SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BHAKTI KENCANA BANDUNG JL. Soekarno-Hatta no. 754 Telp.

( 022 ) 7830768 Cibiru Bandung PENERIMAAN MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2013 / 2014

FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM STUDI PILIHAN D.III KEBIDANAN S1 KESEHATAN MASYARAKAT KELAS NOMOR PESERTA NAMA PESERTA REGULER D.III KEPERAWATAN S1 KEPERAWATAN

D.III Kep Kosentrasi Anastesi NON-REGULER Diisi oleh petugas pendaftaran

JENIS KELAMIN TINGGI BADAN TEMPAT/TANGGAL LAHIR ALAMAT LENGKAP

Laki-Laki cm

Perempuan Diisi oleh petugas pendaftaran

Telepon : 1. Rumah 2. HP RT Desa Kec. Kab./ Kota Propinsi ASAL SMA/MA/SMK ( Diisi sekolah/lokasi/kab ) ASAL D.I KEBIDANAN ( Untuk Non-Reg ) TAHUN LULUSAN No.STTB / Ijazah RW KODE POS

AGAMA NAMA ORANGTUA / WALI PEKERJAAN ORANGTUA/ WALI LAMPIRAN

ISLAM

HINDU

KRISTEN

BUDHA

Photo copy Ijazah yang dilegalisir 1 ( satu ) lembar Pas Fhoto berwarna ukuran : 4 x 6 sebanyak 3 x 4 sebanyak 2 x 3 sebanyak Surat Kelakuan Baik Surat Keterangan Sehat Bandung, Petugas Pendaftaran

2 4 2

lembar lembar lembar

Calon Mahasiswa

3X4

3X4

( Nama Jelas dan Tanda Tangan )

( Nama Jelas dan Tanda Tangan )