APLIKASI INTERNET BANKING DAN SMS BANKING

Application for Internet Banking and SMS Banking

January
CABANG .................................................. TANGGAL ......................... 1
/ ........ 2002
/ ............
Branch Date

HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK / Fill in with Block Letter

DATA NASABAH / Customer Data
NAMA LENGKAP :
Full Name

NAMA GADIS IBU KANDUNG :

Mother’s Maiden Name

ALAMAT E-MAIL :
E-mail Address

NOMOR TELEPON SELULAR :

Celluler Phone Number
ALAMAT SURAT :
Mailing Address
Kode Pos ......................
Postal Code

Nomor Telepon : Rumah ....................................................... Kantor ............................................. Faks ..............................................

Phone Number Home Office Fax

Nomor Kartu ATM :

LAYANAN YANG DIINGINKAN / Internet Banking And SMS Banking Services

INTERNET BANKING SMS BANKING

DAFTAR REKENING SENDIRI DAFTAR REKENING TUJUAN TRANSFER (KHUSUS SMS BANKING)
My own account list Transfer destination account list (SMS Banking service only)

Hapus Tambah Kode Cabang Nomor Rekening Hapus Tambah Kode Cabang Nomor Rekening Nama
Delete Add Branch code Account Number Delete Add Branch Code Account Number Name

1. ■ ■

2. ■ ■

3. ■ ■

4. ■ ■

5. ■ ■

6. ■ ■

7. ■ ■

8. ■ ■

PEMBERITAHUAN BANK MELALUI SMS BILA

Bank’s notification over sms if
DEPOSITO JATUH TEMPO No. Hari Sebelumnya
Time deposite is meture Day Before
No.
PENOLAKAN CEK/BG ATAS REKENING SENDIRI
My own check/BG is bounced 1 2 3 4 5 6 7 8 (Harap dilingkari)

PENGKREDITAN LEBIH DARI

Credited account more than Rp. ..................................... 1 2 3 4 5 6 7 8 (Harap dilingkari)

PENDEBITAN LEBIH DARI Rp. ..................................... 1 2 3 4 5 6 7 8 (Harap dilingkari)

Debited account more than

SALDO KURANG DARI Rp. ..................................... 1 2 3 4 5 6 7 8 (Harap dilingkari)

Account balance less than

BERSEDIA MENERIMA PESAN PROMOSI DARI BANK MELALUI E-MAIL/SMS

Would like to receive bank’s promotional messages over e-mail/SMS**)

PERNYATAAN / Declaration
Saya/kami menyatakan bahwa semua diatas adalah benar dan menyutujui serta tunduk pada ketentuan dan syarat-syarat layanan internet banking an atau
sms banking yang telah saya baca pada lembar dibalik aplikasi ini maupun ketentuan lain yang berlaku dari waktu ke waktu di Bank Mandiri.
I/we certify that above mentioned data is correct an i/we hereby approve and shall be subject to the terms and conditions internet banking and or sms
banking on the back leaf application, or other terms and conditions from time to time at Bank Mandiri.

1. Tandatangan 2. Tandatangan (hanya untuk aplikasi rekening gabungan)

Signature Signature (only for joint account application)

Nama/Name:........................................................................................... Nama/Name:...........................................................................................

UNTUK BANK / For Bank Use

Diproses Oleh Disetujui Oleh
CIF NO
PERORANGAN REKENING GABUNGAN

Customer Service FFO 057 ½

*) Maksimum 10 hari sebelum jatuh tempo / Maximum for 10 days before maturity
**) Coret sesuai dengan aplikasi yang diinginkan / Delete where applicable