`BAB I PENDAHULUAN Setiap individu tidak terlepas dari aktivitas atau pekerjaan untuk memenuhi kebutuhan hidup.

Sebagian aktivitas dan pekerjaan tersebut membutuhkan energi dan kekuatan otot yang cukup besar sehingga dapat menimbulkan berbagai macam keluhan, salah satunya adalah nyeri pinggang bawah. Hampir semua orang pernah mengalami nyeri pinggang. Sekitar 80% setiap orang dalam hidupnya pernah mengalami nyeri pada daerah pinggang bawah karena kesalahan postural tanpa mengenal jenis kelamin, tingkat sosial dan pekerjaan.[1] Angka kejadian nyeri pinggang bawah atau dalam bahasa Inggris disebut Low Back Pain (LBP), hampir sama pada semua populasi masyarakat di seluruh dunia, baik di negara maju maupun di negara berkembang. Dari hasil penelitian Cropcord Indonesia pada tahun 2004 menunjukkan bahwa penderita LBP pada jenis kelamin pria prevalensinya sebesar 18,2% dan pada wanita sebesar 13,6%. Sedangkan dari populasi pernah mengalami nyeri pinggang bawah sekali dan lebih selama hidupnya antara 60% hingga 90%. [1]

BAB II
1

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS No. RM Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Pendidikan Agama Alamat Tanggal berobat II. ANAMNESA Dilakukan secara autoanamnesa, tanggal 18 Juli 2013, pukul 13.00 di Ruang Rawat Anggrek RSUD Cilegon Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Nyeri pinggang : Nyeri menjalar sampai kaki kiri : 25.97.12 : Tn.R : Perempuan : 43 tahun : Guru SD : S1 : Islam : Daliran Purwakarta : 16 Juli 2013

Status Pernikahan : Menikah

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : Seorang wanita 43 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang yang sudah dirasakan sejak 7 hari SMRS. Nyeri terus menerus, bertambah berat bila pasien duduk atau berdiri dan berkurang bila pasien berbaring, nyeri menjalar sampai kaki kiri. 7 hari SMRS, nyeri yang dirasakan hilang timbul, timbul pada saat pasien sedang berjalan dan melakukan kegiatan rumah tangga seperti mengangkat ember, dirumah. Tetapi nyeri hilang saat pasien duduk atau tidur. Nyeri menjalar sampai ke kaki kiri. Pasien memutuskan untuk pergi ke poli saraf RSUD Cilegon dan mendapatkan 5x suntikan pada bagian pinggang dan bokong kiri. Sepulang dari RS, pasien merasakan nyeri tidak berkurang..

2 hari SMRS, pasien merasakan nyeri pada pinggang semakin bertambah berat, nyeri dirasakan terus menerus, bertambah berat bila pasien duduk atau berjalan dan bertambah ringan bila berbaring. Nyeri menjalar sampai kaki kiri dan merasa seperti ditarik. Pasien pergi ke IGD RSUD Cilegon dan mendapat 1x suntikan anti sakit di bokong kiri. Setelah diberiksan suntikan di IGD, pasien merasa nyeri pada pinggang tidak berkurang dan pasien memutuskan pergi ke Poli Saraf RSUD Cilegon dan mendapatkan perawatan. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : Pasien memiliki riwayat nyeri pinggang dan sering berobat ke poli saraf. Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi, kencing manis, penyakit jantung. Riwayat trauma disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga : Dalam keluarga pasien, ayah menderita penyakit yang sama, riwayat hipertensi, DM, dan alergi dalam keluarga disangkal oleh keluarga pasien

Riwayat Kebiasaan : Pasien tidak merokok, tidak meminum kopi dan jarang berolah raga. III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan dilakukan tanggal 18 Juli 2013 pukul 13.20 WIB Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Kooperasi Keadaan gizi Tanda vital Nadi Laju Nafas : : 80 x/menit : 20 x/menit
3

: Tampak sakit sedang : Compos Mentis : Kooperatif : Gizi cukup

Tekanan darah: 130/ 80 mmHg

Suhu KGB Kepala Bentuk Mata Hidung Telinga Mulut Thorax Jantung Paru

: 36C : tidak teraba membesar : Normocephali : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik : Septum deviasi(-), sekret(-) : Normotia, serumen +/+, sekret -?: Mukosa tidak hiperemis, pucat (-), sianosis (-)

: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) : Suara nafas vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/: Datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal : Akral hangat, tidak ada oedem

Abdomen Ekstremitas

Status Neurologis GCS : GCS 15 (E4V5M6) Kaku kuduk Laseque Kernig : (-) : (-) / (+) : (-) / (+) Rangsang Selaput otak

Peningkatan tekanan intracranial : Penurunan kesadaran : (-) Muntah proyektil Sakit kepala Edema papil Saraf-saraf cranial SARAF KRANIAL
4

: (-) : (-) : tidak diperiksa

1. N. I (Olfactorius ) Tidak dilakukan 2. N.II (Opticus) Kanan Daya penglihatan Lapang pandang Pengenalan warna Baik Baik Kiri Baik Baik Keterangan Normal Normal Tidak dilakukan

3. N.III (Oculomotorius) Kanan Ptosis Pupil Bentuk Ukuran Gerak bola mata Refleks pupil Langsung Tidak langsung (+) (+) (+) (+) Normal Normal Bulat 3 mm Baik Bulat 3 mm Baik Normal Normal Normal (-) Kiri (-) Keterangan Normal

4. N. IV (Trokhlearis) Kanan Gerak bola mata Baik Kiri Baik Keterangan

5. N. V (Trigeminus) Kanan Motorik Sensibilitas (+) (+) Kiri (+) (+) Keterangan Normal Normal
5

Refleks kornea

Tidak dilakukan

6. N. VI (Abduscens) Kanan Gerak bola mata Strabismus Deviasi Baik (-) (-) Kiri Baik (-) (-) Normal Normal Keterangan

7. N. VII (Facialis) Kanan Motorik: - sudut mulut dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn Kiri Keterangan

