STATUS OFTALMOLOGI

I.

Identifikasi Nama Jenis kelamin Umur Bangsa Agama Pekerjaan Alamat : Tn. A : Laki-laki : 40 tahun : Indonesia : Islam : Karyawan swasta : Petamburan, Jakarta Barat

II.

Anamnesis Autoanamnesis pada tanggal 29 Maret 2011

A. Keluhan utama: Mata kanan penglihatannya semakin menurun sejak 2 minggu yang lalu.

B. Keluhan tambahan: Mata kanan terasa silau dan berair.

C. Riwayat Penyakit Sekarang:

Mata kanan os penglihatannya dirasa semakin lama semakin menurun sejak 2 minggu yang lalu. Ia merasa penglihatan sebelah kanannya buram, sehingga os tidak dapat bekerja. Selain buram, os merasa mata kanannya terasa silau dan berair. Os mengaku jika saat ini mata kanannya tidak terasa pedih ataupun nyeri. Os mengaku sebelumnya matanya pernah merah dan penglihatannya kabur akibat terkena ranting pohon. Setelah itu os mengaku jika matanya merah, perih, silau, berair dan penglihatannya terganggu. Os mengaku hanya memberi obat tetes visine dan tidak berobat karena merasa masih bisa bekerja. Os menyangkal pernah demam atau tidak enak badan sebelum matanya merah. Riwayat alergi disangkal, dilingkungan rumah os tidak ada yang sakit seperti ini. Os juga menyangkal sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentu.

D. Riwayat Penyakit Dahulu: Os menyangkal pernah sakit seperti ini.

E. Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan seperti os.

III.

Pemeriksaan Fisik A. Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tanda vital : Tampak sakit ringan : Compos mentis :

Tekanan darah: -

Nadi Pernapasan Suhu Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Tenggorokan Leher

: 82x/menit : 18x/menit : Afebris : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata : (Status Oftalmikus) : Normotia, serumen-/-, secret-/: Septum deviasi-/-, secret-/: bibir kering-,sianosis: Tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis : Trakea lurus di tengah, KGB tidak teraba membesar, tiroid tidak teraba membesar

Jantung Paru Abdomen Ekstremitas

: S1-S2 reguler, murmur-,gallop: SN vesikuler, ronchi-/-, wheezing-/: Datar, supel, nyeri tekan-, bising usus +normal : Akral hangat, oedem-

B. Status Oftalmologi -Pemeriksaan visus: AVOD 1/300 + PH tetap AVOS 6/6 Add +2,50 J(3)

-Pemeriksaan kamar terang

OD Orthoforia Negative Negative Kedudukan bola mata Posisi Eksoftlamus Enoftalmus Pergerakan bola mata

OS Orthoforia Negative Negative

Negative Negative Negative Negative Negative Negative Negatif Negative Negative Negative Negative Negative Negative Negative Negative Negative Negative Negative Keruh Positive (+) m descemet buldging Negative Negative Negative Negative Dalam

Palpebra Superior Hematom Oedem Hiperemis Ptosis Palpebra Inferior Oedem Hiperemis Konjungtiva tarsalis Kemosis Hiperemis Anemis Konjungtiva forniks Kemosis Hiperemis Anemis Folikel Konjungtiva bulbi Kemosis Injeksi konjungtiva Injeksi siliar Injeksi episklera Perdarahan subkonjungtiva Kornea Kejernihan Edema Ulcus Sikatriks Arkus senilis Infiltrate Erosi COA Kedalaman

Negative Negative Negative Negative Negative Negative Negative Negative Negative Negative Negative Negative Negative Negative Negative Negative Negative Negative Jernih Negative Negative Negative Negative Negative Negative Dalam

Jernih Coklat Nyata Bulat 3mm Isokor Positif Jernih Jernih Tidak diperiksa Tidak diperiksa IV. Pemeriksaan penunjang Tidak dilakukan

Kejernihan Iris Warna Gambaran kripti Pupil Bentuk Ukuran Isokoria Reflex cahaya Lensa Vitreous humour Funduskopi TIO

Jernih Coklat Nyata Bulat 3mm Jernih Jernih Tidak diperiksa Tidak diperiksa

V.

Resume Seorang laki-laki, usia 40 tahun datang ke poliklinik mata RSAL dr. Mintohardjo dengan keluhan mata kanan penglihatannya semakin menurun sejak 2 minggu yang lalu. Silau dan berair dirasakan pasien. Riwayat mata merah dengan penurunan penglihatan diakui 3 minggu yang lalu, Riwayat trauma ranting pohon diakui sehari sebelum mata os merah. Selama ini matanya hanya diberi tetes mata visine. Pada pemeriksaan fisik, status generalis dalam batas normal, status oftalmologi didapatkan kornea mata kanan oedem, keruh dan didapatkan penonjolan membran descemet.

VI.

Diagnosis kerja Descematokel OD ec trauma

VII.

Diagnosis banding Descematokel OD ec bakteri dd/ viral dd/ jamur

VIII.

Penatalaksanaan Rujuk ke RSCM Ciprofloxacin 2x500 mg tab LFX 8xgtt 1 OD

IX.

Prognosis Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : bonam : dubia ad malam : dubia ad malam

ANALISA KASUS

A. Diagnosis Pada pasien ini ditegakkan diagnosa descematokel OD susp trauma atas dasar: 1. Anamnesis Penurunan penglihatan disertai silau dan berair Riwayat mata merah Riwayat trauma

2. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan visus mata kanan 1/300 Kornea keruh dan oedem Membran descemet kornea menonjol

B. Penatalaksanaan

Pada pasien ini dirujuk ke RSCM untuk penatalaksanaan selanjutnya dan diberi pengobatan antibiotik oral dan topikal untuk mencegah terjadinya infeksi yang lebih luas.

C. Prognosis Ad vitam Ad functionam : bonam karena tidak mengancam kehidupannya :dubia ad malam karena dapat menimbulkan gangguan penglihatan permanen Ad sanationam : dubia ad malam karena penyakit ini jika tidak ditangani dengan

benar, tidak akan sembuh sempurna.