Diare pada Bayi dan Anak

Oleh :

Dr. N. Budi Santoso, Sp.A (K)

Lab/SMF. Ilmu Kesehatan Anak FK. Unibraw/ RSUD Dr. Saiful Anwar Malang 2006

PENDAHULUAN Diare penyebab morbiditas dan mortalitas yang penting pada anak dinegara berkembang maupun negara maju Diseluruh dunia tahun 2003 : 1,5 milyar episode diare kematian 1,5 2,5 juta/tahun Kematian th 1982 = 5 juta/tahun, Th 1992 = 3 juta/tahun AS 2003 : Balita = 16 juta episode diare, 200.000 MRS, kematian 200 400/th Negara berkembang Balita = 3 4 episode diare/th 15 20% waktu hidup anak dihabiskan untuk diare Indonesia : Masalah kesehatan masyarakat utama di Indonesia Salah satu dari 3 penyebab utama kunjungan ke Puskesmas 30% TT di bangsal anak RS, diisi penderita diare Angka kesakitan : (SU) 200 374/1000 penduduk/th episode diare 60 juta/tahun (survei morbiditas 2003) Balita : 1 2 kali diare/th 70 80% balita (40 juta) 1 2% dehidrasi berat Kematian : 200.000 400.000/tahun SKRT SU = 23/100.000 penduduk 2001 Balita : 75/100.000 balita

DEFINISI Diare : Defekasi encer / cair lebih dari 3x sehari dengan / tanpa darah / lendir dalam tinja Diare akut : Diare yang terjadi secara mendadak pada anak yang sebelumnya sehat Berlangsung kurang dari 14 hari Tinja lunak atau cair Frekuensi sering dan tanpa darah Mungkin disertai muntah dan panas Disentri : Diare yang disertai darah dalam tinja Terdapat lendir / mukus Tenesmus Diare persisten : Diare mula-mula akut namun berlanjut lebih dari 14 hari Dapat dimulai dari diare cair atau disentri Sering disertai kehilangan BB EPIDEMIOLOGI Umur Episode diare terutama pada usia kurang dari 2 tahun Insiden paling tinggi pada umur 6 11 bulan, pada masa diberikan MPASI (Makanan Pengganti ASI) Pola ini menggambarkan kombinasi faktor : Efek penurunan kadar antibody dalam ASI Kurangnya kekebalan aktif bayi MPASI yang terpapar bakteri tinja Cara penularan dan faktor resiko Penularan umumnya secara fekal oral Melalui makanan / minuman yang tercemar enteropatogen

Atau kontak langsung dengan penderita atau barang-barang yang tercermar tinja penderita Tak langsung melalui lalat 4F (finger, flies, fluid, field)

Perilaku khusus yang meningkatkan resiko diare : Tidak memberikan ASI eksklusif Menggunakan susu botol Menyimpan makanan tidak ditutup Air minum yang tercemar Tidak mencuci tangan sebelum makan dan sesudah buang air besar Tidak membuang tinja (termasuk tinja bayi) dengan benar

Faktor pejamu (host) yang meningkatkan kerentanan terhadap diare : Faktor-faktor ini dapat meningkatkan insiden, beratnya penyakit dan lamanya diare : 1. Tidak mendapat ASI sampai umur 2 tahun 2. Kurang gizi 3. Campak 4. Immunodefisiensi Variasi musiman Variasi pada musiman dapat terjadi menurut letak geografi Sub tropik : Diare karena bakteri lebih sering pada musim panas Diare karena virus, terutama rotavirus, puncaknya pada musim dingin Tropik : Diare karena rotavirus sepanjang tahun, musim kemarau frekuensi meningkat Diare karena bakteri puncaknya pada musim hujan ETIOLOGI 70 90% penyebab diare akut dapat diketahui dengan pasti Penyebab dibagi 2 bagian : 1. Penyebab tidak langsung / faktor-faktor yang mempermudah terjadinya diare 1. Penyebab tidak langsung / faktor-faktor yang mempermudah terjadinya diare :
Keadaan Gizi Hygiene Sanitasi Sosial Budaya Penderita diare meninggal Kuman Penyebab Penyakit Diare Manusia pembawa kuman Masyarakat sehat Kepadatan penduduk Sosial ekonomi Lain-lain faktor

MASYARAKAT

2. Penyebab langsung
Virus : Enterovirus, adenovirus, rotavirus Infeksi enteral Bakteri : Vibrio, E. coli, Shigella, Salmonella, Campylobactr, Yersinia, Aeromonas Protozoa : G. Lamblia, E. Histolitica, Isospora belli Parasit Penyebab diare Cacing : Ascaris, Trichuris, Oxyyuris, Strongyloides Jamur : Candida albicans

Infeksi

Infeksi parenteral : OMA, Tonsilofaringitis, Bronkopneumonia, Campak Malabsorbsi : KbH, Lemak, Protein Makanan : basi, beracun Alergi Immunodefisiensi Psikologis : takut, cemas

Kuman patogen penyebab penting diare akut disemua negara berkembang : Rotavirus (15 25%) Escherichia coli enterotoksigenik (10- 20%) Shigella (5 15%) Camphylobacter jejuni (10 15%) Cryptosporidium (5 15%)
Jasad patogen yang sering didapatkan pada anak-anak dengan diare akut yang datang ke sarana pengobatan di negara berkembang
Kuman patogen Virus Bakteri Rotavirus Escherichia coli enterotoksigenik Shigella Prosentase Antibiotika yang Kasus dianjurkan a 15-25 10-20 5-15 Tidak ada Tidak ada TrimethoprimSulfamethoxazole Asam nalidixat Tidak ada Tetrasiklinc Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Camphylobacter jejuni Vibrio cholera 01 Salmonella (non-thypus) Esherichia coli enteropatogenik Protozoa Cryptosporidium Tidak terdapat dalam patogen

