BAB II TINJAUAN TEORITIS A. Konsep Dasar 1. Konsep Dasar Penyakit a. Malformasi Anorektal 1).

Definisi Malformasi anorektal (MAR) yaitu suatu keadaan kongenital dimana rektum tidak mempunyai lubang keluar. Anus tidak ada, abnormal atau ektopik. Kelainan anorektal pada umumnya pada laki-laki dan perempuan memperlihatkan hubungan kelainan anorektal rendah dan tinggi diantara usus muskukus levator ani, kulit dan vagina (Wong, 2003). 2). Etiologi (a). Malfiormasi Anus Gangguan pertumbuhan dan fusi serta pertumbuhan anus dari tonjolan embrionik. (b). Malformasi Rektum Gangguan pemisahan kloaka menjadi rectum dan sinus urogenital serta gangguan perkembangan septum anorektal yang memisahkannya. 3). Anatomi Fisiologi Sitem Pencernaan Fungsi sistem pencernaan (mulai dari mulut sampai anus) Mulut menerima makan. Mulut, Tenggorokan, Kerongkongan dan Lambung berfungsi memecah makanan menjadi zat-zat gizi. Usus menyerap zat-zat gizi kedalam darah dan anus membuang bagian makan yang tidak dapat dicerna dari tubuh. (a). Usus Besar Usus besar terdiri dari : (1) Kolon asenden (kanan) (2) Kolon transversum (3) Kolon desenden (kiri) (4) Kolon sigmoid (berhubungan dengan rektum) Banyak bakteri dalam usus besar berfungsi mencerna beberapa bahan dan membantu penyerapan zat-zat gizi. Bakteri di dalam usus besar juga membuat zat-zat penting, seperti vitamin k. bakteri ini penting untuk fungsi normal dari usus. Beberapa penyakit serta antibiotik bisa menyebabkan gangguan pada bakteri-bakteri di dalam usus besar. Akibatnya terjadi iritasi yang bisa menyebabkan dikeluarkannya lendir dan air, dan terjadilah diare. (b) Rektum adalah sebuah ruangan yang berawal dar ujung usus besar (setelah kolon sigmoid) dan berakhir di anus. Biasanya rektum ini kosong karena tinja disimpan ditempat yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens. Jika kolon desendens penuh dari tinja masuk ke dalam rectum, Maka timbunl keinginan untuk buang air besar (BAB). Sumber : kimiawan.blogspoy.com/2009/04 (c) Anus merupakan lubang di ujung saluran pencernaan, dimana bahan limbah keluar dari tubuh. Sebagian anus terbentuk dari permukaan tubuh (kulit) dan sebagian lainnya dari usus. Suatu cincin berotot (sfingter ani) menjaga anus tetap tertutup. Sumber : www.guvenatasoy.com

4). Patofisiologi Malformasi Anus dan rectum berasal dari struktur embriologi yang disebut kloaka. Pertumbuhan ke dalam sebalah lateral bangunan ini membentuk septum urorektum yang memisahkan rectum di sebelah dorsal dari saluran kencing disebelah ventral . Jedua system 9rektum dan saluran kencing) menjadi terpisah sempurna pada umur kehamilan minggu ke-7, Pada saat yangsama, bagian uyrogenital yang berasal dari kloaka sudah mempunyai lubang eksterna, sedangkan bagian anus tertutup oleh membrane yang baru terbuka pada kehamilan minggu ke-8. Kelainan dalam perkembangan proses-proses ini pada berbagai stase menimbulkan suatu spectrum anomaly, kebanyakan mengenai saluran usus bawah dan bangunan genitourinaria dan bagian rectum kloaka menimbulan fistula. Malformasi anorektal terjadi akibat kegagalan penurunan septum anorektal pada kehidupan embrional. Manifestasi klinis diakibatkan adanya obstruksi dan adanya fistula. Obstruksi ini mengakibatkan distensi abdomen, sekuestrasi cairan, muntah dengan segala akibatnya. Apabila urin mengalir melalui fistel menuju rektum, maka urin akan diabsorbsi sehingga terjadi asidosis hiperchloremia, sebaliknya feses mengalir kearah traktus urinarius menyebabkan infeksi berulang. Pada keadaan ini biasanya akan terbentuk fistula antara rektum dengan organ sekitarnya. Pada wanita 90% dengan fistula ke vagina (rektovagina) atau perineum (rektovestibuler). Adanya gangguan kongenital Gangguan pertumbuhan , fusi dan pembentukan anus dari tonjolan embrionik Gangguan pemisahan kloaka jadi rectum dan anus urogenital disebabkan oleh perkembanganm septum anorektal yang memisahkannya Keduanya terjadi malformasi Membentuk fistel-fistel Obstruksi anus Kegagalan pengeluaran mokonium Perut kembung Distensi abdomen muntah bercampur tinja Penekanan intra abdomen ke torakal Mengalami gangguan pola nafas 5). Manisfestasi klinis a) Perut kembung b) Muntah c) Kejang usus d) Bising usus meningkat e) Distensi abdomen f) Keluar mekonium baik dari vagina atau bersama urine (tergantung letak fistel) 6). Klasifikasi Malformasi a) Letak rendah (loku Anomalies), pada letak ini rektum mengandung pada otot puborektal, spinter internal dan eksternal fungsi berkembang normal tidak ada hubungan dengan traktus genitourinaria. b) Letak sedang (Intermedirt Anomalies), rektum terletak dibawah otot puborektal, terdapat cekungan anus dan posisi spinter eksternal normal. c) Letak tinggi (High Anomalies), akhir rectum terletak diatas puborektal tidak terdapat

