1. IDENTITAS PASIEN Nama Umur :Tn.

D : 63 thn : Laki-laki

Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Pendidikan 2. ANAMNESIS : S1

: Pensiunan DEPAG : Arcamanik- Bandung

Keluhan Utama: Nyeri pinggang sebelah kanan (VAS: 5-6) Sejak kurang lebih 3 bulan SMRS pasien nyeri pinggang sebelah kanan hingga ke betis kanan, terutama ketika pasien bangun tidur dan duduk terlalu lama. Rasa sakit ini tidak semakin parah, dirasakan sama setiap hari. Keluhan disertai dengan kesemutan pada betis bagian kanan bawah, hal ini juga dirasakan ketika duduk terlalu lama. Keluhan tersebut dirasa berkurang ketika beraktivitas. Ketika akan mulai bergerak setelah bangun tidur pada pagi hari, pasien tidak bisa langsung duduk, tetapi harus memiringkan tubuhnya terlebih dahulu. Satu hari yang lalu pasien menyetir ke Ciamis selama 8 jam dan saat itu pinggangnya terasa sangat sakit. Pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari (mandi, berpakaian dan toiletting) sendiri tanpa alat bantu. Hanya saja ketika jongkok untuk mengambil barang, pasien merasakan sakit. Pasien merupakan pensiunan DEPAG sejak 5 th yg lalu dan hanya memiliki kegiatan mengikuti pengajian di mesjid dan menyetir untuk mengantar istri bekerja. Pasien memiliki hobi berolahraga badminton, tetapi sudah tidak berolahraga lagi sejak 5 tahun yang lalu. Pasien tinggal bersama istri dan kedua anaknya juga satu orang pembantu rumah tangga. Rumah pasien terdiri dari 2 lantai, tetapi kamar pasien berada di lantai bawah. Kamar mandi menggunakan WC duduk. Pasien sebelumnya sudah pernah merasakan keluhan yang sama sejak bulan Oktober 2012, saat itu pasien mendapatkan terapi obat anti nyeri, latihanlatihan yang dilakukan dirumah, TENS dan korset, pada saat itu pasien pernah

foto tulang belakang dan dinyatakan OA lumbal, lalu gejala tersebut berkurang dan sembuh hingga bulan Januari 2013. Tidak ada keluhan nyeri yang menjalar dan terasa panas, tidak ada keluhan batuk lama dan penurunan berat badan yang drastis.Tidak ada riwayat trauma. Tidak ada riwayat penyakit DM dan hipertensi.

2. ANAMNESIS REHAB MEDIK Mobilitas: -transfer: dalam batas normal -ambulation: dalam batas normal

Activity Daily Living 1. Feeding: baik 2. Grooming: baik 3. Dressing: Baik 4. Bathing: baik 5. Toileting: posisi duduk

Komunikasi :reseptif dan ekspresif baik Aktivitassehari-hari : Rumah Tinggal di rumah berlantai 2, jarang naik turun tangga Kamar pasien berada di lantai 1 Menggunakan toilet duduk

3. PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital : dalambatas normal Mobilisasi : mandiri, antalgic gait (-) : duduk (baik), Berdiri (baik)

Keseimbangan

 TRUNK 1. Alignment : dalam batas normal

2. Shoulder-height : dalam batas normal 3. Arm distance 4. Gibus : dalam batas normal : -

UPPER AND LOWER EKSTRIMITAS 1. Deformitas 2. Tanda Radang : 3. ROM 4. MMT : Dalam batas normal : 5555 5555 5555 5. Sensory 6. Spasmeotot -/5555 : -

: dalam batas normal : ekstremitas bawah di hamstring +/-, gluteus

LOWER BACK MANUVER 1. Straight leg raising 2. Braggard 3. Patrick 4. Contrapatrick : -/: +/: +/: +/-

5. DIAGNOSIS BANDING

Lower Back pain e.c OA lumbal, spasme otot Lower Back Pain ec. radikulopati Lower Back Pain ec. Spondilitis TB

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG X-ray: vertebra,thorac lumbosacral AP lateral oblique

7. DIAGNOSIS MEDIS Lower Back Pain e.c OA lumbal, spasme otot

8. DIAGNOSIS FUNGSIONAL Impairment : nyeri, OA lumbal, spasme otot Disabilty Handicap : :-

9. PROGRAM Promotif :Edukasi Faktor risiko LBP, Motivasi pasien untuk ikut

program rehabilitasi Preventif : Edukasi cara bangun dari tempat tidur, duduk dan

aktivitas yang boleh dilakukan. Rehabilitatif : Pada saat tidur kakinya di tekuk hingga menyentuh dada dan dihitung selama 6 detik. (untuk mencegah disabilitas). Kuratif : Pemberian analgesic

10.

