BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

LONG CASE BEDAH PLASTIK AGUSTUS 2013

THERMAL BURN INJURY

OLEH ANDI UTARI DWI RAHAYU ZULKARNAIN HASYIM C11109282 C11109306

SUPERVISOR Dr. FONNY JOSH, Sp.BP, Re(K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH SUBDIVISI BEDAH PLASTIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2013

LONG CASE BEDAH PLASTIK LUKA BAKAR AKIBAT SUHU PANAS

I.

IDENTITAS PASIEN NAMA UMUR JENIS KELAMIN RM MRS KAMAR : Tn Bohang : 57 tahun : Laki-laki : 620183 : 12 Agustus 2013 : Lontara 2 Bawa Belakang

II.

ANAMNESIS Keluhan utama : Luka bakar karena suhu panas Anamnesis Terpimpin : Dialami sejak 6 jam sebelum masuk Rumah Sakit akibat ledakan lampu semprong. Sesak napas tidak ada. Pingsan tidak ada. Mual tidak ada. Muntah tidak ada. Mekanisme trauma : Pasien sedang menyalakan lampu semprong di rumahnya pada pukul 00.30 dini hari. Pasien mengisi lampu semprong tersebut dengan bensin yang dikira minyak tanah. Lampu meledak pada saat dinyalakan, dan api ledakan mengenai tubuh Osi. Osi ditemukan segera setelah terkena semburan api dengan kulit tubuh yang terkena semburan api menghitam dan melepuh. Osi segera dibawa ke rumah sakit.

III. PRIMARY SURVEY A : Patent; obstruksi (-) B : RR : 24 x/menit; reguler; tipe torakoabdominal; ronkhi (-) C : PR : 100 x/menit; reguler; kuat angkat D : GCS 15 (E4M6V5); pupil isokor diameter 2,5 mm; refleks cahaya ada. E : 36,8C (aksillar)

IV. SECONDARY SURVEY A) Thoraks Regio Thoracalis I : Tampak luka bakar grade IIA luas 5% P : Nyeri tekan ada P : Sonor A : Bunyi pernapasan vesikuler; ronkhi tidak ada; wheezing tidak ada Punggung I : Tampak luka bakar grade IIB luas 14% P : Nyeri tekan ada P : Sonor A : Bunyi pernapasan vesikuler; ronkhi tidak ada; wheezing tidak ada B) Abdomen I : Tampak luka bakar grade IIA luas 5% A : Peristaltik (+) kesan normal P : Nyeri Tekan (+) P : Timpani C) Ekstremitas Superior (D) I : tampak luka bakar grade IIA luas 3% P : nyeri tekan (+) D) Ekstremitas Superior (S) I : tampak luka bakar grade IIA luas 1% P : nyeri tekan (+) F) Ekstremitas Inferior (D) I : tampak luka bakar grade IIA 5% P : nyeri tekan (+) G) Ekstremitas Inferior (S) I : tampak luka bakar grade IIA 2% P : nyeri tekan (+)

V.

RESUME Seorang anak laki-laki, umur 5 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan luka bakar, dialami sejak kurang lebih 6 jam sebelum masuk RS akibat ledakan lampu semprong. Pasien sedang menyalakan lampu semprong di rumahnya pada pukul 00.30 dini hari. Pasien mengisi lampu semprong tersebut dengan bensin yang dikira minyak tanah. Lampu meledak pada saat dinyalakan, dan api ledakan mengenai tubuh Osi. Osi ditemukan segera setelah terkena semburan api dengan kulit tubuh yang terkena semburan api menghitam dan melepuh. Osi segera dibawa ke rumah sakit. BAB : biasa, BAK : lancar. Dari pemeriksaan fisis didapatkan tanda vital dalam batas normal, pada regio thoracalis anterior dan posterior didapatkan luka bakar derajat IIA-IIB seluas 19%, regio abdomen 5%, ekstremtas superior dekstra et sinistra 4% dan ekstremitas inferior dekstra et sinistra 7%.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 21/07/2013:

WBC RBC HGB HCT PLT GDS Ureum Kreatinin 35,16.103/L 6,70.106/L 10,4 g/dL 32,6% 388. 103/L 109 mg/dl GPT GOT PT APTT Na K Cl HbSAg 9 u/l 16 u/l 12 26 133 4,9 108 Non reactive

