REKAM MEDIK (MEDICAL RECORD)

Tempat Tanggal Jam : : :

A. Identitas Pasien a.Nama b. d. Umur : : : : : Alamat c.Pekerjaan : :

e.Golongan Darah : f. Jenis Kelamin g. h. Agama Status Marital :

i. Suku/Ras

Difisi penyakit dalam : B. Anamnesa a.Keluhan Utama(KU) b. d. : Riwayat Penyakit Sekarang(RPS) : Riwayat Penyakit Keluarga : : : : :

c.Riwayat Penyakit Dahulu(RPD) : e.Riwayat Kebiasaan f. Riwayat Pekerjaan/Pendidikan g. h. Sosial Ekonomi Riwayat Vaksinasi

C. Pemeriksaan Fisik a. Vital sign/tanda vital Tensi Nadi Suhu tubuh Frekuensi pernapasan Iterus Anemis Kesadaran Akral Perfusi jaringan

Difisi bedah B. Status lokalis a. Keluhan Utama b. Riwayat penyakit sekarang c. Riwayat penyakit dahulu C. Status generalis a. Vital Sign b. Fisik diagnostic (jantung paru) D. Diagnosa + diagnosa banding E. Resume F. Rencana pemeriksaan penunjang : : :