- mengerutkan dahi dbn - mengangkat alis - lipatan nasolabial - meringis - mulut mencucu dbn dbn dbn dbn

8. N. VIII (Akustikus) Kanan Pendengaran Kiri Keterangan Tidak dilakukan

9. N. IX (Glossofaringeus) Kanan Arkus farings Daya perasa Refleks muntah Simetris Kiri Simetris Tidak dilakukan Tidak dilakukan
6

Keterangan

10. N. X (Vagus) Keterangan Bicara Menelan Normal Normal

11. N. XI (Assesorius) Kanan Mengangkat bahu Memalingkan kepala (+) (+) Kiri (+) (+) Keterangan Normal Normal

12. N. XII (Hipoglossus) Kanan Pergerakan lidah Artikulasi Fasikulasi Kiri Keterangan Deviasi (-) Jelas (-)

SISTEM MOTORIK Motorik Tonus Kekuatan normotoni 5 5 SISTEM SENSORIK Kanan Raba Nyeri Kiri Keterangan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
7

5 3

Suhu Propioseptif

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

REFLEKS

Kanan Fisiologis Biseps Triseps KPR APR Patologis Babinski Chaddock HoffmanTromer Schaefer Oppenheim Gordon (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (+) (+)

Kiri

Keterangan

(+) (+) (+) (+)

Normal Normal Normal Normal

(-) (-) (-) (-) (-) (-)

FUNGSI KORDINASI

Kanan Test telunjuk hidung Test tumit lutut Gait Tandem Romberg

Kiri

Keterangan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

SISTEM OTONOM Miksi Defekasi : Baik, lancar : Baik, lancar

PEMERIKSAAN KHUSUS Kanan Lasegue sign Patrick sign Anti Patrick sign Bragard sign Sicard sign Kiri + + + + +

IV.RESUME Seorang wanita 43 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang yang sudah dirasakan sejak 7 hari SMRS. Nyeri terus menerus, bertambah berat bila pasien duduk atau berdiri dan berkurang bila pasien berbaring, nyeri menjalar sampai kaki kiri.7 hari SMRS, nyeri yang dirasakan hilang timbul, timbul pada saat pasien sedang berjalan dan melakukan kegiatan rumah tangga dirumah. Tetapi nyeri hilang saat pasien duduk atau tidur. Nyeri menjalar sampai ke kaki kiri. Pasien memutuskan untuk pergi ke poli saraf RSUD Cilegon dan mendapatkan 5x suntikan pada bagian pinggang dan bokong kiri tetapi nyeri tidak berkurang. 2 hari SMRS, pasien merasakan nyeri pada pinggang semakin bertambah berat, nyeri dirasakan terus menerus, menjalar sampai kaki kiri dan merasa seperti ditarik. Pasien pergi ke IGD RSUD Cilegon dan mendapat 1x suntikan anti sakit di bokong kiri tetapi nyeri pada pinggang tidak berkurang dan pasien memutuskan pergi ke Poli Saraf RSUD Cilegon dan mendapatkan perawatan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien sakit ringan, kesadaran compos mentis. Tekanan darah 130/ 80 mmHg, Nadi 80 kali/menit, Laju Nafas 20

kali/menit, Suhu 36C. Status generalis dalam batas normal. Pada status neurologis, ditemukan keadaan pasien sebagai berikut : GCS Pupil Tanda Rangsang Meningeal Nervus cranialis Motorik : Lasegue sign (-) / (+) Kernig sign (-) / (+) : Tidak terdapat kelainan :5 5 SISTEM SENSORIK Kanan Raba Nyeri Suhu Propioseptif REFLEKS Kiri Keterangan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan 5 3 : E4V5M6 : Bulat isokor, 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+

Kanan Fisiologis Biseps Triseps KPR APR Patologis Babinski Chaddock HoffmanTromer (-) (-) (-) (+) (+) (+) (+)

Kiri

Keterangan

(+) (+) (+) (+)

Normal Normal Normal Normal

(-) (-) (-)

10

Schaefer Oppenheim Gordon

(-) (-) (-)

(-) (-) (-)

SISTEM SENSORIK Kanan Raba Nyeri Suhu Propioseptif Kiri Keterangan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

REFLEKS

Kanan Fisiologis Biseps Triseps KPR APR Patologis Babinski Chaddock HoffmanTromer Schaefer Oppenheim Gordon (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (+) (+)

Kiri

Keterangan

(+) (+) (+) (+)

Normal Normal Normal Normal

(-) (-) (-) (-) (-) (-)

V. DIAGNOSA KERJA
11

D/ klinis D/ topis

: Low Back Pain :-

D/ etiologis :

VI. PENATALAKSANAAN Non Medikamentosa Hindari faktor pencetus (aktivitas berlebihan, mengangkat beban berat, dll) Rutin kontrol ke dokter dan minum obat secara teratur jangan sampai putus obat Medikamentosa Toramine 30 mg/ml 3 x 1 ampul Ranitidin 25 mg/ml 2 x 1 ampul Zitanid 2 mg 3 x 1 tab Dexametason 3 x 1 ampul

VII. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanasionam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

12

ANATOMI DAN FISIOLOGI TULANG BELAKANG Tulang vertebra terdri dari 33 tulang: 7 buah tulang servikal, 12 buah tulang torakal, 5 buah tulang lumbal, 5 buah tulang sakral. Tulang servikal, torakal dan lumbal masih tetap dibedakan sampai usia berapapun, tetapi tulang sakral dan koksigeus satu sama lain menyatu membentuk dua tulang yaitu tulang sakum dan koksigeus. [2]

