LAPORAN KASUS SKIZOFRENIA YTT ( F20.

9 ) IDENTITAS PASIEN Nama Umur: Agama Suku : Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal masuk RS ALLOANAMNESIS Nama Umur: : : Hj. S 54 tahun Ibu kandung pasien : : : : : : : : : Tn.F 30 tahun Islam Makassar Menikah SMP Tidak ada Sudiang, Blok J 2 no.3 10 mei 2012

Hubungan dg pasien : RIWAYAT PSIKIATRI

1. RIWAYAT PENYAKIT a. b. Keluhan Utama : Mengamuk

Riwayat Gangguan Sekarang Keluhan dan gejala Keluhan mengamuk ini dialami sejak 3 bulan yang lalu,tidak terus-menerus,biasanya

apabila ada permintaan pasien yang tidak dikabulkan, seperti membeli rokok. Pasien jika mengamuk, suka memecahkan barang-barang, namun pasien tidak pernah sampai memukul
1

orang, sebelumnya 4 bulan yang lalu, pasien sering bicara sendiri, dan tidak jelas apa yang dibicarakan. Hal ini dialami ketika bercerai dengan istrinya 4 bulan yang lalu. Pasien juga sering mendengar suara-suara bisikan. Suara yang sering mengajak bicara pasien,sehingga pasien sering mengatakan suara itu suka mengganggunya selama bertahun-tahun, tidak diketahui jelas yang dibicarakan. Hendaya/disfungsi - Hendaya sosial (+) - Hendaya pekerjaan (+) - Hendaya waktu senggang (+) Faktor stressor psikososial Pasien mengalami perubahan prilaku sejak 13 tahun yang lalu,saat itu Bapaknya meninggal kurang lebih 13 tahun yang lalu, kemudian 4 bulan yang lalu pasien bercerai dengan istrinya (faktor pencetus). Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya ada

c.

Riwayat gangguan sebelumnya Riwayat gangguan jiwa sejak 13 tahun yang lalu, pernah dirawat inap di Klinik

WARAS enam kali, dengan keluhan utama sering bicara sendiri.Terakhir tahun 2009,dirawat selama 1 bulan kemudian pasien sembuh dan diizinkan pulang oleh dokter yang merawat, setelah keluar diberikan obat tetapi keluarga tidak mengingat nama dan warna obatnya. hal ini dialami semenjak bapaknya meninggal.sehingga pasien sering diam dan menyendiri.saat ini,pasien sudah tidak minum obat dalam 2 tahun terakhir.karena tidak diperhatikan sama ibu dan istrinya.

Riwayat Trauma (-), Alkohol (-), Merokok (+) 2 bks/hari , Infeksi (-), NAPZA (-), Kejang (+) sejak usia 6 bulan sering kejang demam,sering berulang sampai usia 5 tahun,setelah usia 5 tahun kejang berhenti.

d.

Riwayat kehidupan pribadi Riwayat Prenatal dan perinatal Lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh dokter. Selama hamil ibunya tidak pernah sakit dan mengkonsumsi obat ataupun jamu-jamuan.

Riwayat masa kanak awal ( 1-3 tahun ) Pertumbuhan dan perkembangan normal,sesuai usia. Riwayat masa kanak pertengahan dan remaja ( 4-11 tahun ) Pasien masuk SD saat umur 6 tahun.Selama bersekolah pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik.

Riwayat masa kanak akhir & remaja ( 12-18 tahun ) Pasien penurut dan mudah bergaul. Pendidikan terakhir SMP,kemudian berhenti karena pasien lebih memilih membantu orang tua untuk membuka usaha textile.

Riwayat masa dewasa Riwayat pekerjaan : Pasien setelah tamat SMP,tidak melanjutkan ke jenjang

lebih tinggi karena pasien lebih memilih membantu orang tua untuk membuka usaha textile.tetapi sejak 10 tahun yang lalu,pasien tidak bekerja,oleh karena gangguan jiwanya. Riwayat perkawinan : Pasien sudah menikah namun kemudian bercerai.

e.

Riwayat kehidupan keluarga Anak ke 2 dari 4 bersaudara (,,,), Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada

f.

Situasi sekarang Saat ini pasien tinggal bersama ibu kandungnya.

g.

