Nama : ................................................................................................................................. Jabatan :................................................................................................................................... Alamat : ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama . selaku Penerima Subsidi, Hibah, Bantuan Sosial, Bantuan Keuangan *) dari Pemerintah Kabupaten Cirebon sebesar Rp (terbilang) .. untuk ................................................................................................................................................................................ .........................................................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN; 2. Bersedia diperiksa oleh Internal Auditor dan Eksternal Auditor Pemerintah Kabupaten Cirebon; 3. Bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaannya dan akan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaannya kepada Pemerintah Kabupaten Cirebon selambat-lambatnya 1 ( satu ) bulan setelah selesai sebagaimana diamanatkan dalam ketentuan Pasal 133 ayat (2) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Peng'elolaan Keuangan Daerah; 4. Bersedia diperiksa oleh pihak yang berwajib/berwenang apabila ada indikasi melakukan KKN dalam memperoleh/menerima Subsidi, Hibah, Bantuan Sosial, Bantuan Keuangan dari Pemerintah Kabupaten Cirebon; 5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Cirebon, 2013 Penerima Materai Rp. 6.000