Kolumna vertebralis mempunyai lima fungsi utama, yaitu: (1) menyangga berat kepala dan dan batang tubuh, (2) melindungi medula spinalis, (3) memungkinkan keluarnya nervi spinalis dari kanalis spinalis, (4) tempat untuk perlekatan otot-otot, (5) memungkinkan gerakan kepala dan batang . [2] Tulang vertebra secara gradual dari cranial ke caudal akan membesar sampai mencapai maksimal pada tulang sakrum kemudian mengecil sampai apex dari tulang koksigeus. Struktur demikian dikarenakan beban yang harus ditanggung semakin membesar dari cranial hingga caudal sampai kemudian beban tersebut ditransmisikan menuju tulang pelvis melalui articulatio sacroilliaca. Korpus vertebra selain dihubungkan oleh diskus intervertebralis juga oleh suatu persendian sinovialis yang memungkinkan fleksibilitas tulang punggung, kendati hanya memungkinkan pergerakan yang sedikit untuk mempertahankan stabilitas kolumna vertebralis guna melindungi struktur medula spinalis yang
13

berjalan di dalamnya. Stabilitas kolumna vertebralis ditentukan oleh bentuk dan kekuatan masing-masing vertebra, diskus intervertebralis, ligamen dan otot-otot. [2] Vertebra lumbalis terletak diregio punggung bawah antara regio torakal dan sakrum. Vertebra pada regio ini ditandai dengan korpus vertebra yang berukuran besar, kuat dan tiadanya costal facet. Vertebra lumbal ke 5 (VL5) merupakan vertebra yang mempunyai pergerakan terbesar dan menanggung beban tubuh bagian atas . Setiap vertebra lumbal dibagi atas 3 set elemen fungsional yaitu : 1. Elemen anterior atau korpus vertebra Merupakan komponen utama dari kolumna vertebralis. Berfungsi untuk

mempertahankan diri dari beban kompresi yang tiba pada kolumna vertebra bukan saja dari berat badan, tetapi juga dari kontraksi otot-otot punggung. 2. Elemen posterior Elemen posterior berfungsi untuk mengatur kekuatan pasif dan aktif yang mengenai kolumna vertebralis dan juga mengatur gerakannya. Prosesus artikularis memberikan mekanisme locking yang menahan tergelincirnya ke depan dan terpilinnya korpus vertebra. Prosesus spinosus, transversus, mamilaris dan aksesorius menjadi tempat melekatnya otot sekaligus menyusun pengungkit untuk memperbesar kerja otot-otot tersebut. Lamina merambatkan kekuatan dari prosesus spinosus dan prosesus artikularis superior ke pedikel sehingga ia rentan terhadap trauma seperti fraktur pars artikularis. 3. Elemen tengah Elemen tengah terdiri dari pedikel. Pedikel berfungsi menghubungkan elemen posterior dan anterior, memindahkan kekuatan yang mengontrol dari elemen posterior ke anterior. Persendian pada kolumna vertebralis ada 2 yaitu persendian antara 2 korpus vertebra (amphiarthrodial) dan antara 2 arkus vertebra (arthrodial). Persendian antara 2 vertebra disebut persendian amfiartrodial dimana permukaan tulang dihubungkan baik oleh fibrokartilago diskus atau oleh ligamen interoseus, sehingga pergerakan
14

menjadi terbatas tetapi bila keseluruhan vertebra bergerak maka rentang gerakan dapat diperhitungkan. Persendian amfiartrodial melibatkan komponen-komponen sebagai berikut: 1. Diskus intervertebralis Diskus intervertebralis merupakan suatu bantalan penghubung antar dua korpus vertebra yang di desain untuk menahan beban peredam getaran (shock absorbers) selama berjalan, melompat, berlari dan memungkinkan terjadinya gerakan kolumna vertebralis. Diskus intervertebralis terdiri dari 3 komponen yaitu : 1) Nukleus sentralis pulposus gelatinous Nukleus pulposus terdiri dari matrik proteoglikans yang mengandung sejumlah air (80%), semitransparan, terletak ditengah dan tidak mempunyai anyaman jaringan fibrosa. 2) Anulus fibrosus yang mengelilingi nukleus pulposus Anulus fibrosus merupakan suatu cincin yang tersusun oleh lamellae fibrocartilogenea yang konsentris yang membentuk circumfereria dari diskus intervertebralis. Cincin tersebut diselipkan di cincin epifisis pada fasies artikularis korpus vertebra. Serabut-serabut yang menyusun tiap lamella berjalan miring dari satu vertebra ke vertebra lainnya, serabut-serabut dari suatu lamella secara khas berjalan pada sisi kanan menuju yang berdekatan. Pola seperti ini, walaupun memungkinkan terjadinya suatu gerakan antar dua vertebra yang berdekatan juga berfungsi sebagai pengikat yang erat antar dua vertebra tersebut.

3)

Sepasang vertebra endplate yang mengapit nukleus Sepasang vertebra endplate adalah merupakan permukaan datar teratas dan

terbawah dari suatu diskus intervertebralis.

