LAPORAN KASUS ILMU KEDOKTERAN JIWA

Oleh: Delina Putri Agustini NIM. 082011101012

Pembimbing: dr. Alif Mardijana, Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

Identitas Pasien
IDENTITAS PENDERITA Nama : Ny. K Umur : 72 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Darungan 02/02 karangharjo, Silo, Jember Agama : Islam Suku Bangsa : Madura Pendidikan : SMP Status : Menikah Pekerjaan : Ibu rumah tangga Tanggal pemeriksaan: 27 Juni 2013

 ANAMNESIS KELUHAN UTAMA Tangan terasa sakit dan susah tidur RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Autoanamnesis Pasien mengeluhkan sakit sejak sekitar 30 tahun yang lalu. Tangan kanan, dada kanan sakit hingga menjalar ke leher. Kadang disertai nyeri kepala sebelah kanan saja, kadang juga dirasakan pusing berputar. Tidak mual, tetapi perus kadang teraswa sebah atau terasa penuh. Pasien mengatakan sulit tidur walaupun merasa ngantuk. Keluhan dirasakan ada terus menerus, hilang timbul tidak menentu. Kadang saat beraktifitas, kadang muncul saat bersantai. Tetapi sekitar 1 bulan yang lalu, pasien merasakan sakitnya lebih parah. Pasien juga tidak dapat tidur 3 hari 3 malam. Biasanya pasien tidur jam 9 malam dan bangun jam 3-4 subuh untuk membuat kue, karena pasien bekerja sebagai penjual kue di SD. Tetapi 3 hari ini pasien mengatakan susah untuk memulai tidur. Kadang pasien baru mulai tidur jam 12-jam 1 malam, dan sering terbangun. Sehingga jam 3 pasien memutuskan untuk tidak tidur lagi, dan mengalihkan perhatiannya dengan mengerjakan kegiatan rumah tangga.

Karena waktu tidur yang kurang itu pasien merasa lelah dan berkeringat dingin. Pasien menyangkal saat ditanya adakah pikiran lain yang membuat pasien khawatir, baik itu masalah keluarga atau masalah dengan lingkungan social. Dulu, jika pasien merasakan susah tidur, pasien periksa ke mantri dan diberi obat tidur oleh mantri. Tetapi pasien tidak merasakan perbaikan dari penyakitnya. Nafsu makan pasien masih baik, tetapi untuk aktivitas sudah menurun. Jika sakit kumat, pasien sering istirahat tidak jualan.

 Heteroanamnesis Anak pasien mengatakan, pasien mulai mengeluhkan sakitsakitan sejak 30 tahun yang lalu. Pasien mengeluhkan pada anaknya bahwa tangannya sakit, nyeri, dan tidak bisa tidur. Selama ini pasien merupakan orang yang terbuka, karena menurut anak pasien, pasien selal bercerita pada anaknya tiap kali pasien mengalami masalah. Menurut anak pasien, pasien bermasalah dengan suaminya yang ke-2. Suami pertama pasien meninggal saat anak pasien SD. Lalu pasien menikah lagi dengan seorang petani. Namun suami ke-2 dinilai sangat keras dan sering memarahi hingga memukul pasien tetapi beberapa tahun belakangan, suami pasien sudah tidak sekeras dulu. Anak pasien juga mengatakan, kemungkinan pasien kepikiran pada anak bungsunya yang kuliah di jakarta. Pasien tidak pernah marah-marah tanpa sebab. Hubungan pasien dan tetangga cukup baik.

 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU disangkal RIWAYAT PENGOBATAN Pasien mendapat obat tidur dari mantri. Pasien lupa nama obat dan warna obat.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA disangkal

RIWAYAT SOSIAL
Pendidikan : SMP Menikah : Menikah Faktor Premorbid : Terbuka, sering bercerita pada anaknya jika ada masalah Faktor Pencetus : suami pertama meninggal 30 tahun yang lalu, dan suami ke-2 yang keras dan suka memukul Faktor Organik : Faktor Psikososial : -

STATUS INTERNA
Kesadaran : Compos mentis Tensi : 130/80 mmHg Nadi : 80 x/menit Pernapasan : 20 x/ menit Suhu : 36,3c Kepala-Leher : a/i/c/d = -/-/-/Thorax : Cor : S1 S2 tunggal Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen : Datar, Bising Usus Normal, Timpani, Soepel Ekstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas Tidak ada oedema pada keempat ekstremitas

STATUS PSIKIATRI
Kesan umum : pasien berpenampilan rapi sesuai usia Kontak : verbal (+), mata (+), lancar (+), relevan(+) Kesadaran Kualitatif: non psikotik Kuantitatif : GCS 4-5-6 Afek Emosi : cemas Proses Berpikir : Bentuk : realistik Arus : kohern Isi : waham (-), preokupasi (+) Persepsi : halusinasi (-), ilusi (-), depersonalisasi (-), derealisasi (-) Kemauan : menurun Intelegensi : dbn Psikomotor : dbn

DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Axis I : F 45.4 Gangguan nyeri somatoform menetap Axis II : Axis III : Axis IV : masalah dengan primary support group (keluarga) Axis V : GAF 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

TERAPI
a. Farmakoterapi Clorilex 25 mg peroral 0-0-1 Tramadol tab + Paracetamol tab dd.in caps 1-0-1 b. Edukasi Menjelaskan bahwa rasa nyeri tangan dan kepala yang dialami pasien adalah manifestasi dari gangguan somatisasi otonom yang disebabkan oleh beban pikiran yang berat. Meminta kepada pasien untuk lebih terbuka jika ada masalah dengan keluarga sehingga dapat mengkomunikasikan dengan pihak yang bersangkutan dan mencari bersama jalan keluarnya.

PROGNOSIS Dubia ad bonam karena:

Premorbid : memiliki kepribadian terbuka baik Perjalanan penyakit : akut baik Umur permulaan sakit : usia tua jelek Riwayat pengobatan : sudah mendapat pengobatan baik Faktor keturunan : (+) jelek Faktor pencetus : diketahui baik

TERIMAKASIH....