BED SITE TEACHING CHRONIC KIDNEY DISEASE

DISUSUN OLEH :

Muhammad Hafiz Asshaarani B Mohd Amin Vanitha Ratha Krishnan

1301 1211 3558 1301 1212 3562

Preseptor : Prof. Dr. H.M. Rachmat Soelaeman, dr., SpPD-KGH

Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung 2013

I. KETERANGAN UMUM Nama : Tn.CN Umur : 28 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Satpam Status marital : Belum menikah Alamat : Cianjur II. ANAMNESIS (Autoanamnesis)

Keluhan Utama : Mual dan muntah Anamnesis Khusus : Sejak 1 minggu sebelum masuk RS, penderita mengeluh mual-mual dan muntah yang semakin lama semakin bertambah berat. Keluhan mual-mual dan muntah ini terjadi biasanya din pagi hari dan tidak berhubungan dengan makanan. Muntah penderita menyemprot, berisi sisa makanan dan cairan kuning tanpa disertai darah. Dengan frekuensi muntah 2-3 kali sehari. Penderita juga mengeluhkan pusing kepala dan bengkak-bengkak pada kaki dan pergelangan tangan. Penderita juga mengakui terlihat kuning pada kulit dan terasa gatal di seluruh tubuh. Penderita mengakui BAK menjadi sedikit (kira-kira setengah gelas) dengan frekuensi BAK masih normal (3-4 kali sehari). Warna air seni seperti biasa dan tidak terlihat keruh. Penderita juga mengakui sesak napas terutama sewaktu tidur dan adanya bunyi mengi sewaktu bernapas. Penderita tidur dengan posisi duduk. Nafsu makan penderita menurun dengan keluhan mual-mual dan muntah ini dan penglihatannya juga menjadi kabur. Sejak 3 hari yang lalu, penderita mengakui timbul bintik-bintik kemerahan pada tubuh. Keluhan demam, nyeri dan perih saat BAK, dan perut membesar serta terasa penuh di perut tidak ada. BAB penderita normal. Sejak 4 bulan yang lalu, penderita merasakan lemah badan sehingga tidak bisa melakukan aktivitas harian seperti biasa dan cepat lelah. Penderita juga mengetahui mempunyai tekanan darah yang tinggi setinggi 200/140 mmHg. Penderita pernah mendapatkan pengobatan di RS Soreang 4 bulan yang lalu dan diberi obat penurun tekanan darah. Penderita kontrol sebulan setelahnya dan tekanan darah menurun menjadi 180/100 mmHg. Karena keluhan mual dan muntah, penderita berobat ke RS Al-Ihsan dan dikatakan psositif sakit ginjal sebelum dirujuk ke RS Hasan Sadikin. Di RS Hasan Sadikin, penderita sudah mendapatkan obat pereda mual, obat penurun tekanan darah, diet rendah garam dan melakukan cuci darah. Penderita direncanakan untuk pemeriksaan USG ginjal. Penderita tidak mempunyai riwayat penyakit hati dan kuning, penyakit jantung, dan penyakit ginjal. Riwayat sering haus, sering lapar, dan sering BAK disertai penurunan berat badan tidak ada. Riwayat BAK berpasir dan penyakit batu ginjal juga tidak ada. Penderita pernah merokok tetapi sudah berhenti sekitar 2 bulan yang lalu. Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama pada ahli keluarga tidak ada. Riwayat sakit ginjal pada ahli keluarga juga tidak ada. Riwayat tekanan darah tinggi pada ahli keluarga ada yaitu kakek penderita.

PEMERIKSAAN FISIK Kesan umum Keadaan umum Kesan sakit Tanda vital Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Tinggi Badan Berat badan BMI : 150/100 mmHg : 92 x/menit : 24 x/menit : 36,5 oC : 178 cm : 61 kg : 19.24 : compos mentis : tampak sakit sedang

PEMERIKSAAN KHUSUS Kepala Rambut Tengkorak Wajah Mata Konjungtiva Sklera Kornea Pupil Lain-lain Telinga Hidung Mulut dan Farings Bibir Gusi dan gigi : kering (+), cyanosis (-) : gusi merah, gigi lengkap, hipertrofi gusi (-), sisa perdarahan (-) : kusam, tidak mudah rontok : simetris, deformitas (-), benjolan (-), nyeri (-) : simetris, gerakan involunter (-), edema (-), massa (-), Chovstek sign(-) : edema (-), lesi pada kelopak mata (-) : anemis : tidak ikterik : keruh -/: bulat isokor, refleks cahaya (+/+) : red-eye syndrome (-), puffy face (-) : simetris, benjolan (-), lesi (-), serumen (-) : simetris, polip (-), sekret (-) PCH (-)

Gerak bola mata : baik ke segala arah

Atap mulut Lidah

: warna palatum durum merah : pergerakan simetris, permukaan merah, tremor atrofi papil (+), lidah kurang bisa merasa Frenulum lingue tidak ikterik

Lain-lain Farings dan Tonsil Uvula

: Mukosa kering , Fetor uremicum (+) : tidak hiperemis , tonsil T1-T1 tenang : di tengah

Palatum mole : tidak ada kelainan Leher Kelenjar tiroid JVP KGB Trakea Thorax Bentuk dan gerak simetris Batas paru hepar ICS V, peranjakan 2cm Retraksi otot pernafasan tambahan (-) Pulmo Palpasi Perkusi Auskultasi :VF kiri = kanan :Sonor kiri = kanan :VBS kiri = kanan VR kiri = kanan Ronkhi -/-,Wheezing -/Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus kordis tampak : Iktus cordis teraba kuat angkat, Thrill (-) :Batas jantung kanan LSD 1cm lateral Batas kiri ICS VI, 1cm lateral LMCS Batas atas jantung ICS III di ICS V 2cm lateral LMCS tidak : Pembesaran (-) : 5 + 2 cmH2O : tidak teraba membesar : tidak ada deviasi

Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi

:Bunyi jantung S1- S2 (+) normal,S3(-) S4 (-), murmur(+) sistolik grade 3/6 di semua ostea : Datar : Lembut Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+) di epigastrium Ginjal nyeri tekan (-), ballotement -/-, nyeri ketuk CVA +/-

Perkusi Auskultasi Ekstremitas Kulit

: Timpani, Ruang traube kosong : bunyi usus (+) normal : tofus (-), edema (-), clubbing (-), sianosis (-), brown arch nail (-), restless leg syndrome (-) : kering , efek garukan (+), urea frost (+)

Diagnosa Banding : 1. CKD ec glomerulopati primer + edema paru dan gastropati uremikum perbaikan 2. CKD ec glomerulopati sekunder + edema paru dan gastropati uremikum perbaikan

Diagnosa Kerja Acute on CKD ec glomerulopati primer + edema paru dan gastropati uremikum perbaikan Pemeriksaan Selanjutnya 1. -Laboratorium : - darah - kimia klinik 2. 3. - AGD - urin : pH, protein, elektrolit, sedimen, : Hb, Ht, leukosit. : ureum, kreatinin, elektrolit serum

4. - EKG dan Echocardiography

5. - Foto rontgen : BNO-IVP 6. USG ginjal dan saluran kemih (prostat)

VI. TERAPI Umum : Khusus: - Infus NaCl 0,9% dan koreksi kekurangan cairan dan elektrolit - Furosemide 40 mg/hari - Natrium bikarbonat - Hemodialisis Tirah baring Diet: kalori 35 kal/kgBB/hari, protein 1-1,2 gram/kgBB/hari, asupan garam 2-3 gram/hari Hindari obat-obat nefrotoksik