10-15 5-10b 1-5 1-5 5-15 20-30

a untuk strain yang sensitive b dalam daerah endemik. Mungkin lebih tinggi pada waktu epidemi c yang juga efektif adalah furozolidone, trimethroprim-sulfamethoxazole, eritromisin dan chloramphenicol

Infeksi campuran yang terdiri dari 2 atau lebih kuman patogen terjadi pada 5-20% kasus yang datang disarana kesehatan

PATOGENESIS

Intestinal villi Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare: 1. Diare osmotik : akibat adanya makanan atau zat yang tidak dapat diserap usus menyebabkan tekanan osmotic dalam rongga usus meningkat menarik air dan elektrolit kedalam rongga usus sehingga terjadi diare 2. Diare sekresi : akibat rangsangan tertentu (toksin) pada dinding usus terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus terjadi diare 3. Gangguan motilitas usus hiperperistaltik penyerapan makanan < diare hypoperistaltik overgrowth bakteri Perbedaan diare osmotik dan sekretorik Osmotik Volume tinja Puasa Osmolaritas tinja Na tinja (mEq/l) < 500 Diare stop 400 30 Sekretorik > 500 Diare menetap 280 100

K tinja (mEq/l)

30

40

Patogenesis diare akut 1. masuknya kuman yang masib hidup ke dalam usus halus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung 2. kuman berkembang biak (multiplikasi) di dalam usus halus 3. oleh kuman dikeluarkan toksin (toksin diaregenik) 4. akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya menimbulkan diare.

Patogenesa diare kronik Lebih rumit oleh karena terdapat beberapa faktor yang satu dengan lainnya saling mempengaruhi. 1. Infeksi bakteri : misalnya enterotoksigenik E. Coli yang sudah resisten terhadap obatobatan di Indonesia overgrowth dari bakteri non pathogen seperti pseudomonas, klebsiela, dll 2. Infeksi parasit : entamoeba histolitika giardia lamblia candida, dll 3. KKP (Kekurangan Kalori Protein)

3. KKP (Kekurangan Kalori Protein)

KKP --> atropi semua organ (mukosa usus, lambung, hepar, pankreas) Defisiensi enzim-enzim (laktase, maltase, sukrose, tripsin, pancreatin, lipase) makanan tak dicema dan tak diabsorbsi dengan sempuma makanan tersebut overgrowth bakteri menambah beratnya malabsorbsi dan infeksi diare menyebabkan tekanan koloid dalam usus

diare

4. Gangguan Imunologik 4. Gangguan imunologik

Usus merupakan organ utama untuk daya tahan tubuh Defisiensi SigA dan Cell Mediated Immunity

infeksi dan investasi parasit tak dapat diatasi

bakteri dll masuk ke usus dan berkembang biak (multiplikasi)

Diare kronik Malabsorbasi

PATOFISIOLOGI Sebagai akibat diare baik akut maupun kronis akan terjadi : 1. Kehilangan air (dehidrasi) Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output) lebih banyak dari pada pernasukan air (input), merupakan penyebab terjadinya kematian pada diare. 2. Gangguan keseimbangan asam basa (metabolik asidosis). Metabolik asidosis ini terjadi oleh karena : a. kehilangan Na bikarbonat bersarna tinja b. adanya ketosis kelaparan (metabolisme lemak tidak sempuma benda keton tertimbun dalam tubuh) c. penimbunan asam laktat karena anoksia jaringan d. produk metabolisme yang bersifat asam meningkat tak dapat dikeluarkan ginjal (oliguri/anuri) e. pemindahan ion Natrium dari ekstra ke dalam cair intraseluler Secara klinis asidosis dapat diketahui dengan memperhatikan pernafasan. Pernafasan terjadi cepat, teratur dan dalam yang disebut pernafasan Kuszmaull

3. Hipoglikemi 2 - 3% dari anak-anak dengan diare pada anak dengan gizi baik jarang sering pada anak dengan KKP KEP Hal ini terjadi karena : a. penyimpanan/persediaan glikogen dalam hati terganggu. b. Adanya gangguan absorsi glukosa (jarang) Gejala : timbul bila kadar glukosa darah : - pada bayi < 40 mg% - pada anak < 50 mg% lemas, apatis, peka rangsang, tremor, berkeringat, pucat, syok, kejang sampai koma 4. Gangguan Gizi Selama sakit sering terjadi gangguan gizi dengan akibat penurunan berat badan dalam waktu yang singkat oleh karena: a. Makanan sering dihentikan oleh orangtua karena takut diare/muntah bertarnbah hebat b. Orangtua sering hanya memberikan air teh saja c. Walaupun susu diteruskan sering diencerkan dalam waktu yang lama d. Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicema dan di absorbsi dengan baik karena adanya hiperperistaltik 5. Gangguan sirkulasi darah Akibat diare dengan / tanpa muntah-muntah dapat terjadi gangguan sirkulasi darah berupa renjatan (shock) hipovolemik , akibatnya pefusi jaringan berkurang sehingga terjadi hipoksia, asidosis metabolik bertambah berat yang dapat mengakibatkan perdarahan otak, kesadaran menurun (soporokomatosa) dan bila tidak segera ditolong penderita dapat meninggal. GEJALA KLINIS mula-mula bayi dan anak menjadi cengeng, gelisah, suhu tubuh biasanya meningkat kemudian timbul diare tinja cair, mungkin disertai lendir atau darah warna tinja makin lama berubah menjadi kehijauan karena bercampur dengan empedu anus dan sekitarnya lecet karena seringnya defekasi dan tinja yang asam muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare oleh karena lambung yang turut meradang atau akibat gangguan asam basa dan elektrolit dehidrasi mulai tampak bila penderita telah banyak kehilangan cairan dan elektrolit berdasarkan banyaknya cairan yang hilang dapat dibagi menjadi dehidrasi ringan (4 5%), dehidrasi sedang (6 9%) dan dehidrasi berat ( 10%) berdasarkan tonisitas plasma dapat dibagi menjadi dehidrasi hipotonik (Na plasma < 130 mEq/L), dehidrasi isotonik (Na plasma 130 - 150 mEq/L) dan dehidrasi hipertonik (Na plasma >150 mEq/L

