STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG

Nama Mahasiswa NIM

: Arina Mana Sikana : 030.08.039

Dokter Pembimbing : Dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Tn. S : 70 tahun : Menikah : Petani : Kauman RT/RW 02/02 Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SMP

Tgl masuk RS : 22 Desember 2012

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesa dan alloanamnesa, tanggal 22 November 2012 , pukul 09.00 WIB.

Keluhan Utama: Sesak napas Keluhan tambahan: batuk, pusing, lemas, mual

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke UGD RSUD kota semarang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan makin memberat dalam seminggu terakhir ini. Sesak nafas sudah dirasakan pasien sejak 1 tahun belakangan ini. Sesak nafas diakuin pasien hilang timbul. Sesak nafas tidak berkurang dengan istirahat. Sesak nafas juga tidak diperberat oleh aktifitas pasien. Sesak nafas disertai batuk berdahak berwarna putih kental. Sesak nafas akan menghilang jika meminum obat dari dokter. Selain sesak pasien juga mengaku pusing yang berdenyut, semua badan terasa lemas serta mengaku mual. Pasien mengaku seorang perokok berat lebih kurang 1 bungkus perhari. Riwayat menjalani pengobatan TB disangkal.

Riwayat penyakit dahulu Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya Riwayat penyakit lain : (-)

Riwayat penyakit keluarga Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien. Riwayat penyakit lain : (-)

Penyakit Dahulu (Tahun) ( - ) Cacar ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( - ) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea ( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis Lain-lain: ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Skirofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( -) Hipertensi ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Gastritis ( - ) Batu Empedu ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan ( - ) Batu Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Wasir ( - ) Diabetes ( - ) Asma ( - ) Tumor ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis

ANAMNESIS SISTEM Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) ruam merah ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Petechiae ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis

Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop ( +) Nyeri kepala ( - ) Nyeri pada sinus 2 ( - ) Pusing berputar

Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran ( - ) Tinitus ( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan ( + ) Anemis ( - ) Oedem Palpebra

Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek ( - ) Epistaksis

Mulut ( - ) Bibir kering ( - ) Gusi sariawan ( - ) Lidah kotor ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Selaput ( - ) Stomatitis

Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher ( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( + ) Batuk ( - ) Sesak nafas ( - ) Ortopnoe

Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung ( + ) Mual ( - ) Muntah ( - ) Sukar menelan ( - ) Wasir ( - ) Mencret ( - ) Tinja darah ( - ) Nyeri perut ( - ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Tinja berwarna hitam ( - ) Benjolan 3

Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Kolik ( - ) Polakisuria ( - ) Retensi urin ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Kencing nanah ( - ) Poliuria ( - ) Anuria ( - ) Kencing batu ( - ) Stranguria ( - ) Oliguria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol (tidak disadari)

Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Ataksia ( - ) Kejang ( - ) Kedutan (Tick) ( - ) Lain-lain ( - ) Sukar mengingat ( - ) Otot lemah ( - ) Pingsan ( - ) Amnesia ( - ) Parestesi ( - ) Hipo / hiper esthesi ( - ) Afasia ( - ) Pusing (vertigo)

( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas atas dan bawah ( - ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri otot ( - ) Sianosis

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) : 155 cm : 50 kg : 140/90 mmHg : 72 x/menit : 36,5C : 30 x/menit : baik IMT = : compos mentis ::: normal : aktif 4

Umur menurut taksiran pemeriksa

: sesuai dengan usia

Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir : wajar : wajar : wajar

Kulit Warna Jaringan Parut : sawo matang :Effloresensi Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Lapisan Lemak Lain-lain : tidak ada : tidak ada : kering : normal : baik : distribusi merata : tidak ada

Pertumb. Rambut : merata Suhu Raba Keringat Anemis/ ikterus Oedem Striae : hangat : umum :-/: tidak ada :-

Kelenjar Getah Bening Submandibula Leher Lipat paha : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar Supraklavikula: tidak teraba membesar Axilla : tidak teraba membesar

Kepala Ekspresi wajah Rambut : baik : hitam, merata Simetri muka Pembuluh darah temporal : simetris : teraba

Mata Exophthalamus Kelopak Konjungtiva Sklera : tidak ada : oedem (-)/(-) : anemis (+)/(+) : ikterik (-)/(-) Enopthalamus Lensa Visus Gerakan Mata Tekanan bola mata : tidak ada : jernih : tidak dinilai : normal : tidak diperiksa

Lapang pandang : normal Nistagmus : tidak ada

Telinga Tuli Lubang Serumen : -/: -/: -/Selaput pendengaran : utuh Penyumbatan Pendarahan : tidak ada : tidak ada

Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah : normal : normal : normal : normal : normal Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir : T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid : 5 2 cm H2O. : tidak tampak membesar.

