Laporan Kasus III Anak dengan Dengue Syok Syndrome dan Status Gizi Baik

I. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : An. L Umur : 6 bulan

Jenis kelamin : Perempuan Agama Suku Alamat : Islam : Jawa : Tegalkangkung RT/RW 01/02, Kelurahan Kedungmundu, Kecamatan Tembalang

Nama ayah Umur Pekerjaan Pendidikan

: Tn. F : 30 tahun : Karyawan Swasta : D3

Nama ibu Umur Pekerjaan Pendidikan

: Ny. M : 25 tahun : Ibu rumah tangga : SMA

Bangsal No. CM Masuk RS

: ICU : 253070 : 2 Mei 2013

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 8 Juni 2013 1

Laporan Kasus III Anak dengan Dengue Syok Syndrome dan Status Gizi Baik

II. DATA DASAR

1. Anamnesis Alloanamnesis dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 2 Mei 2013 pukul 13.00 WIB di ruang ICU dengan didukung catatan medis. Keluhan utama Keluhan tambahan Riwayat Penyakit Sekarang Sebelum masuk RS : 3 hari SMRS, Pasien mengalami demam tinggi yang timbul secara mendadak dan terus menerus. Demam tidak turun walaupun sudah diberi obat penurun panas. Tidak terdapat perbedaan suhu pada pagi dan malam hari. Demam tidak disertai menggigil dan keringat malam. Tidak terdapat kejang. Tidak terdapat riwayat batuk dan pilek. Selain demam, pasien mengalami mual dan muntah 4x / hari sebanyak 2 sendok makan tiap muntah. Muntah berisi susu, tidak terdapat darah dan lendir. Pasien tidak mengalami mencret. BAK lancar, frekuensi 6x/ hari, @ 1/8 gelas belimbing. Air kencing berwarna kuning jernih. 1 hari SMRS, Demam belum turun walaupun sudah diberi obat penurun panas : Demam : Sesak nafas dan muntah

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 8 Juni 2013 2

Laporan Kasus III Anak dengan Dengue Syok Syndrome dan Status Gizi Baik

dari dokter klinik. Masih terdapat muntah 3x/hari, 2 sendok makan tiap muntah, isi susu tidak disertai darah dan lendir. Pasien mengalami sesak nafas terutama bila tidur terlentang dan lebih sering miring ke sebelah kanan. Kondisi pasien semakin lemas dan tidak mau minum asi. Nafsu minum susu berkurang semenjak sakit, sehingga berat badan pasien turun 1 kg semenjak sakit. Ibu pasien mendapati bintik-bintik merah pada kedua lengan dan kaki pasien, namun riwayat mimisan disangkal. BAK pasien berkurang, dengan frekuensi 4x/hari @ 1/8 gelas belimbing. Pagi hari saat masuk rumah sakit pasien dibawa ke poliklinik anak RSUD Kota Semarang. Kondisi pasien sudah lemas dan selalu mengantuk, tangan dan kaki teraba dingin dan lembab. Setelah diperiksa oleh dokter di poli dan dilakukan pemeriksaan darah rutin. Pasien kemudian langsung dipondokkan di ruang ICU. Setelah masuk RS: Hari pertama, perawatan di Ruang ICU Keluhan : Demam (+), muntah (+) 1 kali, BAK (+) sedikit, warna kuning jernih, belum BAB 2 hari, tidak mau minum asi. Keadaan umum dan kesadaran : TSS / Somnolen Tanda vital : HR : 130 x / menit, RR: 30 x/menit, T : 38 C, N: i/t cukup Hari kedua, perawatan di Ruang ICU Keluhan : Demam sudah mulai turun, muntah (+), sudah mau minum asi. Belum BAB 3 hari. Keadaan Umum dan kesadaran : TSS / CM Tanda Vital : HR : 130 x/m, RR : 36 x /m, T: 37,5 C.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat batuk dan pilek disangkal.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 8 Juni 2013 3

Laporan Kasus III Anak dengan Dengue Syok Syndrome dan Status Gizi Baik

Riwayat keluar cairan dari telinga disangkal. Riwayat lebam-lebam tanpa sebab disangkal Riwayat pemakaian obat tertentu disangkal. Riwayat pernah mengalami keluhan serupa disangkal

Penyakit Kejang ISPA Otitis TBC Ginjal Campak Jantung Darah

Umur Disangkal Pernah Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal

Penyakit ISK Diare Typhoid Cacingan Alergi DBD Kecelakaan Operasi

Umur Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan sama seperti pasien. Riwayat penyakit hipertensi, diabetes melitus serta asma disangkal. Alergi makanan ataupun alergi obat-obatan juga disangkal. Riwayat batuk batuk lama di keluarga disangkal.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan Anak perempuan dari ibu G1P0A0 , hamil 40 minggu, lahir spontan ditolong bidan. Bayi langsung menangis saat lahir. Berat badan lahir 3100 gram, panjang badan lahir 50 cm , lingkar kepala 36 cm dan lingkar dada 34 cm. Kesan: Neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, vigorous baby

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 8 Juni 2013 4

Laporan Kasus III Anak dengan Dengue Syok Syndrome dan Status Gizi Baik

Riwayat Pemeliharaan Prenatal Ibu rutin memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat. Pemeriksaan dilakukan sejak ibu mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 7 bulan, 1 kali setiap bulan. Saat memasuki usia kehamilan 8 bulan, pemeriksaan dilakukan 2 kali. Selama hamil, ibu tidak pernah menderita penyakit. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma disangkal. Obat obatan yang diminum selama masa kehamilan adalah vitamin dan obat penambah darah. Kesan : Riwayat pemeliharaan prenatal baik.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dan anak dalam keadaan sehat. Kesan : Riwayat pemeliharaan postnatal baik.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak Pertumbuhan: Berat badan lahir 3100 gram. Panjang badan lahir 50 cm. Berat badan sebelum sakit 7 Kg. Berat badan sekarang 6 kg. Panjang badan sekarang 66,5 cm. Setiap kontrol di posyandu BB anak selalu berada di garis hijau pada kartu KMS. Perkembangan : Senyum Miring Tengkurap Gigi keluar : 2 bulan : 2 bulan : 4 bulan : 6 bulan Bicara Berlari Melompat Naik turun tangga : belum bisa : belum bisa : belum bisa : belum bisa

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 8 Juni 2013 5

Laporan Kasus III Anak dengan Dengue Syok Syndrome dan Status Gizi Baik

Duduk Berjalan Menyusun 2 kata

: belum bisa : belum bisa : belum bisa

Berdiri Merangkak Menyusun kalimat

: belum bisa : belum bisa : belum bisa

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur Riwayat Makan dan Minum Anak ASI eksklusif sampai usia 6 bulan. Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan dan minuman baik. Riwayat Imunisasi BCG : pernah, umur 2 bulan, scar (+) pada lengan kanan atas

Hepatitis B : pernah 2x setelah lahir dan saat umur 1 bulan. Polio DPT Campak Kesan : pernah 3x, setelah lahir, dan saat umur 2 dan 4 bulan. : pernah 2x saat umur 2 dan 4 bulan. : belum pernah. : Anak telah mendapat imunisasi dasar sesuai dengan usia anak.