15

Fungsi mekanik diskus intervertebralis mirip dengan balon yang diisi air yang diletakkan di antara ke dua telapak tangan . Bila suatu tekanan kompresi yang merata bekerja pada vertebra maka tekanan itu akan disalurkan secara merata ke seluruh diskus intervertebralis. Bila suatu gaya bekerja pada satu sisi yang lain, nukleus polposus akan melawan gaya tersebut secara lebih dominan pada sudut sisi lain yang berlawanan. Keadaan ini terjadi pada berbagai macam gerakan vertebra seperti fleksi, ekstensi, laterofleksi. Diskus intervertebralis sendiri merupakan jaringan non innervasi dan non vaskuler sehingga apabila terjadi kerusakan tidak bisa terdeteksi oleh pasien meskipun sudah berlangsung dalam waktu lama. 2. Ligamen longitudinal anterior Ligamen longitudinal anterior melapisi dan menghubungkan bagian anterolateral korpus vertebra dan diskus intervertebralis, terbentang dari permukaan anterior sakrum hingga ke tuberkulum anterior vertebra servikal 1 dan tulang oksipital di sebelah anterior foramen magnum. Ligamen ini melekat pada korpus vertebra dan diskus intervertebralis Fungsi ligamen anterior tersebut adalah untuk memelihara stabilitas pada persendian korpus vertebralis dan mencegah hiperekstensi kolumna vertebralis. 3. Ligamen longitudinal posterior Ligamen longitudinal posterior lebih sempit dan lebih lemah dari ligamen anterior, terbentang dalam kanalis vertebralis di dorsal dari korpus vertebralis. Ligamen ini melekat pada diskus intervertebralis dan tepi posterior dari korpus vertebra mulai vertebra servikal 1 sampai sakrum. Ligamentum ini dilengkapi akhiran saraf nyeri (nociceptor). Ligamen posterior berperan mencegah hiperfleksi kolumna vertebralis serta mencegah herniasi diskus intervertebralis. Persendian antara 2 arkus vertebra (arthrodial) dibentuk oleh prosesus artikularis superior dari 1 vertebra dengan prosesus artikularis inferior vertebra di atasnya disebut sebagai zygapophyseal joint/facet joint atau sendi faset. Arah permukaan sendi faset mencegah/membatasi gerakan yang berlawanan arah dengan permukaan sendi faset. Di regio lumbal, sendi fasetnya memiliki arah arah sagital dan medial, sehingga memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi dan lateral fleksi, namun tidak memungkinkan terjadinya gerakan rotasi. Pada sikap lordosis lumbalis
16

(hiperekstensi lumbal) kedua faset saling mendekat sehingga gerakan kelateral, obique dan berputar terhambat, tetapi pada posisi sedikit fleksi kedepan (lordosis dikurangi) kedua faset saling menjauh sehingga memungkinkan gerakan ke lateral berputar.

Ligamen-ligamen yang memperkuat persendian di kolumna vertebralis regio lumbal adalah : a. Ligamen flavum

Ligamen flavum merupakan ligamen yang menghubungkan lamina dari dua arkus vertebra yang berdekatan. Ligamen ini panjang, tipis dan lebar diregio servikal, lebih tebal di regio torakal dan paling tebal di regio lumbal. Ligamen ini mencegah terpisahnya lamina arkus vertebralis dan juga mencegah terjadinya cidera di diskus intervertebralis. Ligamen flavum yang kuat dan elastis membantu mempertahankan kurvatura kolumna vertebralis dan membantu menegakkan kembali kolumna veretbralis setelah posisi fleksi. b. Ligamen interspinosus

Ligamen interspinosus merupakan ligamen yang menghubungkan prossesus spinosus mulai dari basis hingga apex, merupakan ligamen yang lemah hampir menyerupai membran . c. Ligamen intertranversus

Ligamen intertranversus adalah ligamen yang menghubungkan prossesus tranversus yang berdekatan. Ligamen ini di daerah lumbal tipis dan bersifat membranosa. d. Ligamen supraspinosus
17

Ligamen supraspinosus menghubungkan prosesus spinosus di daerah apex vertebra servikal ke 7 (VC7) sampai dengan sakrum. Ligamen ini dibagian kranial bergabung dengan ligamen nuchae. Ligamen supraspinosus ini kuat, menyerupai tali (Yanuar, 2002). Otot punggung bawah dikelompokkan kesesuai dengan fungsi gerakannya. Otot yang berfungsi mempertahankan posisi tubuh tetap tegak dan secara aktif mengekstensikan vertebrae lumbalis adalah : m. quadraus lumborum, m. sacrospinalis, m. intertransversarii dan m. interspinalis. Otot fleksor lumbalis adalah muskulus abdominalis mencakup : m. obliqus eksternus abdominis, m. internus abdominis, m. transversalis abdominis dan m. rectus abdominis, m. psoas mayor dan m. psoas minor. Otot latero fleksi lumbalis adalah m. quadratus lumborum, m. psoas mayor dan minor, kelompok m. abdominis dan m. Intertransversarii. Jadi dengan melihat fungsi otot punggung di bawah berfungsi menggerakkan punggung bawah dan membantu mempertahankan posisi tubuh berdiri).[2] Medulla spinalis dilindungi oleh vertebra. Radik saraf keluar melalui kanalis spinalis, menyilang diskus intervertebralis di atas foramen intervertebralis. [2,3] Ketika keluar dari foramen intervertebralis saraf tersebut bercabang dua yaitu ramus anterior dan ramus posterior dan salah satu cabang saraf tersebut mempersarafi sendi faset. Akibat berdekatnya struktur tulang vertebra dengan radik saraf cenderung rentan terjadinya gesekan dan jebakan radik saraf tersebut. Semua ligamen, otot, tulang dan sendi faset adalah struktur tubuh yang sensitif terhadap rangsangan nyeri, karena struktur persarafan sensoris. Kecuali ligamen flavum, diskus intervertebralis dan ligamentum interspinosum, karena tidak dirawat oleh saraf sensoris. Dengan demikian semua proses yang mengenai struktur tersebut di atas seperti tekanan dan tarikan dapat menimbulkan keluahan nyeri. Nyeri punggung bawah sering berasal dari ligamentum longitudinal anterior atau posterior yang mengalami iritasi. Nyeri artikuler pada punggung bawah berasal dari fasies artikularis vertebra beserta kapsul persendiannya yang sangat peka terhadap nyeri. Nyeri yang berasal dari otot dapat terjadi oleh karena aktivitas motor neuron, ischemia muscular dan peregangan miofasial pada waktu otot berkontraksi kuat. [3]

