BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Uraian Tumbuhan Uraian tumbuhan terdiri dari morfologi tumbuhan, sistematika, faktor-

faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tanaman kelapa. 2.2 Morfologi Tumbuhan

a. Batang Batang tumbuhan tegak lurus ke atas sesuai dengan arah sinar matahari, tidak bercabang dan tidak berkambium. Di ujung batang terdapat titik tumbuh yang berfungsi membentuk daun, batang dan bunga. Tinggi pohon kelapa bergantung pada faktor iklim, kesuburan tanah serta lingkungan lahan. b. Akar Tanaman kelapa berakar serabut dan membutuhkan banyak unsur hara makro C, H, O, N, S, P, K, Ca, Mg maupun unsur mikro seperti Cl. c. Daun Daun kelapa berbentuk memanjang dan bertulang sejajar dan tumbuh lebih cepat pada musim hujan. d. Bunga Bunga kelapa merupakan bunga berkarang dikenal dengan sebutan mayang. Bunga jantan dan betina terdapat dalam satu pohon, bunga betina terletak di pangkal cabang dan bunga jantan di ujung cabang. e. Buah Pohon kelapa mulai menghasilkan buah pada usia 3-4 tahun. Setelah

Universitas Sumatera Utara

dibuahi, bunga betina mulai tumbuh menjadi buah kira-kira 3-4 minggu setelah mayang terbuka. Buah mencapai ukuran maksimum pada usia 9-10 bulan (Wahyuni, 2000). 2.1.2 Sistematika Tumbuhan Sistematika tumbuhan kelapa (Suhardiman, 1999) Divisi : Spermatophyta Angiospermae Monocotyledoneae Palmales Palmae Cocos Cocos nucifera

Sub Divisi : Kelas Bangsa Suku Genus Spesies : : : : :

Tanaman kelapa merupakan tanaman asli daerah tropis dan dapat dijumpai di seluruh wilayah Indonesia. Kelapa dapat tumbuh dan berkembang dengan baik bila ditanam di tempat yang sesuai dengan syarat tumbuh tanaman kelapa. Faktor iklim dan tanah merupakan faktor paling dominan dalam pertumbuhan kelapa. 2.1.3 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pertumbuhan Tanaman Kelapa 2.1.3.1 a. Suhu Tanaman kelapa tumbuh dengan baik pada suhu antara 27-280C. Pada suhu di bawah 200C dan di atas 300C pertumbuhan tanaman kelapa tidak baik dan buahnya kecil-kecil. Keadaan Iklim

Universitas Sumatera Utara

b. Curah hujan Tanaman kelapa dengan baik pada curah hujan 1.000-2.250 mm per

tahun. Untuk mendapatkan hasil yang baik curah hujan yang dikehendaki adalah 1.500-2.000 mm per tahun yang tersebar merata sepanjang tahun. Tanaman kelapa tidak akan tumbuh dan berkembang bila ditanam di daerah dengan curah hujan tidak merata. Apabila curah hujan lebih dari 50 mm per tahun maka produksi kelapa akan rendah. c. Sinar matahari Tanaman kelapa akan tumbuh baik dan produktif bila intensitas penyinaran matahari tinggi. Jumlah penyinaran yang dibutuhkan tidak kurang dari 2000 jam/tahun d. Kelembaban Kelembaban yang dibutuhkan kelapa agar tumbuh baik dan produktif adalah 70-80% dengan kelembaban minimum 65%. e. Ketinggian tempat Ketinggian tanah yang cocok untuk tanaman kelapa adalah 0-600 M di atas permukaan laut dan yang terbaik adalah kurang dari 400 M di atas permukaan laut. 2.1.3.2 Keadaan Tanah Kelapa dapat tumbuh subur pada pH 5-8, dan tumbuh optimum pada pH 5,5-6,5. Tanah yang mengandung fosfor dan kalium sangat baik bagi pertumbuhan kelapa. Di pesisir pantai, pohon kelapa dapat tumbuh dengan baik dan produktif meski pun kandungan NaCl tinggi karena ada infiltrasi dari air laut. Hal ini disebabkan air yang bergerak banyak mengandung oksigen yang penting untuk pernafasan akar (Warisno, 1998).

Universitas Sumatera Utara

2.2 VCO VCO merupakan minyak yang berasal dari buah kelapa (Cocos nucifera) tua segar yang diolah pada suhu rendah (<600C), dimasak dan dijaga warnanya tidak boleh sampai coklat tua. Selain itu dilakukan juga proses pemutihan dan hidrogenasi sehingga menghasilkan minyak murni. Proses tersebut dikenal dengan sebutan minyak perawan (Virgin Coconut Oil) atau ada juga yang menamainya minyak dara (Sutarmi dan Rozaline, 2005). Banyak cara yang dilakukan untuk menghasilkan minyak VCO. Umumnya terdiri dari proses vakum pada suhu 600C, fermentasi, enzimatis dan pendinginan. a. Proses vakum pada suhu 600C i. Daging buah kelapa tua segar dicungkil ii. Daging buah kelapa dicuci sampai bersih iii. Daging buah kelapa diparut iv. Hasil parutan dimasukkan kedalam mesin pemeras tanpa air

(menghasilkan santan) v. Santan dimasukkan kedalam alat vakum pada suhu 600C vi. Biarkan beberapa jam sampai terbentuk minyak vii. Minyak disaring viii. Minyak siap dikemas dan digunakan b. Proses fermentasi i. Daging buah kelapa tua segar dicungkil ii. Daging buah kelapa dicuci sampai bersih iii. Daging buah kelapa diparut iv. Hasil parutan dimasukkan kedalam mesin pemeras tanpa air

