100/70 mmHg Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut Mata : konjungtiva anemis (-), Skelera ikterik (-), sekret (-) Hidung : PCH (-), Sekret (-) Mulut : POC (-), Sianosi (-), bibir pecah-pecah (-), lidah kotor (-) Leher : KGB ttm, retraksi suprasternal (-) Thorak : B/G simetris Ka=Ki P : VBS Ka=Ki rh(-/+) wh (-/-) C : BJ I.II Murni reguler M(-/-) G(-/-) Abdomen : perut kembung , BU (+), NTE (-) Extermitas : akral hangat, CRT <2, edema (-) A:

Tanggal 08 Mei 2013 BB : 16 kg S : Panas Badan (+), tidak BAB (+), nyeri perut O : KU : Kompos Mentis S : 36,5 N : 120x/m R : 34x/m Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut Mata : konjungtiva anemis (-), Skelera ikterik (-), sekret (-) Hidung : PCH (-), Sekret (-) Mulut : POC (-), Sianosi (-), bibir pecah-pecah (-), lidah kotor (-) Leher : KGB ttm, retraksi suprasternal (-) Thorak : B/G simetris Ka=Ki P : VBS Ka=Ki rh(-/+) wh (-/-) C : BJ I.II Murni reguler M(-/-) G(-/-) Abdomen : perut kembung , BU (+), NTE (-) Extermitas : akral hangat, CRT <2, edema (-) A:

Tanggal 09 Mei 2013 BB : 16 kg S : Panas Badan (+), tidak BAB (+), nyeri perut O : KU : Kompos Mentis S : 36,8 N : 88x/m R : 36x/m TD : 111/86 mmHg Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut Mata : konjungtiva anemis (-), Skelera ikterik (-), sekret (-) Hidung : PCH (-), Sekret (-) Mulut : POC (-), Sianosi (-), bibir pecah-pecah (-), lidah kotor (-) Leher : KGB ttm, retraksi suprasternal (-) Thorak : B/G simetris Ka=Ki P : VBS Ka=Ki rh(-/+) wh (-/-) C : BJ I.II Murni reguler M(-/-) G(-/-) Abdomen : perut kembung , BU (+), NTE (-) Extermitas : akral hangat, CRT <2, edema (-) A:

Tanggal 10 Mei 2013 BB : 16 kg S : Panas Badan (+), tidak BAB (+), nyeri perut O : KU : Kompos Mentis S : 36,8 N : 88x/m R : 36x/m TD : 100/70 mmHg Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut Mata : konjungtiva anemis (-), Skelera ikterik (-), sekret (-) Hidung : PCH (-), Sekret (-) Mulut : POC (-), Sianosi (-), bibir pecah-pecah (-), lidah kotor (-) Leher : KGB ttm, retraksi suprasternal (-) Thorak : B/G simetris Ka=Ki P : VBS Ka=Ki rh(-/+) wh (-/-) C : BJ I.II Murni reguler M(-/-) G(-/-) Abdomen : perut kembung , BU (+), NTE (-) Extermitas : akral hangat, CRT <2, edema (-) A:

Tanggal 11 Mei 2013 BB : 16 kg S : Panas Badan (+), tidak BAB (+), nyeri perut O : KU : Kompos Mentis S : 36,8 N : 72x/m R : 32x/m TD : 100/80 mmHg Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut Mata : konjungtiva anemis (-), Skelera ikterik (-), sekret (-) Hidung : PCH (-), Sekret (-) Mulut : POC (-), Sianosi (-), bibir pecah-pecah (-), lidah kotor (+) Leher : KGB ttm, retraksi suprasternal (-) Thorak : B/G simetris Ka=Ki P : VBS Ka=Ki rh(-/+) wh (-/-) C : BJ I.II Murni reguler M(-/-) G(-/-) Abdomen : perut kembung , BU (+), NTE (-) Extermitas : akral hangat, CRT <2, edema (-) A : DHF grade I + Efusi pleura

ANALISIS KASUS