TANDA - TANDA DEHIDRASI Tanda tanda / gejala dehidrasi akan tampak bila penderita banyak kehilangan cairan dan elektolit akibat diare. Tingkat beratnya/derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara: Obyektif : dengan membandingkan berat badan

sebelum dan selama diare Subyektif : dengan menggunakan kriteda WHO, Skor Maurice King kriteria P2 diare, kriteria MTBS, dll Kriteria Haroen Noerasid Gejala Klinis Gejala klinis Keadaan umum Kesadaran Rasa haus Sirkulasi Nadi Respirasi Pernafasan Kulit Ubun-Ubun besar Mata Turgor dan tonus Diuresis Selaput lendir Ringan Baik (c.m.) + Normal (< 120) Biasa Agak cekung Agak cekung Biasa Normal Normal Sedang Gelisah Cepat +++ Cepat (120 140) Agak cepat Cekung Cekung Agak kurang Oliguri Agak kering Berat Apatis Koma +/Cepat sekali (140 160) Kuszmaull (cepat dan dalam) Cekung sekali Cekung sekali Kurang sekali Anuri Kering/Asidosis

WHO 1980 TANDA dan GEJALA DEHIDRASI DEHIDRASI DEHIDRASI BERAT RINGAN SEDANG 1. Keadaan umum dan kondisi - Bayi dan anak Haus, sadar, Haus, gelisah Mengantuk, lemas, kecil gelisah atau letargi extremitas dingin, tetapi irritable berkeringat, sianotik, mungkin koma - Anak lebih besar dan dewasa Haus, sadar gelisah Haus, sadar, Biasanya sadar, merasa pusing gelisah, extremitas pada perubahan dingin, berkeringat dan sianotik, kulit jarijari tangan dan kaki berkeriput, kejang otot

2. Nadi radialis

3. Pernafasan

Cepat dan lemah Cepat, halus, kadangNormal kadang tak teraba (frekuensi dan isi) Dalam, mungkin Dalam dan cepat cepat Normal

TANDA dan GEJALA DEHIDRASI RINGAN 4. Ubun-ubun Normal besar 5. Elastisitas kulit Normal 6. 7. 8. 9. Mata Air mata Selaput lendir Pengeluaran urin Normal Ada Lembab Normal

DEHIDRASI SEDANG Cekung Lambat

DEHIDRASI BERAT Sangat cekung

10.Tekanan darah sistolik % kehilangan berat Prakiraan kehilangan cairan Skor Maurice King Bagian tubuh yang diperiksa Keadaan umum Kekenyalan kulit Mata Ubun-ubun besar Mulut Denyut nadi/menit

Normal 4 5% 40 50 ml/kg

Sangat lambat (> 2 detik) Cekung Sangat cekung Kering Sangat kering Kering Sangat kering Berkurang dan Tidak ada urin untuk warna tua beberapa jam, kandung kencing kosong Normal rendah < 80 mmHg, mungkin tak terukur 6 9% 60 90 ml/kg 10% atau lebih 100 110 ml/kg

Nilai untuk gejala yang ditemukan 0 Sehat Normal Normal Normal Normal 1 Gelisah, apatis, mengantuk Sedikit kurang Sedikit cekung Sedikit cekung Kering 2 Koma / Syok Sangat kurang Sangat cekung Sangat cekung Kering dan sianosis Lemah > 140

Kuat < 120 Sedang(120 140)

Nilai : 0 2 = d. ringan

3 6 = d. sedang

7 12 : d. berat

MENILAI DERAJAT DEHIDRASI PENDERITA DIARE P2 DIARE DEPKES RI PENILAIAN A B

1. LIHAT : KEADAAN UMUM MATA AIR MATA MULUT dan LIDAH RASA HAUS

Baik, sadar Normal Ada Basah Minum biasa tidak haus Kembali cepat TANPA DEHIDRASI

Gelisah, rewel Cekung Tidak ada Kering * Haus, ingin minum banyak * Kembali lambat DEHIDRASI RINGAN/SEDANG Bila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lain Rencana Terapi B

* Lesu, lunglai atau tidak sadar Sangat cekung dan kering Tidak ada Sangat kering * Malas minum atau tidak bisa minum * Kembali sangat lambat DEHIDRASI BERAT Bila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lain Rencana Terapi C

2. PERIKSA : TURGOR KULIT 3. HASIL PEMERIKSAAN

: 4. TERAPI :

Rencana Terapi A

Penilaian Dehidrasi Menurut MTBS Terdapat 2 atau lebih tanda-tanda berikut ini : Letargis atau tidak sadar Mata cekung Tidak bisa minum atau malas minum Cubitan kulit perut kembalinya sangat lembut Terdapat dua atau lebih dari tandatanda berikut ini : Gelisah, rewel atau mudah masalah Mata cekung Haus, minum dengan lahap Cubitan kulit perut kembalinya lambat Tidak cukup tanda-tanda untuk diklasifikasikan sebagai dehidrasi berat atau ringan/sedang DEHIDRASI BERAT

