Tinjauan Klinis Anemia Sel Sabit

Dhanis Sartika 102012519 F9 dhanissartika98@gmail.com

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jakarta Jl Terusan Arjuna Utara No Jakarta Barat 111510

Abstract Sickle disease or known as sickle cell anemia is the most case that happened in blood disorder (hemoglobinopathy). The frequency of this disease is really high for Afro-American as a consequence of hereditary characteristic. The frequency of African gen between 5 to 20%. In another ide, USA is 8% between all the black people, with the homozygote condition incidence in natal is 0,16% This writing book contemplation will explain to discuss the case of hemoglobinopathy, especially sickle cell anemia. Before starting to the point of discussion, there will be introduction about the physiology of hemoglobin, the main component of erythrocytes. Then, will be continued with sickle cell anemia. Keywords:hemoglobinopathy,anemia,sickle cell anemia Abstrak Penyakit sel sabit atau lebih dikenal dengan anemia sel sabit adalah kasus terbanyak yang terjadi pada keadaan kelainan darah (hemoglobinopati). Frekuensi penyakit ini sangat tinggi pada orang kulit berkulit hitam Amerika Serikat dan mengingatkan akan warisan Afrika mereka. Frekuensi gen di Afrika berkisar antara 5% dan 20%. Di sisi lain, Amerika Serikat terdapat 8% diantara semua orang yang berkulit hitam, dengan insidensi keadaan homozigot saat lahir adalah 0,16%. Penulisan tinjauan pustaka ini akan berusaha membahas kasus hemoglobinopati, khususnya anemia sel sabit. Sebelum memasuki pembahasan tersebut, ulasan mengenai keadaan fisiologi hemoglobin yang merupakan penyusun utama eritrosit akan disampaikan. Kemudian dilanjutkan dengan bahasan anemia sel sabit Kata kunci:Hemoglobinopati,anemia,anemia sel sabit

Tinjauan Klinis Anemia Sel Sabit

PENDAHULUAN 1. Latar Belakang Hemoglobinopati adalah kelainan dari rantai globin. Klasifikasi hemoglobinopati sendiri dibagi atas 5 kelas utama, diantaranya hemoglobinopati struktural (adanya gangguan pada sekuens asam amino yang menyebabkan pengaturan ulang pada fungsi, bentuk, fisik ataupun susunan pada komponen kimiawi); defek biosintesis pada rantai globin; struktur hemoglobin (Hb) yang abnormal berhubungan dengan fenotip thalasemia yang diturunkan; peeningkatan kuantitas HbF dari lahir hingga masuk pada fase dewasa yang nantinya dapat diturunkan; hemoglobinopati dapatan. Kasus hemoglobinopati paling sering ditemukan tergolong pada hemoglobinopati struktural yaitu anemia sel sabit.1 Penyakit sel sabit merupakan gangguan genetik resesif autosomal, yaitu individu memperoleh hemoglobin sabit (hemoglobin S) dari kedua orang tua. Oleh karena itu, pasien homozigot. Individu heterozigot (gen abnormal diwariskan hanya dari salah satu orang tua) dikatakan memiliki sifat sel sabit. Individu-individu ini umumnya asimtomatik dan memiliki usia harapan hidup yang normal. Sel yang berbentuk sabit menyumbat dan merusak pembuluh darah terkecil dalam limpa, ginjal,otak, tulang dan organ lainnya, dan menyebabkan berkurangnya pasokan oksigen ke organtersebut. Sel sabit ini rapuh dan akan pecah pada saat melewati pembuluh darah, menyebabkananemia berat, penyumbatan aliran darah, kerusakan organ dan mungkin kematian. Pada pasien-pasien dengan sifat sel sabit, morbiditas berkaitan dengan gangguan oksigenasi, seperti pada saat anastesi, di tempat ketinggian, dan pada penyakit paru obstruktif kronis(COPD), tetapi laporan mengenai keadaan ini sangat jarang dan tidak tercatat dengan baik. 2 2. Tujuan a. Mampu mengerti dan memahami fisiologis dan patologis hemoglobin b. Mampu mengerti dan memahami anemia sel sabit

PEMBAHASAN Hemoglobin Hemoglobin adalah bagian dari eritrosit yang berfungsi sebagai pengangkut oksigen (O2), membawa kembali karbon dioksida (CO2) kembali menuju paru-paru dan menyangga ion hidrogen asam (H+) dari asam karbonat yang terionisasi, dengan kata lain dapat menentukan kapasitas penyangga dari darah. Adapun susunan dari molekul ini berupa heme dan globin.