Riwayat Keluarga Berencana Ibu tidak mengikuti program KB.

Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta dengan penghasilan Rp 3.500.000,- per bulan. Menanggung 1 orang istri dan 1 orang anak. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Biaya pengobatan dengan Jamsostek.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 8 Juni 2013 6

Laporan Kasus III Anak dengan Dengue Syok Syndrome dan Status Gizi Baik

Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup

Data Keluarga Ayah 1 30 tahun D3 Sehat Ibu 1 25 tahun SMA Sehat Anak 1 0 6 bulan Sakit

Perkawinan ke Umur Pendidikan terakhir Keadaan kesehatan

Data Perumahan Kepemilikan rumah Keadaan rumah : Rumah Sendiri : Pasien sekarang bertempat tinggal di Rumah sendiri sejak 2 tahun yang lalu. Dinding tempat tinggal tembok, terdiri dari 2 kamar tidur. Kamar mandi berada didalam. Limbah buangan ke septik tank, ventilasi udara baik. Keadaan lingkungan : jarak antar ruangan berdekatan. Terdapat banyak genangan air di sekitar lingkungan rumah. Kesan : Kebersihan lingkungan tempat tinggal cukup dan cukup padat.

2.

Pemeriksaan Fisik Dilakukan pada tanggal 2 Mei 2013 pukul 13.30 WIB Anak perempuan usia 6 bulan. Berat badan sebelum sakit 7 kg. Berat Badan sekarang 6 kg. Panjang Badan 66,5 cm. Keadaan umum : Somnolen, tampak sakit sedang, tampak lemas dan sesak, status gizi baik. Tanda vital : TD : 90/70 mmHg

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 8 Juni 2013 7

Laporan Kasus III Anak dengan Dengue Syok Syndrome dan Status Gizi Baik

HR RR

: 130x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup : 42x/menit, reguler

Suhu : 38,2 o C (axilla) BB sebelum sakit BB saat masuk RS BB Sekarang Status Internus Kepala Rambut Mata : Normocephali : Hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut. : Edema palpebra +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- , pupil bulat isokor, reflek cahaya +/+. Hidung : Bentuk hidung normal, sekret -/-, nafas cuping hidung -/-, tanda epistaksis -/ Telinga : Bentuk telinga normal, kelainan kongenital -/-, discharge -/- , serumen -/- , membran timpani intak +/+. Mulut Leher : Bibir kering (-) , sianosis (-). : Simetris, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, KGB tidak teraba membesar. Thoraks Jantung Inspeksi Palpasi : Tidak terlihat pulsasi ictus cordis : Ictus cordis teraba di ICS V 2cm medial linea midklavikularis sinistra
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 8 Juni 2013 8

: 7 kg : 6 kg : 6 kg

Laporan Kasus III Anak dengan Dengue Syok Syndrome dan Status Gizi Baik

Perkusi

: : ICS V 2cm linea midclavikula sinistra : ICS II linea parasternal sinistra : ICS IV linea parasternal dextra

Batas kiri Batas atas Batas kanan

Auskultasi

: bunyi jantung I-II reguler, murmur(-), gallop(-)

Paru - paru Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi (-) Palpasi Perkusi Auskultasi : Pemeriksaan stem fremitus sulit dinilai. : Sonor di kedua lapang paru : Suara nafas vesikuler melemah pada paru kanan, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen o Inspeksi o Auskultasi o Palpasi o Perkusi Ginjal : Datar : Bising usus (+) normal : Supel, nyeri tekan (-), undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba, Lingkar perut 50 cm : Timpani di keempat kuadran abdomen, shifting dullness (-). : Nyeri ketuk CVA ( -/ -), Ballotement (- / -).

Genitalia : Perempuan, edema vulva (-), OUE hiperemis (-) Kulit Ekstremitas : Tidak ditemukan efloresensi yang bermakna. :

Akral dingin Akral sianosis Oedem CRT

Superior +/+ -/-/<2

Inferior +/+ -/-/<2

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 8 Juni 2013 9

Laporan Kasus III Anak dengan Dengue Syok Syndrome dan Status Gizi Baik

3.

Pemeriksaan Penunjang Hematologi 2 Mei 2013 12,9 g/dl 40,2 % 4400/ uL 82.000 /uL Hemokonsentrasi, leukopenia, trombositopenia 3 Mei 2013 11,3 g/dl 35,5 % 5.500 /uL 41.000 / uL Trombositopenia

Hemoglobin Hematokrit Lekosit Trombosit Kesan

Pemeriksaan Foto Thoraks RLD tanggal 2 Mei 2013 PEI 16,6 %

4. Pemeriksaan Khusus Data antropometri : Anak perempuan berusia 6 bulab, BB = 6 kg, PB = 66,5 cm. WAZ = ( BB median ) / SD = ( 6 7,2) / 0,90 = - 1,33 ( Normal ) HAZ = ( TB median ) / SD = ( 66,5 65,9 ) / 2,6 = 0,23 ( Normal ) WHZ = ( BB median ) / SD = ( 6 7,4) / 0,8 = - 1,75 ( Normal ) Kesan: Status gizi baik dan perawakan tubuh anak normal

III. RESUME
Telah diperiksa seorang anak perempuan usia 6 bulan dengan BB 6 kg dan Panjang badan 66,5 cm. Datang bersama orang tuanya ke Poliklinik Anak dengan keluhan utama demam tinggi sejak 3 hari SMRS. Sebelum masuk RS :
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 8 Juni 2013 10

Laporan Kasus III Anak dengan Dengue Syok Syndrome dan Status Gizi Baik

3 hari SMRS, Pasien mengalami demam tinggi yang timbul secara mendadak dan terus menerus. Demam tidak turun walaupun sudah diberi obat penurun panas. Tidak terdapat perbedaan suhu pada pagi dan malam hari. Demam tidak disertai menggigil dan keringat malam. Tidak terdapat kejang. Tidak terdapat riwayat batuk dan pilek. Selain demam, pasien mengalami mual dan muntah 4x / hari sebanyak 2 sendok makan tiap muntah. Muntah berisi susu, tidak terdapat darah dan lendir. Pasien tidak mengalami mencret. BAK lancar, frekuensi 6x/ hari, @ 1/8 gelas belimbing. Air kencing berwarna kuning jernih.