18

DEFINISI LOW BACK PAIN Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha. LBP atau nyeri punggung bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik. [4] Nyeri pinggang bawah atau low back pain merupakan rasa nyeri, ngilu, pegal yang terjadi di daerah pinggang bagian bawah. Nyeri pinggang bawah bukanlah diagnosis tapi hanya gejala akibat dari penyebab yang sangat beragam. [4] Low Back Pain menurut perjalanan kliniknya dibedakan menjadi dua yaitu : A. Acute low back pain Rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba, rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena luka traumatic seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri pinggang acute terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik. B. Chronic low back pain Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulangulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor. Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), yang termasuk dalam low back pain terdiri dari : [4] a) Lumbar Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi: Superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra thorakal terakhir, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui
19

ujung prosesus spinosus dari vertebra sakralis pertama dan lateral oleh garis vertikal tangensial terhadap batas lateral spina lumbalis. b) Sacral Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus vertebra sakralis pertama, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui sendi sakrokoksigeal posterior dan lateral oleh garis imajiner melalui spina iliaka superior posterior dan inferior. c) Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spinal pain. Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spinal pain ETIOLOGI Berdasarkan organ yang mendasari, Low Back Pain dapat dibagi menjadi : [5] a) LBP Viserogenik Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera didaerah pelvis, serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat. Penderita LBP viserogenik yang mengalami neri hebat akan selalu menggeliat untuk mengurangi nyeri, sedang penderita LBP spondilogenik akan lebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu untuk menghilangkan nyerinya. b) LBP vaskulogenik Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri punggung atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin memberat saat jalan dan mereda saat berdiri. Nyeri dapat menjalar ke bawah sehingga sangat mirip dengan iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak terpengaruh oleh presipitasi tertentu misalnya: membungkuk, mengangkat benda berat yang mana dapat menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis. Klaudikatio intermitten nyerinya menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks.
20

c) LBP neurogenic Neoplasma: Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik, sesibilitas dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul pada waktu sedang tidur sehingga membangunkan penderita. Rasa nyeri berkurang bila penderita berjalan. Araknoiditis: Pada keadaan ini terjadi perlengketan perlengketan. Nyeri timbul bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut Stenosis kanalis spinalis: Penyempitan kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi discus intervertebralis dan biasanya disertai ligamentum flavum. Gejala klinis timbulnya gejala klaudicatio intermitten disertai rasa kesemutan dan nyeri tetap ada walaupun penderita istirahat. d) LBP spondilogenik Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna vertebralis yang terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan proses patologik di artikulatio sacroiliaka. e) LBP psikogenik Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi atau campuran keduanya. f) LBP osteogenik Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis tuberculosa, trauma yang dapat mengakibatkan fraktur maupun spondilolistesis, keganasan, kongenital misalnya scoliosis lumbal, nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi posterior satu sisi, metabolik misalnya osteoporosis, osteofibrosis, alkaptonuria, hipofosfatemia familial.
21

g) LBP diskogenik Spondilosis Proses degenerasi yang progresif pada discus intervertebralis, sehingga jarak antar vertebra menyempit, menyebabkan timbulnya osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebrale dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri disebabkan oleh terjadinya osteoarthritis dan tertekannya radiks oleh kantong duramater yang mengakibatkan iskemi dan radang. Gejala neurologik timbul karena gangguan pada radiks yaitu: gangguan sensibilitas dan motorik (paresis, fasikulasi dan atrofi otot). Nyeri akan bertambah apabila tekanan LCS dinaikkan dengan cara penderita disuruh mengejan (percobaan valsava) atau dengan menekan kedua venajugularis (percobaan Naffziger). Hernia nucleus pulposus (HNP): Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan kearah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang robek. Dasar terjadinya HNP yaitu degenerasi discus intervertebralis. Pada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan misalnya mengangkat benda berat, mendorong barang berat. HNP lebih banyak dialami oleh laki laki dibanding wanita. Gejala pertama yang timbul yaitu rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri di otot otot sekitar lesi dan nyeri tekan ditempat tersebut. Hal ini disebabkan oleh spasme otot otot tersebut dan spasme ini menyebabkan berkurangnya lordosis lumbal dan terjadi scoliosis. HNP sentral menimbulkan paraparesis flaksid, parestesia dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-S1 dan L4-L5. pada HNP lateral L5-S1 rasa nyeri terdapat dipunggung bawah, ditengah tengah antara kedua bokong dan betis, belakang tumit dan telapak kaki. Kekuatan ekstensi jari V kaki juga berkurang dan reaksi achilles negative. Pada HNP lateral L4-L5 rasa nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral bokong, tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patella negative. Sensibilitas
22

pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena, menurun. Pada tes lasegue akan dirasakan nyeri di sepanjang bagian belakang. Percobaan valsava dan naffziger akan memberikan hasil positif. Spondilitis ankilosa: Proses ini mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar keatas, ke daerah leher. Gejala permulaan berupa rasa kaku dipunggung bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah mengadakan gerakan. Pada foto roentgen terlihat gambaran yang mirip dengan ruas ruas bamboo sehingga disebut bamboo spine. h) LBP miogenik Ketegangan otot Sikap tegang yang berulang ulang pada posisi yang sama akan memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan rasa nyeri. Rasa nyeri timbul karena iskemia ringan pada jaringan otot, regangan yang berlebihan pada perlekatan miofasialterhadap tulang, serta regangan pada kapsula. Spasme otot atau kejang otot Disebabkan oleh gerakan yang tiba tiba dimana jaringan otot sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang pemanasan. Gejalanya yaitu adanya kontraksi otot yang disertai dengan nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa nyeri sekaligus menambah kontraksi. Defisiensi otot Disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisasi yang berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena imobilisasi. Otot yang hipersensitif

23

Menciptakan

suatu

daerah

yang

apabila

dirangsang

akan

menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu Berdasarkan mekanisme patologiknya dapat dibedakan menjadi: a) Trauma Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama Low Back Pain. Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang yang akut. Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu. Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut. Secara patologis anatomis, pada Low Back Pain yang disebabkan karena trauma, dapat ditemukan beberapa keadaan, seperti: o Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri pada os sacrum akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat batuk dan saat posisi supine. Pada pemerikasaan, lassague symptom positif dan pergerakan kaki pada hip joint terbatas. o Perubahan pada sendi Lumba Sacral Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan sacrum, dan dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan ini dapat menimbulkan nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I dan dapat menyebabkan keterbatasan gerak. b) Infeksi Infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri dan infeksi kronis, disebabkan oleh bakteri tuberkulosis. Infeksi kronis ditandai dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta kelemahan. Artritis rematoid dapat melibatkan persendian sinovial pada vertebra. Artritis rematoid merupakan suatu proses yang melibatkan jaringan ikat mesenkimal.