VII. DIAGNOSA Luka bakar Grade IIA-IIB 35% VIII. PENATALAKSANAAN Resusitasi cairan Formula Baxter : 2x30x35 = 2.100 ml Kebutuhan faal : 75 x 30 = 1050 ml Total : 2100 + 1050 = 3150 ml 8 jam I : 1575 ml 4

16 jam II : 1575 ml Ceftriaxon 1gr/12jam/IV Ranitidin 1 ampl/8 jam/IV Ketorolac 1 ampl/8jam/IV Pasang kateter Rawat luka

IX. DISKUSI LUKA BAKAR AKIBAT SUHU PANAS

PENDAHULUAN Luka bakar merupakan akibat dari aliran panas pada jaringan tubuh yang dapat berasal dari kontak langsung maupun tak langsung. Berdasarkan lokasi yang terpapar korban luka bakar dapat mengalami komplikasi komplikasi yang berakibat fatal seperti syok, infeksi, gangguan elektrolit dan kegagalan respirasi. Di samping komplikasi fisik, luka bakar juga dapat memperngaruhi psikologi dan menyebabkan tekanan emosional karena perawatan rumah sakit dalam waktu lama, dan adanya bekas luka serta deformitas setelah luka bakar dapat disembuhkan.1 Luka bakar dapat disebabkan oleh berbagai penyebab, antara lain disebabkan oleh suhu panas, arus listrik dan reaksi kimia. Luka bakar akibat suhu panas paling banyak disebabkan oleh paparan cairan panas. Luka bakar akibat nyala api merupakan penyebab terbanyak kedua. Luka bakar akibat ledakan juga merupakan penyebab yang cukup umum. Biasanya disebabkan dari pembakaran propana atau bensin.2

EPIDEMIOLOGI Mayoritas luka bakar disebabkan oleh nyala api sebanyak 55%, diikuti oleh luka bakar akibat cairan panas sebanyak 40%. Nyala api berkobar sering dikaitkan dengan cedera inhalasi dan trauma lain yang sejalan. Angka kejadian luka bakar ringan sekitar 600/100 000 jiwa per tahun, sedangkan angka kejadian luka bakar berat sekitar 5/100 000 penduduk per tahun. Usia pasien secara signifikan berhubungan dengan penyebab trauma. Pada anak-anak, mayoritas (70%) berupa luka bakar yang diakibatkan oleh cairan panas 5

karena perilaku hiperaktif dan kontak dengan cairan panas. Pada orang dewasa remaja dan muda, penyebab utama luka bakar adalah penanganan api dan cairan mudah terbakar dengan cara yang tidak benar. Pada orang dewasa, luka bakar api menjadi peringkat pertama dan merupakan 1/3nya merupakan kecelakaan kerja.1 Setiap tahunnya sekitar 1,1 juta angka kejadian luka bakar di Amerika Serikat yang memerlukan bantuan tindakkan medis untuk penanganannya. Sekitar 50.000 orangnya memerlukan perawatan rawat inap yang intensif. Sekitar 4500 pasien luka bakar yang dirawat setiap tahunnya meninggal.2 Tingkat kematian di Indonesia penderita luka bakar masih cukup tinggi. Di RSU Cipto Mangunkusumo Jakarta (1998) dilaporkan sebanyak 37,78% kematian sedang di RSU Dr.Soetomo, Surabaya (Januari-Desember 2000) dilaporkan adanya kematian sebesar 26,41 %. Mortalitas pada penelusuran dalam lima tahun terakhir (1998-2002) di RSU Cipto Mangunkusumo Jakarta tercatat berkisar 36,5% dengan penyebab utama kematian adalah Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) 47,5%, cedera inhalasi 39,70%. Dan Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) 26,50 % diurutan ketiga. Syok (30,87%) dan sepsis (23,05%) masing-masing diurutan keempat dan kelima.3