1 hari SMRS, Demam belum turun walaupun sudah diberi obat penurun panas dari dokter klinik. Masih terdapat muntah 3x/hari, 2 sendok makan tiap muntah, isi susu tidak disertai darah dan lendir. Pasien mengalami sesak nafas terutama bila tidur terlentang dan lebih sering miring ke sebelah kanan. Kondisi pasien semakin lemas dan tidak mau minum asi. Nafsu minum susu berkurang semenjak sakit, sehingga berat badan pasien turun 1 kg semenjak sakit. Ibu pasien mendapati bintik-bintik merah pada kedua lengan dan kaki pasien, namun riwayat mimisan disangkal. BAK pasien berkurang, dengan frekuensi 4x/hari @ 1/8 gelas belimbing. Pagi hari saat masuk rumah sakit pasien dibawa ke poliklinik anak RSUD Kota Semarang. Kondisi pasien sudah lemas dan selalu mengantuk, tangan dan kaki teraba dingin dan lembab. Setelah diperiksa oleh dokter di poli dan dilakukan pemeriksaan darah rutin. Pasien kemudian langsung dipondokkan di ruang ICU. Setelah masuk RS: Hari pertama, perawatan di Ruang ICU Keluhan : Demam (+), muntah (+) 1 kali, BAK (+) sedikit, warna kuning jernih, belum BAB 2 hari, tidak mau minum asi. Keadaan umum dan kesadaran : TSS / Somnolen Tanda vital : HR : 130 x / menit, RR: 30 x/menit, T : 38 C, N: i/t cukup Hari kedua, perawatan di Ruang ICU

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 8 Juni 2013 11

Laporan Kasus III Anak dengan Dengue Syok Syndrome dan Status Gizi Baik

Keluhan : Demam sudah mulai turun, muntah (+), sudah mau minum asi. Belum BAB 3 hari. Keadaan Umum dan kesadaran : TSS / CM Tanda Vital : HR : 130 x/m, RR : 36 x /m, T: 37,5 C.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan : Keadaan umum : Somnolen, tampak sakit sedang, tampak lemas dan sesak, status gizi baik. Tanda vital : TD HR RR : 90/70 mmHg : 130x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup : 30x/menit, reguler

Suhu : 38,2 o C (axilla) BB sebelum sakit BB saat masuk RS BB Sekarang Status Internus : Mata Paru-paru : Edema palpebra +/+ : Suara nafas vesikuler melemah pada paru kanan. : 7 kg : 6 kg : 6 kg

Ekstremitas

:
Akral dingin Superior +/+ Inferior +/+

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 8 Juni 2013 12

Laporan Kasus III Anak dengan Dengue Syok Syndrome dan Status Gizi Baik

Pemeriksaan Penunjang di dapatkan : Darah rutin : Hemokonsentrasi, Leukopeni, dan Trombositopenia

Foto Thoraks : PEI 16,6 %

Pemeriksaan khusus didapat status gizi baik dan perawakan tubuh anak normal

IV. DIAGNOSA BANDING

1. Febris 4 hari DSS (Compensated) Demam Dengue Demam Chikungunya ITP

2. Status gizi baik

V. DIAGNOSA SEMENTARA
1. DSS Compensated 2. Status gizi baik

VI. TERAPI
o O2 Nasal 2 L/menit o Infus Haes 60 cc / 10 menit Ulangi 2x jika kondisi belum stabil Dilanjutkan infus Ringer Laktat 40 cc/jam selama 1 jam Jika kondisi pasien sudah stabil, Ringer Laktat 25 tpm o Inj ranitidine 2 x 6 mg IV o Inj, Vit C 1x 50 mg IV
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 8 Juni 2013 13

Laporan Kasus III Anak dengan Dengue Syok Syndrome dan Status Gizi Baik

o Paracetamol Rectal tube bila suhu > 38C o Diet BBI Kalori Protein : 7,5 kg : 600 kkal/hari : 15 gr/hari

o Program o Pantau KU dan TTV o Ukur lingkar perut setiap hari o Ukur tekanan darah setiap hari

VII. PROGNOSA
o Quo ad vitam o Quo ad fungtionam o Quo ad sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

VIII. NASEHAT
Tirah baring Edukasi ke orangtua mengenai penyakit anak Sedia obat penurun panas di rumah Bila anak demam, segera beri obat penurun panas dan di kompres dengan air hangat, di bagian lipat paha dan lipat ketiak Edukasi ke orangtua agar anak meminum obat yang diberikan secara teratur dan membutuhkan pengobatan dalam jangka lama. Rutin kontrol, mulai dari 1 minggu, selanjutnya 2 minggu, lalu 1 bulan, dan seterusnya Menjaga kesehatan dan stamina agar terhindar dari infeksi. Bila anak sakit, segera berobat ke pelayanan kesehatan.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 8 Juni 2013 14

Laporan Kasus III Anak dengan Dengue Syok Syndrome dan Status Gizi Baik

Tidur menggunakan kelambu, menggunakan lotion anti nyamuk Melakukan 3 M (Menguras tempat penampungan air/bak mandi, Menutup tempat penampungan air, Mengubur barang bekas yang dapat menampung air) Abatisasi untuk memberatas jentik nyamuk

DEMAM BERDARAH DENGUE 1. Definisi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 8 Juni 2013 15

