BAB II STATUS PENDERITA 2.

1 Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Status Pekerjaan Agama Alamat Suku/asal Tanggal Periksa 2.2 Anamnesis 1. Keluhan Utama: sesak nafas 2. Riwayat Penyakit Sekarang Ny. S datang ke IGD RSD Mardi Waluyo Blitar dengan keluhan sesak nafas sejak 2 minggu ini. Sesak bertambah berat jika digunakan beraktifitas, dipakai jalan sebentar pasien sudah kelelahan dan sesak nafas dan 2 minggu ini istirahatpun pasien juga sesak sehingga pasien sulit tidur. Pasien juga mengeluh sejak 1 minggu ini kaki membengkak, tapi sekarang sudah mulai kempes. Pasien tidak mengeluh nyeri dada, mual (+) , muntah (+) saat di beri makan, nafsu makan menurun, BAB (-) sudah sejak 2 hari 3. Riwayat Penyakit Dahulu : Darah tinggi (+) Asma (-) 4. Riwayat Penyakit Keluarga : Darah tinggi (-) Kencing manis (-) 5. Riwayat Kebiasaan Riwayat minum jamu-jamuan (-) : Ny. S : 84 tahun : Perempuan : Janda : Ibu Rumah Tangga : Islam : Jalan Cemara Sukorejo Blitar : Jawa : 4 Maret 2013

Merokok (-) Minum Kopi (-)

2.3 Anamnesis Sistemik 1. Kulit: kulit gatal (-) 2. Mata: pandangan mata berkunang-kunang (-), penglihatan kabur (-), ketajaman penglihatan berkurang (-) 3. Hidung: tersumbat (-), mimisan (-) 4. Telinga: pendengaran berkurang (-), berdengung (-), cairan (-) 5. Mulut: sariawan (-), lidah terasa pahit (-) 6. Ternggorokan: sakit menelan (-), serak (-) 7. Leher: sakit tengkuk (-), kaku (-), gondok (-) 8. Mammae: nyeri (-), benjolan (-) 9. Pernafasan: sesak nafas (+), batuk (-), mengi (-) 10. Jantung & peredaran darah: berdebar-debar (+) , nyeri dada (-), ortopneu (+), paroxysmal nocturnal dispnea (+),dispnea deffort (+) 11. Gastrointestinal: mual (-), muntah (-), diare (-), nafsu makan menurun (-), kembung (-) 12. Genitourinaria: BAK spontan (+),BAB spontan (-) sejak 2 hari 13. Neurologik: kejang (-), lumpuh (-), kaki kesemutan (-), sakit kepala (-), pusing (-) 14. Psikiatrik: emosi stabil (+), mudah marah (-) 15. Muskuluskeletal: kaku sendi (-), nyeri sendi pinggul (-), nyeri tangan dan kaki (-), nyeri otot (-), lemah (+) 16. Ekstremitas atas dan bawah: bengkak (+) sudah minimal, sakit (-), ujung jari, telapak tangan dan kaki dingin (-) 17. Endokrin: polidipsi (-), polifagi (-), poliuri (-) 18. Darah: kepucatan (-), mudah kebiruan (-) 19. Penyakit yang pernah diderita: TBC (-), alergi (-), asma (-) 20. Makanan: nasi/jagung (+), sayur (+), tahu (+), tempe (+), ikan (+), telur (+), susu (-) kwantitas: cukup 21. Kebiasaan: olahraga (-)

2.4 Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum: kesadaran compos mentis ( GCS E4V5M6), status gizi kesan cukup, tampak sesak nafas 2. Tanda Vital: Tensi: 140/90, Nadi: 86 x/menit, reguler, kuat, Suhu: 37
o

C, RR: 24 x/menit

3. Kepala: bentuk mesocephal, luka (-), rambut mudah dicabut, keriput (-), macula (-), atrofi m. temporalis (-), papula (-), nodula (-) 4. Mata: conjunctiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), reflek kornea (+/+), warna kelopak (-), radang (-), mata cowong (-) 5. Telinga: nyeri tekan mastoid (-), secret (-), pendengaran berkurang (-), cuping telinga dalam batas normal 6. Hidung: napas cuping hidung (-), secret (-), epistaksis (-), deformitas hidung (-), hiperpigmentasi (-) 7. Mulut: bibir hiperemis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-), tremor (-), gusi berdarah (-), mukosa kering (-) 8. Tenggorokan: tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-) 9. Leher: trakea di tengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-), distensi vena leher (+), peningkatan JVP (+) 10. Thoraks: normochest, simetris, pernapasan abdominothorakal, retraksi (-), spidernevi (-), sela iga melebar (-) Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tampak SIC VI axila anterior line sinistra : ictus cordis kuat angkat :Batas kiri atas: SIC II linea para sternalis sinistra Batas kanan atas: SIC II linea para sternalis dekstra Batas kiri bawah: SIC VI axila anterior line sinistra Batas kanan bawah: SIC IV linea para sternalis dekstra