DEHIDRASI RINGAN/SEDANG

TANPA DEHIDRASI

DEHIDRASI BERDASARKAN TONISITAS PLASMA Gejala Rasa haus Berat Badan Turgor kulit Kulit/selaput lendir Gejala SSP Sirkulasi Nadi Tekanan darah Banyaknya kasus Hipotonik Menurun sekali Menurun sekali Basah Apatis Jelek sekali Sangat lemah Sangat rendah 20 30% Isotonik + Menurun Menurun Kering Koma Jelek Cepat dan lemah Rendah 70% Hipertonik + Menurun Tidak jelas Kering sekali Irritable, kejangkejang hiperrefleksi Relatif masih baik Cepat dan keras Rendah 10 20%

PENATALAKSANAAN PENDERITA DIARE Untuk dapat memberikan terapi terbaik bagi penderita diare, perlu dilakukan hal-hal di bawah ini secara sistematik : Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan laboratorium Pengobatan anamnesa 1. Diare sejak kapan (jam, hari) frekuensinya konsistensinya (lembek, cair, seperti air cucian beras) warna (kuning, hijau) bau (amis, asam, busuk) ada/tidak : darah, lendir adakah anggota keluarga lainnya yang menderita diare 2. Muntah : frequensi, volume 3. Kencing : biasa, berkurang, jarang atau tidak kencing dalam 6-8 jam terakhir 4. Adakah penyakit Lain yang menyertai : batuk pilek, otitis media, campak 5. Makanan dan minuman sebelum dan selama diare 6. Tindakan yang telah dilakukan ibu selama anak diare memberi oralit membawa berobat ke poli, RS atau ke dokter obat-obatan yang diberikan 7. Riwayat immunisasi Pemeriksaan fisik periksa apakah ada tanda-tanda dehidrasi tentukan apakah diare tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan, sedang, atau berat periksa apakah ada penyakit-penyakit lain : OMP, pharyngitis, bronchitis, bronchopneumonia periksa dan tentukan status gizinya PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. Pemeriksaan tinja makroskopik dan mikroskopik pH, dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet clinitest, bila diduga terdapat intoleransi laktosa bila pedu dilakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi (culture dan sensitivity test) 2. Pemeriksaan analisa gas darah

3. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal 4. Pemeriksaan serum elektrolit terutama kadar natrium, kalium, calsium dan fosfor (terutama pada penderita diare yang disertai kejang) 5. Pemeriksaan kadar glukosa darah bila terdapat tanda-tanda hipoglikemia PRINSIP : Dasar pengobatan diare adalah : 1. Pemberian cairan 2. ASI dan makanan diteruskan 3. Antibiotika hanya bila ada indikasi 4. Tidak memberikan obat antidiare secara rutin 5. Obat penyakit penyerta PEMBERIAN CAIRAN Perlu diperhatikan 4 J pd pemberian cairan, yaitu : a. Jenis cairan yang akan dipakai b. Jalan pemberian c. Jumlah cairan yang akan diberikan d. Jadwal (kecepatan) pemberian cairan TERAPI REHIDRASI Tujuan / terapi rehidrasi yang disebabkan diare : 1. Mengoreksi kekurangan cairan dan elektrolit secara cepat (terapi rehidrasi) 2. Mengganti cairan yang hilang sampai diare berhenti (terapi rumatan) Kehilangan cairan dan elektrolit ini dapat diganti baik secara oral maupun intravena Rehidrasi intravena biasanya untuk rehidrasi penderita dehidrasi berat KOMPOSISI ELEKTROLIT TINJA PADA DIARE AKUT Komposisi Rata-rata Elektrolit, m.mol/l Na Kolera Dewasa Balita Diare non kolera Balita Larutan oralit Oralit 2002 140 101 56 90 75 K 13 27 25 20 20 Cl 104 92 55 80 65 HCO344 32 14 30* 10 Glukosa

111 75

*Asam sitrat, 10 m ml/l UPAYA REHIDRASI ORAL (URO) URO berdasarkan prinsip bahwa absorbsi natrium usus (dan juga elektrolit lain dan air) dilakukan oleh absorbsi aktif molekul makanan tertentu seperti glukosa (yang dihasilkan dari pemecahan sukrosa atau tepung yang dimasak) atau L asam amino (yang dihasilkan dari pemecahan protein dan peptida) Bila diberikan cairan isotonik yang seimbang antara glukosa dan garamnya, absorbsi ikatan glukosa-natrium akan terjadi dan ini akan diikuti dengan absorbsi air dan elektrolit yang lain (gbr. 3C

Proses ini akan mengoreksi kehilangan air dan elektrolit yang terjadi pada diare, tidak tergantung pada penyebab diare atau umur penderita Oleh karena pada diare juga terjadi kekurangan kalium dan kekurangan basa yang terjadi karena diare, maka kalium dan garam sitrat (atau bikarbonat) dimasukkan sebagai tambahan terhadap natrium klorida Campuran garam dan glukosa ini dinamakan oral rehydration salt (ORS) atau di Indonesia dikenal sebagai cairan rehidrasi oral (Oralit)

