STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG Nama Mahasiswa

NIM : Arina Mana Sikana : 03008039

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Tn. S : 50 tahun : Menikah : Buruh : Mranggen Demak Jenis kelamin : Laki -laki Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SMA

Tanggal masuk RS: 11/12/2012

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 12 Desember 2012 pkl 07.30 WIB.

Keluhan Utama: Nyeri dada Keluhan Tambahan: Sesak

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan nyeri dada sebelah kanan seperti ditindih benda keras. Nyeri dada telah berlangsung sebanyak 2 kali. Nyeri dada pertama dirasakan sejak 4 hari SMRS. Nyeri dada tersebut berlangsung lebih kurang selama 2 jam. Nyeri dada dirasakan saat pasien sedang bekerja yaitu saat sedang mengangkat meja dan bangkubangku sekolah. Namun nyeri dada tersebut berlangsung menetap saat pasien tiba di rumahnya. Pasien juga mengaku mengalami nyeri dada yang kedua yang dirasakan lebih kurang 4 jam SMRS. Nyeri dada dirasakan saat pasien sedang berbaring. Nyeri dada tersebut berlangsung kurang lebih 4 jam dan bersifat menetap. Pasien juga mengaku sesak saat nyeri dada timbul.

Riwayat Penyakit Dahulu Keluhan serupa ( - ) HT (-) DM (-) Maag (-) Riwayat TB ( - )

Riwayat Penyakit Keluarga HT (+), DM (-), Asma (-), Maag (-) Tidak ada anggota keluarga lain yang pernah mengalami keluhan serupa

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Lain-lain ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Petechiae ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis

Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( -/- ) Kuning / Ikterik ( - ) Radang ( -/- ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan ( +/+ ) Anemis ( - ) Oedema palpebrae ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus

Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret Hidung 2 ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran ( - ) Tinitus

( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret

( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penghidu ( - ) Epistaksis

Mulut ( - ) Bibir kering ( - ) Gusi sariawan ( - ) Selaput ( - ) Lidah kotor ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher ( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe ( - ) Sesak nafas ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung ( - ) Muntah ( - ) Wasir ( - ) Tinja darah ( - ) Mual ( - ) Perut membesar ( - ) Tinja berwarna hitam ( - ) Mencret ( - ) Benjolan

( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Sukar menelan ( - ) Nyeri perut

Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Polakisuria ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Poliuria ( - ) Anuria ( - / - ) Nyeri pinggang ( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Oliguria ( - ) Hematuria 3

( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu

( - ) Kencing menetes

Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiper esthesi ( - ) Gangguan bicara (Disartri) ( - ) Kedutan (Tik) ( - ) Pusing (vertigo)

Ekstremitas atas ( - ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis

Ekstremitas bawah ( -/- ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Keadaan umum Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa : 160 cm : 53 kg IMT = 20,7 : 122/75 mmHg : 140 x/menit : 36,5 C (suhu axila) : 32 x/menit : baik : compos mentis : tampak sakit sedang : aktif : sesuai dengan usia

Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir : tampak terbata-bata dalam berbicara : wajar : wajar

Kulit Warna Jaringan Parut : sawo matang :Efloresensi Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Lapisan Lemak Oedema : tidak ada : tidak ada : kering : normal : baik : distribusi merata : tidak ada

Pertumb. Rambut : merata Suhu Raba Keringat Anemis Ikterik Lain-lain : hangat : cukup :+ :-/: tidak ada

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Kepala Ekspresi wajah Rambut : tampak cemas : hitam, distribusi merata Simetri muka : simetris Pembuluh darah temporal: teraba

Mata Exophthalamus Palpebra Konjungtiva Sklera : tidak ada : oedema (-)/(-) : anemis (+)/(+) : ikterik (-)/(-) Enopthalamus : tidak ada Lensa Visus : jernih : tidak dinilai

Gerakan Mata : normal 5

Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan : -/: -/: -/: -/Selaput pendengaran : utuh Penyumbatan Pendarahan : tidak ada : tidak ada

Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah : normal : normal : normal : normal : normal Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir : T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 3 Kelenjar Tiroid : tidak tampak membesar

Dada Bentuk Buah dada : normal : normal

Cor Inspeksi Palpasi sinistra Perkusi : Batas kanan : ICS V linea parasternalis dextra Batas kiri Batas atas : ICS V di 2 cm sebelah lateral midklavikula sinistra : ICS III linea parasternal sinistra : tidak tampak pulsasi ictus cordis pada dinding dada kiri : teraba ictus cordis pada dinding dada kiri ICS V 3cm lateral linea midclavikula