PATOFISIOLOGI Luka bakar merupakan akibat dari aliran panas pada jaringan tubuh yang dapat berasal dari kontak langsung maupun tak langsung. Kerusakan jaringan tubuh akibat panas tersebut dipengaruhi oleh faktor sumber panas berupa temperatur dan lamanya waktu kontak, serta faktor jaringan tubuh yang terkena. Faktor jaringan yang terkena penting dalam menentukan derajat konduktivitas jaringan, yaitu4: - Kandungan air dalam jaringan tersebut - Adanya sekresi lokal - Pigmentasi jaringan - Ketebalan kulit - Efektivitas barrier tahanan panas seperti aliran darah dalam jaringan

Efek dari trauma thermal dapat digolongkan menjadi 3 kategori, yaitu4: Efek pada kulit Efek pada pembuluh darah dan elemen darah Efek metabolik dan perubahan hemodinamik

Efek pada kulit Pada keadaan normal kulit yang intak mampu membatasi proses evaporasi cairan tubuh. Rata-rata kehilangan cairan melalui jaringan kulit adalah 750-1000 ml/hari atau 15 ml/m2/jam, sedangkan pada luka bakar derajat III akan terjadi kehilangan cairan sebesar 200 ml/m2/jam. Evaporasi cairan pada luka bakar derajat II dan II akan disertai meningkatnya kehilangan panas tubuh. Tiap gram evaporasi air dari permukaan tubuh, akan disertai kehilangan panas sebesar 0,575 kcal. Pada luka bakar luas , jumlah energi yang terbuang sebesar 7000 kcal/hari.4 Pada luka bakar daerah lokal luka dibagi menjadi 3 zona menurut Jackson pada tahun 1947 . Zona koagulasi - zona ini berada pada titik maksimum kerusakan. Dalam zona ini terjadi kehilangan jaringan yang ireversibel akibat koagulasi dari protein konstituen. Zona stasis zona ini ditandai dengan penurunan perfusi jaringan. Jaringan dalam zona statis berpotensi diselamatkan. Tujuan utama dari resusitasi luka bakar adalah untuk meningkatkan perfusi jaringan dan mencegah kerusakan menjadi ireversibel. Kerugian lain seperti hipotensi berkepanjangan, infeksi, atau edema- dapat menyebabkan zona ini berubah menjadi zona dengan kehilangan jaringan lengkap. Zona hiperemi pada zona terluar ini, perfusi jaringan meningkat. Jaringan pada zona ini akan selalu pulih kecuali terdapat sepsis parah atau hipoperfusi berkepanjangan5.
5

Zona Jackson dan efek dari terapi adekuat dan inadekuat

Ketiga zona luka bakar ini bersifat tiga dimensi, dan kehilangan jaringan di zona stasis akan menyebabkan luka menjadi lebih dalam serta melebar.

Efek pada pembuluh darah Trauma termis akan meningkatkan perubahan integritas pembuluh darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler, terutama pembuluh darah kapiler disekitar luka bakar. Cairan dan protein dengan cepat akan meninggalkan pembuluh darah sehingga akan terjadi edem. Kehilangan cairan tubuh pada penderita luka bakar terutama pada 24 jam pertama. Setelah 48 jam kemudian, permeabilitas kapiler akan kembali normal, serta timbul cairan edem.

Efek metabolik dan hemodinamik Respon tubuh secara umum terdiri dari 3 fase, yaitu: - Fase syok - Fase katabolik - Fase restoratif

Perubahan yang terjadi pada fase syok sama dengan yang terjadi pada syok hemoragik, hanya pada luka bakar syok terjadi oleh karena kehilangan plasma. Perubahan hemodinamik ini ditandai dengan adanya tachicardi, hipotensi, penurunan cardiac output dan vasokonstriksi perifer. Pelepasan sitokin dan mediator inflamasi lain pada situs cedera memiliki efek sistemik apabila luka bakar mencapai 30% dari total luas permukaan tubuh. Perubahan Kardiovaskular - permeabilitas kapiler meningkat, menyebabkan berpindahnya protein intravaskular dan cairan ke dalam kompartemen interstitial. Terjadi vasokonstriksi peripheral dan splanikus. Kontraktilitas miokard menurun, yang mungkin diakibatkan pelepasan tumor necrosis factor. Perubahan ini, ditambah dengan kehilangan cairan dari luka bakar, mengakibatkan hipotensi sistemik dan hipoperfusi organ.