(menghasilkan santan)

Universitas Sumatera Utara

v. Santan dimasukkan kedalam tabung fermentasi, biarkan selama 12 jam pada suhu 300-350C. Setelah 12 jam akan terbentuk 4 lapisan yaitu endapan tepung, air, blondo dan minyak. vi. Kran tabung fermentasi dibuka untuk memisahkan lapisan-lapisan tersebut. vii. Lapisan minyak yang diperoleh dimasukkan kedalam galon air mineral (posisi galon terbalik dan ujungnya diberi kran). Diamkan beberapa jam akan terbentuk 2 lapisan yaitu blondo dan minyak. Pada tahap ini minyak yang dihasilkan adalah VCO, tetapi kadar airnya masih tinggi. viii. VCO dimasukkan kedalam mesin vakum selama 4 jam pada suhu 600C, tujuannya mengurangi kadar air dalam VCO kemudian disaring. ix. VCO sudah dapat dikemas dan digunakan. c. Proses enzimatis i. Daging buah kelapa tua segar dicungkil ii. Daging buah kelapa dicuci sampai bersih iii. Daging buah kelapa diparut iv. Hasil parutan dimasukkan kedalam mesin pemeras tanpa air

(menghasilkan santan) v. Hasil perasan (santan) dicampur dengan enzim. Pada proses ini dapat menggunakan enzim yang barasal dari nenas (anannase) atau pepaya (papain). Biarkan beberapa jam, lalu timbul 3 lapisan yaitu minyak, blondo dan air vi. Minyak disaring menggunakan penyaring ukuran 400 mes dan saringan 1 mikron. vii. Minyak siap dikemas dan digunakan

Universitas Sumatera Utara

d. Proses pendinginan terdiri atas 2 cara pembuatan yaitu : Cara mixer i. ii. iii. iv. Daging buah kelapa tua segar dicungkil Daging buah kelapa dicuci sampai bersih Daging buah kelapa diparut Hasil parutan dimasukkan ke dalam mesin pemeras tanpa air (menghasilkan santan) v. vi. vii. Santan didinginkan pada suhu 1-100C Mixer sampai terbentuk gumpalan Gumpalan dipanaskan pada suhu 450C (selama 60 menit) sapai gumpalan mencair. Setelah mencair akan terbentuk 3 lapisan yaitu minyak, blondo dan air, lalu lapisan minyak diambil viii. Minyak di vakum pada suhu 600C untuk mengurangi kadar air dalam minyak ix. Minyak disaring menggunakan penyaring ukuran 400 mes dan 1 mikron x. Minyak siap dikemas dan digunakan

Cara sentrifugal i. Daging buah kelapa tua segar dicungkil ii. Daging buah kelapa dicuci sampai bersih iii. Daging buah kelapa diparut iv. Hasil parutan dimasukkan ke dalam mesin pemeras tanpa air (menghasilkan santan) v. Santan didinginkan pada suhu 1-100C vi. Santan dimasukkan ke dalam wadah

Universitas Sumatera Utara

vii. Wadah yang berisi santan dimasukkan kedalam alat setrifugal terbentuk 4 lapisan yaitu tepung, air, blondo dan minyak, lalu lapisan minyak diambil viii. Minyak divakum pada suhu 600C untuk mengurangi kadar air dalam minyak ix. Minyak disaring menggunakan penyaring ukuran 400 mes dan 1 mikron x. Minyak siap dikemas dan digunakan Masing- masing proses tersebut mempunyai kelebihan dan kekurangan : a. Proses vakum pada suhu 600C Kelebihan proses ini, adalah kadar air yang dikandung minyak sedikit dan rasanya segar dan jernih. Kekurangan proses ini, adalah warnanya sedikit kuning dan waktu yang dibutuhkan untuk menghasilkan minyak lama yaitu 24-48 jam. b. Proses fermentasi Kelebihan proses ini, adalah minyak yang dihasilkan lebih banyak. Menurut berbagai penelitian kadar asam laurat paling tinggi diperoleh dengan proses ini (46-55%). Selain menghasilkan lemak berantai sedang, keberadaan vitamin E dan enzim-enzim yang terkandung dalam daging buah kelapa dapat tetap dipertahankan. Cara ini paling mudah diterapkan ditingkat rumah tangga. Kekurangan proses ini, adalah terbawanya banyak enzim kedalam minyak, prose dari kelapa sampai diolah menjadi minyak membutuhkan waktu yang lama (12 jam).

Universitas Sumatera Utara

c. Proses enzimatis Kelebihan proses ini, adalah prosesnya lebih cepat dibandingkan dengan proses fermentasi. Kekurangan proses ini, adalah cara ini dapat mengeluarkan enzimenzim yang terkandung dalam minyak kelapa. d. Proses pendinginan Kelebihan proses ini, adalah waktu yang singkat untuk membuat minyak, rasa manis dan aroma segar seperti air kelapa muda. Kekurangan proses ini, adalah diperlukan investasi yang cukup besar karena harga alat pendukung masih mahal (Sutarmi dan Rozaline, 2005). 2.3 Kandungan Kimia Minyak Kelapa Secara kimiawi minyak kelapa terbentuk dari rantai karbon, hidrogen dan oksigen yang disebut asam lemak. Asam lemak digabung oleh satu molekul gliserol membentuk gliserida. Gliserida yang terdapat pada minyak dan lemak adalah trigliserida (lipida). Diperlukan tiga molekul asam lemak yang dikombinasi dengan satu molekul trigliserida (Kuncoro dan Maloedyn, 2005). Komponen minyak kelapa terdiri dari asam lemak jenuh (90%) dan asam lemak tak jenuh (10%). Dalam minyak kelapa murni terdapat MCFA (medium chain fatty acid). MCFA merupakan komponen asam lemak berantai sedang yang memiliki banyak fungsi, antara lain mampu merangsang produksi insulin sehingga proses metabolisme glukosa dapat berjalan normal. Selain itu MCFA juga bermanfaat dalam mengubah protein menjadi sumber energi. Minyak kelapa murni juga mengandung asam laurat dan asam lemak jenuh berantai pendek, seperti asam kaproat dan kaprilat yang berperan positif dalam proses pembakaran