24

Penyakit Marie-Strumpell, yang juga dikenal dengan nama spondilitis ankilosa atau bamboo spine terutama mengenai pria dan teruta mengenai kolum vertebra dan persendian sarkoiliaka. Gejala yang sering ditemukan ialah nyeri lokal dan menyebar di daerah pnggang disertai kekakuan (stiffness) dan kelainan ini bersifat progresif. c) Neoplasma Tumor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas. Tumor jinak dapat mengenai tulang atau jaringan lunak. Contoh gejala yang sering dijumpai pada tumor vertebra ialah adanya nyeri yang menetap. Sifat nyeri lebih hebat dari pada tumor ganas daripada tumor jinak. Contoh tumor tulang jinak ialah osteoma osteoid, yang menyebabkan nyeri pinggang terutama waktu malam hari. Tumor ini biasanya sebesar biji kacang, dapat dijumpai di pedikel atau lamina vertebra. Hemangioma adalah contoh tumor benigna di kanalis spinal yang dapat menyebabkan nyeri pinggang. Meningioma adalah tumor intradural dan ekstramedular yang jinak, namun bila ia tumbuh membesar dapat mengakibatkan gejala yang besar seperti kelumpuhan. d) Low Back Pain karena Perubahan Jaringan Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada daerah punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan anggota bagian tubuh lain. Beberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP yang disebabkan oleh perubahan jaringan antara lain: Osteoartritis (Spondylosis Deformans) Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-ototnya juga menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan pada otot atau sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang vetebra yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel seperti saat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang hingga ke pinggang. Penyakit Fibrositis
25

Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler. Penyakit ini ditandai dengan nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. Rasa nyeri memberat saat beraktivitas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan. e) Kongenital Kelainan kongenital tidak merupakan penyebab nyeri pinggang bawah yang penting. Kelainan kongenital yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah adalah : Spondilolisis dan spondilolistesis Pada Spondilolisis tampak bahwa sewaktu pembentukan korpus vertebrae (in utero) arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebraenya sendiri. Pada spondilolistesis korpus vertebrae itu sendiri ( biasanya L5) tergeser ke depan. Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi itu masih berada dalam kandungan, namun ( oleh karena timbulnya kelinan-kelainan degeneratif ) sesudah berumur 35 tahun, barulah timbul keluhan nyeri pinggang. Nyeri pinggang ini berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidur. Dan akan bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan. Spondilolitesis dapat mengakibatkan tertekuknya radiks L5 sehingga timbul nyeri radikuler. Spina Bifida Bila di daerah lumbosakral terdapat suatu tumor kecil yang ditutupi oleh kulit yang berbulu, maka hendaknya kita waspada bahwa didaerah itu ada tersembunyi suatu spina bifida okulta. Pada foto rontgen tampak bahwa terdapat suatu hiaat pada arkus spinosus di daerah lumbal atau sakral. Karena adanya defek tersebut maka pada tempat itu tidak terbentuk suatu ligamentum interspinosum. Keadaan ini akan menimbulkan suatu lumbosakral sarain yang oleh si penderita dirasakan sebagai nyeri pinggang. o Stenosis kanalis vertebralis Diagnosis penyakit ini ditegakkan secara radiologis. Walaupun penyakit telah ada sejak lahir, namun gejala-gejalanya baru tampak setelah penderita berumur 35 tahun. Gejala yang tampak adalah timbulnya nyeri radikuler bila si penderita jalan dengan sikap tegak. Nyeri hilang begitu penderita berhenti
26

jalan atau bila ia duduk. Untuk menghilangkan rasa nyerinya maka penderita lantas jalan sambil membungkuk. Spondylosis lumbal Penyakit sendi degeneratif yang mengenai vertebra lumbal dan discus intervertebralis, yang menyebabkan nyeri dan kekakuan. Spondylitis Suatu bentuk degeneratif sendi yang mengenai tulang belakang . ini merupakan penyakit sistemik yang etiologinya tidak diketahui, terutama mengenai orang muda dan menyebabkan rasa nyeri dan kekakuan sebagai akibat peradangan sendi-sendi dengan osifikasi dan ankilosing sendi tulang belakang. f) Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya. Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP akibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot.

PATOFISIOLOGI Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastis yang tersusun atas banyak unit rigid (vertebrae) dan unit fleksibel (diskus intervertebralis) yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibelitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan perlindungan yang
27

maksimal terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan

menyerap goncangan vertikal pada saat berlari dan melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan toraks sangat penting pada aktivitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. [6] Mengangkat beban berat pada posisi membungkuk menyamping

menyebabkan otot tidak mampu mempertahankan posisi tulang belakang thorakal dan lumbal, sehingga pada saat facet joint lepas dan disertai tarikan dari samping, terjadi gesekan pada kedua permukaan facet joint menyebabkan ketegangan otot di daerah tersebut yang akhirnya menimbulkan keterbatasan gesekan pada tulang belakang. Obesitas, masalah postur, masalah struktur, dan perengangan berlebihan pendukung tulang dapat berakibat nyeri punggung. Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matrik gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1, menderita stress mekanis paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan faset akan mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang menyebabkan nyeri menyebar sepanjang saraf tersebut. FAKTOR RESIKO Faktor risiko terjadinya Low Back Pain adalah sebagai berikut : [6] 1. Usia 2. Jenis Kelamin 3. Faktor Indek Massa Tubuh 4. Pekerjaan. 5. Aktivitas atau Olahraga 6. Faktor Risiko Lain Kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80o),
28

obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan. DIAGNOSIS Anamnesis Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu: a) Nyeri pinggang lokal Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah dengan radiasi ke kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di bawahnya seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra, sendi dan ligamen. b) Iritasi pada radik Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang dapat disertai hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat disebabkan oleh proses desak ruang pada foramen vertebra atau di dalam kanalis vertebralis. c) Nyeri rujukan somatis Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat dirasakan di bagian lebih superfisial. d) Nyeri rujukan viserosomatis Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang. e) Nyeri karena iskemia Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang dapat dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Dapat