Persepsi pasien tentang diri sendiri dan lingkungannya. Pasien merasa dirinya tidak sakit

AUTOANAMNESIS

DM : Assalammualaikum pak, perkenalkan nama saya Yuni, Dokter Muda yang bertugas disini.boleh tahu siapa nama bapak ? P : Ical

DM : Bagaimana keadaan bapak hari ini ? P : Baik-baik saja

DM : Umur pak Ical berapa ? P : 30 tahun

DM : Lahir tahun berapa ? P : Lupa

DM : Bapak disini sudah berapa lama ? P : Lupa

DM : Bapak datang kesini,dengan siapa ? P : Sama golongan saya

DM : Golongan apa maksudnya,pak ? P : Golongan,saya punya golongan besar, kamu punya pulpen & kertas ? saya mau kasih golongan,kamu dapat golongan 2 saja. DM : Untuk apa bapak bagi golongan ? P : Supaya mudah saja,supaya gampang karena golongan saya besar sekali

DM : berapa Golongan yang bapak buat dan seperti apa ? P : Banyak,golongan 2 itu saya & istri saya,yang tidak bagus itu golongan bawah.Sudah tidak usah bertanya,saya mau kertas bikin golongan. DM : Iya,sebentar saya berikan,tapi coba dulu ceritakan ada kejadian apa sampai bapak dibawa kemari ? P : Ada remote di tenggorokan saya,remote itu mengontrol usus saya,saya dibawah kesini untuk kasih keluar remote itu. DM : Bapak yakin ada yang kasih masuk remote dilehernya ? P : Iya,saya yakin.

DM : Apa yang membuat bapak yakin kalau ada remote dilehernya ? P : Karena saya lihat ada yang kasih masuk,semua ini rekayasa spek,saya diperangkap.

DM : Perangkap apa maksudnya pak ? P : Rekayasa spek,remote ini perangkap.

DM : Kata bapak ada remote di tenggorokannya bapak,bagaimana remotenya bisa masuk ?

4

: dikasih masuk saja

DM : Apa yang bapak rasakan,saat remotenya dikasih masuk ? P : Remotenya bicara terus.

DM : Apa yang dibicarakan sama remotenya ? P : Tidak jelas,seperti radio rusak,itu rekayasa semua.

DM : Pak,pernah dengar tidak ada suara-suara yang berbisik atau berbicara sama bapak ? P : Iya,ada

DM : Apa yang dibisikan pak ? P : Cuma ajak bicara saja,tidak ada lagi

DM : Apa bapak lihat orangnya,yang berbicara sama bapak? P : Tidak ada

DM : Bapak sebelumnya kerja apa atau aktivitas apa yang dilakukan ? P : Saya pelihara kelinci,sayang binatang

DM : Jadi bapak beternak ? DM : Iya,tapi saya kasih orang semua,kan saya playboy,begitu saja.tidak usah lagi dibahas. DM : Terakhir sekolah masih ingat,dimana ? P : Saya berburu domba,saya jambore

DM : Jadi sekolah terakhir apa ? DM ; Tidak pernah sekolah DM : Ada informasi katanya bapak sering keluar rumah & memukul ? P : Saya tidak mau bahas itu,itu masa lalu, saya baik sama kamu

DM : Menurut pak Ical,apa itu panjang tangan ? P : Itu,panjang tangan, itu pencuri kan.

DM : Kalau tong kosong nyaring bunyinya ? P : (menunduk kemudian menulis sambil bergumam tidak jelas)

DM : Pak Ical,kalau tong kosong nyaring bunyinya, apa artinya ? P : Bicara terus baru tidak ada artinya

DM : Pak,kalau ketemu dompet dijalan apa yang akan bapak lakukan ? P : Kasih polisi, tidak usah susah-susah : 100 7, 93 DM : Pak Ical,kalau 100 7, berapa ? P DM : Kalau 93 7, berapa ? P : lupa
5

DM : Pak Ical,masih ingat nama saya ? P : (menulis sambil bicara sendiri)

DM : Pak Ical,masih ingat nama saya ? P : Lupa Tolong saya ditinggalkan,saya mau menulis golongan DM : Iya pak,bisa sebentar saya Tanya lagi ? P : Sudah tidak usah lagi,keluar saja

DM : Iya pak Ical,terima kasih ya P : Sama-sama.

