Pembimbing: Dr. Burmansyah, Sp.

B(K) Onk BAGIAN ILMU BEDAH RSMH/ FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2013
1

Identifikasi

Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Alamat Kebangsaan Agama Status Nomor RM Tanggal MRS

: Ny. ZR : Wanita : 45 tahun : Ibu Rumah Tangga : Bangun Jaya SP Padang Sumsel : Indonesia : Islam : Menikah : 703526 : 26 Juni 2013
2

Autoanamnesis

(Tanggal 26 Juni 2013 Pukul 16.45 WIB)

KU: benjolan pada payudara sebelah kanan

Sejak 3 bulan SMRS pasien mengeluh teraba benjolan pada payudara sebelah kanan yang mulanya sebesar telur puyuh Sejak 1bulan SMRS pasien mengeuh benjolan semakin membesar, keras, kadang-kadang nyeri. Nyeri pada benjolan disangkal, warna benjolan sama dengan kulit sekitarnya, puting susu tertarik ke dalam disangkal, kulit di sekitar puting susu berkerut disangkal.

Batuk dan sesak napas disangkal, nyeri pada tulang disangkal, rasa nyeri dan penuh di ulu hati disangkal, dan nyeri kepala hebat disangkal.
3

ANAMNESIS

(cont)
Pasien mengalami menstruasi pertama kali saat berusia 13 tahun dan sejak berumur 44 tahun tidak mengalami menstruasi.

Pasien memiliki 4 orang anak dengan riwayat melahirkan anak pertama saat usia 21 tahun. Pasien memiliki riwayat menyusui pada kedua payudara. Pasien memiliki riwayat menggunakan pil KB selama 12 tahun.
Pasien pernah didiagnosis tumor ganas pada payudara kiri dilakukan kemoterapi dan operasi (mastektomi) 1 tahun yang lalu. Riwayat kanker payudara atau kanker lainnya pada keluarga disangkal.
4

Pemeriksaan Fisik
WIB)

(26 Juni 2013 Pukul 16.45

Status generalis

Kesadaran Pernafasan Tekanan darah Nadi Suhu Berat badan Tinggi badan IMT

: compos mentis : 20 x/menit : 130/70 mmHg : 78 x/menit : 36,7 C : 40 kg : 150 cm : 21,45 (normoweight)
5

Keadaan spesifik Kepala : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/ Pupil : isokor, 3 cm, refleks cahaya +/+ Leher : JVP (5-2) cm H2O, tidak ada kelainan KGB : lihat status lokalis Torak : vesikular +/+ normal, ronkhi -/-, wheezing -/-, murmur (-), gallop (-), gambaran tumor lihat status lokalis Abdomen Inspeksi : datar, lemas Palpasi : tidak teraba pembesaran hepar, NT (-) Perkusi : timpani Auskultasi : BU (+) normal Ekstremitas Superior: tidak ada kelainan Ekstremitas Inferior : tidak ada kelainan

Status Lokalis

Regio torak Inspeksi: tampak payudara kiri dan kanan tidak simetris. Tampak luka beskas operasi pada payudara kiri

Regio Mamma dektra Inspeksi: tidak tampak benjolan, warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak ada gambaran peau dorange, tidak ada skin dimpling, tidak ada ulkus, tidak ada nodul satelit, pada papilla mamma tidak ada retraksi papilla mamma, tidak ada erosi, tidak ada krusta, dan tidak ada nipple discharge.

Palpasi : teraba satu massa dengan konsistensi keras, permukaan tidak rata, tidak berbatas tegas, tidak terfiksir pada kulit namun melekat pada dinding dada, nyeri tekan tidak ada, ukuran 5 cm x 4 cm x 2 cm.

Regio Aksila Sinistra

Inspeksi: tidak tampak benjolan Palpasi: tidak teraba pembesaran KGB

Regio Infraklavikula Sinistra

Inspeksi: tidak tampak benjolan Palpasi: tidak teraba pembesaran KGB

Regio Supraklavikula Sinistra

Inspeksi: tidak tampak benjolan Palpasi: tidak teraba pembesaran KGB

Regio Mamma Dekstra Inspeksi : tidak ada kelainan Palpasi : tidak ada kelainan Regio Aksila Dekstra Inspeksi : tidak tampak benjolan Palpasi : tidak teraba pembesaran KGB Regio Infraklavikula Dekstra Inspeksi : tidak tampak benjolan Palpasi : tidak teraba pembesaran KGB Regio Supraklavikula Dekstra Inspeksi : tidak tampak benjolan Palpasi : tidak teraba pembesaran KGB

Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan darah rutin (9 Juni 2013) Hb: 8 g/dL (N: 11,7-15,5 g%) Ht: 28 vol% (N: 38-44 vol%) Leukosit: 9400/mm3 (N: 5.000-10.000/mm3) Trombosit: 165000/ mm3 (N : 150.000-450.000/mm3) Hitung jenis: 0/5/0/68/27/0 Pemeriksaan kimia klinik (02 April 2013) GDS : 89 mg/dL (N: <120 mg/dL) Natrium : 146 mmol/L (N: 135-155 mmol/L) Kalium : 3,9 mmol/L (N : 3,6-5,5 vol/L)

10

Rontgen torak
Foto Rontgen torak tanggal 10 Juni 2013:
Pada pemeriksaan foto Rontgen torak didapatkan: CTR < 50%, cor tidak membesar Corakan bronkovaskuler normal Tidak tampak infiltrat Diafragma kanan dan kiri licin Sinus kostofrenikus kanan dan kiri lancip Tulang-tulang baik Soft tissue baik

Kesan: tidak tampak kelainan torak.

11

Diagnosa Klinis

Tumor mamma sinistra T4N0Mx + IDCM mamma sinistra post MRM + Post kemoterapi FAC 6 siklus

12

Pemeriksaan Anjuran

Pemeriksaan laboratorium darah (alkalin fosfatase, transaminase, SGOT, SGPT, dan kalsium darah)

Mamografi dan USG mamma

USG abdomen

Pemeriksaan histopatologi dengan biosi insisi

13

Penatalaksanaan

Terapi neoadjuvant + MRM

14

Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam. Quo ad fungtionam: malam.

15

Terima Kasih
Wassalamualaikum. Wr. Wb.
16