Case Based Discussion

Adviser : Dr. Erwin,Sp.Pd

Presented By: Fatmala Haningtyas 01.208.5654

Identitas
Nama Usia Jenis Kelamin Agama : Tn. Dedi : 26 tahun : Laki-Laki : Islam

Alamat : Condrorejo RT.05/01 Pedurungan Semarang No. CM Ruangan : 119.88.77 : B. Izzah 1

Masuk tanggal : 07/05/2013 Keluar tanggal : 13/05/2013

Hasil Pemeriksaan

Anamnesis
Keluhan Utama BAB Cair berwarna merah

Riwayat Penyakit Sekarang 2 hari pasien mengeluh BAB cair sehari sebanyak 3x, BAB berwarna merah kehitaman, menggumpal seperti jelly, berlendir dan berbau asam. Pasien juga mengeluh sakit perut dan perut terasa kaku, badan lemas, disertai mual dan muntah sebanyak 3x dan demam (+)

 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat asma : disangkal hipertensi : disangkal DM : disangkal alergi obat : disangkal alergi makanan : disangkal maag : diakui : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga yang sakit serupa

Riwayat Sosial Ekonomi

Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh Jamkeskot. Kesan ekonomi : cukup

ANAMNESIS SITEMIK
Umum : baik, tampak lemas Kulit Kepala Mata Telinga Hidung : gatal (-), luka (-), kuning (-), pucat (+) : Pusing (-) : pandangan kabur (-), mata merah (-), konjungtiva anemi (-/-), sclera ikterik (-/-) : kurang pendengaran (-), berdenging (-), secret (-) : Simetris, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-) mimisan (-), secret (-)

Mulut : Simetris, Bibir sianosis (-), Bibir pucat (-), Bibir kering (-), Mukosa hiperemis (-), Lidah deviasi (-), Lidah tremor (-), Lidah kotor (-), gusi berdarah (-), glositis (-), stomatitis (-), stomatitis angularis (-) Tenggorokan Leher Dada : nyeri tenggorokan (-), suara serak (-), nyeri telan (-) : Deviasi trakea (-), Pembesaran tiroid (-), Pembesaran kelenjar limfe (-), kaku (-), benjolan (-), : sesak nafas (-), dada terasa panas (-), dada berdebar (-)

Sistem pencernaan : makan (), mual (+), muntah (+), BAB cair (+) Sistem urogenital : disuria (-), oligouria (-) Sistem musculoskeletal : tidak ada keluhan Ekstremitas : bengkak di kedua kaki (-), luka (-), mutilasi (-)

Pemeriksaan Fisik
Kesan Umum : Lemah Kesadaran : Compos mentis Status Gizi : BB = 60 kg ; TB = 165 cm BMI = BB(kg)/TB(m)= 60/(1,65)2 = 22 (Normal) Vital Sign : TD = 120/80 mmHg HR = 84 x/menit RR = 22 x/menit T = 38,6 0C

Pemeriksaan Fisik
Kulit : warna sawo matang (+), luka(-), gatal (-), ikterik (-) Kepala : mesocephal Leher : simetris, pembesaran kelenjar (-), deviasi trakea (-), JVP meningkat (-) Mata : Conjungtiva Anemis (+/+), Sklera Ikterik (-/-) Hidung : sekret (-) warna hijau keputihan (-) Telinga : bentuk normal, sekret (-), gangguan pendengaran (-) Tenggorokan : nyeri telan (-), hiperemis (-) Mulut : bibir kering (+), sianosis (-), sariawan (-), lidah kotor (-)

THORAX
INSPEKSI STATIS ANTERIOR Hiperpigmentasi (-), spider nevi (-), tumor (-), radang (-). Hemitoraks kanan=kiri. ICS Normal. Diameter AP < LL POSTERIOR Hiperpigmentasi (-), spider nevi (-), tumor (-), radang (-) Hemitoraks kanan=kiri ICS Normal Diameter AP < LL

DINAMIS

Pergerakan 22x/menit

hemitoraks

kanan=kiri,

RR

Pergerakan 22x/menit

hemitoraks

kanan=kiri

RR:

PALPASI

Nyeri tekan (-), tumor (-) Sudut Arcus costae < 90 ICS melebar (-) Stem fremitus kanan=kiri

Nyeri tekan (-), tumor (-) Stem fremitus kanan=kiri ICS melebar (-)

PERKUSI

Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

AUSKULTALSI

Suara dasar vesikuler, ronki (-), wheezing (-)

Suara dasar vesikuler, ronki (-), wheezing (-)

Auskultasi

Vesicular(+), ronchi (-), wheezing (-)

Vesicular (+), ronchi (-), wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 2 cm ke medial dari linea mid clavicula sinistra, thrill (-). Perkusi : redup Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra Batas kanan bawah : ICS V linea parasternalis dextra Batas kiri bawah : ICS V 2 cm medial linea mid clavicula sinistra. Auskultasi : bising (-) (Dalam Batas Normal)

