STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
A. Identitas Pasien
Nama Umur BB JK Agama Alamat Masuk RS Tgl Periksa : An. I S : 7 Tahun 4 Bulan 4 Hari : 18 Kg : Perempuan : Islam : Pasundan 05/04 KEC. BANJARAN : 2 MEI 2013 : 2 MEI 2013
II. ANAMNESIS (autoanamnesis/alloanemnesis dengan ibu pasien) A. KELUHAN UTAMA Panas Badan Sejak 3 hari SMRS
B. KELUHAN TAMBAHAN Nyeri ulu hati, muntah,nyeri kepala dan tidak BAB selama 3 hari SMRS
2 SMRS
Di bawa ke klinik Tidak ada perubahan Malas minum Bintik di tubuh (-) Mimisan (-) Gusi berdarah (-) Muntah Nyeri ulu hati
MRS
Lemah Nyeri ulu hati Muntah
: Normocephali, rambut hitam merata, tidak mudah dicabut : pupil bulat isokor, konjungtiva anemis (-), Skelera ikterik (-) : Bentuk normal, sekret (-), serumen (-) : Bentuk normal, PCH (-), sekret (-), septum deviasi (-) : POC (-), gusi tidak meradang, bengkak dan merah : bibir kering dan pecah-pecah (-), sianosis (-) : Bercak-bercak putih pada lidah (-), tremor (-) : Tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis (-) : Trakea terletak ditengah, KGB tidak teraba membesar
TORAKS
Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi PARU Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba disela iga ke 5, linea mid clavicularis sinistra : Batas jantung normal : Bunyi jantung 1&2 murni reguler, bising (-)
: Bentuk dada normal, pernapasan simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-) : Vokal fremitus kanan=kiri : Sonor di kedua hemitoraks : Suara napas vesikuler , ronki (-/-) wheezing (-/-)
ABDOMEN
Inspeksi Palpasi : Datar, Lembut : Supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba membesar, turgor baik : Timpani di seluruh regio abdomen : Bising usus (+), oedem (-)
Perkusi Auskultasi
EXTERMITAS
Kulit : petechie (-), pucat (-), sianosis (-), rash (-)
3.500
2.500
2.300
2.700
3.100
2.600
4.300
75.000
54.000
46.000
41.000
29.000
30.000
26.000
Lanjutan 1
Tanggal (Mei 2013) PUKUL
HB (13-16g/dL) Ht (40-48%) Leukosit (5.00010.000/UI)
04
05
05
05
05
06
06
18.58
01.09
08.16
14.32
17.21
00.17
14.00
13.3
13.9
14.0
14.4
14.8
14.2
14.1
40
42
42
43
45
43
42
4.400
5200
6.000
6.900
7.800
11.400
Trombosit (150400ribu/UI)
23.000
21.000
23.000
27.000
25.000
19.000
23.000
Lanjutan 2
Tanggal (Mei 2013) PUKUL HB (13-16g/dL) Ht (40-48%) 06 19.24 13.9 42 9.600 07 00.59 12.1 37 9.200 07 06.20 11,2 33 7.100 07 12.28 11.3 34 6.800 07 19.06 11.6 36 6.700 07 23.49 11.5 35 4.600 08 07.53 11.7 36 6.800
Leukosit (5.00010.000/UI)
Trombosit (150400ribu/UI)
28.000
26.000
30.000
40.000
52.000
50.000
92.000
Lanjutan 3
Tanggal (Mei 2013) PUKUL HB (13-16g/dL) Ht (40-48%) Leukosit (5.00010.000/UI) Trombosit (150400ribu/UI) 08 13.52 11.8 36 08 18.15 11.7 35 09 07.44 11.8 35 10 07.28 11.2 34 11 07.15 11.2 33
7.700
7.400
9.300
10.500
7.200
133.000
142.000
179.000
209.000
211.000
IMUNOSEROLOGI
Dengeu Blood IgG IgM ( 03 Mei 2013 / 19.24)
Hasil DENGEU IgG DENGEU IgM Reaktif Reaktif Nilai Rujukan Non reaktif Non resktif
pH Berat Jenis
Protein Reduksi Keton Urobilinogen Bilirubin Nitrit
6.0 1.025
Positif 2 (++) Negatif Positif 1 (+) Normal Negatif Negatif
lanjutan
Mikroskopis Urine Leukosit
Eritrosit Epitel Slinder Kristal Bakteri Lain-lain
1-4 /lpb
0-2 /lpb <10 gepeng/lpk Negatif Negatif Negatif Negatif
HEMATOLOGI
Sediaan apus darah tepi (07 Mei 2013 / 12.28)