CAIRAN REHIDRASI ORAL (ORALIT) Petunjuk yang dianjurkan oleh WHO/UNICEF dalam membuat cairan oralit adalah sebagai berikut : Cairan ini harus mempunyai osmolaritas yang mirip atau kurang dari osmolaritas plasma, yaitu sekitar 300 mmol/liter atau kurang Konsentrasi natrium harus cukup untuk mengganti kehilangan natrium secara efisien Ratio glukosa terhadap natrium (dalam mmol/milter) harus paling tidak 1:1 untuk mencapai penyerapan natrium yang maksimal Konsentrasi basa harus 10 mmol/liter untuk sitrat atau 30 mmol/liter untuk bikarbonat, sehingga tepat untuk mengoreksi asidosis metabolik akibat diare Konsentrasi kalium harus sekitar 20 mmol/liter untuk mengganti kehilangan kalium dengan adekuat

Komposisi cairan oralit yang dianjurkan WHO / UNICEF Th 2002 Kandungan Jumlah Ion Konsentrasi g/l mmol/l Natrium klorida 2,6 Natirum Sitrat 75 10

Trinatrium sitrat, dihidrat 2,9 Kalium clorida 1,0 Glukosa (anhidrous) 13,5

Kalium Clorida 20 65 Glukosa 75

* Natrium bikarbonat 2,5 g bikarbonat 30 mmol/L KONSENTRASI NATRIUM : Larutan oralit telah digunakan untuk mengobati berjuta-juta penderita diare dengan berbagai penyebab, pada semua umur dan telah terbukti aman dan efektif Namun demikian, karena konsentrasi elektrolit tinja bervariasi pada berbagai jenis diare dan umur penderita, dokter kadang masih timbul pertanyaan tentang penggunaan larutan oralit tunggal pada berbagai klinik Tinja penderita kolera mengandung relatif banyak natrium, kalium dan bikarbonat. Tinja penderita diare akut non kolera, natrium bikarbonat dan klorida lebih rendah Hal tersebut tidak perlu dikhawatirkan oleh karena : Pada diare dengan dehidrasi berat, kehilangan natrium diperkirakan 70 110 mmol/L. konsentrasi natrium 75 mmol/L pada larutan oralit berada dalam rentang ini, jadi tepat untuk pengobatan dehidrasi (rehidrasi) Pada fase rumatan, konsentrasi natrium dalam tinja rata-rata 50 mmol/L. koreksi bisa tetap dilakukan dengan cairan oralit diselingi minum air/ASI. Cara ini mengurangi konsentrasi natrium yang diminum ke rentang nilai yang aman dan efektif

JUMLAH ORALIT YANG HARUS DIBERIKAN PADA PENDERITA DIARE : 1. DIARE TANPA DEHIDRASI Berikan oralit dosis pemeliharaan seperti dibawah ini (untuk mencegah dehidrasi), sampai diare berhenti Jumlah oralit yang diberikan tiap b.a.b. Umur ml Gelas Dibawah 1 thn 1 4 thn 5 12 thn Dewasa 50 100 ml 100 200 ml 200 300 ml 300 400 ml gelas 1 gelas 1 gelas 2 gelas

2. DIARE DENGAN DEHIDRASI RINGAN-SEDANG Berikan oralit seperti dibawah ini, untuk mencegah dehidrasi : 1. a. Terapi dehidrasi : BB x 75 ml, habiskan 3 jam b. Terapi rumatan : BB x 10 ml, setiap anak b.a.b., berikan terus sampai diare berhenti

2. a. Terapi dehidrasi Jumlah oralit yang diberikan dlm 3 jam Umur ml Gelas Dibawah 1 thn 300 ml 1 gelas 1 4 thn 5 12 thn Dewasa 600 ml 1200 ml 2400 ml 3 gelas 6 gelas 12 gelas

b. Terapi rumatan = lihat tabel diatas Pemberian oralit sebaiknya menggunakan sendok CAIRAN RUMAH TANGGA Contoh : Air tajin Larutan gula garam Sup Air masak, dll Meskipun komposisinya tidak setepat larutan oralit untuk mengobati dehidrasi, cairan rumah tangga ini harus segera diberikan kepada anak saat mulai diare dan tetap meneruskan ASI + makanan Tujuan pemberian cairan rumah tangga : Mencegah terjadinya dehidrasi Memudahkan penerusan pemberian makanan karena nafsu makan terpelihara Hal-hal yang perlu diperhatikan : Bila cairan mengandung garam, kandungan natriumnya harus sekitar 50 mmol/L (3 gr garam dapur dalam 1 liter air) Cairan yang berasal dari makanan yang mengandung tepung lebih baik daripada yang mengandung sukrosa, karena mempunyai osmolaritas rendah

Bila yang diberikan hanya cairan yang bebas garam, pemberian makanan yang mengandung garam harus diteruskan ASI harus terus diberikan Teh yang sangat manis, soft drink dan minuman buah komersial yang manis harus dihindarkan (cairan ini sering Hiperosmolar, diatas 300 m osm/l) karena kandungan gulanya yang tinggi Cairan dengan efek laksatif seperti kopi juga harus dihindarkan Jumlah cairan rumah tangga yang harus diberikan pada saat awal diare : Berikan cairan rumah tangga sebanyak anak mau Atau menggunakan petunjuk seperti pemberian oralit pada penderita diare tanpa dehidrasi : Dibawah 1 thn = gelas setiap b.a.b. 1 - tahun = 1 gelas setiap b.a.b. 5 12 tahun = 1 gelas setiap b.a.b.