Laporan Kasus III Anak dengan Dengue Syok Syndrome dan Status Gizi Baik

Demam dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue haemorrhagic fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai lekopenia, ruam, limfadenopati, trombositopeniadan diathesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok (1) 2. Etilogi Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh Virus Dengue termasuk grup B arthropord borne virus (Arbovirus) dan sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae yang mempunyai 4 jenis serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Keempat serotipe virus ini mempunyai hubungan yang erat secara antigenik. Infeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe yang bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe lain. Seseorang yang tinggal di di daerah endemis dapat terinfeksi 3 bahkan 4 serotipe selama hidupnya. Di Indonesia serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan banyak berhubungan dengan kasus berat. (2) Virus Dengue yang matur terdiri dari single stranded RNA genom (ssRNA) yang mempunyai polaritas positif. Genom ini dikelilingi oleh nukleocapsid icosahedral denagn diameter 30 nm. Nucleocapsid ini ditutupi oleh suatu lipid envelope yang tebalnya 10 nm. Genom virus mengandung 3 protein struktural dan 7 protein non struktural. Protein struktural termasuk kapsul protein yang kaya arginine dan lisin serta protein prM nonglycosylated. Sedangkan protein non struktural dikenal sebagai NS1-7 yang mempunyai fungsi yang berbeda diantaranya : (2) NS1 merupakan suatu glikoprotein dapat dideteksi dari pasien dengan titer tinggi terhadap infeksi dengue sekunder, fungsinya belum diketahui. NS2 terdiri dari 2 protein (NS2A dan NS2B) yang berhubungan dengan proses poliprotein NS3 merupakan proteinase virus NS4 merupakan kode untuk dua protein hidrofobik yang sepertinya terlibat dalam pembentukan kompleks replikasi dari rantai RNA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 8 Juni 2013 16

Laporan Kasus III Anak dengan Dengue Syok Syndrome dan Status Gizi Baik

NS5 merupakan kode untuk protein dengan berta molekul 105.000 dan merupakan protein pelindung dari Flavivirus. NS6 dan NS7 belum diketahui fungsinya. 3. Patofisiologi Virus dengue yang telah masuk ketubuh penderita akan menimbulkan virtemia. Hal tersebut menyebabkan pengaktifan complement sehingga terjadi komplek imun Antibodi virus pengaktifan tersebut akan membetuk dan melepaskan zat (C3a, C5a, bradikinin, serotinin, trombin, Histamin), yang akan merangsang PGE2 di Hipotalamus sehingga terjadi termo regulasi instabil yaitu hipertermia yang akan meningkatkan reabsorbsi Na+ dan air sehingga terjadi hipovolemi. Hipovolemi juga dapat disebabkan peningkatkan permeabilitas dinding pembuluh darah yang menyebabkan kebocoran palsma. Adanya komplek imun antibodi virus juga menimbulkan Agregasi trombosit sehingga terjadi gangguan fungsi trombosit, trombositopeni, coagulopati. Ketiga hal tersebut menyebabkan perdarahan berlebihan yang jika berlanjut terjadi shock dan jika shock tidak teratasi terjadi Hipoxia jaringan dan akhirnya terjadi Asidosis metabolik. Asidosis metabolik juga disebabkan karena kebocoran plasma yang akhirnya tejadi perlemahan sirkulasi sistemik sehingga perfusi jaringan menurun jika tidak teratasi terjadi hipoxia jaringan. (3)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 8 Juni 2013 17

Laporan Kasus III Anak dengan Dengue Syok Syndrome dan Status Gizi Baik

Masa virus dengue inkubasi 3-15 hari, rata-rata 5-8 hari. Virus hanya dapat hidup dalam sel yang hidup, sehingga harus bersaing dengan sel manusia terutama dalam kebutuhan protein. Persaingan tersebut sangat tergantung pada daya tahan tubuh manusia.sebagai reaksi terhadap infeksi terjadi (1) aktivasi sistem komplemen sehingga dikeluarkan zat anafilaktosin yang menyebabkan peningkatan permiabilitas kapiler sehingga terjadi perembesan plasma dari ruang intravaskular ke ekstravaskular, (2) agregasi trombosit menurun, apabila kelainan ini berlanjut akan menyebabkan kelainan fungsi trombosit sebagai akibatnya akan terjadi mobilisasi sel trombosit muda dari sumsum tulang dan (3) kerusakan sel endotel pembuluh darah akan merangsang atau mengaktivasi faktor pembekuan. [3] Ketiga faktor tersebut akan menyebabkan (1) peningkatan permiabilitas kapiler; (2) kelainan hemostasis, yang disebabkan oleh vaskulopati; trombositopenia; dan kuagulopati
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 8 Juni 2013 18

Laporan Kasus III Anak dengan Dengue Syok Syndrome dan Status Gizi Baik

4. Gejala Klinis Manifestasi klinis dari infeksi Virus Dengue bervariasi mulai dari yang asimptomatis, demam ringan flu like syndrome (demam dengue) sampai yang berat seperti dengue shock syndrome. Bervariasinya gejala klinis yang timbul masih belum dipahami dan sepertinya berhubungan dengan umur, jenis kelamin serta status imunologi dan nutrisi dari pasien sendiri. Selain itu faktor risiko yang berpengaruh pada berat-ringannya gejala yang ditimbulkan adalah jenis serotipe dari virus yang menginfeksi. [3,4]

DEMAM DENGUE Masa inkubasi dari demam dengue setelah gigitan nyamuk bervariasi antara 3 sampai 14 hari, rata-rata 4 sampai 7 hari. Demam biasanya timbul mendadak, disertai gejalagejala yang tidak spesifik seperti sakit kepala frontal, sakit didaerah retroorbital, myalgia dan atralgia, nausea dan vomiting, serta adanya bercak-bercak pada kulit. Bercak-bercak ini dapat berupa makular atau makulopapular yang diskret. Bercak atau ruam ini timbul 612 jam sebelum suhu naik untuk pertama kali, yaitu pada hari sakit ke3-5 berlangsung 3-4 hari. Ruam ini terdapat pada dada, abdomen serta menyebar ke anggota gerak dan muka. Pada 67-77% kasus terdapat pembesaran kelenjar limfe servikal, beberapa sarjana menyebutnya sebagai Castelanis sign, sangat patognomonik dan merupakan patokan yang berguna untuk membuat diagnosis banding. (2) Demam pada beberapa kasus dapat mencapai 39 0C atau lebih tinggi. Demam ini bertahan selama 5 sampai 6 hari. Pada beberapa penderita dapat dilihat bentuk kurva suhu yang menyerupai pelana kuda atau bersifat bifasik, tetapi pada beberapa penelitian selanjutnya bentuk kurva ini tidak ditemukan pada semua pasien sehingga dianggap tidak patognomonik. Selanjutnya demam ini akan menghilang secara lisis disertai keluarnya banyak keringat. (2) Manifestasi perdarahan pada demam dengue jarang terjadi, bisa bersifat ringan sampai berat. Perdarahan kulit seperti petechiae dan purpura merupakan manifestasi perdarahan yang paling sering terjadi. Selain itu dapat terjadi juga epistaksis, menorrhagia dan perdarahan gastrointestinal.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 8 Juni 2013 19