Dada Bentuk Paru Paru Depan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Stem Fremitus sama kuat Kanan - Tidak ada benjolan - Stem Fremitus sama kuat Perkusi Kiri Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Stem Fremitus sama kuat - Tidak ada benjolan - Stem Fremitus sama kuat : cembung

hipersonor pada seluruh lapang hipersonor pada seluruh lapang paru paru

Kanan

hipersonor pada seluruh lapang hipersonor pada seluruh lapang paru paru - Suara nafas vesikuler 6

Auskultasi

Kiri

- Suara nafas vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (+) Kanan - Suara nafas vesikuler - Wheezing (-), Ronki (+) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis.

- Wheezing (-), Ronki (+) - Suara nafas vesikuler - Wheezing (-), Ronki (+)

: Teraba iktus cordis pada ICS V di linea midklavikula kiri : Batas kanan : sela iga V linea sternalis kanan. Batas kiri Batas atas : sela iga V, 1 cm sebelah medial linea midklavikula kiri. : sela iga III linea parasternal kiri.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Brakhialis Arteri Femoralis : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi Arteri Karotis Arteri Radialis Arteri Poplitea : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Abdomen Inspeksi : Datar ,tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi,, simetris, smiling umbilicus (-), dilatasi vena (-) Palpasi : Dinding perut Hati Limpa Ginjal Perkusi Auskultasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-) : tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran : ballotement ( - ), nyeri ketok costovertebral ( - )

: timpani, shifting dullness (-) : bising usus (+) normal

Anggota Gerak Lengan Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kanan baik tidak ada tidak ada kelainan baik Kiri baik tidak ada tidak ada kelainan baik

Kekuatan: Oedem : Lain-lain: Petechie Tungkai dan Kaki Luka : Varises: Otot

baik tidak ada tidak ada tidak ada Kanan tidak ada tidak ada Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : baik tidak ada baik baik kuat tidak ada tidak ada tidak ada

baik tidak ada tidak ada tidak ada Kiri tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik kuat tidak ada tidak ada tidak ada

Lain-lain: Petechie

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. LABORATORIUM Darah Rutin (22 Desember 2012) PARAMETER Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit HASIL 14,4 41,3 7300 244.000 NILAI NORMAL 14 18 g/dL 37 47 % (4,8 10,8) /uL (150 450) 103/uL

Kimia Darah ( 23 Desember 2012)

Kimia Darah Globulin GDS Ureum Creatinin Asam Urat Cholesterol total TG SGOT SGPT Protein total Albumin

Hasil 3,0 215 43,9 0,9 6,9 292 65 90 51 7,2 4,2

2. RADIOLOGI Pemeriksaan thorax PA

Kesan : Cor

: CTR> 50%, apeks bergeser ke laterocaudal 9

Elongatio dan kalsifikasi aorta Pulmo : Corakan bronkovaskuler berkurang Tak tampak bercak Diafragma kanan mendatar dan setinggi costae 12 posterior. Sinus costophrenicus kanan normal.

D. RESUME Pasien datang ke UGD RSUD kota semarang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan makin memberat dalam seminggu terakhir ini. Sesak nafas sudah dirasakan pasien sejak 1 tahun belakangan ini. Sesak nafas diakuin hilang timbul. Sesak nafas tidak berkurang dengan istirahat. Sesak nafas juga tidak diperberat oleh aktifitas pasien. Sesak nafas disertai batuk berdahak berwarna putih kental. Sesak nafas akan menghilang jika meminum obat dari dokter. Selain sesak pasien juga mengaku pusing yang berdenyut, semua badan terasa lemas serta mengaku mual. Pasien mengaku seorang perokok berat lebih kurang 1 bungkus perhari. Riwayat menjalani pengobatan TB disangkal.

Pemeriksaan fisik Perkusi Paru: hipersonor pada seluruh lapang paru. Auskultasi Paru: ronki (+) pada seluruh lapang paru.

Pemeriksaan penunjang: GDS: 215 Ureum: 43,9 Asam urat: 6,9 Cholesterol total: 292 SGOT: 90 SGPT: 51 Foto thorax PA Cor : : CTR> 50%, apeks bergeser ke laterocaudal Elongatio dan kalsifikasi aorta 10

Pulmo : Corakan bronkovaskuler berkurang Diafragma kanan mendatar dan setinggi costae 12 posterior. Sinus costophrenicus kanan normal. TB paru duplex aktif dengan minimal efusi pleura dekstra

E. DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS PPOK Dasar diagnosis : Riwayat batuk lama Riwayat merokok lama

G. RENCANA PENGELOLAAN Non-medikamentosa Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit, penanganan serta komplikasi dari penyakit yang diderita oleh pasien. Medikamentosa Infus RL + 1 amp aminofilin 20 tpm Inj. Ranitidin 2 x 1 amp OBH 3x 1 C Inj. Pycin 2x 1 Inj. Dexamethason 3x 1 amp Inj. Ondansetron 3x 1 Salbutamol 3x 2 Neurodex 2 x 1 Recosten 3 x 1 Slidimg scale / 8 jam

H. PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : ad bonam : ad bonam : dubia ad bonam

11

12