 > 12 tahun = 2 gelas setiap b.a.b. Teruskan pemberian cairan ini sampai diare berhenti REHIDRASI INTRA VENA : PEMBERIAN CAIRAN PADA NEONATUS : Macam cairan : IVFD = NaCl 0.18% in glucosa 10% NSD = NaCl 0.18% in glucosa 5% Bila ada acidosis .NaBic 2%.....8 cc/kgBB/hari Bila ada hipokalemia ..KCl 15%..1 cc/kgBB/hari Oral KCl 3%..2,5 cc/kgBB/hari Pemberian Cairan pada Neonatus DEHIDRASI BERAT : 2 jam pertama 5 tetes/kgBB/menit I.V. (Bila ada shock, darah 10 cc/kgBB dalam spluit) 22 jam berikutnya 3 tetes/kgBB/menit .. I.V. DEHIDRASI SEDANG : 3 tetes/kgBB/menit .. I.V./NSD merata dalam 24 jam DEHIDRASI RINGAN : 2 tetes/kgBB/menit . I.V. / NSD merata dalam 24 jam, atau 150 cc/kgBB/hari . Oral
PEMBERIAN CAIRAN PADA ANAK DENGAN DEHYDRASI BERAT

Zone dehydrasi berat : Umur diatas 3 bulan Cairan I 30 cc/kgBB/1 jam 10 tts/kgBB/menit Umur 1 3 bulan Cairan III
atau RL + Glukosa 5% aa 30 cc/kgBB/2 jam 5 tts/kgBB/menit

Zone dehydrasi sedang : Sesudah 1 2 jam Cairan II 70 cc/kgBB/7 jam 3 tts/kgBB/menit Zone dehydrasi ringan : Sesudah 8 jam Cairan II
Boleh tetap I.V. atau N.S./oral 150 cc/kgBB/24 jam 2 tts/kgBB/menit

I.V. : Cairan III N.S. : Cairain II 70 cc/kgBB/6 jam 3 tts/kgBB/menit

I.V.

: Cairan III N.S. : Cairan II 150 cc/kgBB/24 jam 2 tts/kgBB/menit

Zone reconvalescen : Keesokan hari Mulai realimentasi per-oral Bila tak mungkin, tetap I.V./N.S.

Tabel Pemberian cairan pada anak dengan dehidrasi berat, umur 1 3 bulan Zone Jenis Jumlah Jadwal Tetesan (IV) DB C III 30 cc/ KgBB 2 jam 5 tts/KgBB/menit DS DR C III C III 70 cc/KgBB 100 cc/KgBB 6 jam 16 jam 3 tts/KgBB/menit 2 tts/KgBB/menit

Pemberian cairan pada anak dengan dehidrasi berat, umur > 3 bulan Zone Jenis Jumlah Jadwal Tetesan (IV) DB DS DR CI C II C II 30 cc/ KgBB 70 cc/KgBB 100 cc/KgBB 1 jam 7 jam 16 jam 10 tts/KgBB/menit 3 tts/KgBB/menit 2 tts/KgBB/menit

MACAM CAIRAN : Cairan I : Ringer lactate (R.L.) Garam faali (P.Z.) Cairan II : P.Z. + Gluc. 5% (1 : 4) + Bic (30 meq/L) + KCl (20 meq/L) Cairan III : P.Z. + Gluc. 10% (1 : 5) + Bic (15 meq/L) + KCl (10 meq/L) PENAMBAHAN DALAM 500 cc Cairan : NaHCO3 : 60 cc NaBic. 2% 30 cc NaBic. 3.75% 15 cc NaBic. 7.5% KCl : 5 cc KCl 15% (p.o. : 2.5 cc/kg) KCl = 3% 10 cc KCl 7.5 %

KOLERA Rectal swab Ringer Lactate 1 jam pertama 30 cc/kgBB/1 jam 3 jam berikutnya Tetracycline * 30 50 mg/kgbb/hr dalam 3 dosis Ukur jumlah out put 4 jam berikutnya Cholera Oral Solution BB > 10 kg : 2.3 lt/hari BB < 10 kg : 2.0 lt/hari Ukur jumlah out put Besok paginya anak Boleh makan bubur kecap atau bubur tanpa sayur Ringer Lactate 70 cc/kgBB/3 jam

Ringer Lactate 8 tetes/menit (maintenance) Hitung jumlah out put Hitung jumlah in put sampai diretensi 500 cc

KEGAGALAN UPAYA REHIDRASI ORAL : Pada keadaan tertentu upaya rehidrasi oral tidak berhasil dan penderita harus mendapat pengobatan I.V. atau dgn NGT, hal tersebut bisa terjadi karena : 1. Pengeluaran tinja cair yang sering dengan volume yang banyak (melebihi 15 ml/kgBB/jam). Jumlah oralit yang diminum tidak cukup untuk mengganti kehilangan cairan akibat diare, sehingga dehidrasi penderita tambah berat 2. Muntah yang sering 3. Tidak dapat minum : karena stomatitis, depresi susunan saraf pusat karena obat (seperti antimuntah atau antimotilitas), atau penderita tidak sadar 4. Kembung dan ileus paralitik 1. Bila perut mulai kembung, larutan oralit harus diberikan dengan lebih lambat 2. Bila sangat kembung, atau bila ada ileus paralitik karena obat (seperti codein, loperamide), 3. hipokalemi cairan harus diberikan I.V. 5. Malabsorbsi glukosa 1. Jarang terjadi pada diare akut 2. Bila terjadi, pemberian oralit menyebabkan diare bertambah hebat dan dehidrasi bertambah 3. karena glukosa yang ada dalam oralit tidak diabsorbsi. Anak bisa menjadi hipernatremia 4. dan sangat haus PENGOBATAN DIETIK (PEMBERIAN MAKANAN) Pada diare akut penyerapan zat-zat makanan dapat berkurang sekitar 30%, hal ini disebabkan karena : Kerusakan sel spitel vili yang mengurangi luas permukaan absorpsi usus Defisiensi disakaride karena kegagalan produk enzim oleh mikrovili yang rusak Berkurangnya konsentrasi asam empedu yang dibutuhkan usus absorpsi lemak Transit makanan yang sangat cepat, yang mengakibatkan tidak cukup waktu untuk pencernaan dan absorpsi Walaupun demikian oleh karena penyerapan zat-zat makanan masih bisa mencapai sedikitnya 70%, maka selama diare makanan tidak perlu distop, makanan harus tetap terus diberikan dan merupakan bagian yang penting dari tatalaksana diare pada anak Keuntungan meneruskan memberi makanan : Mencegah terjadinya penurunan BB/gangguan gizi Mempercepat penyembuhan mukosa

