4.

Asuhan Keperawatan Tabel 3.4 Dokumentasi Proses Keperawatan Nama Umur Jenis kelamin
No (1) 1

: Tn. A. : 20 tahun : Laki-laki

Tujuan (3) Setelah dilakukan perawatan 3 hari, diharapkan volume cairan dan elektrolit seimbang, dengan kriteria: - Mukosa bibir lembab - Suhu normal (36,50370C). - Tidak ada infeksi pada luka. Perencanaan Intervensi (4) 1. Observasi tanda-tanda vital. Rasional (5) 1. Mengetahui perkembangan kesehatan klien dengan peningkatan TTV menandakan adanya inspeksi. 2. Untuk mengetahui pemasukan dan pengeluaran cairan.

Diagnosa medis : Combusitio Grade II No. CM : 268253 Ruang rawat : Ruang III
Implementasi (6) 16 Juli 2007 (Jam 08.30 WIB) 1. Melakukan Observasi tanda-tanda vital: Suhu 37,80C Nadi 87 x/mnt TD 120/80 mmHg R 18 x/mnt. (Jam 08.35 WIB) 2. Memantau intake dan output cairan: Intake: 8 jam I: 1040 ml 8 jam II: 260 ml 8 jam III: 260 ml Output : 400 cc/hari (Jam 08.40 WIB) 3. Melakukan tes turgor kulit Respon: turgor jelek, tidak kembali dalam 2 detik. Evaluasi (7) 16 Juli 2007 Jam 09.30 WIB S: Klien masih mengeluh lemas O: Turgor masih jelek Bibir masih tampak kering Suhu 37,80C A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi.

Diagnosa Keperawatan (2) Gangguan kebutuhan cairan berhubungan dengan peningkatan kebocoran kapiler, ditandai dengan: DS: - Klien mengeluh badan lemas DO: - Turgor kulit tampak menurun > 2 detik - Bibir tampak kering - Suhu 37,80C - Nadi 87 x/menit - TD 120/80 mmHg

2. Monitor intake dan output.

3. Pantau turgor kulit. 3. Untuk mengetahui penurunan turgor.

52

(1) -

(2) R 18 x/menit. Haluaran 400 cc/hari. Infus metro 3 x 500 ml (20 tts/menit).

(3)

(4) 4. Kolaborasi intake pemberian obat

(5) 4. Untuk membantu mempercepat penyembuhan.

(6) (Jam 08.45 WIB) 4. Melaksanakan terapi pemberian obat: Ceftriaxon 2x1 IV Metro infus 3x500 Toramine 3x30 IV Braunaer 2x250 IV Salep bioplacenton 2x1/ hari 16 Juli 2007 (Jam 08.50 WIB) 1. Membantu melakukan posisi sesering mungkin. Bantu klien untuk duduk semi fowler Membantu klien untuk melakukan mobilitas fisik. (Jam 08.55 WIB) 2. Memantau keluhan nyeri dan lokasi, menyentuh bagian luka klien, menyentuh bagian luar daripada luka. Respon: nyeri di daerah luka bakar.

(7)

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan, ditandai dengan: DS: - Klien mengeluh nyeri pada daerah luka bakar. DO: - Ekspresi wajah menunjukka n nyeri, dengan skala nyeri 4.

Setelah dilakukan perawatan selama 3 hari, diharapkan nyeri dapat berkurang, dengan kriteria: - Keluhan nyeri tidak ada - Dapat melakukan aktivitas - Ekspresi wajah tenang - Suhu tubuh 36-370C - Skala nyeri 0

1.

Ubah posisi

1. Gerakan dan latihan menurunkan kekakuan sendi dan kelemahan otot.

2.

Kaji keluhan nyeri perhatikan 10 kasi.

2. Perubahan lokasi nyeri dapat mengidentifikasi terjadinya komplikasi.

16 Juli 2007 (Jam 13.30 WIB) S: Klien masih mengeluh nyeri pada daerah luka bakar. O: Ekspresi wajah menunjukkan nyeri. A: Masalah belum teratasi. P: Lanjutkan intervensi.

53

(1) -

(2) Nampak pucat Suhu tubuh meningkat 38,80C. Klien tampak meringis jika dilakukan perawatan luka. Klien tampak cemas. Ekspresi wajah tampak gelisah.

(3) 3.

(4) Berikan tindakan kenyamanan dasar, contoh pijatan pada area yang tidak sakit, perubahan posisi yang sering. Dorong penggunaan teknik manajemen stres (napas dalam, bimbing imajinasi).

(5) 3. Meningkatkan relaksasi: menurunkan tegangan otot, kelemahan umum.

(6) (Jam 08.60 WIB) 3. Melaksanakan pemijatan pada area yang tidak sakit, merubahan posisi yang sesering mungkin. Respon: klien merasa lebih nyaman.

(7)

4.

4. Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa kontrol.