spinter ani dan terdapat hubungan dan genitiurinaria pada laki-lak, fistula rekta uretara pada perempuan rektovaginal. d) Fistula rektovestibular adalah rektum yang bermuara ke dalam vestibular kelamin perempuan sedikit di luar selaput dara. Sakkrum biasanya normal dan perineum menampakan lekukan garis tengah yang nyata dan lesung anus kelihatan jelas, menandakan mekanisme sfingter utuh. Klasifikasi Menuru Nelson klasifikas Malformasi Anorekyal sebagai berikut : TABEL 2.1 KLASIFIKASI MALFORMASI ANOREKTAL Laki-laki Perempuan Tindakan Fistula Perineum Fistula Perineum Tidak ada Kolostomi Fistula rektouretral Fistula Vestibula Kolostomi Fistula Rektovesikal Kloaka persisten Kolostomi Anus Imperforatus dengan Fistula Anus Imperforatus dengan Fistula Kolostomi Atresia Rektum Atresia Rektum Kolostomi (Sumber : Nelson, 199 : 1323) 7). Pemeriksaan Penunjang a) Pemeriksaan colok dubur, pada atresia rectum jari tidak masuk > 1-2. b) Protosigmoidoskopi, anaskopi, dan radiografi. c) Urogram merevena, sistoverethogram: dilakukan apda waktu miksi harus dilakukan karena seringnya malformasi traktuf urinarius menyertai anomaly ini. d) Pontgenologis kolumna vertebralis : untuk mengetahui kelainan yang menyertai yaitu anomaly vertebra. e) Pemeriksaan infeksi dan palpasi daerah perineum secara dini. f) Ultrasomid : dapat digunakan untuk menentukan letak kantong rectal. g) Aspirasi jarum untuk mendeteksi kantong rektal dengan cara memasukan jarum tersebut sambil melakukan aspirasi jika mekonium tidak keluar pada saat jarum sudah masuk 1,5 cm depek itu disebut depek tinggkat tinggi. 8). Penatalaksanaan a) Pada MAR letak tinggi, perbaikan dimulai dengan pembuatan colostomy untuk membebaskan jalan keluar feces. Pada bayi baru lahir diberi jangka waktu untuk tumbuh baru ddapat menjaani operasi Pull-Trough, yaitu penarikan rectrum kebawah dan dijahit dengan pembukaan anus yang baru dibuat permanent. Setelah dilakukan operasi, anus yang baru dibentuk perlu dilatasi secara teratur untuk beberapa bulan sampai dengan bekas luka hilang, selanjutnya colostomy ditutup. b) Pada MAR letak tinggi yang biasanya disertai fistula pembedahan dilakukan mencakup penutupan dari fistula, pembukaan anus dan direposisi dari kantong rektal ke dalam anal c) Pada MAR dilakukan tindakan posterior sagital anoplasti (PSA) yaitu pembedahan yang dilakukan mulai dari koksigis menuju anus dan selanjutnya dilakukan pemasangan busi. d) Pada MAR letak rendah dapat diperbaiki pada masa atau segera setelah bayi lahir dengan tindakan operasi yaitu perianal anoplasti, operasi dilakukan pada saat bayi tidur