Merangsang pemulihan dini fungsi pancreas dan produksi enzim disakaride oleh mikrovili usus Mempercepat pulihnya fungsi pencernaan dan absorpsi dan zat-zat makanan ke keadaan normal

PEMBERIAN MAKANAN SELAMA DIARE 1. ASI Selama diare, ASI diteruskan Berikan ASI lebih sering Meneruskan pemberian ASI penting oleh karena ASI mengandung zat-zat gizi yang nilainya tinggi dan mudah dicerna Disamping itu ASI mengandung factor proteksi : imunoglobulin (S.Ig.A), lekosit, makrofag lyzozime, laktoferin cell growth promoting factor, prebiotic, yang dapat membantu mempercepat penyembuhan diare Makanan padat atau lunak : Bila anak berusia 4 bulan atau lebih dan sudah dapat makanan padat atau lunak (MPASI), makanan ini harus diteruskan dan disesuaikan dengan umurnya Bayi umur 6 bulan atau lebih harus mulai diberi makanan lunak, bila belum pernah diberi Pemberian makanan mulai diberikan setelah dehidrasi teratasi Paling tidak 50% dari energi diet harus berasal dari makanan Pemberiannya dengan porsi kecil dan sering (6 kali/hari) dan anak dibujuk untuk makan Pemilihan makanan sebagai berikut : Gunakan makanan pokok setempat yang dimasak dengan matang dan lunak serta mudah dicerna seperti nasi, kentang, bakmi Tingkatkan kandungan energinya dengan menambah 5 10 mg ml minyak nabati setiap 100 ml makanan Campur makanan pokok dengan kacang-kacangan dan sayuran serta bila mungkin tambahkan tahu, daging atau ikan Hindari makanan dan minuman yang manis-manis seperti sari buah manis, minuman ringan Intoleransi terhadap susu sapi : Bila terdapat tanda-tanda intoleransi terhadap laktosa, berikan untuk sementara susu rendah laktosa atau bebas laktosa sampai diare berhenti, selanjutnya kembali ke susu semula yang diminum sebelum anak diare Bila bayi minum ASI teruskan pemberian ASI Vitamin A Selama diare absorpsi vitamin A berkurang Pada anak diare yang tinggal didaerah yang banyak kekurangan vitamin A, periksa apakah ada tanda-tanda dan gejala kekurangan vitamin A Bila terdapat buta senja atau tanda-tanda xerophthalmia, beri vitamin A 200000 i.u. per oral, sedangkan untuk bayi vitamin A 100.000/oral Anak yang menderita campak sebulan sebelumnya harus dineri vitamin A dosis tunggal seperti diatas Selanjutnya ibu dinasehatkan untuk memberi makanan yang banyak mengandung vitamin A seperti buah-buahan, wortel, ubi rambat, pisang dan sayuran yang berwarna hijau tua

2.

3.

Pemberian makanan sesudah diare Makanan yang dianjurkan selama diare harus diteruskan setelah diarenya berhenti Berikan makanan ekstra 1 kali setiap hari selama 1 2 minggu untuk memulihkan gizinya Bila anak kurang gizi cara ini harus diteruskan untuk waktu yang lebih lama : 2 4 minggu

Tujuan pemberian makanan setelah diare berhenti selain untuk memulihkan gizinya juga untuk mencapai dan mempertahankan pola pertumbuhan yang normal Makanan yang dianjurkan adalah makanan biasa yang dikonsumsi pada keadaan sehat Dengan pemberian makanan seperti diatas resiko untuk terjadi diare berikutnya dapat dicegah Pantau timbangan berat badannya sampai pertumbuhan anak normal kembali dengan menggunakan kartu KMS

OBAT-OBATAN : PENGOBATAN KAUSAL : Pengobatan yang tepat terhadap kausa diare diberikan setelah diketahui penyebabnya yang pasti Jika kausa diare ini penyakit parenteral, diberikan antibiotics sistemik Jika tidak terdapat infeksi parenteral, seharusnya antibiotika baru diberikan bila pada pemeriksaan laboratorium (kultur tinja) ditemukan kuman patogen Di Indonesia diperkirakan kasus diare yang disebabkan infeksi (termasuk virus) kira-kira 50 75%, menemukan kuman pada pemeriksaan mikroskopik/biakan umumnya sulit dan lama Sebagai pedoman bila pada pemeriksaan tinja ditemukan lekosit 10 20/LP (pembesaran 200 kali) maka penyebab diare dapat dianggap infeksi enteral Pada penderita diare antibiotika hanya boleh diberikan kalau : Ditemukan bakteri patogen pada biakan tinja Pemeriksaan tinja makroskopik/mikroskopik ditemukan darah pada tinja Secara klinis terdapat tanda-tanda yang menyokong adanya infeksi interal Pada neonatus jika diduga terjadi infeksi nosokomial
Tabel 2 : Simtom, gejala klinis dan sifat tinja penderita diare akut karena infeksi usus