Universitas Sumatera Utara

nutrisi makanan menjadi energi. Fungsi lain dari zat ini antara lain sebagai antivirus antiprotozoa (Sutarmi dan Rozaline, 2005). Tabel 2.2. Komposisi asam lemak minyak kelapa
No. 1 Jenis Uji Keadaan: 1.1 Bau 1.2 Rasa 1.3 Warna Air dan senyawa yang menguap Bilangan iod Asam lemak bebas (dihitung sebagai asam laurat) Bilangan peroksida Asam lemak : 6.1 Asam kaproat (C6 : 0) 6.2 Asam kaprilat (C8 : 0) 6.3 Asam kaprat (C10 : 0) 6.4 Asam laurat (C12 : 0) 6.5 Asam miristat (C14 : 0) 6.6 Asam palmitat (C16 : 0) 6.7 Asam stearat (C18) 6.8 Asam oleat (C18 : 1) 6.9 Asam linoleat (C18 : 2) 6.10 Asam linolenat (C18:3) Cemaran mikroba 7.1 Angka lempeng total Cemaran Logam : 8.1 Timbal (Pb) 8.2 Tembaga (Cu) 8.3 Besi (Fe) 8.4 Cadmium (Cd) Cemaran Arsen (As) Satuan Persyaratan Mutu Khas kelapa segar,tidak tengik Normal, khas minyak kelapa Tidak berwarna hingga kuning pucat Maks 0,2 4,1 11,0 Maks 0,2 Maks 2,0 ND 0,7 4,6 10,0 5,0 8,0 45,1 53,2 16,8 - 21 7,5 10,2 2,0 4,0 5,0 10,0 1,0 2,5 ND 0,2 Maks 10 Maks 0,1 Maks 0,4 Maks 5,0 Maks 0,1 Maks 0,1

2 3 4 5 6

% g iod/100 g % mg ek/kg % % % % % % % % % % koloni/ml mg/kg mg/kg mg/kg mg/kg mg/kg

7 8

Catatan:ND = No detection (tidak terdeteksi) Dikutip dari Badan Standardisasi Nasional (2008), Minyak kelapa virgin (VCO) 2.4 Manfaat Minyak Kelapa VCO mampu mengatasi penyakit degeneratif seperti diabetes mellitus, jantung, kegemukan dan kolesterol. Diabetes mellitus di Indonesia dikenal dengan nama kencing manis. Kencing manis adalah glikosuria (glukosa dalam urin) karena menumpuknya glukosa dalam darah sehingga dikelurakan bersama urin.

Universitas Sumatera Utara

Dalam kondisi ini produksi insulin atau enzim menurun sehingga metabolisme terganggu. Hal ini menyebabkan glukosa tidak bisa masuk kedalam sel-sel sehingga konsentrasi glukosa darah meningkat. Timbunan glukosa tersebut tidak dapat dimanfaatkan untuk menghasilkan energi dan akhirnya dibuang bersama urin. Insulin berfungsi mengubah glukosa menjadi energi sel dengan cara mentransfer glukosa ke darah dalam sel-sel yang membutuhkan. Selain itu insulin juga mengubah glukosa menjadi energi cadangan (glikogen dan lemak). Kandungan MCFA (medium chain fatty acid) dalam VCO mampu merangsang produksi insulin yaitu hormon pengangkut zat gula ke dalam sel-sel tubuh. Selain itu VCO juga dapat menembus dinding usus tanpa bantuan enzim sehingga sel mampu menghasilkan energi lebih cepat (Sutarmi dan Rozaline, 2005). 2.5 Insulin Insulin merupakan salah satu hormon dalam tubuh manusia yang dihasilkan oleh sel pulau langerhans yang terdapat dalam kelenjar pankreas. Hormon ini menurunkan kadar glukosa, asam lemak, dan asam amino dalam darah (Sheerwood, 1996). Peranan insulin dalam pengaturan kadar glukosa darah tidak lepas dari pengaruh faktor lainnya juga, seperti (a) hati berperan sebagai glukostat, (b) kelenjar pankreas sebagai penghasil hormon lain selain insulin yaitu glukagon, (c) kelenjar adenohipofisis mensekresi hormon-hormon yang bersifat diabetogenik seperti ACTH, GH, TSH; (d) kelenjar adrenal yang mensekresi hormon epinefrin dari bagian medula dan glukokortikoid dari bagian kortek-nya, (e) kelenjar tiroid mensekresi hormon T3 dan T4 yang berperan terhadap metabolisme energi, serta

Universitas Sumatera Utara

(f) kerja fisik atau exercise yang bersifat memperkuat efek insulin terhadap metabolisme karbohidrat. 2.6 2.6.1 Diabetes Mellitus Definisi Diabetes adalah suatu penyakit yang ditandai bahwa tubuh tidak dapat menghasilkan atau terjadi gangguan dalam penggunaan insulin (ADA, 2008). 2.6.2 Klasifikasi