Auskultasi Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi

:Bunyi jantung III , murmur sistolik, irreguler : pengembangan dada kanan sama dengan kiri : fremitus raba kiri sama dengan kanan : sonor / sonor

Auskultasi : vesikuler, Ronkhi + +

11. Abdomen: Inspeksi Palpasi : bekas luka (-) , striae (-), bentuk cembung : nyeri tekan (-), tumor (-),

Perkusi: meteorismus (-), shifting dullness (-) Auskultasi: peristaltik usus BU (+) N 12. System collumna vertebralis: inspeksi: deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-) 13. Ekstremitas: palmar eritema (-), jari tabuh (-) + + + + Odem + + + + Reflek Fisiologis

Akral hangat

Reflek Patologis

2.5 Pemeriksaan penunjang Laboratorium Tanggal:4 Maret 2013

Jenis pemeriksaan Hb Leukosit LED Hasil 15,3 6.700 20-40 Nilai normal
P :13,5- 18 g/dL, L: 12-16g/dl

4-11 ribu m3
L: 15 , P : 20

Hitung Jenis Trombosit PCV/HCT MCV/MCH/MCHC GDA Kolesterol TG HDL LDL SGOT SGPT Ureum Kreatinin Asam Urat Bilirubin total Bilirubin direct Alkali Phospatase Gamma GT

4/-/2/62/26/6 152.000 47 96,4/31,3/32,5 103 155 115 41 91 41 21 18 1,3 18 2,46 0,28 119 29

1-5/0-1/3-5/54-62/15-35/3-7

150-400 ribu/mm3 40- 54 %

80-97fL/27-31pg/32-36%

< 140 mg/dL < 240 mg/dl < 150 mg/dl L > 40 mg/dl, P > 50 mg/dl < 130 mg/dl L: < 43 P: < 36 U/L L: < 43 P: < 36 U/L 20-40 mg/dL L: 0,6-1,1 P:0,5-0,9 mg/dL
L:3,4-7,0 mg/dl P: 2,5-6,0mg/dl s.d 1,00 mg/dl s.d 0,25 mg/dl Anak < 480 u/L, Dewasa: 80-220u/L L: 11-43 u/L P :9-37 u/L

Foto thoraks

Tanggal 5 Maret 2013

Cor: membesar kekanan dan kekiri Pulmo: pulmonal vascularity meningkat dan melebar dengan kerleys B line tidak jelas

Sinus phericocostalis kanan dan sinus costophrenicus kiri tajam, tulang-tulang baik dan intact Kes : Severe cardiac hypertrophy dengan congestive paru dan tidak jelas adanya odem paru Kesan: Cardiomegali EKG (5 Maret 2013)

Analisis ECG: 1. Irama: sinus HR: 107/menit, ireguler Gelombang P defleksi negative > 1mm di V1

2. Axis: normal 3. Morfologi gelombang Rasio R:S >1 di V1, negatif di V5 Q patologis di V1,V2,V3 T inversi di V1,V2,V3 Interpetasi ECG 1. Irama sinus aritmia 2. Hipertrofi ventrikel kiri (LVH) 2.6 Resume Anamnesa KU: sesak nafas RPS: Ny. S datang ke IGD RSD Mardi Waluyo Blitar dengan keluhan sesak nafas sejak 2 minggu ini. Sesak bertambah berat jika digunakan beraktifitas, dipakai jalan sebentar pasien sudah kelelahan dan sesak nafas, dan 2 minggu ini istirahatpun pasien juga sesak sehingga pasien sulit tidur. Pasien juga mengeluh sejak 1 minggu ini kaki membengkak, tapi sekarang sudah mulai kempes. Pasien tidak disertai nyeri dada, mual (+) , muntah (+) saat di beri makan, nafsu makan menurun, BAB (-) sudah sejak 2 hari RPD: Hipertensi (+). Riwayat penyakit keluarga: Disangkal sesak nafas, ortopneu, paroxysmal nocturnal dipsneu, dipsnue deffort, kaki bengkak, lemah. Pemeriksaan Fisik Kesadaran compos mentis ( GCS E4V5M6), status gizi kesan cukup, tampak sesak nafas Tanda Vital: Tensi: 140/90, Nadi: 86 x/menit, Suhu: 37 oC, RR: 24 x/menit Kepala/Leher: dalam batas normal Thorax: c/ ictus cordis tampak, kuat angkat di SIC VI axila anterior, murmur sistolik, irregular, p/ Ronkhi + +