( menggunakan anestesi umum), operasi ini mencakup insisi abdomen, dan tempat melekatnya pada abdomen untuk direposisi dan melalui insisi anal, kantong rectum di dorong kebawah sehingga anal terbuka secara komplit. 9). Komplikasi a) Asidosis hiperkloremia b) Infeksi saluran yang berkepanjangan c) Kerusakan uretra (akibat prosedur bedah) d) Komplikasi jangka panjang e) Eversi mukosa anal f) Stenosis (akibat kontraksi jaringan parut dari anastomisiss). g) Infeksi dan konstipasi (akibat dilatasinya sigmoid) h) Masalah atau keterlambatan yang berhubungan dengan toilet training i) Inkontinensia (akibat stenosis anal atau anfeksi) j) Prolaps mukosa anorektal (menyebabkan inkontinensia dan kemasan persisten) k) Fistula kekambuhan (karena tegangan diarea pembedahan dan infeksi). b. Kolostomi 1). Definisi Lubang yang dibuat melalui dinding abdomen ke dalam kolon iliaka untuk mengeluarkan feses (Pearce, 1993). 2). Jenis-jenis Kolostomi dibuat berdasarkan indikasi dan tujuan tertentu, sehingga jenisnya ada beberapa macam tergantung dari kebutuhan pasien. Kolostomi dapat dibuat secara permanen maupun sementara. a) Kolostomi Permanen Pembuatan kolostomi permanen biasanya dilakukan apabila pasien sudah tidak memungkinkan untuk defekasi secara normal karena adanya keganasan, perlengketan, atau pengangkatan kolon sigmoid atau rectum sehingga tidak memungkinkan feses melalui anus. Kolostomi permanen biasanya berupa kolostomi single barier (dengan satu ujung berlubang). b) Kolostomi Temporer atau sementara Pembuatan kolostomi biasanya untuk tujuan dekompresi kolon atau untuk mengalirkan feses sementara dan kemudian kolon akan dikembalikan seperti semula dan abdomen ditutup kembali. Kolostomi temporer ini mempunyai dua ujung lubang yang dikeluarkan melalui abdomen yang disebut kolostomi double barrel. Lubang kolostomi yang muncul dipermukaan abdomen berupa mukosa kemerahan yang disebut STOMA. Pada minggu pertama post kolostomi biasanya masih terjadi pembengkakan sehingga stoma tampak membesar. Pasien dengan pemasangan kolostomi biasanya disertai dengan tindakan laparotomi (pembukaan dinding abdomen). Luka laparotomi sangat beresiko mengalami infeksi karena letaknya bersebelahan dengan lubang stoma yang kemungkinan banyak mengeluarkan feses yang dapat mengkontaminasi luka laparotomi, perawat harus selalu memonitor kondisi luka dan segera merawat luka dan mengganti balutan jika balutan terkontaminasi feses. Perawat harus segera mengganti kantong kolostomi jika kantong kolostomi telah terisi feses atau jika kontong kolostomi bocor dan feses cair mengotori abdomen. Perawat juga

harus mempertahankan kulit pasien disekitar stoma tetap kering, hal ini penting untuk menghindari terjadinya iritasi pada kulit dan untuk kenyamanan pasien. Kulit sekitar stoma yang mengalami iritasi harus segera diberi zink salep atau konsultasi pada dokter ahli jika pasien alergi terhadap perekat kantong kolostomi. Pada pasien yang alergi tersebut mungkin perlu dipikirkan untuk memodifikasi kantong kolostomi agar kulit pasien tidak teriritasi. 3) Komplikasi (a) Obstruksi atau Penyumbatan Penyumbatan dapat disebabkan oleh adanya perlengketan usus atau adanya pengerasan feses yang sulit dikeluarkan. Untuk menghindari terjadinya sumbatan, pasien perlu dilakukan irigasi kolostomi secara teratur. Pada pasien dengan kolostomi permanen tindakan irigasi ini perlu diajarkan agar pasien dapat melakukannya sendiri di kamar mandi. (b) Insfeksi Kontaminasi feses merupakan factor yang paling sering menjadi penyebab terjadinya infeksi pada luka sekitar stoma. Oleh karena itu pemantauan yang terus menerus sangat diperlukan dan tindakan segera mengganti balutan luka dan mengganti kantong kolstomi sangat bermakna untuk mencegah infeksi. (c) Retraksi svtoma atau mengkerut Stoma mengalami pengikatan karena kantong kolostomi yang terlalu sempit dan juga karena adanya jaringan scar yang terbentuk disekitar stoma yang mengalami pengkerutan. (d) Prplaps pada Stoma Terjadi karena kelemahan otot abdomen atau karena fiksasi struktur penyokong stoma yang kurang adekuat pada saat pembedahan. (e) Sternosis Penyempitan dari lumen stoma (f) Perdarahan stoma 4) Perawatan Kolostomi (a) Tujuan (1) Menjaga kebersihan pasien (2) Mencegah terjadinya infeksi (3) Mencegah iritasi kulit sekitar stoma (4) Mempertahankan kenyamanan pasien dan lingkungannya (b) Alat dan Bahan Vulva HygieneBaskomAir hangat (1) Kantong kolostomi sesuia ukuran stoma (2) Baki beralas (3) Bak instrumen sedang berisi : Sarung tangan bersih 1 pasang, Bola kapas lembab secukupnya, vaseline atau skin barier salep, kassa kering (4) Waslap 2 buah (5) Sabun (6) Perlak (7) Bengkok atau tempat sampah (kantong kresek) (8) Barrac scort dan masker (9) Air hangat (c) Langkah-langkah Perawatan Kolostomi

(1) Mencuci tangan dan keringkan (2) Baca Basmalah (3) Pakai sarung tangan sekali pakai. (4) Pasang perlak dan alasnya (5) Mendekatkan alat-alat (6) Simpan kantong keresek dibawah kantong kolostomi yang sudah penuh dengan tinja (7) Buka kantong kolostomi lama dari dari arah atas ke bawah dan masukan ke kantong kresek. (8) Bersihkan stoma dan peristoma dengan kapas lembab dangan cara sirkuler dari dalam keluar menjauh. (9) Lindungi atau tutup stoma dengan dengan kasa kering agar tinja tidak mengotori kulit yang sudah