Tipe utama penyakit diabetes adalah sebagai berikut: a. Diabetes mellitus tipe 1 Diabetes tipe 1 atau insulin dependent diabetes mellitus (IDDM) adalah diabetes mellitus yang selalu membutuhkan terapi insulin dari luar untuk pengaturan aktivitas. Diabetes tipe 1 adalah kondisi yang ditandai oleh tingginya level glukosa darah yang disebabkan oleh ketidakcukupan atau ketiadaan hormon insulin, sehingga gula darah tidak dapat masuk ke dalam sel untuk digunakan sebagai energi. Kondisi ini hanya bisa diobati dengan pemberian insulin. Pada saat didiagnosa hanya sedikit sel sehat yang memproduksi insulin. Kerusakan sel secara agresif menyebabkan penyakit nampak dalam beberapa bulan pada anak yang masih muda, meskipun ada juga proses yang akan berlanjut dalam beberapa tahun, bahkan pada beberapa kasus ada yang berlanjut lebih dari 10 tahun.. Diabetes tipe 1 diperkirakan 5-10% diderita oleh penduduk Amerika. Diabetes mellitus jenis ini paling sering terdapat pada anak-anak dan dewasa muda. Pemberian insulin sangat penting untuk merubah glukosa, karbohidrat dan zat makanan lainnya untuk dijadikan energi. Pemberian insulin eksogen terutama tidak hanya untuk menurunkan kadar glukosa plasma melainkan juga untuk menghindari ketoasidosis diabetika (KAD) dan mempertahankan kehidupan.

Universitas Sumatera Utara

Komplikasi penyakit yang dapat terjadi pada diabetes tipe 1 adalah: i. Penyakit jantung, orang yang menderita diabetes harus berhati hati kemungkinan akan mengalami penyakit jantung dan pembuluh darah. Diabetes dapat meningkatkan resiko serangan jantung, strok, dan komplikasi yang erat hubungannya dengan sistem sirkulasi. ii. Nefropati, diabetes dapat menyebabkan kerusakan ginjal, tidak hanya menyebabkan gagal fungsi ginjal namun juga akan kehilangan kemampuan untuk menyaring produk produk sampah dalam darah, hal ini yang disebut dengan nefropati. iii. Komplikasi pada mata, diabetes dapat menyebabkan permasalahan pada mata dan bahkan dapat terjadi kebutaan. Penderita diabetes memiliki resiko kebutaan yang lebih besar dari orang normal tanpa diabetes. Pengetahuan dan pengobatan secara dini dapat

menyelamatkan mata dari kebutaan. iv. Diabetes neuropati dan kerusakan sel saraf, salah satu komplikasi yang paling umum diderita pasien diabetes adalah neuropati. Neuropati merupakan kerusakan sel saraf yang berkelanjutan dan menyebar ke seluruh tubuh, yaitu yang menghubungkan spinal cord dengan otot, kulit, pembuluh darah dan organ-organ lainnya. v. Komplikasi pada kaki, penderita diabetes dapat mengalami

permasalahan pada kaki. Permasalahan pada kaki sering terjadi ketika terjadi kerusakan saraf kaki atau sedikitnya aliran darah yang masuk. vi. Komplikasi pada kulit, sekitar satu dari tiga penderita diabetes akan pernah mengalami kelainan kulit akibat dari diabetes selama hidup mereka. Faktanya, terkadang gejala awal diabetes ditunjukkan dengan

Universitas Sumatera Utara

adanya kelainan pada kulit dan hal ini dapat segera dicegah jika penanganannya sedini mengkin. vii. Depresi, semangat hidup turun, sedih dan hidup seperti tidak punya harapan. Perasaan ini akan dialami selama 2 sampai 3 minggu bahkan lebih pada tingkat depresi yang lebih serius (ADA, 2008). b. Diabetes melitus tipe 2 Diabetes tipe 2 sering juga disebut noninsulin dependent diabetes mellitus (NIDDM), sebab tidak membutuhkan penambahan hormon insulin untuk mempertahankan keseimbangan glukosa darah. Diabetes tipe 2 merupakan akibat lemahnya kemampuan pankreas mensekresikan insulin, selain itu juga lemahnya aksi insulin, menjadi penyebab menurunnya sensitivitas insulin. Penurunan sensitivitas insulin terjadi pada pintu masuk di permukaan sel tubuh yang dinamakan reseptor insulin. Reseptor insulin akan memberikan signal pada transporter glukosa untuk memungkinkan lewatnya glukosa yang dibawa oleh hormon insulin masuk ke dalam sel. Di dalam mitokondria, gula kemudian akan digunakan untuk menghasilkan energi yang diperlukan untuk melangsungkan fungsi setiap sel tubuh. Penyebab terjadinya penurunan sensitivitas insulin adalah karena peningkatan kebutuhan sekresi insulin untuk mempertahankan kadar glukosa darah. Meningkatnya sekresi insulin akan menginduksi kegagalan sel pankreas menghasilkan insulin. Orang obesitas dan kurang olah raga mempunyai resiko terhadap penyakit diabetes tipe 2, dengan gejala penurunan sensitivitas insulin yang ditandai dengan : (a) jumlah insulin di dalam darahnya meningkat lebih tinggi dibandingkan dengan orang normal, (b) penyuntikan insulin tidak dapat menurunkan kadar glukosa darah dalam keadaan rusaknya sensitivitas insulin.