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) : Terdengar ictus cordis pada ICS V , 3 cm disebelah lateral linea midklavikula 6

sinistra

Pulmo

Depan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Kanan Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Stem fremitus melemah - Tidak ada benjolan - Stem Fremitus melemah Redup di daerah basal paru Redup-hilang di seluruh lapang paru - suara nafas vesikuler melemah - Wheezing (-), Ronki (+) - Suara nafas vesikuler melemah- hilang - Wheezing (-), Ronki (-)

Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Stem Fremitus melemah - Tidak ada benjolan - Stem Fremitus sama melemah Redup di daerah basal paru Redup- hilang di seluruh lapang paru suara nafas vesikuler melemah - Wheezing (-), Ronki (+) Suara nafas vesikuler melemah- hilang - Wheezing (-), Ronki (-)

Kanan

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Abdomen Inspeksi Palpasi : mendatar , tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, simetris Dinding perut : supel 7

Hati

: tidak teraba pembesaran

Limpa : tidak teraba pembesaran Nyeri tekan epigastrium (+) Nyeri lepas negatif Perkusi Auskultasi : timpani : bising usus (+) normal

Refleks dinding perut: dalam batas normal

Anggota Gerak Lengan Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan : Kekuatan : Oedem : Sianosis : Petechie : baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada (-) tidak ada baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada (-) tidak ada Kanan Kiri

Tungkai dan Kaki Luka : Varises: Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedema:

Kanan tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik kuat (-)

Kiri tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik kuat (-) 8

Sianosis: Petechie

(-) tidak ada

(-) tidak ada

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1) LABORATORIUM 11/12 Hb Hematokrit Leukosit Trombosit GDS Ureum Kreatinin Asam Urat Kolesterol Trigliserid SGOT SGPT HDL GDPP HBsAg CKMB Protein total Albumin Na K Ca 131 5,3 1,1 9 6,1 3,1 11,4 32,9 11900 374000 161 136,9 1,8 9,3 173 174 55 70 15,7 109 negatif 46 40 72,3 0,8 13/12 14/12 15/12 10,2 30,9 11000 464000 198 53,3 0,7 4,3 191 203 48 42 17/12 8,5 26,1 10900 633000

2) Rontgen thoraks

Kesan : Kollaps paru lobus medius dan inferior paru dextra ec?? Sulit bisa menentukan ada tumor/ tidak di paru kanan. Masih mungkin tidak ada tumor hanya terdesak oleh efusi pleura dextra yang massive dan kemungkinan ada proses infeksi seperti paru kiri( evaluasi post WSD) Pneumonia+ Bronchiectasis di paru sinistra Efusi pleura dextra( massive).

D. RINGKASAN Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan nyeri dada sebelah kanan seperti ditindih benda keras. Nyeri dada telah berlangsung sebanyak 2 kali. Nyeri dada pertama dirasakan sejak 4 hari SMRS. Nyeri dada tersebut berlangsung lebih kurang selama 2 jam. Nyeri dada dirasakan saat pasien sedang bekerja yaitu saat sedang mengangkat meja dan bangkubangku sekolah. Namun nyeri dada tersebut berlangsung menetap saat pasien tiba di rumahnya. Pasien juga mengaku mengalami nyeri dada yang kedua yang dirasakan lebih kurang 4 jam SMRS. Nyeri dada dirasakan saat pasien sedang berbaring. Nyeri dada tersebut berlangsung kurang lebih 4 jam dan bersifat menetap. Pasien juga mengaku sesak saat nyeri dada timbul.

DIAGNOSIS KERJA 1. Efusi pleura dextra 10

PEMERIKSAAN LANJUTAN YANG DIANJURKAN : CT scan

RENCANA PENGELOLAAN Non Medikamentosa Monitoring : o Keadaan umum o Tanda-tanda vital o Lab : darah rutin, kimia darah, kadar elektorlit Edukasi keluarga : o Menjelaskan pada penderita dan keluarganya bahwa penderita perlu pengawasan dan pemeriksaan lebih lanjut. o Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien, baik penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi. Medikamentosa Posisi duduk Infus RL 10 tpm O2 3 liter/ menit 11

 Digoxin 2x ISDN 3 x 5 Aspilet 1 x 1 tab Inj. Ranitidin 3 x 1 amp Aminoral 3 x 1 Hepamax 2 x 1 Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr WSD

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam

12