PROGNOSIS Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam :dubia ad bonam

PEMBAHASAN LOW BACK PAIN A. DEFINISI Low back pain adalah keadaan nyeri di bagian punggung bawah, di area lumbosakral disertai dengan kontraksi otot paraspinal

Nyeri punggung yang dirasakan akan berbeda pada satu orang dengan orang lainnya. Nyeri dapat timbul perlahan atau timbul secara tiba-tiba, hilang timbul atau menetap. Sebagian besarkasus, nyeri punggung dapat sembuh sendiri dalam waktu beberapa minggu.

B. EPIDEMIOLOGI Gejala kedua tersering yang menyebabkan pasien datang berobat ke dokter. 60-70% orang pernah mengalami gejala nyeri pinggang bawah dalam hidupnya.

C. FAKTOR RESIKO - Pekerjaan :mengangkat beban berat - Usia - Trauma - Terlalu tinggi

- Merokok - Obesitas

D. KLASIFIKASI Berdasarkan waktu : LBP akut Sub akut Kronik : 6 minggu : 7-12 minggu : 12 minggu

Berdasarkan etiologi : 1. Axial pain Penyebab nyeri aksial : Penyakit degeneratif pada diskus merupakan penyebab yang paling sering ditemui pada nyeri axial. Nyeri yang dirasakan timbul dari diskus intervertebralis yang terletak dengan dengan diskus yang mengalami degenerasi. Rasa nyeri ini akan menjalar dari diskus menuju otot-otot punggung disekitarnya. Berbagai produk inflamasi (phospholipase A 2, prostaglandin E, histamin like-substance, ion K, asam laktata, substansi P, VIP, calcitonin gene-related peptide, dan polipeptida amine lainnya)dapat meningkatkan rangsangan saraf-saraf sensoris.

Artropati sendi facet (zygapophyseal)

Nyeri akan terasa sebagian besar di area paraspinal dan disertai dengan kontraksi otot-otot yang mengitari facet joint. Nyeri dari facet joint bisa unilateral maupun bilateral.

Artropati sendi sakroiliaka

Nyeri terletak pada perbatasan antara lumbosakral-bokong dengan penjalaran ke ekstrimitas bawah dan daerah selangkangan. Kondisi yang menyakitkan pada sendi sakroiliaka merupakan hasil dari spondyloarthropahty, infeksi, malignant neoplasms, kehamilan, dan trauma.

2. Radicular pain Nyeri radikular muncul karena adanya keterlibatan dari nerve roots yang timbul sebagai keadaan sekunder dari tekanan mekanaik dan proses inflamasi. Penekanan secara mekanik ini

biasanya sekunder terhadap protrusi diskus (herniasi) atau karena spinal stenosis. Herniasi diskus dapat terjadi pada semua usia, sedangkan spinal stenosis lebih banyak terjadi pada usia lanjut. Pada kasus radikulopati, gejala muncul sepanjang distribusi dari nerve root yang menyebabkan nyeri pada ekstrimitas bawah. Gejala utama yang muncul pada lumbar radicular pain adalah nyeri di

daerah bokong. Selain nyeri, gejala lain yang timbul adalah rasa baal dan kesemutan pada daerah tersebut, serta disertai dengan adanya kelemahan dari sistem motorik. 3. Myofascial pain Beberapa teori yang menjelaskan mekanisme nyeri miofasial : a. Inflamasi-gangguan b. Iskemia c. Trigger points sekunder terhadap repetitive strain muscles. 4. Referred pain Strukturmuskuloskeletal yang terdapatdisekitar abdomen dan pelvis merupakansumbernyeri yang dapatmenjalarmenuju spine & area paraspinal. 5. Occult pain pada myotendinous junction& produksi

inflammatory repair response.

E. DIAGNOSIS Anamnesis Onset nyeri (misalnyasejakkapan, terasapadakondisitertentu, aktivitas) Lokasinyeri (misalnyadaerah yang spesifik, penjalaran) Tipe&karakternyeri (tajam, tumpul, dll) Faktor yang memperberatdanmemperingan Riwayatmedis, termasikinjurisebelumnya Stresorpsikososial di rumahatau di tempatkerja Red flags: usia> 50 tahun, demam, penurunanberatbadan

Pemeriksaan Fisik Trunk Ekstremitas LBM (Lower Back Manuever) 1. SLR (Straight Leg Raising) Pasien dalam keadaan telentang. Kaki yang terasa sakit

difleksikan 300. Kemudian ekstensikan lutut dari ekstremitas yang

satunya dan angkat ( harus lebih tinggi dari kaki yang difleksikan kira-kira 450). Hasilnya (+) jika ada rasa sakit di bokong, posterior paha, dan betis berarti ada radicular pain di S1.

2.Bragard Test Pasien telentang, ekstremitas yang sakit difleksikan 30 0 dan dilakukan dorsofleksi kaki. Hasilnya (+) rasa sakit di bokong, paha, dan betis menandakan S1 radicular pain.