Universitas Sumatera Utara

Menurut Media Informasi Peresepan Rasional bagi Tenaga Kesehatan Indonesia (2001) pada penderita diabetes tipe 2, terdapat tiga kemungkinan kondisi abnormal. Pertama, mutlak kekurangan insulin dalam arti sekresi hormon insulin berkurang karena kerusakan sel-sel pankreas. Kedua, relatif kekurangan insulin karena sekresi insulin tidak mencukupi dengan adanya kebutuhan metabolisme yang meningkat (misalnya pada pasien yang kelebihan berat badan). Ketiga, resisten terhadap insulin dan hiperinsulinemia karena penggunaan insulin yang kurang sempurna. Gejala-gejala yang sering muncul pada diabetes tipe 2 adalah cepat lelah; sering kencing; sering lapar dan sering haus; penglihatan menjadi kabur; lambatnya penyembuhan penyakit kulit, gusi dan infeksi saluran kencing; terasa gatal pada bagian kelamin; mati rasa pada kaki atau tungkai; dan penyakit jantung. Obesitas atau kelebihan simpanan lemak sering mengiringi atau mendahului terjadinya penyakit diabetes tipe 2. Pada penderita diabetes mellitus tipe sering 2 ditemukan penurunan sensitivitas insulin. Penurunan sensitivitas insulin adalah kelainan metabolik yang dicirikan oleh menurunnya sensitivitas jaringan terhadap insulin. Menurut NDIC (2006) penurunan sensitivitas insulin adalah kondisi diam yang meningkatkan rantai perkembangan penyakit diabetes mellitus dan penyakit jantung. Penurunan sensitivitas insulin terjadi ketika jaringan gagal merespon insulin secara normal. Diabetes tipe 2 sering disertai oleh penurunan sensitivitas insulin pada organ sasaran yang mengakibatkan penurunan responsivitas, baik terhadap insulin endogenus maupun eksogenus (Rimbawan dan Siagian 2004). Penurunan sensitivitas insulin mungkin terjadi pada banyak tahapan dalam aksi biologi insulin, dari awal telah terjadi pengikatan permukaan sel reseptor pada proses phosphorilasi yang dimulai oleh autophosphorilasi pada reseptor insulin.

Universitas Sumatera Utara

Penurunan sensitivitas insulin biasanya paling banyak ditemukan pada kegemukan dengan polycystic ovary syndrome (PCOS) pada wanita (65%), tetapi dapat juga ditemukan pada 20 persen dari lean PCOS pada wanita (Dale et al., 1998). Orang dengan diabetes tipe 2 mempunyai banyak insulin dalam tubuhnya, tetapi respon tubuhnya terhadap insulin dalam keadaan yang tidak normal dan mengalami penurunan sensitivitas insulin, artinya tubuh resisten terhadap insulin dalam keadaan normal. Proses uptake glukosa yang dimediasi oleh insulin ditunjukkan pada Gambar 2.1. Insulin yang diproduksi sel pankreas akan menempati reseptornya, yang kemudian akan menghasilkan signal transduction pada transporter glucose untuk dapat melakukan penyerapan glukosa, sehingga glukosa yang tersebar dalam darah akan masuk ke dalam sel. Menurut Rimbawan dan Siagian (2004) penurunan sensitivitas insulin pada penderita diabetes tipe 2 dapat disebabkan oleh kerusakan signal transduction. Kerusakan ini dapat dimulai dari insulin abnormal sampai kerusakan penerima insulin pada pengangkut glukosa. Hubungan langsung antara penurunan sensitivitas insulin dan kegemukan telah diketahui dengan baik, dan kegemukan adalah salah satu faktor penting untuk memprediksi diabetes tipe 2. Kegemukan berhubungan dengan lemahnya signal insulin, dan pola tertentu dari penyimpanan lemak (misalnya penyimpanan lemak dalam perut) lebih berhubungan dengan penurunan sensitivitas insulin. Meskipun otot rangka biasanya dianggap sebagai jaringan utama yang menggunakan glukosa, pengambilan glukosa juga berhubungan dengan jaringan adipose.

Universitas Sumatera Utara

Gambar 2.1 Mediasi insulin dalam proses uptake glukosa dikutip dari Cartailler(2004) Diabetes dapat terjadi pada semua orang tanpa melihat umur dan ras, namun ada beberapa kelompok memiliki resiko menderita diabetes tipe 2 yang lebih besar dari pada yang lain yaitu Afrika, Amerika, dan Asia Amerika/Pasifik (ADA, 2008). Diabetes tipe 2 sering kali dijumpai pada pria maupun wanita berusia di atas 40 tahun yang memiliki kelebihan berat badan. Sampai saat ini, diabetes tipe 2 dikenal sebagai serangan diabetes bagi orang dewasa, karena kasus tersebut tidak dijumpai pada anak-anak. Diabetes tipe 2 dapat menjadi pintu gerbang bagi berbagai penyakit yang dapat mengancam kehidupan, resiko terbesarnya adalah meningkatnya resiko kemungkinan berkembangnya (PJK) (DAdamo and Whitney, 2007). c. Diabetes pada masa kehamilan Diabetes pada masa kehamilan di alami sekitar 4% pada semua wanita hamil, sekitar 135.000 kasus di Amerika setiap tahunnya. Pada pasien-pasien ini toleransi glukosa dapat kembali normal setelah persalinan (ADA, 2008). penyakit jantung koroner