II. a. 1.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL Deskripsi Umum Penampilan

Tampak seorang pria,wajah sesuai umur,perawakan gemuk, pendek, kulit sawo matang, memakai kaos lengan panjang, celana selutut, perawatan diri cukup. 2. 3. 4. 5. b. 1. 2. 3. C. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Kesadaran Prilaku dan aktivitas motorik Pembicaraan Sikap terhadap pemeriksa Keadaan Afektif mood Afek Empati : sulit dinilai : inappropriate : tidak dapat dirabarasakan : Berubah : Autistik, menulis sendiri, bergumam : Lancar, spontan, intonasi biasa. : kurang Kooperatif

Fungsi intelektual Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : sesuai taraf pendidikan Daya konsentrasi Orientasi (waktu,tempat,orang ) : cukup : cukup

Daya ingat (jangka panjang, jangka pendek, segera ) : cukup Pikiran abstrak Bakat kreatif Kemampuan menolong diri sendiri : baik : tidak ada : kurang

d. 1. 2. 3. 4. e. 1.

gangguan persepsi Halusinasi Ilusi Depersonalisasi Derealisasi Proses berpikir Arus pikiran - Produktivitas - Kontinuitas - Hendaya berbahasa : cukup : kadang irelevan,kadang ada asosiasi longgar : tidak ada : auditorik (+) mendengar suara suara bisikan yang tidak jelas. : tidak ada : tidak ada : tidak ada

2.

Isi pikiran Preokupasi golongan. Gangguan isi pikiran waham bizare : : pasien yakin ususnya dikontrol melalui remote kontrol yang dipasang dilehernya. : sering menyebut spek (spekulasi)/ rekayasa dan suka menulis

f. g.

Pengendalian impuls : terganggu daya nilai norma sosial Uji daya nilai : terganggu : terganggu

penilaian realitas : terganggu

h.

Tilikan (insight)

: derajad 1

(penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit)

i.

taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUT a. Status internus : TD=110/60 mmhg, N=86x/menit, S=36,6 P=20x/menit

b.

Status neurologis : GCS 15 (E4 M6 V5) Tanda rangsang menings : kaku kuduk (-), kernigs sign (-) Pupil bulat, isokor, 2,5 mm Refleks cahaya langsung dan tidak langsung dalam batas normal Tidak ditemukan reflex patologis Sistem saraf otonom dalam batas normal

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA laki-laki,30 tahun,di bawa ke RSKD Dadi oleh ibunya dengan keluhan mengamuk. Dialami sejak 3 bulan yang lalu,tidak terus-menerus,biasanya apabila ada permintaan pasien yang tidak dikabulkan,seperti membeli rokok.sebelumnya 4 bulan yang lalu,pasien sering bicara sendiri,dan tidak jelas apa yang dibicarakan.hal ini dialami ketika bercerai dengan istrinya 4 bulan yang lalu. pasien juga sering mendengar suara-suara bisikan. Suara yang sering mengajak bicara pasien,sehingga pasien sering mengatakan suara itu suka mengganggunya selama bertahun-tahun, tidak diketahui jelas yang dibicarakan. Riwayat gangguan jiwa sejak 13 tahun yang lalu. pernah dirawat inap di klinik WARAS enam kali,dengan keluhan utama sering bicara sendiri.Terakhir tahun 2009,dirawat selama 1 bulan kemudian pasien sembuh dan diizinkan pulang oleh dokter yang merawat, setelah keluar diberikan obat tetapi keluarga tidak mengingat nama dan warna. Hal ini dialami semenjak bapaknya meninggal. pasien sudah tidak minum obat dalam 2 tahun terakhir, karena tidak diperhatikan sama ibu dan istrinya. Pada pemeriksaan status mental didapatkan tampak seorang pria,wajah sesuai umur,perawakan gemuk, pendek, kulit sawo matang, memakai kaos lengan panjang, celana selutut, perawatan diri cukup, mood sulit dinilai, afek inappropriate dan empati tidak dapat dirabarasakan.daya nilai,norma sosial dan penilaian realitas terganggu, pasien dalam tilikan 1(merasa dirinya tidak sakit).pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan taraf pendidikan. Orientasi waktu, tempat, dan orang cukup, kemampuan menolong diri sendiri kurang.