Laporan Kasus III Anak dengan Dengue Syok Syndrome dan Status Gizi Baik

Kelainan darah tepi pada demam dengue ialah leukopenia selama periode prademam dan demam, neutrofilia relatif dan limfopenia, disusul oleh neutropenia relatif dan limfositosis pada periode puncak penyakit dan pada masa konvalesen. (2) Trombositopenia dapat terjadi pada demam dengue, 34% pasien yang didiagnosa demam dengue, jumlah trombosit kurang dari 100.000/mm3. Umumnya demam dengue dapat sembuh sendiri (self-limiting) dan jarang berakibat fatal. Fase akut dapat terjadi 3-7 hari tetapi fase konvalesens mungkin dapat lebih lama, beberapa minggu, terutama pasien dewasa. Tidak ada sekuele permanen yang berhubungan dengan infeksi ini. DEMAM BERDARAH DENGUE Demam berdarah dengue ditandai dengan 4 manifestasi klinis, yaitu : Demam tinggi, perdarahan terutama perdarahan kulit, hepatomegali, kegagalan sirkulasi. Fenomena patofisiologi utama yang menentukan derajat penyakit dan membedakan demam berdarah dengue dari demam dengue adalah peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah, menurunnya volume plasma, trombositopenia dan diatesis hemoragik. (1,2,) Pada DBD terdapat perdarahan kulit, uji torniquet positif, memar dan perdarahan pada tempat pengambilan darah vena. Petechiae halus yang tersebar di anggota gerak, muka, aksila seringkali ditemukan pada masa dini demam. Perdarahan dapat terjadi di setiap organ. Epistaksis dan perdarahan gusi jarang dijumpai, sedangkan perdarahan saluran cerna yang hebat lebih jarang lagi dan biasanya timbul setelah renjatan yang tidak teratasi. Perdarahan subkonjungtiva kadang-kadang ditemukan. (2) WHO (1997) memberikan pedoman untuk menegakkan diagnosis demam berdarah dengue secara dini, yaitu : [4] Klinis : 1. Demam terjadi secara mendadak berlangsung selama 2 7 hari kemudian turun menuju suhu normal atau lebih rendah. Bersamaan dengan berlangsung demam, gejala gejala klinik yang tidak spesifik misalnya anoreksia. Nyeri punggung , nyeri tulang dan persediaan, nyeri kepala dan rasa lemah dapat menyetainya
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 8 Juni 2013 20

Laporan Kasus III Anak dengan Dengue Syok Syndrome dan Status Gizi Baik

2. Perdaran biasanya terjadi pada hari ke 2 dan 3 dari demam dan umumnya terjadi pada kulit dan dapat berupa uji tocniguet yang positif mudah terjadi perdarahan pada tempat fungsi vena, petekia dan purpura. Perdarahan ringan hingga sedang dapat terlihat pada saluran cerna bagian atas hingga menyebabkan haematemesis. Perdarahan gastrointestinal biasanya di dahului dengan nyeri perut yang hebat
3. Pembesaran hati (hepatomegali). Pada permulaan dari demam biasanya hati sudah

teraba, meskipun pada anak yang kurang gizi hati juga sudah. Bila terjadi peningkatan dari hepatomegali dan hati teraba kenyal harus di perhatikan kemungkinan akan tejadi renjatan pada penderita . 4. Syok. Permulaan syok biasanya terjadi pada hari ke 3 sejak sakitnya penderita, dimulai dengan tanda tanda kegagalan sirkulasi yaitu kulit lembab, dingin pada ujung hidung, jari tangan, jari kaki serta sianosis disekitar mulut. Bila syok terjadi pada masa demam maka biasanya menunjukan prognosis yang buruk. Selain tanda dan gejala yang ditampilkan berdasarkan derajat penyakitnya, tanda dan gejala lain adalah : o o o o Hati membesar, nyeri spontan yang diperkuat dengan reaksi perabaan. Asites Cairan dalam rongga pleura ( kanan ) Ensephalopati : kejang, gelisah, sopor koma.

o Gejala klinik lain yaitu nyeri epigasstrium, muntah muntah, diare maupun obstipasi dan kejang kejang.

Laboratorium : [4] Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis pasien tersangka demam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 8 Juni 2013 21

Laporan Kasus III Anak dengan Dengue Syok Syndrome dan Status Gizi Baik

dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relative disertai gambaran limfosit plasma biru. Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture) ataupun deteksi antigen virus RNA dengue dengan teknik RT-PCR (Reserve Transcriptase Polymerase Chain Reaction), namun karena teknik yang lebih rumit, saat ini tes serologis yang mendeteksi adanya antibody spesifik terhadap dengue berupa antibody total, IgM maupun IgG. Parameter Laboratoris yang dapat diperiksa antara lain : Leukosit: dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat ditemui limfositosis relative (>45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma biru (LPB) > 15% dari jumlah total leukosit yang pada fase syok akan meningkat. Trombosit: umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8. Adanya trombositopenia (100.000/mm3 atau kurang) dan hemokonsentrasi yang dapat dilihat dari peningkatan hematokrit 20% atau lebih dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelum sakit atau pada fase konvalesens. Hematokrit: Kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan hematokrit 20% dari hematokrit awal, umumnya dimulai pada hari ke-3 demam. Hemostasis: Dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah. Protein/albumin: Dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma. SGOT/SGPT (serum alanin aminotransferase): dapat meningkat. Ureum, Kreatinin: bila didapatkan gangguan fungsi ginjal. Elektrolit: sebagai parameter pemantauan pemberian cairan. Golongan darah: dan cross macth (uji cocok serasi): bila akan diberikan transfusi darah atau komponen darah. Imuno serologi dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG terhadap dengue.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 8 Juni 2013 22

IgM:

Laporan Kasus III Anak dengan Dengue Syok Syndrome dan Status Gizi Baik

terdeksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke-3, menghilang setelah 60-90 hari. IgG: pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke-14, pada infeksi sekunder IgG mulai terdeteksi hari ke-2. Uji III: Dilakukan pengambilan bahan pada hari pertama serta saat pulang dari perawatan, uji ini digunakan untuk kepentingan surveilans. Ditemukannya 2 atau 3 dari gejala klinis di atas disertai trombositopenia dan hemokonsentrasi cukup untuk membuat diagnosis klinis demam berdarah dengue.(1,2) Sedangkan untuk menentukan berat-ringannya derajat penyakit demam berdarah dengue, WHO 1997 membaginya dalam 4 derajat : [5]

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 8 Juni 2013 23

Laporan Kasus III Anak dengan Dengue Syok Syndrome dan Status Gizi Baik

5.

DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding perlu dipertimbangkan bilamana terdapat kesesuaian klinis dengan

demam tiroid, campak, influenza, chikungunya dan leptospirosis.

6. PENYULIT

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 8 Juni 2013 24

Laporan Kasus III Anak dengan Dengue Syok Syndrome dan Status Gizi Baik

a. Shock akibat sepsis, emboli atau hipovolemia b. Thrombosis akibat hiperkoagulabilitas c. Infeksi d. Hambatan pertumbuhan e. Gagal ginjal akut atau kronik

7.

PENATALAKSANAAN Sedangkan penatalaksanaan Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah: [6] 1. surface Hiperpireksia (suhu 400C atau lebih) diatasi dengan antipiretika dan cooling. Antipiretik yang dapat diberikan ialah golongan asetaminofen,asetosal tidak boleh diberikan o Umur 6 12 bulan : 60 mg / kali, 4 kali sehari o Umur 1 5 tahun : 50 100 mg, 4 sehari o Umur 5 10 tahun : 100 200 mg, 4 kali sehari o Umur 10 tahun keatas : 250 mg, 4 kali sehari. 2. Infus cairan ringer laktat dengan dosis 75 ml / kg BB / hari untuk anak dengan BB < 10 kg atau 50 ml / kg BB / hari untuk anak dengan BB < 10 10 kg bersama sama di berikan minuman oralit, air bauh susu secukupnya 3. Untuk kasus yang menunjukan gejala dehidrasi disarankan minum sebanyak banyaknya dan sesering mungkin. 4. Apabila anak tidak suka minum sama sekali sebaiknya jumlah cairan infus yang harus diberikan sesuai dengan kebutuhan cairan penderita dalam kurun waktu 24 jam yang diestimasikan sebagai berikut : o 100 ml/Kg BB/24 jam, untuk anak dengan BB < 25 Kg o 75 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 26-30 kg o 60 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 31-40 kg

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 8 Juni 2013 25

Laporan Kasus III Anak dengan Dengue Syok Syndrome dan Status Gizi Baik

o 50 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 41-50 kg 5. Obat-obatan lain : o Antibiotika apabila ada infeksi sekunder lain o Antipiretik untuk anti panas o Darah 15 cc/kgBB/hari perdarahan hebat. Sedangkan penatalaksanaan Dengue Haemoragic Fever (DHF) menurut adalah. [6] 1. Belum atau tanpa renjatan (Grade I dan II) : Hiperpireksia (suhu 400C atau lebih) diatasi dengan antipiretika dan surface cooling. Antipiretik yang dapat diberikan ialah golongan asetaminofen, asetosal tidak boleh diberikan o Umur 6 12 bulan : 60 mg / kaji, 4 kali sehari o Umur 1 5 tahun : 50 100 mg, 4 sehari o Umur 5 10 tahun : 100 200 mg, 4 kali sehari o Umur 10 tahun keatas : 250 mg, 4 kali sehari 2. Terapi cairan o Infus cairan ringer laktat dengan dosis 75 ml / kg BB / hari untuk anak dengan BB < 10 kg atau 50 ml / kg BB / hari untuk anak dengan BB < 10 10 kg bersama sama di berikan minuman oralit, air bauh susu secukupnya o Untuk kasus yang menunjukan gejala dehidrasi disarankan minum sebanyak banyaknya dan sesering mungkin. o Apabila anak tidak suka minum sama sekali sebaiknya jumlah cairan infus yang harus diberikan sesuai dengan kebutuhan cairan penderita dalam kurun waktu 24 jam yang diestimasikan sebagai berikut : 100 ml/Kg BB/24 jam, untuk anak dengan BB < 25 Kg 75 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 26-30 kg

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 8 Juni 2013 26

Laporan Kasus III Anak dengan Dengue Syok Syndrome dan Status Gizi Baik

60 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 31-40 kg 50 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 41-50 kg

o Obat-obatan lain : antibiotika apabila ada infeksi lain, antipiretik untuk anti panas, darah 15 cc/kgBB/hari perdarahan hebat. 2. Dengan Renjatan (Grade III) : 1) Berikan infus Ringer Laktat 20 mL/KgBB/1 jam Apabila menunjukkan perbaikan (tensi terukur lebih dari 80 mmHg dan nadi teraba dengan frekuensi kurang dari 120/mnt dan akral hangat) lanjutkan dengan Ringer Laktat 10 mL/KgBB/1jam. Jika nadi dan tensi stabil lanjutkan infus tersebut dengan jumlah cairan dihitung berdasarkan kebutuhan cairan dalam kurun waktu 24 jam dikurangi cairan yang sudah masuk dibagi dengan sisa waktu ( 24 jam dikurangi waktu yang dipakai untuk mengatasi renjatan ). Perhitungan kebutuhan cairan dalam 24 jm diperhitungkan sebagai berikut : o 100 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dengan BB < 25 Kg o 75 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dng berat badan 26-30 Kg. o 60 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dengan BB 31-40 Kg. o 50 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dengan BB 41-50 Kg. 2) Apabila satu jam setelah pemakaian cairan RL 20 mL/Kg BB/1 jam keadaan tensi masih terukur kurang dari 80 mmHg dan andi cepat lemah, akral dingin maka penderita tersebut memperoleh plasma atau plasma ekspander (dextran L atau yang lainnya) sebanyak 10 mL/ Kg BB/ 1 jam dan dapat diulang maksimal 30 mL/Kg BB dalam kurun waktu 24 jam. Jika keadaan umum membai dilanjutkan cairan RL sebanyk kebutuhan cairan selama 24 jam dikurangi cairan yang sudah masuk dibagi sisa waktu setelah dapat mengatasi renjatan. 3) Apabila satu jam setelah pemberian cairan Ringer Laktat 10 mL/Kg BB/ 1 jam keadaan tensi menurun lagi, tetapi masih terukur kurang 80 mmHg dan nadi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 8 Juni 2013 27