Universitas Sumatera Utara

d. Pra-diabetes Pra-diabetes merupakan suatu kondisi yang terjadi ketika kadar glukosa darah seseorang lebih tinggi dari normalnya, tetapi tidak sampai didiagnosis sebagai diabetes tipe 2. Ada sekitar 54 juta orang Amerika menderita pra-diabetes, dan sekitar 20,8 juta orang menjadi menderita diabetes (ADA, 2008). 2.6.3 Diagnosis Diabetes Mellitus Diagnosis diabetes mellitus dapat ditegakkan dengan cara mengaitkan simptom-simptom klasik dengan hiperglikemia yang jelas, atau dengan kriteria diagnostik yang spesifik pada pasien asimptomatik. Penapisan (skrining) harus dilakukan pada pasien dengan riwayat keluarga yang jelas menderita diabetes mellitus, dengan obesitas yang bermakna, dengan infeksi kulit, genital atau tractus urinarus yang kumat-kumatan; atau dengan riwayat kehamilan yang menunjukkan diabetes mellitus pada kehamilan, prematuritas, atau berat badan bayi lebih dari 4,5 kg. Pada pasien dengan kadar glukosa plasma lebih dari 160 mg/dl atau kadar gula darah puasa di atas 115 mg/dl adalah indikasi untuk melakukan pemeriksaan diagnostik dan tindakan lanjut yang ketat. a. Pasien-Pasien Simptomatik Apabila seorang pasien ditemukan gejala-gejala berupa poliuria (sering berkemih) bersama-sama dengan polidipsia (rasa haus yang berlebihan) dan penurunan berat badan serta kadar glukosa plasma yang lebih dari 200 mg/dl maka pasien itu sudah dapat dianggap menderita diabetes tanpa perlu dilakukakan pemeriksaan lain.

Universitas Sumatera Utara

b. Pasien-Pasien Asimptomatik Pemeriksaan diagnostik hendaknya dilakukan apabila hasil pemeriksaan penapisan rutin abnormal atau bila terdapat kecurigaan yang kuat bahwa pasien menderita diabetes mellitus. i. Kadar glukosa plasma puasa Penderita dikatakan diabetes mellitus bila kadar glukosa plasma puasanya lebih dari 140 mg/dl, yang dapat ditunjukkan pada sedikitnya dua kali pemeriksaan. ii. Uji toleransi glukosa oral Pasien diberi glukosa 75 g pada pagi hari setelah puasa semalaman. Hasil uji yang normal menunjukkan: a. Kadar glukosa plasma kurang dari 115 mg/dl b. Kadar glukosa plasma 2 jam sesudah minum glukosa tidak lebih dari 140 gg/dl dan tidak ada kadar glukosa yang melebihi 200 mg/dl. Nilai di antara normal dan diabetes mellitus menunjukkan toleransi glukosa yang terganggu (Woodley dan Whelan, 1995). 2.6.4 Diabetes Mellitus pada Hewan Keadaan diabetes dapat diinduksi pada hewan dengan cara

pankreatektomi, uji toleransi glukosa dan secara kimia menggunakan diabetagon seperti streptozotocin dan aloksan (Marzoeki, 1993). Kadar gula darah normal pada tikus adalah 50-135 mg/dl (Carvalho, 2003). Aloksan (2,4,5,6-tetraoksipirimidin; 5,6-dioksiurasil) merupakan senyawa hidrofilik dan tidak stabil (Gambar 2.2). Waktu paro pada suhu 37C dan pH netral adalah 1,5 menit dan bisa lebih lama pada suhu yang lebih rendah. Sebagai

Universitas Sumatera Utara

diabetogenik, aloksan dapat digunakan secara intravena, intraperitoneal dan subkutan. Dosis intravena yang digunakan biasanya 65 mg/kg BB, sedangkan intraperitoneal dan subkutan adalah 2-3 kalinya (Agung, 2006). Aloksan secara cepat dapat mencapai pankreas, aksinya diawali oleh pengambilan yang cepat oleh sel Langerhans. Pembentukan oksigen reaktif merupakan faktor utama pada kerusakan sel tersebut. Pembentukan oksigen reaktif diawali dengan proses reduksi aloksan dalam sel Langerhans. Aloksan mempunyai aktivitas tinggi terhadap senyawa seluler yang mengandung gugus SH, glutation tereduksi (GSH), sistein dan senyawa sulfhidril terikat protein (misalnya SH-containing enzyme). Hasil dari proses reduksi aloksan adalah asam dialurat, yang kemudian mengalami reoksidasi menjadi aloksan, menentukan siklus redoks untuk membangkitkan radikal superoksida. Reaksi antara aloksan dengan asam dialurat merupakan proses yang diperantarai oleh radikal aloksan intermediet (HA). Radikal superoksida dapat membebaskan ion ferri dari ferinitin, dan mereduksi menjadi ion ferro. Selain itu, ion ferri juga dapat direduksi oleh radikal aloksan. Radikal superoksida mengalami dismutasi menjadi hidrogen peroksida, berjalan spontan dan kemungkinan dikatalisis oleh superoksida dismutase. Salah satu target dari oksigen reaktif adalah DNA pulau Langerhans pankreas. Kerusakan DNA tersebut menstimulasi poly ADPribosylation, proses yang terlibat pada DNA repair. Adanya ion ferro dan hidrogen peroksida membentuk radikal hidroksi yang sangat reaktif melalui reaksi fenton.

