Dinas Pendidikan Kab.

Wonogiri

http://simpadamu.siap.web.id/91203012

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
Jl. Pintu 1 gd.D lt.17 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168

Dokumen ini adalah formulir Resmi VerVal NUPTK periode 2013 , untuk info lebih lanjut kunjungi http://bpsdmpk.kemdikbud.go.id/padamu

FORMULIR VERVAL NUPTK

LEVEL 1 - PERIODE 2013
Saya yang beridentitas dan bertanda-tangan dibawah ini: A. IDENTITAS AWAL
Nama Lengkap NUPTK Sekolah Induk *) NPSN Kecamatan C INE RATRININGTYAS 6434747649300023 SMPN 3 BATURETNO 20311072 Baturetno Kota/Kab. Kab. Wonogiri

A01

KODE formulir

C52F7B44

Jenjang

SMP Prov.

Status Jawa Tengah

Negeri

mengajukan pemutakhiran Data Pendidik / Tenaga Kependidikan, sesuai dengan data yang saya tulis dibawah ini: B. PEMUTAKHIRAN DATA DIRI
NIK Nama Lengkap
Wajib dilengkapi dan tulis dengan huruf balok sesuai KTP/KK sesuai Kartu Keluarga (tanpa gelar)

Tempat Lahir Tanggal Lahir Nama Ibu kandung tgl: bln: th:
sesuai Kartu Keluarga

sesuai Kartu Keluarga

J. Kelamin

Laki-laki

Perempuan sesuai Kartu Keluarga (tanpa gelar)

Pendidikan terakhir SMP SMA SMK D1 D2 D3 D4 S1 S2 S3

pilih salah satu Bendahara Staf TU Ka Perpus Pustakawan Pengemudi Penjaga Skh Pesuruh T Kebersihan T Kebun

pilih salah satu

Th. Lulus SD

Jabatan Anda di Sekolah Induk *)

Ka Sekolah WaKa Sekolah Ka Lab Laboran Teknisi Lab Ka TU

Fungsi PTK Kepegawaian Sertifikasi Guru

Guru PNS Belum

Staf NonPNS Sudah

*)Sekolah induk adalah Sekolah Asal tempat Anda bekerja sekarang. (x)Tunjukan KTP/KK ke petugas saat menyerahkan formulir. (!) Info lanjut kunjungi: http://bpsdmpk. kemdikbud.go.id/padamu

Menyetujui, Kepala Sekolah Induk *)

Kab. Wonogiri, 25 Juli 2013 PTK yang mengajukan, tempelkan foto 46 Anda disini

( ................................. ) NIP: ......................................... ( C INE RATRININGTYAS )

Tandatangan Kepala Sekolah Induk harus dibubuhi stempel resmi Sekolah Induk. Lampirkan : 1 pas Foto Berwarna 46, 1 Copy Kartu Keluarga, 1 Copy Ijazah SD, 1 Copy Ijazah Pendidikan Terakhir, 1 Copy SK Pengangkatan Kepegawaian. Serahkan
(x)

ver.201305102355

ke Admin/Operator Sekolah untuk mendapatkan Tanda Bukti VerVal Level 1.

1 of 2

7/29/2013 7:52 AM

Dinas Pendidikan Kab. Wonogiri

http://simpadamu.siap.web.id/91203012

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
Jl. Pintu 1 gd.D lt.17 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168

Dokumen ini adalah formulir Resmi Verval NUPTK periode 2013 , untuk info lebih lanjut kunjungi http://bpsdmpk.kemdikbud.go.id/padamu

ALUR DIAGRAM 01

PROSES PENGAJUAN FORMULIR VERVAL L1 oleh NUPTK

2 of 2

7/29/2013 7:52 AM