(Jam 09.00 WIB) 4. Melatih nafas dalam dan membimbing imajinasi. Suruh klien untuk tarik napas panjang Memikirkan sesuatu untuk mengalihkan rasa sakit Jam 09.05 WIB 1. Memonitor dengan cara inspeksi tanda adanya kemerahan, bengkak, panas dan ketidakfungsian organ, dan dengan cara palpasi untuk mengetahui adanya bengkak. Respon: adanya peningTgl 16 Juli 2007 jam 14.40 WIB S: klien mengatakan masih panas pada daerah luka bakar.

Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan kerusakan barier kulit, ditandai dengan: DS: - Klien mengatakan panas pada

Setelah dilakukan perawatan selama 3 hari klien diharapkan: - Suhu tubuh dalam batas normal.

1. Pantau tanda/ gejala infeksi

1. Untuk mengetahui sejauh mana infeksi

54

47

daerah luka bakar. (1) (2) DO: - Pada perabaan terasa hangat - Suhu tubuh 38,8-0C - Di sekitar luka bakar terlihat kemerahan - Peningkatan leukosit (26.900 mm3).

- Di sekitar luka tidak tampak merah lagi. (3) - Di sekitar luka tampak bersih (4) (5)

2. Bersihkan daerah luka bakar.

2. Untuk mencegah terjadinya infeksi.

3. Berikan penyuluhan kesehatan tentang infeksi luka bakar

3. Untuk memberikan informasi tentang pencegahan infeksi luka bakar

katan leukosit, di sekitar luka memerah, suhu tinggi (6) (37,80C), perabaan kulit di sekitar luka hangat, disekitar luka tampak kotor. Jam 09.10 WIB 2. Membersihkan daerah luka luka bakar dengan menggunakan NaCl Genta Respon: klien bersedia untuk dilakukan pembersihan luka Jam 09.15 WIB. 3. Melakukan penyuluhan tentang pencegahan infeksi Respon: klien mengerti dan mau melaksanakan. 16 Juli 2007 (Jam 09.20 WIB) 1. Memantau tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas.

(7) O: A: P: Rencana tindakan dilanjutkan. Masih terasa hangat pada waktu perabaan. Suhu 37,80C Masalah teratasi sebagian.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik, ditandai dengan: DS: - Klien mengatakan badannya

Kebutuhan aktivitas terpenuhi dalam waktu 3 hari dalam 24 jam, dengan kriteria: - Klien mampu melakukan

1. Monitor kemampuan klien dalam beraktivitas memenuhi ADL.

1. Untuk mengetahui tingkat ketergantungan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-

16 Juli 2007 (Jam 15.40 WIB) S: Klien mengatakan tubuhnya masih lemah.

55

lemah

ADL secara mandiri.

harinya.

(1) DO: -

(2) Activyng Daily Living dibantu oleh keluarga dan perawat Bila ingin BAK klien selalu dibantu oleh keluarga menggunakan fisvot.

(3) (4) (5) (6) (7) - Klien tidak (Jam 09.25 WIB) O: lemah 2. Bantu klien 2. Untuk 2. Menolong klien untuk ADL masih - Pergi ke WC dalam mempertahankan melakukan gerak aktif/ dibantu tidak melaksanakan kebutuhan energi pasif, sesuai dengan keluarga dan dibantu oleh aktivitas sesuai minimal dan kemampuan. perawat. keluarga dan dengan tanggung jawab Respon: klien dapat Klien masih perawat. kemampuan perawat untuk melakukan mengguna-kan klien. membantu klien. secara bertahap fisvot. A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi. Rasa cemas hilang dalam waktu 2 hari, dengan kriteria: - Klien mengerti tentang keadaan penyakitnya. - Ekspresi wajah tampak 16 Juli 2007 (Jam 09.30 WIB) 1. Menanyakan tingkat kecemasan klien, klien ada pada tingkat kecemasan sedang. Respon: klien ada pda tingkat kecemasan sedang. (Jam 09.35 WIB) 2. Melakukan Penyuluhan mengenai penyakit yang 16 Juli 2007 (Jam 16.50 WIB) S: Klien mengatakan sudah mengetahui tentang keadaan penyakitnya O: Ekspresi wajah

Gangguan rasa aman: cemas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit, ditandai dengan: DS: - Klien selalu menanyakan keadaan penyakitnya - Klien

1.

Kaji tingkat kecemasan klien

1. Untuk mengetahui apakah klien dalam keadaan cemas ringan, sedang dan berat.

2.

Beri penjelasan

2. Dengan memberikan

56

(1) DO: -

mengatakan cemas karena kurang pengetahuan tentang penyakitnya. (2) Ekspresi wajah tampak cemas.

tenang.

mengenai penyakit yang diderita.

penjelasan akan mengurangi kecemasan klien.

diderita oleh klien. Memberikan penjelasan tentang pengertian luka bakar. (6) Memberikan penjelasan tentang tanda dan gejala luka bakar. Memberikan penjelasan tentang cara pengobatan dan perawatan luka bakar. Respon: klien dan keluarga dapat mengerti.

masih cemas. A: Masalah sebagian teratasi. (7) P: Pertahankan intervensi 1-4

(3)

(4)

(5)

57