Universitas Sumatera Utara

Gambar 2.2 Struktur kimia aloksan (Agung, 2006) Faktor lain selain pembentukan oksigen reaktif adalah gangguan pada homeostatis kalsium intraseluler. Aloksan dapat meningkatkan konsentrasi ion kalsium bebas sitosolik pada sel Langerhans pankreas. Efek tersebut diikuti oleh beberapa kejadian : influks kalsium dari cairan ekstraseluler, mobilisasi kalsium dari simpanannya secara berlebihan, dan eliminasinya yang terbatas dari sitoplasma. Influks kalsium akibat aloksan tersebut mengkaibatkan depolarisasi sel Langerhans, lebih lanjut membuka kanal kalsium tergantung voltase dan semakin menambah masuknya ion kalsium ke sel. Pada kondisi tersebut, konsentrasi insulin meningkat sangat cepat, dan secara signifikan mengakibatkan gangguan pada sensitivitas insulin perifer dalam waktu singkat. Selain kedua faktor tersebut di atas, aloksan juga diduga berperan dalam penghambatan glukokinase dalam proses metabolisme energi (Agung, 2006). Streptozotosin (STZ) atau 2-deoksi-2-[3-(metil-3-nitrosoureido)-D-gluko piranose] diperoleh dari Streptomyces achromogenes dapat digunakan untuk menginduksi baik DM tipe 1 maupun tipe 2 pada hewan uji. Struktur kimia streptozotosin ditunjukkan pada Gambar 2.3. Dosis yang digunakan untuk menginduksi DM tipe 1 untuk intravena adalah 40-60 mg/kg, sedangkan dosis

Universitas Sumatera Utara

intraperitoneal adalah lebih dari 40 mg/kg BB. STZ juga dapat diberikan secara berulang, untuk menginduksi DM tipe 1 yang diperantarai aktivasi sistem imun. Untuk menginduksi DM tipe 2, STZ diberikan intravena atau intraperitoneal dengan dosis 100 mg/kg BB pada tikus yang berumur 2 hari kelahiran, pada 8-10 minggu tikus tersebut mengalami gangguan respon terhadap glukosa dan sensitivitas sel terhadap glukosa. Di lain pihak, sel dan tidak dipengaruhi secara signifikan oleh pemberian streptozotosin pada neonatal tersebut sehingga tidak membawa dampak pada perubahan glukagon dan somatostatin.

Patofisiologis tersebut identik pada DM tipe II (Agung, 2006). STZ menembus sel Langerhans melalui tansporter glukosa GLUT 2. Aksi STZ intraseluler menghasikan perubahan DNA sel pankreas. Alkilasi DNA oleh STZ melalui gugus nitrosourea mengakibatkan kerusakan pada sel pankreas. STZ merupakan donor NO yang mempunyai kontribusi terhadap kerusakan sel tersebut melalui peningkatan aktivitas guanil siklase dan pembentukan cGMP. NO dihasilkan sewaktu STZ mengalami metabolisme dalam sel. Selain itu STZ juga mampu membangkitkan oksigen reaktif yang mempunyai peran tinggi dalam kerusakan sel pankreas. Pembentukan anion superoksida karena aksi STZ dalam mitokondria dan peningkatan aktivitas xantin oksidase. Dalam hal ini, STZ menghambat siklus Krebs dan menurunkan konsumsi oksigen mitokondria. Produksi ATP mitokondria yang terbatas selanjutnya mengakibatkan pengurangan secarea drastis nukleotida sel pankreas (Agung, 2006).

Universitas Sumatera Utara

Gambar 2.3 Struktur kimia streptozotosin (Agung, 2006) 2.6.5 Efek Akut Diabetes Mellitus Ketika kadar glukosa darah meninggi ke tingkat ketika jumlah glukosa yang difiltrasi melebihi kapasitas sel-sel tubulus melakukan reabsorbsi, glukosa akan terdapat dalam urin (glukosuria). Glukosa dalam urin menimbulkan efek osmotik yang menarik H2O bersamanya, menimbulkan diuresis osmotik yang ditandai oleh poliuria (sering berkemih). Cairan yang berlebihan keluar dari tubuh menyebabkan dehidrasi, yang pada gilirannya akan menyebabkan kegagalan sirkulasi perifer karena volume darah turun secara signifikan. Kegagalan sirkulasi, apabila tidak diperbaiki, dapat menyebabkan kematian karena aliran darah ke otak turun atau menimbulkan gagal ginjal sekunder akibat tekanan filtrasi yang tidak adekuat. Selain itu, sel-sel kehilangan air karena tubuh mengalami dehidrasi akibat perpindahan osmotik air dari dalam sel ke cairan ekstrasel yang hipertonik. Sel-sel otak sangat peka terhadap penciutan, sehingga timbul gangguan fungsi sistem saraf. Gejala khas lain pada diabetes mellitus adalah polidipsia (rasa haus berlebihan), yang sebenarnya merupakan mekanisme kompensasi untuk mengatasi dehidrasi (Sheerwood, 1996). Oleh karena terjadi defisiensi glukosa intrasel, nafsu makan (appetite) meningkat, sehingga timbul polifagia (pemasukan

makanan berlebihan). Akan tetapi, walaupun terjadi peningkatan pemasukan makanan, berat tubuh menurun secara progresif akibat defisiensi insulin pada metabolisme lemak dan protein. Sintesis trigliserida menurun saat lipolisis meningkat, sehingga terjadi mobilisasi besar-besaran asam lemak dari simpanan trigliserida. Peningkatan asam lemak dalam darah digunakan oleh sel sebagai sumber energi alternatif. Peningkatan penggunaan lemak oleh hati menyebabkan

