LAPORAN KASUS

Batuk Berulang Pada Anak Laki-laki Usia 3 Tahun

DISUSUN OLEH Dewangga Leonita J500080028 PEMBIMBING dr. Hardiyanto, Sp.Rad

LOGO
www.themegallery.com

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. F Umur : 3 tahun Alamat : Nglarangan, Kb.Kramat BB : 14 kg Tgl masuk RS : 26 Februari 2013 Tgl pemeriksaan : 26 Agustus 2013

ANAMNESIS
Keluhan Utama

Batuk

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sering batuk dan pilek yang kadang-kadang diobati sembuh tapi kemudian kambuh-kambuhan lagi dan menetap sampai lama, bisa sampai berminggu-minggu. Batuk mengeluarkan dahak kental warna putih kekuningan, tidak ada darah. Pasien kadang-kadang panas selama batuk dan pilek tersebut. Selama sakit, nafsu makan pasien berkurang dan berat badan pasien menurun. Pasien tampak mudah lelah. Keluhan tambahan lainnya: sesak (+), nyeri dada (-), mual (-), muntah (-), pusing (-). Menurut pengakuan ibu pasien tidak ada anggota keluarga lainnya yang mengalami batuk dan pilek seperti yang dialami pasien.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat TBC / pengobatan OAT Riwayat batuk lama Riwayat batuk darah Riwayat asma Riwayat OP Riwayat alergi obat/makanan

: Diakui : Diakui : Disangkal : Disangkal : Diakui : Disangkal

RIWAYAT PRIBADI
Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

: persalinan spontan normal : imunisasi dasar lengkap

sesuai usia

RIWAYAT KELUARGA
Riwayat penyakit serupa

Riwayat TBC / pengobatan OAT

Riwayat asma Riwayat alergi obat / makanan

: Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI DAN GIZI

Orangtua pasien bekerja sebagai petani dengan penghasilan yang cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Kesadaran

: Baik Compos Mentis (GCS

E4V5M6) Vital signs : Nadi : 98 x/ menit Respiratory rate : 24 x/ menit, tipe Suhu : 36,5 C per aksiler

PEMERIKSAAN FISIK
Kulit ikterik (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-), acne (-), turgor kulit menurun (-), hiperpigmentasi (-), bekas garukan (-), kulit kering (-), kulit hiperemis (-), sikatrik bekas operasi (-). Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka (-). Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), exoftalmus (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3/3) mm, reflek cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-/-), strabismus (-/-). Hidung Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-). Telinga Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-). Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-). Leher JVP R+0 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), nyeri tekan (-), pembesaran kelenjar getah bening (-).

PEMERIKSAAN FISIK
KANAN Ketinggalan gerak (-) Depan Retraksi subcostal (-) Fremitus (N) massa (-) Sonor (+) SDV (+) Ronkhi (-), wheezing (-) Ketinggalan gerak (-) Belakang Fremitus (N) massa (-) Perkusi Fremitus (N) massa (-) Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi PEMERIKSAAN Inspeksi KIRI Ketinggalan gerak (-) Retraksi subcostal (-) Fremitus (N) massa (-) Sonor (+) SDV (+) Ronkhi (-), wheezing (-) Ketinggalan gerak (-)

Sonor (+)
SDV (+) Ronkhi (-), wheezing (-)

Palpasi
Auskultasi

Sonor (+)
SDV (+) Ronkhi (-), wheezing (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Thorax
Thoraks : Simetris, sesak (+), retraksi dinding

dada (-), ketinggalan gerak (-) Jantung : Batas jantung : dalam batas normal. Inspeksi : ictus cordis tidak tampak. Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat. Perkusi : redup, batas jantung dalam batas normal. Auskultasi : bising (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen Inspeksi: dinding perut simetris, sejajar dinding dada, distended (-), caput medusae (-). Auskultasi: peristaltik (+) normal, metallic sound (-). Perkusi: timpani, hepatomegali (-), splenomegali (-). Palpasi: supel, nyeri tekan (-), lien tidak teraba, hepar tidak teraba, ren tidak teraba. Pinggang Nyeri ketok costoertebra (-/-). Ekstremitas Ekstremitas superior Akral hangat, edema (-/-), clubbing finger (-), pitting edema (-), palmar eritem (-). Ekstremitas inferior Akral hangat, clubbing finger (-), pitting edema (-/-), palmar eritem (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Radiologi ( Rontgen Toraks PA )

Foto Rontgen Toraks PA (Tanggal 26 Februari 2013)

cor : bentuk dan posisi normal ukuran normal arcus aorta : normal kljr parathymus : sudah tidak tampak membesar diafragma dan sudut costophrenicus dextra et sinistra normal paru : hilus dan parahilus kanan dan kiri berbercak suram in homogen, pembesaran/pemadatan kljr limfe regional (+). SIC dextra et sinistra simetris bilateral normal. Kesan : cor: dalam batas normal Pulmo: gambaran bronchitis DD/ proses spesifik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto rontgen thorax PA tgl 26 Agustus 2013

cor : bentuk dan posisi normal ukuran normal arcus aorta : normal kljr parathymus : sudah tidak tampak membesar diafragma dan sudut costophrenicus dextra et sinistra normal paru : hilus dan parahilus kanan dan kiri masih tampak berbercak kesuraman in homogen, pembesaran/pemadatan kljr limfe regional (+). SIC dextra et sinistra simetris bilateral normal. Kesan : cor: dalam batas normal Pulmo: STQ