Terdapat halusinasi auditorik berupa sering mendengar suara-suara bisikan dan Suara yang sering mengajak bicara pasien. Pada proses berfikir, produktivitas cukup, kontinuitas kadang irelevan, kadang asosiasi longgar. Didapatkan gangguan isi pikir berupa preokupasi
8

yakni sering menyebut spek (spekulasi)/ rekayasa dan suka menulis golongan serta waham bizard yakni pasien yakin ususnya dikontrol melalui remote kontrol yang dipasang dilehernya. Pengendalian impuls terganggu, uji daya nilai terganggu dan penilaian realitas terganggu. Pasien merasa dirinya tidak sakit dan keseluruhan dapat dipercaya.

V. a.

EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Berdasarkan alloanamnesa dan autoanamnesa, didapatkan gejala klinik bermakna yaitu

sering bicara sendiri. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) dan disability bagi pasien dan keluarganya sehingga disimpulkan sebagai Gangguan Jiwa. Pada pasien didapatkan adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa halusinasi dan waham sehingga di golongkan ke dalam Gangguan Psikotik. Pada pemeriksaan status interna dan status neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak sehingga penyebab organik dapat disingkirkan sehingga digolongkan sebagai Gangguan Psikotik non organik.

Pada pasien ditemukan adanya halusinasi auditorik dan gangguan isi pikir berupa waham bizare yang perlangsungannya lebih dari 1 bulan serta arus pikiran yang irelevan dan adanya asosiasi longgar sehingga berdasarkan PPDGJ III, pasien ini didiagnosis sebagai Skizofrenia (F.20). Pada pasien ini telah memenuhi gejala skizofrenia,tetapi tidak dapat memenuhi kriteria dari beberapa jenis skizofrenia,sehingga didiagnosis dengan Skizofrenia YTT (F20.9).

b.

Aksis II

Ciri kepribadian tidak khas

c.

Aksis III

Tidak ada diagnosa

d.

Aksis IV

Stressor psikososial yaitu kematian ayahnya dan diperberat oleh perceraian dengan istrinya.

e.

Aksis V

GAF scale 50 41 ( gejala berat,disability berat )

9

VI. DAFTAR MASALAH a. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna tetapi diduga ada

ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien memerlukan psikofarmaka.

b.

Psikologik

: Ditemukan hendaya berat dalam menilai realita berupa adanya

halusinasi auditorik,dan tidak mengaku kalau dirinya sakit, sehingga pasien memerlukan psikoterapi.

c.

Sosiologik

: Ditemukan adanya hendaya dalam pekerjaan,sosial dan waktu

senggang sehingga memerlukan sosioterapi.

VII. PROGNOSIS Malam

Faktor pendukung : Tidak adanya kelainan organik Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama.

Faktor Penghambat : Onset usia muda Perlangsungan kronik Pasien berobat tidak teratur Dukungan keluarga yang kurang

VIII. RENCANA TERAPI -

Psikofarmakoterapi

Haloperidol 5 mg 3 x 1/2

Psikoterapi suportif Konseling : Memberi penjelasan dan pengertian kepada psien sehingga pasien memahami penyakitnya

Ventilasi : pasien.

Memberi pasien kesempatan untuk menceritakan keluhan serta isi hati

10

Sosioterapi : memberikan penjelasan kepada keluarga & orang sekitarnya sehingga tercipta dukungan social dengan lingkungan yang kondusif untuk membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala.

IX. FOLLOW UP Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya secara multi-aksial serta menilai efektifitas pengobatan serta kemungkinan timbulnya efek samping dari obat yang diberikan.

X.

PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA

Skizofrenia merupakan salah satu dari kelompok psikotik yang di karakteristikkan dengan gejala positif dan negative dan sering dihubungkan dengan kemunduran penderita dalam menjalankan fungsinya sehari-hari. Skizofrenia merupakan suatu gangguan jiwa yang berat yang membebani masyarakat sepanjang hidup penderita, dikarakteristikkan dengan disorganisasi pikiran, perasaan dan perilaku.

Berdasarkan

PPDGJ-III,

pedoman

diagnostik

untuk

skizofrenia

ditegakkan

berdasarkan: Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas. Thought Echo isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda. thought insertion or withdrawal isi pikiran yang asing dari luar masuk kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal). Thought broadcasting isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya. 2. Delucion of control waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar. Delucion of influence waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar.
11

1.

Delucion Perception pengalaman inderawi yang tak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat.