PF Abdomen
Inspeks: simetris, permukaan cembung, kulit warna sawo matang, sikatrik (-), pelebaran vena (-), hiperpigmentasi (-), striae (-) Palpasi Superfisial : supel, massa (-), nyeri tekan abdomen (+) di regio epigastrium, defence muscular (+) Dalam : nyeri tekan (+) di regio epigastrium. Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi hipertimpani seluruh lapang abdomen (-), pekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-) Hepar : pekak (+), Liver span dextra 8 cm, liver span sinistra 4 cm Hepatomegali (-) Lien : Troube space perkusi timpani Splenomegali (-), Ascites (-), pekak alih (-), pekak sisi (-) Nyeri ketok costovertebra (-) Auskultasi : Peristaltik Meningkat

PF Ekstremitas
Ekstremity Oedem Cold akral Fisiologis reflect Ikteric Spoon nails Superior -/-/+/+ -/-/Dalam Batas Normal

Inferior -/-/+/+ -/-/-

Pemeriksaan penunjang

Hasil Pemeriksaan Lab 07/ 07/ 2013

Feses Rutin 08/06/2013

Hematologi 09/06/2013

Hematologi 10/06/2013

Hematologi 11/06/2013

Hematologi

RO THORAX
INTERPRETASI COR TIDAK MEMBESAR PULMO TAK TAMPAK GAMBARAN TB PARU AKTIF, Cenderung Bronkitis

Follow Up
Date 08-062013 BP 130/80 HR 84 RR 22 Temp 38,6 Complain
BAB warna lendir perut (+), (+), Cair 1x, nyeri lemes merah,

(+), Demam (+)

09-062013 10-062013

120/80

100

22

36,8

BAB Muntah

Cair (-),

1x, Mual

(-), Lemes (+)

120/80

90

22

37,5

BAB merah

Cair

3x, (+), mual

lendir(+),

(+), muntah (-) 11-062013 120/80 88 20 36,8

BAB Cair 1x, mual (-), muntah (+) 1x

Date 12/06/2013

BP 140/80

HR 110

RR

Temp

Complain mual (+), sesak (+) Perut sakit, mual + Perut sakit, mual + Mual (+)

26 x/mnt 36,8

13/06/2013

120/80

98

24 x/mnt 36,7

14/06/2013

130/80

80

22 x/mnt 36,3

15/06/2013

120/80

86

22 x/mnt 36.7

16/06/2013

120/80

86

24 x/mnt 36,6

Tidak ada keluhan

ABNORMALITAS DATA
Pemeriksaan Pemeriksaan fisik fisik
Anamnestik BAB Cair, berwarna merah kehitaman, ada lendirnya, berbau asam. Badan lemes Mual dan Muntah Nyeri Perut Demam Riwayat Magg

TD TD :: 120/80 120/80 mmHg mmHg Nadi Nadi :: 88 88 RR RR :: 22 22 x/menit x/menit T T :: 38.6 38.6 Lemah Lemah dan dan Anemis Anemis Nyeri Nyeri tekan tekan di di regio regio epigastrium epigastrium Defense Defense Muscular Muscular Hiper Hiper peristaltik peristaltik

Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang penunjang Hemoglobin Hemoglobin (( ))

PROBLEM LIST
1. DISENTRI BASILER 2. ANEMIA

IP ASS

DISENTRI BASILER
Disentri Amoeba, Dehidrasi Berat, Hipokalemia, Hipnatremia Balance Cairan, Cek elektrolit Non farmacology : Bed rest, Banyak minum Farmacology : 1. Infus RL 20tpm 2. Farmadol injeksi 1A 3. Metronidazole 3x500 4. Mucosta (Rebamipide) 3x100mg 5. Colistin (polymyxin E sulphate) 3x1,5juta unit 6. Spasmal 3x1

IP DX IP RX

IP EX

Istirahat Bed Rest Diet lunak Tidak boleh makan pedas Banyak minum Minum obat teratur Kontrol rutin ke dokter TTV, KU, Darah rutin

IP MX

ANEMIA
IP ASS IP DX IP TX

Ass : Anemia Hipokromik Mikrositer, Normochrome

Normocyte Anemia, anemia makrositer
MCV, MCH, MCHC farmacology : WB = (10-HbPx) x BBx 6ml =(10-5,8) x 50 x 6 = 1260 = transfusion 4 bag Vit.C 200 mg/hari Non. Farmakologi : Bed Rest Diet tinggi zat besi

IP MX

TTV, Clinical apperance,Hb Value,side effect of transfusion Olahraga teratur Diet tinggi zat besi Konsumsi obat secara teratur Kontrol rutin ke dokter

IP EX

THANKYOU
Wa`alaikumsalam Wr. Wb