29

disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka komunis. f) Nyeri psikogen Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan. Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu. Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng. Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra- abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi. Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi. Faktor-faktor lain yang penting adalah gangguan pencernaan atau gangguan miksi- defekasi, karena bisa merupakan tanda dari suatu lesi di kauda ekuina dimana harus dicari dengan teliti adanya hipestesi peri-anal, retensio urin, overflow incontinence dan tidak adanya perasaan ingin miksi dan gejala-gejala ini merupakan suatu keadaan emergensi yang absolut, yang memerlukan suatu diagnosis segera dan dekompresi operatif segera, bila ditemukan kausa yang menyebabkan kompresi. Suatu radikulopati tanpa nyeri menandakan kemungkinan adanya suatu penyakit metabolik seperti polineuropati diabetik, namun juga harus diingat bahwa hilangnya nyeri tanpa terapi yang adekuat dapat menandakan adanya suatu penyembuhan,
30

namun dapat pula berarti bahwa serabut nyeri hancur sehingga perasaan nyeri hilang, walaupun kompresi radiks masih ada. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri punggung meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan neurologi meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks. [6] a) Inspeksi : Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi diskus. Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral. Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita: o Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah. o Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal. o Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect). b) Palpasi : Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).
31

Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis.

Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena.

Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra.

Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis. Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.

c) Pemeriksaaan Motorik Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi : o Berjalan dengan menggunakan tumit. o Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit. o Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok ) d) Pemeriksaan Sensorik Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru Nyeri dalam otot. Rasa gerak.

e) Refleks
32

Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella, respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi terjadinya lesi pada saraf spinal. Pemeriksaan Khusus [7] 1. Tes Lasegue: Mengangkat tungkai dalam keadaan ekstensi. Positif bila pasien tidak dapatmengangkat tungkai kurang dari 70 dan nyeri sepanjang nervus ischiadicus. Rasa nyeri dan terbatasnya gerakan sering menyertai radikulopati, terutama pada herniasi discus lumbalis / lumbo-sacralis.

2. Tes Patrick dan anti-patrick: Fleksi-abduksi-eksternal rotation-ekstensi sendi panggul. Positif jika gerakan diluar kemauan terbatas, sering disertai dengan rasa nyeri. Positif pada penyakit sendi panggul, negative pada ischialgia

3. Tes kernig: Pasien terlentang, paha difleksikan, kemudian meluruskan tungkai bawah sejauh mungkin anpa timbul rasa nyeri yang berarti. Positif jika terdapat spasme

33

involunter otot semimembraneus, semitensinous, biceps femoris yang membatasi ekstensi lutut dan timbul nyeri.

4. Tes Naffziger: Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan meningkat, akan menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, timbul nyeri radikuler. Positif pada spondilitis. 5. Tes valsava: Penderita disuruh mengejan kuat maka tekanan LCS akan meningkat, hasilnya sama dengan percobaan Naffziger 6. Bragard Test Ekstremitas bawah tertekuk di bagian pinggul dengan lutut ekstensi dan seluruh jari kaki dorsofleksi. Peningkatan rasa sakit adalah tanda positif yang menunjukkan keterlibatan saraf. 7. Sicard Test Ekstremitas bawah tertekuk di bagian pinggul dengan lutut ekstensi dan ibu jari kaki dorsofleksi. Peningkatan rasa sakit adalah tanda positif yang menunjukkan adanya radikulopati. Pemeriksaan Penunjang [6] a) Laboratorium: Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal. b) Pungsi Lumbal (LP) :
34

LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus, namun belakangan akan terjadi transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat albumin yang sedikit meninggi sampai dua kali level normal. c) Pemeriksaan Radiologis : Foto polos sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral. CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level

neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang. Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal. CT mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis. MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena. MRI sangat berguna bila: o vertebra dan level neurologis belum jelas o kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak o untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi o kecurigaan karena infeksi atau neoplasma Mielografi atau CT mielografi dan atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf atau ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya
35

sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor. Diskus prolaps pada mielografi 25% negatif palsu dan 10% positif palsu (akurasi 67%). PENATALAKSANAAN Nyeri punggung yang paling rendah dapat diobati tanpa operasi. Pengobatan melibatkan menggunakan analgesik, mengurangi peradangan, memulihkan fungsi yang tepat dan kekuatan ke belakang, dan mencegah kambuhnya cedera. Kebanyakan pasien dengan nyeri punggung sembuh tanpa kehilangan fungsional residual. Pasien harus menghubungi dokter jika tidak ada penurunan nyata dalam rasa sakit dan peradangan setelah 72 jam perawatan diri. [7] Bed rest - 1-2 hari paling banyak. Pasien harus melanjutkan kegiatan sesegera mungkin. Pada malam hari atau selama istirahat, pasien harus berbaring di satu sisi, dengan bantal di antara lutut (beberapa dokter menyarankan beristirahat di belakang dan menempatkan bantal di bawah lutut). Latihan mungkin cara yang paling efektif untuk mempercepat pemulihan dari sakit punggung rendah dan membantu memperkuat otot punggung dan perut. Mempertahankan dan membangun kekuatan otot sangat penting untuk orang dengan penyimpangan tulang. Dokter dan terapis fisik dapat memberikan daftar latihan lembut yang membantu menjaga otot-otot bergerak dan mempercepat proses pemulihan. Rutinitas kegiatan punggung yang sehat mungkin termasuk latihan peregangan, berenang, berjalan, dan terapi gerakan untuk meningkatkan koordinasi dan mengembangkan postur tubuh yang tepat dan keseimbangan otot. Setiap ketidaknyamanan ringan terasa pada awal latihan ini harus menghilang sebagai otot menjadi lebih kuat. Tapi jika rasa sakit adalah lebih dari ringan dan berlangsung lebih dari 15 menit selama latihan, pasien harus berhenti berolahraga dan hubungi dokter . Obat yang sering digunakan untuk mengobati nyeri punggung akut dan kronis rendah. Nyeri yang efektif mungkin melibatkan kombinasi obat resep dan obat over-the-counter. Pasien harus selalu memeriksa dengan dokter sebelum mengambil obat untuk menghilangkan rasa sakit. Obat-obatan tertentu, bahkan mereka dijual di atas meja, tidak aman selama kehamilan, mungkin bertentangan
36