Perubahan Pernapasan - Mediator inflamasi menyebabkan bronkokonstriksi, dan pada luka bakar yang parah sindrom distres pernapasan dewasa dapat terjadi. Perubahan Metabolik - tingkat metabolisme basal meningkat hingga tiga kali aslinya. Hal ini, ditambah dengan hipoperfusi splanikus, membutuhkan makanan enteral dini dan agresif untuk mengurangi katabolisme dan menjaga integritas usus. Perubahan Imunologi - terjadi penurunan regulasi respon imun non-spesifik respon imun. Hal ini mempengaruhi imunitas baik imunitas dimediasi sel maupun jalur humoral.

Perubahan sistemik yang terjadi setelah mengalami luka bakar

MEKANISME TRAUMA Luka bakar akibat cairan panas - sekitar 70% luka bakar pada anak-anak disebabkan oleh cairan panas. Hal ini juga sering terjadi pada orang tua. Mekanisme umumnya berupa terkena tumpahan air panas atau mandi dengan air yang terlalu panas. Luka bakar karena cairan panas cenderung menyebabkan luka bakar dermal dangkal. Luka bakar karena api - luka bakar karena api 50% merupakan penyebab luka bakar ada orang dewasa. Hal ini seringkali dikaitkan dengan cedera inhalasi dan trauma lain yang sejalan. Luka bakar karena api cenderung merusak dermal sampai dalam atau penuh. Luka bakar karena kontak dengan benda panas luka bakar karena kontak dengan benda panas dapat terjadi apabila objek yang disentuh mengandung panas yang sangat tinggi atau waktu kontak yang cukup lama. Alasan yang kedua lebih sering terjadi, dan luka bakar jenis ini seringkali terjadi pada orang dengan epilepsi atau orang dengan

penyalahgunaan alkohol dan obat-obatan. Hal ini juga sering terjadi pada lansia setelah kehilangan kesadaran. Luka bakar Kontak cenderung menyerang dermal bagian dalam atau penuh dalam ketebalan.5

KLASIFIKASI Berdasarkan derajat Berdasarkan dalamnya luka bakar dan lamanya kontak dengan sumber panas, luka bakar diklasifikasikan menjadi 3 derajat, yaitu4: a. Luka bakar derajat I Hanya terjadi kerusakan epidermis, ditandai dengan adanya eritema. Oleh karena hanya terjadi kerusakan superfisial, maka hanya sedikit terjadi kerusakan sistemik. Keluhan utama pada derajat I hanya berupa rasa nyeri dan edem lokal, rasa nyeri akan segera menghilang setelah 48 jam, kecuali bila luka bakar luas.
Luka bakar derajat I

Luka bakar derajat I akan sembuh dalam 5-10 hari, tanpa timbul jaringan ikat.

b. Luka bakar derajat II Luka bakar mengenai seluruh lapisan epidermis dan sebagian corium. Ditandai dengan adanya bulla, disertai adanya edem sub-kutan. Kulit berwarna merah muda, serta nyeri. Kadang-kadang terjadi anastesi oleh karena neuropraksi ujung saraf. Luka bakar derajat II superfisial (IIA), akan sembuh waktu 10-14 hari, apabila terjadi infeksi sekunder proses penyembuhan akan lebih lama. Pada luka bakar derajat II yang dalam (IIB), akan terjadi regenerasi epitel dengan granulasi vaskuler dalam waktu 2 minggu.
Luka bakar derajat IIB Luka bakar derajat IIA

10

c. Luka bakar derajat III Merupakan luka bakar yang berat, terjadi kerusakan seluruh lapisan dermis dan lemak subkutan, warna keabuan, kering, test pin-prick negatif. Sembuh dalam waktu 120 hari dan akan meninggalkan lapisan jaringan parut.(combustio)
Luka bakar derajat III

Berdasarkan luasnya Untuk menentukan luas luka bakar dilakukan dengan menggunakan rumus Rule of Nine. Rumus ini berbeda pada anak dan dewasa4.

