TUGAS RADIOLOGI ABSES PARU

Disusun Oleh : FITRIA RATNA SARI 08310125 Pembimbing : dr. Hj. Nurwita Agustini, Sp.Rad, M,H.Kes

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI BAGIAN RADIOLOGI 2012

ABSES PARU Definisi Abses paru adalah infeksi destruktif berupa lesi nekrotik pada jaringan paru yang terlokalisir sehingga membentuk kavitas yang berisi nanah (pus) dalam parenkim paru pada satu lobus atau lebih. Epidemiologi Abses paru lebih sering terjadi pada laki-laki di banding perempuan dan umumnya terjadi pada umur tua karena peningkatan insidens penyakit periodontal dan peningkatan prevalensi aspirasi. Etiologi Abses paru dapat disebabkan oleh berbagai mikroorganisme yaitu : 1. Kelompok bakteri anaerob, biasanya diakibatkan oleh pneumonia aspirasi Bacteriodes melaninogenus Bacteriodes fragilis Peptostreptococcus species Bacillus intermedius Fusobacterium nucleatum Microareophilic streptococcus Bakteri anaerob meliputi 89% penyebab abses paru dan 85%-100% dari spesimen yang didapat melalui aspirasi transtrakheal. 2. Kelompok bakteri aerob: Gram positif : sekunder oleh sebab selain aspirasi Staphylococcus aureus Streptococcus microaerophilic Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumonia

Gram negatif : biasanya merupakan sebab nosokomial Klebsiella pneumonia Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Haemophilus influenza

Actinomyces species Nocardia species Gram negative bacilli

Kelompok Mucoraceae, aspergilus species parasit, amuba mikobakterium

Studi yang dilakukan Bartlett et al. (1974) mendapatkan 46% abses paru disebabkan hanya oleh bakteri anaerob, sedangkan 43% campuran bakteri anaerob dan aerob. Faktor predisposisi 1. kondisi-kondisi yang memudahkan terjadinya aspirasi : gangguan kesadaran : alkoholisme, epilepsi/ kejang sebab lain gangguan serebrovaskular, anestesi umum, penyalahgunaan obat intravena, koma, trauma, sepsis gangguan esofagus dan saluran cerna lainnya : gangguan motilitas fistula trakeoesopageal

2. Pneumonia nekrotikans, aspirasi benda asing, emboulus septik atau infeksi pada infark paru, obstruksi bronkial oleh tumor, infeksi kista atau bula, perluasan bronkiektasis ke parenkim, luka tembus dada, dan perluasan infeksi transdiafragmatika seperti abses subfrenik dan amebik. Kebanyakan abses paru yang terjadi pada anak-anak disebabkan oleh adanya aspirasi benda asing. Abses paru dapat muncul sebagai komplikasi dari pneumonia aspirasi akibat bakteri anaerob di mulut. Penderita abses paru biasanya memiliki masalah periodontal (jaringan di sekitar gigi) Sejumlah bakteri yang berasal dari celah gusi sampai ke saluran pernafasan bawah dan menimbulkan infeksi. Tubuh memiliki sistem pertahanan terhadap infeksi semacam ini, sehingga infeksi hanya terjadi jika sistem pertahanan tubuh sedang menurun. Patofisiologi Terjadinya abses paru biasanya melalui dua cara yaitu aspirasi dan homogen. Penyebab paling sering dijumpai adalah kelompok abses paru bronkogenik yang termasuk akibat aspirasi, stasis ekskresi, benda asing, tumor, dan striktur bronchial. Keadaan ini menyebabkan obstruksi bronkus dan terbawanya organisme virulen yang akan menyebabkannya infeksi pada daerah distal obstruksi tersebut . Abses jenis ini banyak terjadi pada pasien bronkitis kronik karena banyaknya mucus pada saluran napas bawahnya yang