Universitas Sumatera Utara

pengeluaran berlebihan badan keton mencakup beberapa asam seperti asam asetoasetat yang berasal dari penguraian tidak sempurna lemak oleh hati, ketosis ini menyebabkan asidosis metabolik progresif. Asidosis menekan fungsi otak dan, apabila cukup parah, dapat menyebabkan koma diabetes dan kematian (Sheerwood, 1996). Tindakan kompensasi untuk asidosis metabolik adalah peningkatan ventilasi untuk meningkatkan pengeluaran CO2 pembentuk asam. Ekshalasi salah satu badan keton, yaitu aseton menyebabkan nafas berbau buah. kadang-kadang karena bau ini seorang pasien kolaps akibat koma diabetes secara salah disangka orang yang lewat sebagai peminum anggur yang pingsan karena kebanyakan minum. Orang dengan diabetes tipe 1 jauh lebih rentan mengalami ketosis daripada pengidap diabetes tipe 2 (Sheerwood, 1996). Efek tidak adanya insulin pada metabolisme protein, menyebabkan pergeseran ke arah katabolisme protein. Penguraian protein-protein otot menyebabkan otot rangka lisut dan melemah dan pada diabetes anak, penurunan pertumbuhan keseluruhan. Penurunan asupan asam amino disertai peningkatan penguraian protein meyebabkan peningkatan asam amino dalam darah. Peningkatan asam amino dalam sirkulasi darah dapat digunakan untuk

glukoneogenesis, yang semakin memperparah hiperglikemia (Sheerwood, 1996). 2.6.6 Komplikasi Diabetes Mellitus Komplikasi-komplikasi diabetes mellitus dapat dibagi menjadi dua kategori: a. Komplikasi Metabolik Akut, misal Seperti ketoasidosis diabetik dan hipoglikemia.

Universitas Sumatera Utara

b.

Komplikasi-komplikasi Vaskular Jangka Panjang, melibatkan pembuluhpembuluh kecil (mikroangiopati) dan pembuluh-pembuluh sedang dan besar (makroangiopati). Mikroangiopati merupakan lesi spesifik diabetes yang menyerang kapiler dan arteriola retina (retinopati diabetik), glomerulus ginjal (nefropati diabetik), otot-otot dan kulit. Makroangiopati diabetik mempunyai gambaran histopatologik berupa arteriosklerosis (Price dan Wilson, 1995).

2.6.7

Obat Antidiabetes Oral tolbutamida, klorpropamida, tolazamida (Tolinase),

a. Sulfonilurea:

glibenklamida, glikazida, glipizida, dan glikidon. Empat obat terakhir dinamakan obat-obat generasi kedua, yang daya kerjanya atas dasar 10-100 kali lebih kuat daripada obat pertama yang termasuk obat-obat generasi ke-1. Sulfonilurea menstimulasi sel dari pulau Langerhans, sehingga sekresi insulin ditingkatkan. Di samping itu kepekaan sel-sel bagi kadar glukosa darah juga diperbesar melalui pengaruhnya atas protein transpor glukosa. Obat ini hanya efektif pada penderita diabetes mellitus tipe 2 yang tidak begitu berat, yang sel-sel -nya masih bekerja cukup baik. Ada indikasi bahwa obatobat ini juga memperbaiki organ tujuan bagi insulin dan menurunkan absorbsi insulin oleh hati. b. Biguanida : metformin. Berbeda dengan sulfonilurea, obat-obat ini tidak menstimulasi pelepasan insulin dan tidak menurunkan kadar gula darah pada orang sehat. Zat ini juga menekan nafsu makan (efek anorexia) hingga berat badan tidak meningkat, sehingga layak diberikan pada penderita yang overweight. Penderita ini biasanya mengalami resistensi insulin, sehingga sulfonilurea kurang efektif.

Universitas Sumatera Utara

c. Glukosidase-inhibitors: akarbose dan mignitol. Obat-obat ini termasuk kelompok obat-obat baru, yang berdasarkan persaingan inhibisi enzim glukosidase di mukosa duodenum, sehingga reaksi penguraian di/polisakarida menjadi monosakarida dihambat. Dengan demikian glukosa dilepaskan lebih lambat dan absorbsinya dalam darah juga kurang cepat, lebih rendah dan merata, sehingga memuncaknya kadar gula darah dihindarkan. Kerja ini mirip dengan efek dari makanan yang kaya akan serat gizi. d. Thiazolidindion : troglitazon adalah kelompok obat baru yang pada tahun 1996 dipasarkan di AS dan Inggris. Kegiatan farmakologisnya luas dan berupa penurunan kadar glukosa dengan jalan meningkatkan kepekaan bagi insulin dari otot, jaringan lemak dan hati. Sebagai efeknya penyerapan glukosa ke dalam jaringan lemak dan otot meningkat. Begitu juga menurunkan kadar trigliserida/asam lemak bebas dan mengurangi glukoneogenesis dalam hati. Zat ini tidak mendorong pankreas untuk meningkatkan pelepasan insulin seperti sulfonilurea. e. Miglitinida : repaglinida (novonorm) Kelompok obat terbaru ini (ditemukan pada tahun 1999) bekerja menurut suatu mekanisme khusus, yakni mencetuskan pelepasan insulin dari pankreas segera setelah makan. Miglitinida harus diminum tepat sebelum makan dan karena reabsorbsinya cepat, maka mencapai kadar puncak dalam 1 jam. Insulin yang dilepaskan kadar glukosa darah secukupnya. Ekskresinya juga cepat sekali, dalam waktu 1 jam sudah dikeluarkan dari tubuh (Tjay dan Rahardja, 2002).

Universitas Sumatera Utara