Laporan Kasus III Anak dengan Dengue Syok Syndrome dan Status Gizi Baik

cepat lemah, akral dingin maka penderita tersebut harus memperoleh plasma atau plasma ekspander (dextran L atau lainnya) sebanyak 10 Ml/Kg BB/ 1 jam. Dan dapat diulang maksimal 30 mg/Kg BB dalam kurun waktu 24 jam

DENGUE SYOK SINDROM Dengue shock syndrome (DSS) merupakan demam berdarah dengue yang ditandai dengan kegagalan sirkulasi termasuk tekanan nadi yang rendah (<=20 mmHg) dan tandatanda syok lainnya. Demam berdarah dengue yang disertai syok ini dapat terjadi tiba-tiba, biasanya setelah demam turun, yaitu antara hari ke-3 dan ke-7 sakit. Syok yang terjadi pada saat demam mempunyai prognosis yang buruk. Syok ditandai dengan nadi yang cepat dan lemah sampai tidak teraba, tekanan nadi yang menurun, kulit dingin dan lembab. Pasien seringkali mengeluh nyeri di daerah perut sesaat sebelum syok. Nyeri perut hebat seringkali mendahului perdarahan gastrointestinal. [1,2] Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan trombositopenia dan hemokonsentrasi. Jumlah trombosit <>3 ditemukan diantara hari sakit ke-3 sampai ke-7. Peningkatan kadar hematokrit merupakan bukti adanya kebocoran plasma, terjadi juga pada kasus derajat ringan walaupun tidak sehebat dalam keadaan syok. Hasil laboratorium yang lain biasanya ditemukan hipoproteinemia, hiponatremi, kadar transminase serum dan urea nitrogen darah meningkat [2] Pada perjalanan penyakit DBD, sejak demam hari ke-3 terlihat peningkatan limfosit atopik yang berlangsung sampai hari ke-8. Limfosit ini disebut sebagai limfosit plasma biru (LPB). Pemeriksaan LPB secara seri dari preparat hapus tepi memperlihatkan bahwa LPB pada infeksi dengue mencapai puncaknya pada hari ke-6 demam. LPB merupakan campuran antara limfosit-B dan limfosit-T. PATOGENESIS Virus Dengue masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk dan infeksi pertama kali mungkin memberi gejala sebagai demam dengue. Reaksi tubuh memberikan reaksi yang berbeda ketika seseorang mendapat infeksi yang berulang dengan serotipe Virus Dengue
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 8 Juni 2013 28

Laporan Kasus III Anak dengan Dengue Syok Syndrome dan Status Gizi Baik

yang berbeda. Hal ini merupakan dasar teori yang disebut the secondary heterologous infection atau the sequential infection hypothesis. Infeksi virus yang berulang atau re-infeksi ini akan menyebabkan suatu reaksi anamnestik antibodi, sehingga menimbulkan kompleks antigen-antibodi (kompleks virus-antibodi) dengan konsentrasi tinggi (4). Terdapatnya kompleks virus-antibodi di dalam sirkulasi darah mengakibatkan hal sebagai berikut : Kompleks virus-antibodi mengaktivasi sistem komplemen, yang berakibat

dilepaskannya anafilatoksin C3a dan C5a. C5a menyebabkan meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah dan meyebabkan plasma keluar melalui dinding tersebut (plasma leakege), suatu keadaan yang berperan pada terjadinya syok. Telah terbukti bahwa pada DSS, kadar C3a dan C5a menurun masing-masing sebanyak 33% dan 89%
(4).

Meningginya nilai

hematokrit pada kasus syok diduga akibat kebocoran plasma melaui kapiler yang rusak ke daerah ekstravaskular seperti rongga pleura, peritonium atau perikardium (2). Timbulnya agregasi trombosit yang melepaskan ADP akan mengalami metamorfosis. Trombosit yang mengalami kerusakan metamorfosis ini akan dimusnahkan oleh sistem retikuloendotelial dengan akibat trombositopenia hebat dan perdarahan. Pada keadaan terjadinya agregasi, trombosit akan melepaskan amin vasoaktif yang bersifat meninggikan permeabilitas kapiler dan melepaskan trombosit faktor 3 yang merangsang koagulasi intravaskular (4) Terjadinya aktivasi faktor Hageman (faktor XII) dengan akibat terjadinya pembekuan intravaskular yang luas (DIC). Dalam proses aktivasi ini, plasminogen akan menjadi plasmin yang berperan dalam pembentukan anafilatoksin dan pengahancuran fibrin menjadi fibrin degradation product. Di samping itu aktivasi ini juga merangsang sistem kinin yang berperan dalam proses meningginya permeabilitas dinding kapiler (4). PENATALAKSANAAN Syok merupakan keadaan kegawatan. Cairan pengganti adalah pengobatan utama, yang berguna untuk memperbaiki kekurangan volume plasma. Pasien anak cepat sekali mengalami syok dan sembuh segera dalam 48 jam setelah diobati. (3)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 8 Juni 2013 29

Laporan Kasus III Anak dengan Dengue Syok Syndrome dan Status Gizi Baik

Penggantian Volume Plasma Segera Resusitasi volume pada DSS : Pilihan cairan colume intra verkuler dan kemampuan menyumpal vaskuler. Cepat mempertahankan volume vaskuler, bertahan lama didalam intra vaskuler sehingga cepat mengatasi syok. Hal hal yang perlu dipertahankan dalam tubuh / cairan pada DSS : 1) Kristaloid oR/C o NacL 0,9% Tujuan : memperbaiki volume extra vaskuler seperti pada diare akut dengan dehidrasi 2) Koloid o HES o Wida HES o Voluven o Fima HES, dll. Efek yang menguntungkan : o Dapat meningkatkan ankotik plasma o Dapat meningkatkan volume darah o Dapat membatasi kebocoran vaskuler Seperti diketahui cairan tubuh dibagi menjadi 3 kompartemen utama yaitu, 2/3 bagian cairan intraselular, 1/3 bagian cairan ekstraselular. Cairan ekstraselular ini dibagi lagi menjadi cairan intrtravaskular (25%) dan interstitial (75%). Cairan resusitasi yang diberikan adalah cairan kristaloid dan koloid. Cairan kristaloid isotonik efektif mengisi ruang interstitial, mudah disediakan, tidak mahal dan tidak meninbulkan reaksi alergi. Namun hanya seperempat bagian bolus yang tetap berada di
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 8 Juni 2013 30