Rules of Nine chart

11

PENYEMBUHAN LUKA BAKAR Penyembuhan Luka Bakar Derajat II Pada luka bakar derajat II kerusakan hanya terbatas sampai lapisan epidermis dan sebagian korium serta tidak mengenai glandula sebasea dan folikiel rambut yang merupakan sumber regenerasi epitel. Penyembuhan luka bakar derajat II dimulai dengan pengelupasan jaringan dermis yang tidak vital, kemudian diikuti dengan reepitelialisasi dari glandula sebasea dan folikel rambut diatas jaringan dermis yang sehat. Umumnya proses ini akan selesai dalam waktu 3-4 minggu. Bila terjadi infeksi sekunder maka proses penyembuhan luka akan melambat dan timbul jaringan granulasi. Jaringan ini akan mengganggu proses repair , mangakibatkan terbentuknya keloid dan kontraktur4.

Penyembuhan luka bakar derajat III Pada luka bakar derajat III terjadi kerusakan menyeluruh daru lapisan kulit sehingga tidak terjadi proses regenerasi epitel. Oleh karena aktivitas myofibril, akan terjadi jaringan granulasi pada luka bakar. Untuk menghindari terjadinya keloid dan kontraktur perlu dilakukan skin graft4.

PENATALAKSANAAN Melepaskan atau menjauhkan sumber panas dari tubuh Menurunkan suhu tubuh yang terkena dengan memberikan air dingin. Proses pendinginan ini berjalan efektif jika dilakukan dalam kurun waktu 20 menit sejak terjadi cedera. Daerah lesi diirigasi menggunakan air biasa selama 20 menit. Kemufian setelahnya dapat dioleskan krim pendingin untuk mendinginkan dan membantu mengurangi rasa nyeri pada luka. Pemecahan bulla dan nekrotomi Resusitasi cairan Pasien luka bakar memerlukan resusitasi cairan dengan volume yang besar segera setelah trauma. Resusitasi cairan yang tertunda atau yang tidak adekuat

merupakan resiko yang independen terhadap tingkat kematian pada pasien dengan 12

luka bakar yang berat. Tujuan dari resusitasi pasien luka bakar adalah untuk tetap menjaga perfusi jaringan dan meminimalkan edema interstitial. Pemberian volume cairan seharusnya terus menerus dititrasi untuk menghindari terjadinya resusitasi yang kurang atau yang berlebihan. Pemberian volume cairan yang besar ditujukan untuk menjaga perfusi jaringan, namun jika berlebihan dapat menyebabkan terjadinya udema dan sindrom kompartemen pada daerah abdomen dan ekstremitas. Konsep resusitasi cairan terbaru dikembangkan oleh Baxter dan Shires menghasilkan perkembangan dari formula Parkland yang memberikan volume cairan kristaloid sebesar 4ml/kg/% luas permukaan tubuh yang terkena luka bakar. Setengah dari volume cairan resusitasi diberikan pada 8 jam pertama dan setengahnya lagi diberikan pada 16 jam berikutnya. Kristaloid adalah cairan yang paling sering digunakan untuk resusitasi syok akibat luka bakar.4,5,6 Rawat luka

PROGNOSIS Prognosis luka bakar terutama tergantungpada dalam dan luasnya permukaan luka bakar, serta penanganan syok hingga penyembuhan. Selain itu faktor letak terbakar, usia dan keadaan kesehatan penderita juga menentukan kecepatan p;roses penyembuhan.5

13

DAFTAR PUSTAKA

1.

Evers LH, Bhavsar D, Mallander P. The biology of Burn Injury. Experimental Dermatology. 2010.[cited 2013]; 19:777-83 Beasley WR, Aston SJ, Bartlett SP, Gurtner GC, Spear SL. Grabb & Smiths Plastic Surgery. Lipinncott and Williams. Philadelphia: 2007. 132-3

2.

3.

Karman II, Sarimin S, Bahar B. Bacteremia Patterns in Burn Wound Patients, dr. Wahidin Sudirohusodo Hospital, Makassar. The Indonesian Journal of Medical Science. 2009 [cited on 2013]; 2(2):91-5

4. 5.

Bahan Hettiaratchy S, Dziewulski P. Pathophisiology and Types of Burns in ABC of Burns. British Medical Journal. 2004 [cited on 2013];328:1427-9

6.

Arif SK. Fluid Management in Severe Burns Patients. The Indonesian Journal of Medical Science. 2009 [cited on 2013]; 2(2):102-10

14