3. Patrick Test

Pasien dalam keadaan telentang. Kaki yang sakit difleksikan dan letakkan pada lutut kaki yang tidak sakit. Beri tekanan pada lutut yang sakit tersebut. Hasil (+) jika ada sakit di hip atau sacral joint. Menandakan sacroilliac joint syndrom atau facet joint arthropati jika hasil (+).

4. Thomas Test Pasien dalam keadaan telentang. Kaki yang sakit difleksikan mendekati dada, sementara satu kaki lagi diekstensikan. Hasil (+) jika pasien tidak dapat menaham kaki yang tidak sakit untuk tetap ekstensi. Untuk mengetahui kontraktur hip flexion dan untuk melihat apakah ada lumbar lordosis.

5. Piriform Test Ketika ditekan apakah terasa sakit.Untuk melihat apakah ada radial pain atau tidak karena otot piriformis dilalui oleh saraf sciatic.

F. PENATALAKSANAAN Pencegahan nyeri pinggang atau tindakan preventivenya sangatlah penting untuk dilakukan, hal ini bertujuan untuk menjaga posisi dan postur tubuh yang benar serta untuk tuang hidup yang ergonomis. A. Berdiri Adapun yang harus diperhatikan adalah sebagai berikut : Ganti posisi sesering mungkin jika harus berdiri dalam waktu lama. Gunakan dingklik/kursi kecil.

Menyeimbangkan/mengganti tumpuan berat badan.

B. Duduk Bangun setiap 20 menit. Latihan memiringkan panggul. Lutut ditekuk. Kaki sedikit lebih tinggi pada pijakan kaki

C. Tidur Tidur Menyamping : Bantal di kepala dan di antara kedua lutut. Tidur Telentang : Bantal di kepala dan di bawah lutut. Tidur Telungkup : Bantal di bawah panggul

D. Mengangkat Barang Tulang belakang tetap lurus. Tekuk kaki, jangan membungkuk. Angkat barang dekat dengan tubuh

E. Membawa Barang Posisikan barang dekat dengan tubuh. Tulang belakang sejajar dengan tubuh.

F. Mengendarai Mobil Kedua lutut sejajar dengan pinggul.

Majukan tempat duduk agar kaki lebih dekat dengan pedal. Sokong punggung dengan handuk gulung.

G. Di Tempat Kerja Paha sejajar dengan lantai. Kedua telapak kaki rata di lantai. Punggung medapat dukungan dari belakang kursi. Pandangan lurus ke depan

Inti dari penatalaksanaan LBP adalah pasien diminta tetap aktif sesuai dengan aktivitas sebelumnya. Karena tirah baring yang lama tidak akan memberikan manfaat dan bahkan dapat memperburuk keadaan. Terapi yang diberikan dapat berupa analgetik untuk meringankan nyeri dan muscle relaxant untuk meredakan spasme otot dan meningkatkan mobilitas. Disamping itu diperlukan juga penatalaksanaan latihan fisik yang dapat disimpulkan dalam 6 langkah : 1. Kontrol nyeri dan proses inflamasinya

Terapi dingin dilakukan pemijatan dengan es 10-30 menit setiap dua jam selama dua sampai empat minggu pertama.

Terapi panas terdiri dari pemanasan superfisial dan dalam. Pemanasan superficial panasnya dapat menembus jaringan subkutan seperti pak hidrokolator, bantal pemanas, pemanas inframerah, whirpool. Pemanasan dalam terdiri dari diatermi (microwave diathermy, MWD; shortwave diathermy, SWD) dan ultrasound yang akan menembus sampai otot, tulang, dan sendi.

Terapi listrik (transcutaneus electrical nerve stimulation, TENS) dapat diaplikasikan pada otot paraspinal, sciatic notch dan paha bagian belakang. Alat ini tidak boleh dipakai pada pasien dengan alat pacu jantung.

2. Perbaikan lingkup gerak sendi (LGS) dan ekstensibilitas jaringan ikat di sekitar sendi latihan ekstensi dapat mengurangi tekanan pada saraf, latihan fleksi dapat mengurangi beban yang diterima oleh sendi facet dan dapat meregangkan fasia dorsolumbar 3. Peningkatan dari kekuatan otot dan ketahanan tubuh yang berupa latihan fisik dan dapat dimulai setelah pasien dapat melewati fase kontrol nyeri. 4. Latihan koordinasi, untuk memaksimalkan aktivitas kelompok otot yang terkoordinasi dapat mengkontrol postur tubuh dan dapat menggabungkan kontrol otot dengan kestabilan vertebra. 5. Perbaikkan kondisi kardiovaskular umum, dimana pasien didorong untuk tetap aktif dan tetap melakukan olahraga aerobik seperti berenang, menggunakan sepeda statis, dll. 6. Mempertahankan program latihan membuat program rehabilitasi di rumah sesuai dengan kemampuan fungsi pasien. Tujuannya adalah agar pasien didorong untuk terus melakukan latihan setelah selesai melakukan terapi fisik.