merupakan kultur media yang sangat baik bagi organisme yang teraspirasi. Pada perokok usia lanjut keganasan bronkogenik bisa merupakan dasar untuk terjadinya abses paru. Secara hematogen, yang paling sering terjadi adalah akibat septikemi atau sebagai fenomena sepsis emboli , sekunder dari fokus infeksi sari bagian tubuh lain. Penyebaran hematogen ini umumnya akan berbentuk abses multipel dan biasanya disebabkan oleh stafilokokus. Secara umum diameter abses paru bervariasi dari beberapa milimeter sampai dengan 5cm atau lebih. Disebut abses primer bila infeksi di akibatkan aspirasi atau pneumonia yang terjadi pada orang normal , sedangkan abses sekunder apabila infeksi terjadi pada orange yang sebelumnya sudan mempunyai kondisi seperti obstruksi, bronkiektasis, dan gangguan imunitas. Morfologi Diameter abses bervariasi dari beberapa mm hingga kavitas besar berukuran 5 hingga 6 cm. Letak dan jumlah abses bergantung pada cara terbentuknya. Abses paru yang terjadi akibat aspirasi bahan infeksiosa jauh lebih sering ditemukan di sisi kanan (jalan napas lebih tegak lurus) daripada di kiri, dan umumnya tunggal. Di sisi kanan , abses cenderung terbentuk di segmen posterior lobus atas dan segmen apeks lobus bawah, karena lokasi ini mencerminkan jalur yang kemungkinan besar dilalui oleh bahan yang terhirup saat pasien berbarng, Abses yang terbentuk dalam perjalanan pneumonia atau bronkiektasis sering bersifat multipel, basal, dan tersebar secara difus. Embolus septik dan abses yang muncul dari penyebaran hematogen sering multipel dan dapat mengenai semua bagian paru. Seiring dengan membesarnya focus supurasi, abses akhirnya akan pecah ke saluran napas. Oleh karena itu, eksudat yan terkandung didalamnya mungkin keluar sebagian, menghasilkan batas udara-air (air fluid level) pada pemeriksaan radiografik. Kadang kadang abses pecah ke dalam rongga pleura dan menghasilkan fistula bronkopleura, yang menyebabkan pneumotoraks atau empiema, Gambaran klinis Gejala klinis yang ada pada abses paru hampir sama dengan gejalapneumonia pada umumnya yaitu: 1. Panas badan Dijumpai berkisar 70% - 80% penderita abses paru. Kadangdijumpai dengan temperatur > 40 2. Batuk Pada stadium awal non produktif. Bila terjadi hubunganrongga abses dengan bronkus batuknya menjadi meningkatdengan bau busuk yang khas (Foetor ex oroe)

3. Produksi sputum yang meningkat dan Foetor ex oroe Dijumpai berkisar 40 - 75% penderita abses paru. 4. Nyeri yang dirasakan di dalam dada 5. Batuk darah 6. Gejala tambahan lain seperti lelah, penurunan nafsu makan dan berat badan. Pada pemeriksaan fisik dijumpai tanda-tanda proses konsolidasi sepertiredup pada perkusi, suara nafas yang meningkat, sering dijumpai adanya jaritabuh serta takikardi.

Gambaran Radiologis 1. Foto Thorax Kavitas Abses paru ditandai dengan peradangan di jaringan paru yang menimbulkan nekrosis dengan pengumpulan nanah. Pada foto PA dan lateral abses paru biasanya ditemukan satu kavitas, tetapi dapat pula multi-kavitas berdinding tebal dengan diameter antara 2-20 cm. Biasanya ditemukan pula permukaan udara dan cairan di dalamnya (air-fluid level)

Gambar 1. Gambaran kavitas pada abses paru. Foto diambil dalam proyeksa PA. Gambaran radiologik kavitas paru merupakan hasil dari nekrosis parenkim paru dengan evakuasi jaringan nekrotik melalui percabangan trakeobronkial. Adanya hubungan dengan percabangan memungkinkan udara memasuki daerah nekrotik,dan ini menimbulkan gambaran radiologik berupa defek lusen. Nekrosis tipe ini akan mengakibatkan hilangnya corakan bronkovaskular normal yang diakibatkan oleh dekstruksi hampir seluruh dinding alveoli, septa interlobularis, dan

bronkovaskular pada daerah kavitas. Parenkim paru normal disekitarnya bereaksi terhadap jaringan nekrosis ini dengan membentuk suatu reaksi inflamasi di sekitar bahan nekrotik dengan edema lokal dan pendarahan. Dinding kavitas dibentuk oleh infiltrat inflamasi di sekitar lesi, edema, perdarahan, dan jaringan paru normal yang tertekan. Istilah abses paru biasanya digunakan untuk kavitas yang terjadi akibat infeksi piogenik. Abses biasanya adalah komplikasi yang ditunjukkan dengan adanya proses yang destruktif yang mengakibatkan vaskulitis dengan trombosis pada pembuluh darah yang menyuplai parenkim paru, dan dengan demikian mengakibatkan nekrosis dari jaringan paru tersebut. Abses yang terbentuk dari bahan nekrotik akan tampak sebagai jaringan lunak sampai terhubung dengan bronkus. Hubungan ini memungkinkan pengaliran keluar debris nekrotik. Bahan nekrotik ini akan dibatukkan keluar dan akan menimbulkan gambaran radiologik berupa defek lusen atau kavitas..Seiring dengan membesarnya fokus supurasi, abses akhirnya akan pecah ke saluran napas. Oleh karena itu, eksudat yang terkandung di dalamnya mungkin keluar sebagian, dan menghasilkan batas udara air (air-fluid level) di dalam kavitas pada pemeriksaan radiografik.