Anamnesa sistemik

Laboratorium Tanggal 05-03-2013 Asam urat meningkat Rontgen Thorax Severe cardiac hypertropy Electrocardiografi LVH. 2.7 Diagnosis Diagnosa primer: HF Stage C FC IV Dignosa sekunder: Hyperuricemia

2.8 Differential Diagnosis Asma PPOK

2.9 Penatalaksanaan Non Medika mentosa Edukasi penyakit pasien Tirah baring, posisi semi flowler Terapi gizi medis Pembatasan konsumsi garam Pembatasan cairan Pembatasan aktivitas FOLLOW UP Nama : Ny.S Hiperuricemia
Tgl Subyektif Obyektif Assesment Therapy

Medikamentosa O2 3-4 L/menit Inj. Furosemid 2x1 ampul iv Inj Ranitidin 2x1 ampul iv Digoksin tablet 1-0-0 Spirolacton 0-25 mg- 0 Canderin 4 mg 0 0 Allopurinol 1 x 100 mg

Diagnosis : HF ST C FC IV

10

05/03/2013

Sesak nafas (+) Batuk (-) Lemah (+) Perut terasa penuh (+)

- T:130/90 mmHg N: 90 x/menit RR:24 x/menit S : 37 oC - Cor: ictus cordis tampak, kuat angkat di ICS VI axila anterior, murmur sistolik, irregular - Thorax : ronkhi
+ +

HF Stage C Planning therapy FC IV 1. O2 3-4 L/m 2. Parenteral Furosemid 40 mg- 20 mg- 0 iv Ranitidin 2x 1 ampul iv 3. Oral: Digoxin 1-0-0 Canderin 4 mg-0-0 Spirolacton 025mg-0 Allopurinol 1x 100 mg

06/03/2013

Sesak nafas (+) Lemah (+)

- T:120/90 mmHg N: 60 x/menit S : 36,7 oC - Cor: ictus cordis tampak, kuat angkat di ICS VI axila anterior, murmur sistolik, irregular - Thorax : ronkhi
+ +

HF Stage C FC IV

Planning therapy 1. O2 3-4 L/m 2. Parenteral Furosemid 40 mg- 20 mg- 0 iv Ranitidin 2x 1 ampul iv Metoklopramid 3 x 10 mg 3. Oral: Digoxin 1-0-0 Canderin 4 mg-0-0 Spirolacton 025mg-0 Allopurinol 1x 100 mg Triocid syr 3 x C I

07/03/2013

Sesak nafas (+) Lemah (+)

- T:120/90 mmHg N: 60 x/menit S : 36,3 oC - Cor: ictus cordis tampak, kuat angkat di ICS VI axila anterior, murmur sistolik, irregular - Thorax : ronkhi
+ +

HF Stage C FC IV

Planning therapy 1. O2 3-4 L/m 2. Parenteral Furosemid 40 mg- 20 mg- 0 iv Ranitidin 2x 1 ampul iv Metoklopramid 3 x 10 mg iv (k/p) 3. Oral: Digoxin 1-0-0 Canderin 4 mg-0-0 Spirolacton 025mg-0 Allopurinol 1x 100 mg Triocid syr 3 x C I Coditam 3 x 1 tab (k/p)

11

08/03/2013

Sesak nafas (+) Lemah (+)

- T:110/70 mmHg N: 60 x/menit S : 37,1 oC - Cor: ictus cordis tampak, kuat angkat di ICS VI axila anterior, murmur sistolik, irregular - Thorax : ronkhi
+ +

HF Stage C FC IV

Planning therapy 1. O2 3-4 L/m 2. Parenteral Furosemid 40 mg- 20 mg- 0 iv Ranitidin 2x 1 ampul iv Metoklopramid 3 x 10 mg iv (k/p) Novaldo 3 x 1 amp iv 3. Oral: Digoxin 1x (dosis ) Canderin 4 mg-0-0 Spirolacton 20 mg0-0 Allopurinol 1x 100 mg Triocid syr 3 x C I Coditam STOP