3.

Halusinasi auditorik : Suatu halusinasi yang berkomentar secara terus-menerus terhadap perilaku pasien atau Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang berbicara) atau Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.

4.

Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak

wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihalnya keyakinan agama atau politik tertentu atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan makhluk asing dari dunia lain).

Atau paling sedikit 2 gejala ini secara jelas : 5. Halusinasi menetap disertai waham mengambang maupun yang setengah berbentuk

tanpa kandungan efektif yang jelas atau disertai oleh over-valued ideas yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus-menerus. 6. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation), yang

berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme; 7. Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu Gejala-gejala negative, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respon

(posturing), atau fleksibilitas cerea,negativisme, mutisme, dan stupor; 8.

emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja social; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika;

Adanya gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu 1 bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal). ). Harus ada sesuatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overail quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior) dan bermanifestasi sebagai hilangnya minat hidup, hidup tak bertujuan,tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitude) dan penarikan diri secara sosial.

12

Pasien ini didiagnosis dengan skizofrenia YTT karena ditemukan adanya gejala-gejala skizofrenia akan tetapi tidak dapat memenuhi kriteria dari beberapa jenis skizofrenia.

Pasien ini juga di diferential diagnosis dengan skizofrenia Hebefrenik oleh karena onset gangguan jiwa (skizofrenia) terjadi pada umur muda yakni 17 tahun dan ditemukan adanya afek tidak wajar (inappropriate),senyum sendiri,serta proses pikir mengalami disorganisasi serta kadang terdapat inkoheren.

Berdasarkan PPDGJ-III,diagnosis Skizofrenia Hebefrenik apabila telah :

memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia. Diagnosis hebefrenia untuk pertama kali hanya ditegakan pada usia remaja atau dewasa muda (onset biasanya mulai 15-25 tahun). Kepribadian premorbid menunjukan ciri khas : pemalu dan senang menyendiri (solitary), namun tidak harus demikian untuk menentukan diagnosis. Untuk diagnosis hebefrenia yang meyakinkan umumnya diperlukan pengamatan kontinu selama 2 atau 3 bulan lamanya, untuk memastikan bahwa gambaran yang khas berikut ini memang bebar bertahan :

Perilaku yang tidak bertanggung-jawab dan tak dapat diramalkan, serta mannerisme; ada kecenderungan untuk selalu menyendiri (solitary), dan perilaku menunjukan hampa tujuan dan hampa perasaan;

Afek pasien dangkal (shallow) dan tidak wajar (inappropriate), sering disertai oleh cekikikan (giggling), atau perasaan puas diri (self-satisfied), senyum sendiri (selfabsorbed smiling), atau oleh sikap, tinggi hati (lefty manner), tertawa menyeringai (grimaces), mannerism, mengibuli secara bersenda gurau (pranks), keluhan

hipokondriakal, dan ungkapan kata yang diluang-ulang (reiterated phrases); Proses pikir mengalami disorganisasi dan pembicaraan tak menentu (rambling) serta inkoheren. Gangguan afektif dan dorongan kehendak, serta gangguan proses piker umumnya menonjol. Halusinasi dan waham mungkin ada tetapi biasanya tidak menonjol (fleeting and fragmentary delusions and hallucinations). Dorongan kehendak (drive) dan yang bertujuan (determination) hilang serta sasaran ditinggalkan, sehingga perilaku penderita memperlihatkan ciri khas, yaitu perilaku tanpa tujuan (aimless) dan tanpa maksud
13

(empty of puspose). Adanya suatu preokupasi yang dangkal dan bersifat dibuat-buat terhadap agama, filsafat dan tema abstrak lainnya, makin mempersukar orang memahami jalan pikiran pasien.

Farmakoterapi yang diberikan pada pasien ini adalah Haloperidol 5 mg 3 x sebagai anti psikosis. Antipsikosis secara umum dibagi menjadi 2 yakni Antipsikosis typical yang hanya bekerja pada 1 reseptor dan antipsikosis Atypikal yang bekerja pada multi reseptor. Haloperidol merupakan anti-psikosis tipikal golongan Butyrophenone yang mekanisme kerjanya adalah memblokade Dopamine pada reseptor pasca-sinaptik neuron di otak, khususnya di system limbic dan system ekstrapiramidal (dopamine D2 receptor antagonist).

14