Gambar 2. Gambaran kavitas disertai air fluid level pada abses paru. Foto diambil dalam posisi lateral (kiri) dan PA(kanan).

2. CT- Scan CT-scan dapat membantu visualisasi anatomi yang lebih baik daripada foto thorax, dan sangat berguna untuk membedakan abses paru dengan empiema atau infark paru, ataupun kelainan paru lain dengan lesi berupa kavitas.

Gambar 3. CT-Scan pada abses paru. Terlihat gambaran kavitas dengan airfluid level di dalamnya. Gambaran khas CT-Scan abses paru ialah berupa Lesi dens bundar dengan kavitas berdinding tebal tidak teratur dan terletak di daerah jaringan paru yang rusak. Tampak bronkus dan pembuluh darah paru berakhir secara mendadak padadinding abses, tidak tertekan atau berpindah letak. Sisa-sisa pembuluh darah paru dan bronkhus yang berada dalam abses dapat terlihat dengan CT-Scan, juga sisa-sisa jaringan paru dapat ditemukan di dalam rongga abses. Lokalisasi abses paru umumnya 75% berada di lobus bawah paru kanan bawah.

Diagnosis banding secara radiologis 1. karsinoma

Gambar 4. Karsinoma sel skuamosa lobus paru kanan bawah dengan kavitas.

Sifat dinding kavitas berguna untuk diagnosis banding lesi-lesi ini. Kavitas yang disebabkan oleh penyakit maligna cenderung mempunyai dinding dalam yang tidak teratur dan noduler, walaupun dinding luarnya bisa berbatas tegas atau tidak. Kavitas pada inflamasi biasanya mempunyai dinding dalam yang halus. Sebagai tambahan, semakin tebal dinding suatu kavitas, semakin besar kemungkinan maligna, kecuali pada kasus dimana kavitas terbentuk amat cepat (dalam beberapa hari), pada kasus dimana kavitas berasal dari trauma atau infeksi. 2. Tuberkulosis

Gambar 5. Kavitas pada tuberculosis tanpa disertai air fluid level Secara umum, kavitas yang terdapat pada abses paru dan tuberculosis adalah hampir sama. Oleh karena tuberkulosis lebih sering terjadi di lapangan paru atas, maka kavitas pada tuberculosis juga sering terdapat pada lapangan paru atas. Lain halnya dengan kavitas pada abses paru yang dapat terjadi di seluruh lapangan paru. Selain itu, air-fluid level lebih sering terdapat pada kavitas yang terjadi oleh abses paru sedangkan air-fluid level dilaporkan terjadi hanya pada 9%-21% dari kavitas pada TB. Selain itu kavitas pada TB masih dikelilingi bayangan berawan atau bercak dengan batas yang tidak tegas. Pada tuberkulosis lama baik aktif maupun tenang terdapat kalsifikasi dan serat-serat fibrosis. Lesi pada tuberkulosis terutama terdapat pada lapangan paru atas. Gejala klinisnya hampir sama atau lebih menahun daripada abses paru. Pada tuberkulosis didapatkan BTA.

Diagnosis Untuk menentukan diagnosis pasti dari abses paru haruslah menyingkirkankavitas yang ditimbulkan oleh karsinoma ataupun tuberkulosis. Diagnosis abses paru dapat ditegakkan berdasarkan: 1.Keluhan penderita yang khas misalnya malaise, penurunan berat badan,panas badan yang ringan, dan batuk yang produktif. 2.Riwayat penyakit sebelumnya. Adanya riwayat penurunan kesadaran berkaitan dengan sedasi, trauma atau serangan epilepsi. 3.Gambaran radiologis abses paru menunjukkan adanya kavitas berdinding tebal dengan air fluid level di dalam kavitas 4.Bronkoskopi. Untuk mengetahui adanya obstruksi pada bronkus.Obstruksi bronkial skunder biasanya disebabkan oleh karsinoma. 5.Kultur sputum dapat mengidentifikasi penyebab dari abses paru

Daftar Pustaka Sudoyo, Aru W, dkk, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2007. Hal 1052 Kumar. Cotran. Robbins, Buku Ajar Patologi vol.2, Penerbit buku kedokteran EGC,Jakarta, 2007. Hal 556 Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2009. Hal 101 http://www.scribd.com/doc/85039428/Abses-Paru-Fix http://www.pennmedicine.org/encyclopedia/em_PrintArticle.aspx?gcid=003804&ptid=1