Sumber : Gray dkk, 1979 Simtom Rotavirus E. coli E. coli dan gejala enterotoksigenik entero invasif Mual dan Dari muntah permulaan Panas + + Sakit Tenesmus Kadang-kadang Tenesmus Kolik Gejala lain Sering distensi Hipotensi abdomen Sifat tinja : Banyak Volume Sedang Sering Sedikit Frekuensi Sampai Sering 10/lebih Berair Konsistensi Berair + Kental Mukus Jarang + Darah Bau tinja + Bau Tidak spesifik Tidak berwarna Warna Hijau Hijau kuning Leukosit + Sifat lain Salmonella Shigella + Jarang + + Tenesmus Tenesmus Kolik PusingKolik Pusing Bakteriemia, toksemia Dapat ada sistemik kejang Sedikit Sering Sedikit Sering Berlendir sekali + Kental KadangSering kadang Sering Bau telur Tidak busuk berbau Hijau + Hijau + V. cholerae Jarang Kolik

Sangat byk Hampir terus menerus Berair Flacks Anyir

Tinja seperti air cucian beras

Diagnosis klinis Tersangka Kolera

Obat pilihan Tetracyclin Anak-anak : 50 mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis x 3 hari Dewasa : 500 mg 4 x sehari x 3 hari

Obat pengganti Furozoline Anak-anak : 5 mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis x 3 hari Dewasa : 100 mg 4 x sehari x 3 hari Erythromycin Anak-anak : 30 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis x 3 hari Dewasa : 250 mg 4xseharix3 hari Nalidixic Acid 55 mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis x 5 hari (semua umur) Metronidazole Tetracyclin 50 mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis x 5 hari (semua umur))

Shigella disentri

Ampicillin 100 mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis x 5 hari atau Trimethoprim (TMP) Sulfamethaxazole (SMX) Anak-anak : TMP 10 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis x 5 hr Dewasa : TMP 160 mg dan 800 mg 2 x sehari x 5 hari Metronidazole Anak-anak : 30 mg/kgBB/hari x 5 10 hari Dewasa : 750 mg 3 x sehari x 5 10 hari

Amubiasis akut

Pada kasus yang sangat berat, Dehydroemetine HCl dengan suntikan intramuscular yang dalam : 1 1 .5 mg/kgBB, maksimum 90 mg sampai 5 hari tergantung reaksi badan (respon) ( semua umur

1. Semua dosis yang diberikan adalah pemberian melalui mulut, kecuali bila ditetapkan lain 2. Penetapan (keputusan) pemilihan pengobatan harus memperhatikan resistensi di daerah tersebut 3. Pengobatan dengan antibiotika bukanlah satu-satunya cara untuk suksesnya pengobatan, tetapi dapat dipersingkat lamanya penyakit dan timbulnya kumankuman pada kasus-kasus yang berat 4. Pilihan lain termasuk : Chloramphenicol dan TMP SMX 5. Antimikrobial terutama dipakai pada anak dengan demam yang tidak mau turun 6. Tinidazole dan omidazole dapat juga dipakai PENGOBATAN SIMTOMATIK : 1. OBAT-OBATAN ANTIDIARE Obat-obat yang berkhasiat menghentikan diare secara cepat seperti Antispasmodic/spasmolitik seperti papaverin, extractum belladonna, loperamid, codein, dsb, justru akan memperburuk keadaan penderita Obat-obatan tersebut menghentikan peristaltic saja, diare terlihat berhenti, tetapi perut bertambah kembung, dehidrasi bertambah berat. Cairan terkumpul dilumen usus, terjadi overgrowth bakteri, gangguan digestif dan gangguan absorbsi yang akhirnya dapat berakibat fatal untuk penderita 2. ADSORBENS Kaolin, pectin, norit, tabonal, attapulgite dan smectite, telah dibuktikan tidak ada manfaatnya 3. ANTIMIETIK Pemberian obat antiemetik pada penderita diare yang disertai muntah pada umumnya tidak diperlukan. Muntah akan berhenti bersamaan dengan hilangnya dehidrasi

PENGOBATAN PENYAKIT PENYERTA

Penyakit penyerta yang sering : Penyakit jantung yang berat/gagal jantung Ensefalitis Penyakit ginjal Pneumonia MEP berat Pada MEP berat cairan rehidrasi yang digunakan adalah ReSoMal Antibiotika diberikan sesuai dengan penyakit penyertanya PENCEGAHAN DIARE Pencegahan diare yang dilaksanakan dengan tepat dapat mengurangi insiden diare dan menghindarkan dari kematian Ada 7 cara pencegahan diare yang cukup efektif dan dapat dilaksanakan, yaitu : 1. Pemberian ASI eksklusif untuk 4 6 bulan pertama dan dilanjutkan sampai usia 2 tahun 2. Pemberian makanan pendamping ASI yang tepat jenis, tepat waktu dan bersih 3. Penggunaan air bersih untuk kebersihan & untuk minum 4. Cuci tangan 5. Penggunaan jamban 6. Pembuangan tinja bayi yang aman 7. Imunisasi campak

The Intestinal Mucosal Barier

Secretion of mucus by goblet cells (e.m. x 6000)

Acute diarrhoea in the young child

Eliminasi barier mucus dan minnogobulin Gangguan keseimbangan flora usus Degranulasi goblet sel Berkurang / hilangnya mikrovili Terbukanya tight junction

Destruksi enterosit

 Bakteri >> Toxic effect garam empedu

Osmolaritas diare Open tight junction CMPA

RINGKASAN : Diare akut oleh karena infeksi : Kehilangan air + elektrolit Gangguan struktur + fungsi barier mukosa Tx- : Tx cairan + elektrolit Mempertahankan mekanisme pertahanan mukosa dan proteksi terhadap enterosit