dengan obat lain, dapat menyebabkan efek samping termasuk mengantuk, atau dapat menyebabkan kerusakan hati. [7,8] Analgesik, termasuk obat anti-inflamasi non steroid (aspirin, naproxen, dan ibuprofen), diambil secara lisan untuk mengurangi kekakuan, pembengkakan, dan peradangan dan untuk meringankan sakit punggung ringan rendah sampai sedang. Analgesik topikal juga dapat mengurangi peradangan dan merangsang aliran darah. Pada setiap kerusakan sel akan menghasilkan prostaglandin (PG) yang dapat menyebabkan rasa nyeri, OAINS bekerja menghambat enzim siklooksigenase sehingga konversi asam arakhidonat menjadi prostaglandin terhambat. Banyak dari senyawa ini mengandung salisilat, bahan yang sama ditemukan dalam obat nyeri oral yang mengandung aspirin. AH-2, termasuk diantaranya adalah ranitidin yang berguna untuk menghambat sekresi asam lambung. Penggunaan analgesik NSAID menghambat enzim COX-1 memproduksi prostasiklin yang berfungsi untuk melindungi mukosa lambung. Dengan demikian penghambatan sekresi asam lambung membantu untuk melindungi mukosa lambung. Muscle Relaxan Penggunaan pelemas otot perlu dipertimbangkan bila pasien sudah diberi analgetik tapi tidak ada perbaikan. Beberapa spasmolytics otot juga berpotensi adiktif dan memiliki potensi penyalahgunaan, agen tradisional terutama lebih seperti diazepam, butalbital, dan fenobarbital. Kategori dari relaksan otot termasuk kelompok heterogen obat yang beberapa ahli membagi menjadi benzodiazepin dan nonbenzodiazepines. Benzodiazepin mungkin cocok untuk keadaan kecemasan bersamaan, dan dalam kasus-kasus, clonazepam harus dipertimbangkan untuk penggunaan klinis. Clonazepam adalah benzodiazepin yang beroperasi melalui GABAdimediasi melalui mekanisme neuron internuncial dari sumsum tulang belakang untuk memberikan relaksasi otot. Biasa dikombinasikan dengan analgesik. Pertimbangkan tambahan relaksan otot tetapi hanya untuk jangka pendek, mengingat bahaya ketergantungan.

37

Beberapa antidepresan, antidepresan trisiklik (TCA) terutama seperti amitriptyline dan desipramine, telah ditunjukkan untuk meredakan nyeri (independen efeknya pada depresi) dan membantu tidur. Antidepresan mengubah tingkat kimia otak untuk mengangkat suasana hati dan sinyal nyeri tumpul. Mekanisme dugaan tindakan yang berkaitan dengan kapasitas TCA untuk memblokir penyerapan serotonergik, yang menghasilkan potensiasi aktivitas sinaptik noradrenergik di batang otak-dorsal sistem SSP yang nociceptive-modulasi tanduk.Juga, penelitian pada hewan menunjukkan bahwa TCA dapat bertindak sebagai anestesi lokal dengan memblokir saluran natrium di mana debit ektopik dihasilkan. Dua tinjauan sistematis menemukan bahwa antidepresan mengurangi intensitas nyeri di LBP.

Opioid seperti kodein, oxycodone, hydrocodone, dan morfin sering diresepkan untuk mengatasi rasa sakit punggung yang parah akut dan kronis tetapi harus digunakan hanya untuk waktu singkat dan di bawah pengawasan dokter. Efek samping bisa termasuk rasa kantuk, penurunan waktu reaksi, gangguan penilaian, dan potensi untuk kecanduan. Banyak ahli yakin bahwa penggunaan kronis obat ini merugikan pasien sakit punggung, menambah depresi dan bahkan meningkatkan rasa sakit. Ketika sakit punggung tidak merespon pendekatan yang lebih konvensional,

pasien dapat mempertimbangkan pilihan berikut: 1. Acupuncture 2. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) 3. Ultrasound 4. Surgery.

38

DAFTAR PUSTAKA

1. Setyohadi. Nyeri Pinggang Bawah (Low Back Pain). Medan. Fakultas . Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2005. 2. Snell, R. Anatomi Vertebrae. In Anatomi Klinik Dasar. Jakarta : EGC. 2010 3. Spinal Anethesia. Anatomy of Vertebrae. Available at : http://www.nysora.com/regional_anesthesia/neuraxial_techniques/3119spinal_anesthesia.html . Access on July 26, 2013.
4. Nursamsu, Handono Kalim. Diagnosis dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang.

Malang. Lab./SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Universitas Brawijaya. 2004 5. Ullrich, PF. Low Back Pain Symptoms and Causes. Available at : http://www.spine-health.com/conditions/lower-back-pain/lower-back-painsymptoms-and-causes. Access on July 26, 2013. 6. Low Back Pain Fact Sheet. Available at: http://www.ninds.nih.gov/disorders/backpain/detail_backpain.htm. Access on July 27, 2013. 7. Liebenson, C. Vleeming's active SLR test as a screen for lumbopelvic dysfunction.Dynamic Chiropractic, Feb. 24, 2003. 8. Schofferman J, Mazanec D. Evidence-informed management of chronic low back pain with opioid analgesics. Spine J. Jan-Feb 2008;8(1):185-94.

39