Laporan Kasus III Anak dengan Dengue Syok Syndrome dan Status Gizi Baik

dalam intravaskular, sehingga diperlukan lebih banyak volume dan berisiko terjadi oedem jaringan terutama paru. Contoh larutan ini adalah ringer laktat, ringer asetat dan NaCl 0,9%. Cairan koloid berada lebih lama di ruang intravaskular, mampu mempertahankan tekanan onkotik, namun lebih mahal, dapat menyebabkan reaksi sensitivitas dan komplikasi lain. Contoh cairan koloid adalah albumin, dextran dan gelatin. (1) Pengobatan awal cairan intravena larutan ringer laktat 10-20 ml/kgbb, tetesan secepatnya. Apabila syok belum teratasi dalam 30 menit, tetesan dinaikkan lagi menjadi 20 ml/kgbb disamping pemberian koloid 10-20 ml/kgbb/jam, tidak melebihi 30 ml/kgbb/jam. Apabila setelah pemberian kedua cairan tresebut syok belum teratasi sedangkan kadar Ht menurun didiga terjadi perdarahan maka dianjurkan pemberian transfusi darah segar. Setelah keadaan klinis membaik, tetesan infus dikurangi bertahap sesuai keadaan klinis dan kadar Ht.
(3)

Pemeriksaan Hematokrit untuk Memantau Penggantian Volume Pemberian cairan tetap diberikan walaupun tanda vital telah membaik dan kadar Ht turun. Tetesan cairan segera diturunkan menjadi 10 ml/kgbb/jam dan kemudian disesuaikan tergantung dari kehilangan plasma yang terjadi selama 24-48 jam. Cairan intravena dapat dihentikan apabila Ht telah turun, jumlah urin 1 ml/kgbb/jam atau lebih merupakan keadaan sirkulasi membaik. Koreksi Gangguan Metabolik dan Elektrolit Hiponatremi dan asidosis metabolik sering menyertai pasien DSS, maka pemeriksaan analisis gas darah dan kadar elektrolit harus selalu diperiksa.

Pemberian Oksigen Terapi oksigen harus selalu diberika pada semua pasien syok. Dianjurkan pemberian oksigen dengan menggunakan masker, tetapi harus diingat bahwa anak sering menjadi gelisah apabila dipasang masker oksigen. Transfusi Darah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 8 Juni 2013 31

Laporan Kasus III Anak dengan Dengue Syok Syndrome dan Status Gizi Baik

Pemeriksaan golongan darah dan cross-matching harus dilakukan pada setiap pasien syok, terutama pad asyok yang berkepanjangan (prolonged shock). Transfusi darah diberikan pada keadaan manifestasi perdarahan yang nyata. Penurunan ematokrit tanpa parbaikan klinis walaupun telah diberikan cairan yang mencukupi merupakan tanda perdarahan. Pemberian darah segar adalah untuk meningkat konsentrasi sel darah merah. Plasma segar atau suspensi trombosit berguna untuk pasien dengan DIC yang menimbulkan perdarahan masif. Pemeriksaan hematologi seperti PT, PTT dan FDP berguna untuk mementukan beratringannya DIC. o Komponen yang biasa dipakai FFP : 15 cc / kg BB o Trombosit konsentrit Bila terdapat trombositopeni berat (Trombo <30.000 / m3).

Obat obatan o Pemberian Antibiotika o Pemberian obat antipiretik o Imunoglobolin intravena (Gamaras) o Bila asidosis metabolik Bichat

Pemantauan Tanda vital dan kadar hematokrit harus dimonitor dan dievaluasi secara teratur untuk menilai hasil pengobatan. Hal-hal yang harus diperhatikan pada pemantauan adalah : Nadi, tekanan darah, respirasi dan temperatur harus dicatat setiap 15-30 menit atau lebih sering sampai syok teratasi. Kadar hematokrit harus diperiksa tiap 4-6 jam sampai klinis pasien stabil. Setiap pasien harus mempunyai formulir pemantauan mengenai jenis cairan, jumlah dan tetesan, untuk mementukan apakah cairan sudah mencukupi. Jumlah dan frekuensi diuresis (normal diuresis 2-3 ml/kgbb/jam).
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 8 Juni 2013 32

Laporan Kasus III Anak dengan Dengue Syok Syndrome dan Status Gizi Baik

Rawat di PICU Anak dengan DSS sebaiknya dirawat di PICU untuk memantau dan mengantisipasi perubahan sirkulasi dan metabolik serta memberiakn tindakan suportif KRITERIA MEMULANGKAN PASIEN Pasien dapat pulang apabila : Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik Nafsu makan membaik Tampak perbaikan klinis Hematokrit stabil Tiga hari setelah syok teratasi Jumlah trombosit >50.000/mm3 Tidak dijumpai distress pernafasan

Daftar Pustaka 1. Sri Rezeki H.H., Hindra Irawan. Demam Berdarah Dengue. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2000. P. 16-17, 30-31, 55-62, 73-79, 136-140. 2. Sumarno S., Herry G., Sri Rezeki H.H. Buku Ajar Kesehatan Anak Infeksi dan Penyakit Tropik. Edisi I. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2002. P.176-208. 3. Tantracheewathorn T, Tantracheewathorn S. Risk Factors of Dengue Shock Syndrome in Children. Bangkok: J Med Assoc Thai. 2007. P 272-7. 4. Mansjoer, Arif & Suprohaita. Demam Berdarah Dengue. Kapita Slekta Kedokteran Jilid II. Jakarta: Fakultas Kedokteran UI. 2000.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 8 Juni 2013 33

Laporan Kasus III Anak dengan Dengue Syok Syndrome dan Status Gizi Baik

5. Soeparman. Demam Berdarah Dengue. Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi kedua. Jakarta : Penerbit FKUI. 2000. 6. Ngastiyah. Perawatan Anak Sakit. Penerbit buku Kedokteran. Jakarta: EGC. Jakarta. 2005.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 8 Juni 2013 34