Pokok : Permohonan Izin Pemakaian Jalan Kepada Yth.

Kapolsek Tapa Kabupaten Bone Bolango Di_ Tempat Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Status Nikah Agama Pekerjaan Alamat : Mastin Supu : Perempuan : Gorontalo,04 April 1953 : Kawin : Islam : Ibu Rumah Tangga : Dusun I Desa Ayula Utara Kecamatan Bulango Selatan Kabupaten Bone Bolango Dengan ini mengajukan permohonan Izin Pemakaian Jalan Kepada Bapak, Kiranya dapat mengeluarkan/memberikan izin pemakaian jalan. Yang dilaksanakan pada : Hari/Tanggal Waktu Hiburan Lokasi : Minggu, 07 Februari 2010 : 07.00 s/d Selesai : Organ : Dusun I Desa Ayula Utara Kecamatan Bulango Selatan Kabupaten Bone Bolango Deikian permohonan Izin Pemakaian Jalan ini dibuat, dan atas kebijakan bapak tak lupa diucapkan terima kasih.

Reg. No. Tanggal

: : Ayula Utara, 01 Februari 2010 Yang Bermohon

Kepala Desa Ayula Utara

( Mastin Supu)