ERITROSIT Normokrom, normositer, normoblast (-) LEKOSIT Granula toksis pada tempat neutrofil (+) Tidak ada kelainan morfologi TROMBOSIT Tidak dijumpai kelompok trombosit, giant trombsit (+)
V. RESUME
Pasien datang dengan diantar kedua orang tuanya ke IGD RSUD Soreang dengan keluhan sudah demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluh demam tinggi disertai dengan nyeri kepala. Keluhan pilek disangkal oleh pasien. Sebelumnya pasien sudah dibawa ke klinik terdekat dan diberikan obat, namun pasien tidak mau meminum obat tersebut sama sekali. Saat dibawa ke IGD RSUD Soreang pasien tampak lemah, dengan tanda-tanda vital : Kesadaran : compos mentis, TD : 100/90, Nadi : 120x/menit, RR : 28x/menit Suhu : 37,8 C Tangan dan kaki pasien teraba dingin, dan dilakukan pemeriksaan laboratorium pada tanggal 2/05/13 yaitu Hb 13,2/ Ht 40/ Leukosit 3.500/ Trombosit 75.000. selain itu pasien juga sulit untuk makan, hanya ingin minum air putih sedikit. Tidak terdapat bintik-bintik merah pada tubuh pasien dan pasien juga mengalami mual muntah, batuk dan nyeri ulu hati. Pasien menyangkal sehabis bepergian ke luar kota.
VI. DIAGNOSIS KERJA DHF Grade I VII. DIAGNOSIS BANDING Dengeu Fever VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN Darah Rutin
IX. PENATALAKSANAAN
O2 lembab 1liter/menit 30gtt/macro
X. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad bonam Ad Fungtionam : Dubia ad bonam Ad Sanactionam : Dubia ad bonam
XI.FOLLOW UP
Tanggal 03 Mei 2013 BB : 16 kg S : Panas Badan (+) O : KU : Kompos Mentis S : 38,4 N : 116x/m R : 28x/m Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut Mata : konjungtiva anemis (-), Skelera ikterik (-), sekret (-) Hidung : PCH (-), Sekret (-) Mulut : POC (-), Sianosi (-), bibir pecah-pecah (-), lidah kotor (-) Leher : KGB ttm, retraksi suprasternal (-) Thorak : B/G simetris Ka=Ki P : VBS Ka=Ki rh(-/-) wh (-/-) C : BJ I.II Murni reguler M(-/-) G(-/-) Abdomen : datar, lembut , BU (+), NTE (+) Extermitas : akral hangat, CRT <2, edema (-) A : DHF grade I
Tanggal 04 Mei 2013 BB : 16 kg S : Panas Badan (+), tidak BAB (+), nyeri perut O : KU : Kompos Mentis S : 38,4 N : 120x/m R : 36x/m Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut Mata : konjungtiva anemis (-), Skelera ikterik (-), sekret (-) Hidung : PCH (-), Sekret (-) Mulut : POC (-), Sianosi (-), bibir pecah-pecah (-), lidah kotor (-) Leher : KGB ttm, retraksi suprasternal (-) Thorak : B/G simetris Ka=Ki P : VBS Ka=Ki rh(-/-) wh (-/-) C : BJ I.II Murni reguler M(-/-) G(-/-) Abdomen : datar, lembut , BU (+), NTE (+) Extermitas : akral hangat, CRT <2, edema (-) A:
Tanggal 05 Mei 2013 BB : 16 kg S : Panas Badan (+), tidak BAB (+), nyeri perut O : KU : Kompos Mentis S : 36 N : 120x/m R : 48x/m TD : 90/60mmHg Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut Mata : konjungtiva anemis (-), Skelera ikterik (-), sekret (-) Hidung : PCH (-), Sekret (-) Mulut : POC (-), Sianosi (-), bibir pecah-pecah (-), lidah kotor (-) Leher : KGB ttm, retraksi suprasternal (-) Thorak : B/G simetris Ka=Ki P : VBS Ka=Ki rh(-/-) wh (-/-) C : BJ I.II Murni reguler M(-/-) G(-/-) Abdomen : perut kembung , BU (+), NTE (+) Extermitas : akral hangat, CRT <2, edema (-) A:
Tanggal 06 Mei 2013 JAM 01.00 ( MASUK ICU ) BB : 16 kg S : Panas Badan (+), tidak BAB (+), nyeri perut O : KU : Kompos Mentis S : 38 N : 120x/m R : 40x/m TD : 100/60 mmHg Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut Mata : konjungtiva anemis (-), Skelera ikterik (-), sekret (-) Hidung : PCH (-), Sekret (-) Mulut : POC (-), Sianosi (-), bibir pecah-pecah (-), lidah kotor (-) Leher : KGB ttm, retraksi suprasternal (-) Thorak : B/G simetris Ka=Ki P : VBS Ka=Ki rh(-/-) wh (-/-) C : BJ I.II Murni reguler M(-/-) G(-/-) Abdomen : perut kembung , BU (+), NTE (-) Extermitas : akral hangat, CRT <2, edema (-) A:
Tanggal 07 Mei 2013 JAM 09.00 BB : 16 kg S : Panas Badan (+), tidak BAB (+), nyeri perut O : KU : Kompos Mentis S : 36,8 N : 88x/m R : 36x/m TD : 100/70 mmHg Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut Mata : konjungtiva anemis (-), Skelera ikterik (-), sekret (-) Hidung : PCH (-), Sekret (-) Mulut : POC (-), Sianosi (-), bibir pecah-pecah (-), lidah kotor (-) Leher : KGB ttm, retraksi suprasternal (-) Thorak : B/G simetris Ka=Ki P : VBS Ka=Ki rh(-/+) wh (-/-) C : BJ I.II Murni reguler M(-/-) G(-/-) Abdomen : perut kembung , BU (+), NTE (-) Extermitas : akral hangat, CRT <2, edema (-) A:
Tanggal 08 Mei 2013 BB : 16 kg S : Panas Badan (+), tidak BAB (+), nyeri perut O : KU : Kompos Mentis S : 36,5 N : 120x/m R : 34x/m Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut Mata : konjungtiva anemis (-), Skelera ikterik (-), sekret (-) Hidung : PCH (-), Sekret (-) Mulut : POC (-), Sianosi (-), bibir pecah-pecah (-), lidah kotor (-) Leher : KGB ttm, retraksi suprasternal (-) Thorak : B/G simetris Ka=Ki P : VBS Ka=Ki rh(-/+) wh (-/-) C : BJ I.II Murni reguler M(-/-) G(-/-) Abdomen : perut kembung , BU (+), NTE (-) Extermitas : akral hangat, CRT <2, edema (-) A:
Tanggal 09 Mei 2013 BB : 16 kg S : Panas Badan (+), tidak BAB (+), nyeri perut O : KU : Kompos Mentis S : 36,8 N : 88x/m R : 36x/m TD : 111/86 mmHg Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut Mata : konjungtiva anemis (-), Skelera ikterik (-), sekret (-) Hidung : PCH (-), Sekret (-) Mulut : POC (-), Sianosi (-), bibir pecah-pecah (-), lidah kotor (-) Leher : KGB ttm, retraksi suprasternal (-) Thorak : B/G simetris Ka=Ki P : VBS Ka=Ki rh(-/+) wh (-/-) C : BJ I.II Murni reguler M(-/-) G(-/-) Abdomen : perut kembung , BU (+), NTE (-) Extermitas : akral hangat, CRT <2, edema (-) A:
Tanggal 10 Mei 2013 BB : 16 kg S : Panas Badan (+), tidak BAB (+), nyeri perut O : KU : Kompos Mentis S : 36,8 N : 88x/m R : 36x/m TD : 100/70 mmHg Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut Mata : konjungtiva anemis (-), Skelera ikterik (-), sekret (-) Hidung : PCH (-), Sekret (-) Mulut : POC (-), Sianosi (-), bibir pecah-pecah (-), lidah kotor (-) Leher : KGB ttm, retraksi suprasternal (-) Thorak : B/G simetris Ka=Ki P : VBS Ka=Ki rh(-/+) wh (-/-) C : BJ I.II Murni reguler M(-/-) G(-/-) Abdomen : perut kembung , BU (+), NTE (-) Extermitas : akral hangat, CRT <2, edema (-) A:
Tanggal 11 Mei 2013 BB : 16 kg S : Panas Badan (+), tidak BAB (+), nyeri perut O : KU : Kompos Mentis S : 36,8 N : 72x/m R : 32x/m TD : 100/80 mmHg Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut Mata : konjungtiva anemis (-), Skelera ikterik (-), sekret (-) Hidung : PCH (-), Sekret (-) Mulut : POC (-), Sianosi (-), bibir pecah-pecah (-), lidah kotor (+) Leher : KGB ttm, retraksi suprasternal (-) Thorak : B/G simetris Ka=Ki P : VBS Ka=Ki rh(-/+) wh (-/-) C : BJ I.II Murni reguler M(-/-) G(-/-) Abdomen : perut kembung , BU (+), NTE (-) Extermitas : akral hangat, CRT <2, edema (-) A : DHF grade I + Efusi pleura
ANALISIS KASUS