RESUME/DAFTAR MASALAH

Anamnesis : Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sering batuk dan pilek yang kadangkadang diobati sembuh tapi kemudian kambuh-kambuhan lagi dan menetap sampai lama, bisa sampai berminggu-minggu. Batuk mengeluarkan dahak kental warna putih kekuningan, tidak ada darah. Pasien kadang-kadang panas selama batuk dan pilek tersebut. Selama sakit, nafsu makan pasien berkurang dan berat badan pasien menurun. Pasien tampak mudah lelah. Pemeriksaan Fisik : Vital sign : dalam batas normal Thorax : dalam batas normal Abdomen : dalam batas normal PemeriksaanPenunjang Foto Thorax : (Tanggal 26 Februari 2013) Cor : dalam batas normal pulmo : gambaran bronchitis DD/ proses spesifik Foto Thorax : (Tanggal 26 Agustus 2013) Cor : dalam batas normal pulmo : STQ

ASSESMENT
Bronkitis Kronik DD/ proses spesifik

POMR
(Problem Oriented Medical Record)

No

Assesment

Planing diagnose

Planing terapi

Planing monitoring

Bronkitis kronis Sputum BTA DD/ spesifik proses Mantoux tes Analisa gas darah

Terapi farmakologi INH 100mg Salbutamol 2 mg CTM 1 mg Efedrin tab XII

Monitoring gejala klinis Pmx. fisik Fisioterapi

Ceterizin 1x1
Vit. B6 1x1

Terapi non farmakologi Edukasi menghindari factor pencetus

BRONKITIS KRONIK

LOGO
www.themegallery.com

Definisi
Batuk disertai sputum setiap hari

selama setidaknya 3 bulan dalam setahun selama paling sedikit 2 tahun berturut-turut

Etiologi
Kebiasaan merokok Polusi udara Paparan debu, asap, dan gas-gas

kimiawi akibat kerja Riwayat infeksi saluran napas Bersifat genetik yaitu defisiensi

- polusi udara - paparan debu, asap - genetik

BRONKITIS KRONIK

Host faktor

Rokok

Infeksi bakteri

Sel epitel -sel-sel goblet - kelenjar mukosa

Sel alveolar Faktor kemotaksis

monosit

neutrofil
protease

fibroblast
fibrosis

Hipersekresi mukus Saluran nafas tersumbat Hiperplasia sel-sel goblet

Saluran nafas tersumbat Inspirasi normal Resistensi jalan nafas Gangguan ekspirasi

Mengi (wheezing) hyperpneu Udara terperangkap

konglomerisasi

Distensi alveoli

Jaringan inter alveolar menghilang polisitemia Udara terperangkap >>> Hipoksia kronik Vasokonstriksi pulmonar Cor pulmonal

Edema Kematian

Klasifikasi
1.

Pink Puffing (PP) = Tipe A

Tipe empisema Tampak merah muda Sangat kurus Kor pulmonal Sesak napas

2.

Blue Bloating Bronchitis (BB) = Tipe B = Tipe Bronkitis

Tampak sianosis Gemuk Batuk Lemah jantung Umumnya tidak sesak

3. 4.

Bronkitis Asmatika Bronkitis Kronis Sederhana

Batuk lama dengan putum mukoid (lendir)

Manifestasi Klinis
Batuk-batuk lama Sputum putih atau mukoid, jika ada

infeksi puren atau mukupurulen Sesak, sampai menggunakan otototot pernapasan tambahan untuk bernapas

Pemeriksaan Khusus
Foto dada :

Sekitar setengahnya memberi gambaran normal Tubular Shadows/Tram lines: bayangan garis-garis paralel dari hilus ke apeks paru Corakan paru bertambah

Terapi
1. Oksigen terkontrol

cara: nasal 1-2 lt/menit venturi mask FIO2 24-28%(fraction inspiration oxygen) sasaran PaO2 60-65 mmHg atau SaO2>90%

2.Bronkodilator
obat Agonis beta2 fenoterol terbutalin Anti kolinergik Ipratropium bromide 40-80 0,25-0,5 150-200 250-500 0,5-2,0 5-10 MDI(mcg) Nebulizer(mg)

3.Antibiotik indikasi:eksaserbasi karena infeksi bakteri pilih antibiotik yang masih sensitif terhadap S.pneumonia,H.influenza,M.catarrhais pilihan antibiotik:amoxycilin 500 mg 1x3/hari,cotrimoxazol 1x2/hari 2 tablet,erytromycin 50 mg 1x3/hari,doxycyclin 100 mg 1x2/hari kemudian 1x1/hari

4.Mukolitik saat eksaserbasi mukolitik seperti N asetyl cystein tidak menunjukkan manfaat 5.Kortikosteroid Indikasi :eksaserbasi berat Dosis:exact dose belum diketahui. Prednisolon 30-40 mg/hari selama 10-14 hari optimal bila ditinjau dari sudut efikasi dan keamanan.kortikosteroid dapat dierikan IV atau oral

6.Cairan dan elektrolit perlu dimonitor 7.Nutrisi tatalaksana:tinggi protein rendah karbohidrat protein>1,5 mg/kg BB/ hari

Komplikasi
Gagal Napas Kor Pulmonal Empisema Polisitemi

Thank You For Your Attention