Tinjauan Klinis Anemia Sel Sabit

Gambar 1.Struktur hemoglobin Heme disintesa utamanya pada mitokondria, diawali kondensasi glisin dan suksinil koenzim A yang dibantu oleh asam -aminolevulinat (ALA) sintetase. Untuk ikatan besinya berada dalam bentuk ferro, hasil dari rangsangan eritropoietin yang pada akhirnya membuat protoporfirin bergabung dengan besi.

Gambar 2.Struktur Heme Globin dikenal merupakan protein yang terbentuk dari empat rantai polipeptida yang sangat berlipat-lipat dan heme. Berikut ini visualisasi sintesa globin mulai dari prenatal hingga post natal

Tinjauan Klinis Anemia Sel Sabit

Gambar 3.Siklus Sintesa Globin dari Prenatal hingga Postnatal Gen globin mempunyai tiga region pengode (ekson) dan dua region yang tidak mengode, DNA-nya tidak terwakili pada protein yang sudah jadi (intron).Susunan gen tersebut pada kromosom 16 dan 11 Sewaktu RNA ditranskripsikan dari ekson dan intro, hasilnya yang dari intron akan dibuang melalui tahapan splicing (dipertahankannya sekuens dinukleotida baik itu G-T maupun A-G). Tidak hanya itu, terdapat penambahan struktur di ujung 5 yang mengandung gugus tujuh metal-guanosin, dimana memungkinkan terjadinya perlekatan mRNA pada ribosom. Kemudian dilanjutkan poledianilasi. Faktor lain yang turut dipertahankan,yaitu LCR (Locus Control Regio), HS40 (kelompok gen globin ), GATA1,FoG dan NF-E2. Tiga molekul terakhir yang disebutkan akan diekspresikan pada prekursor eritroid. Akhir dari proses pembentukan globin ini ialah perlekatan RNA transfer di masingmasing asam-aminonya, melalui masa kodon atau antikodon pada posisi yang sesuai cetakan RNA. Keterikatan antara heme dan globin berada pada poliribosom. Maka, jika digambarkan molekul ini berbentuk tetramer dengan tiap hemoglobin mengangkut empat O2 dan akan menampakkan warna kemerahan. Sebaliknya saat kehilangan atau kekurangan akan memperlihatkan kebiruan. Semakin berkembangnya dunia kedokteran kita makin lebih mengenal berbagai penyakit yang diderita oleh manusia,salah satunya pada kelainan darah yang bersifat herediter, hemoglobinopati. Hemoglobinopati merupakan kelainan dari rantai globin yang dapat diklasifikasikan berdasarkan kuantitas dan kualitas. Untuk kelainan berupa kuantitas dikenal penyakit thalasemia, sedangkan kualitas adalah hemoglobin (Hb) varian, anemia sel sabit (sickle cell).1,3,4

Anemia Sel Sabit 1. Penyebab Penyakit sel sabit terjadi pada seseorang yang mengalami gangguan genetik resesif autosomal, dikarenakan menerima hemoglobin sabit (Hb S) dari orang tuanya. Kondisi ini digambarkan dengan terjadinya deoksigenasi (penurunan tekanan O) mengakibatkan
Tinjauan Klinis Anemia Sel Sabit 4

penyusunan kembali sebagian besar molekul asam amino hemoglobin. Salah satu contonya, substitusi valin menggantikan asam glutamate pada posisi 6 dalam rantai Dampaknya eritrosit mengalami elongasi, menjadi kaku dan berbentuk sabit. Tabel 1.Patologi Molekular Sel Sabit Rantai Asam Amino Prolin Normal Susunan Basa CCT CCT Rantai Sabit Susunan Basa Asam Amino Prolin Glutamin GAG GTG Valin Glutamin GAG GAG Glutamin

Eritrosit yang telah berbentuk sabit akan memperlambat sirkulasi mikro yang diawali perlekatan eritrosit Hb S pada endotel. Semakin berulangnya episode pembentukan sabit dan kembali ke bentuk normal menyebabkan membran sel mejadi rapuh dan terpecah-pecah. Kemudian eritrosit tersebut mengalami hemolisis dan dibuang oleh sistem monosit-makrofag, dengan kata lain umur eritrosit kurang dari 16 hari. Untuk kekakuannya menimbulkan sumbatan, nyeri dan infark.2 2. Manifestasi Klinis Tanda dan gejala yang terjadi akibat perubahan morfologi eritrosit meliputi kegagalan perkembangan, gangguan tumbuh-kembang dan infeksi pneumokokus jika seringnya episode infeksi bakteri tersebut. Pada seorang anemia sel sabit sebelum mencapai umur 8 tahun akan mengalami autosplenektomi, pembesaran limpa dengan infark berulang menjadikannya atrofi dan tidak berfungsi. Tidak hanya itu, dapat terjadi pula sindrom daktilitis (bengkak, nyeri dan meradang pada tangan dan kaki), krisis nyeri, rekuren dan melemahkan pada abdomen, punggung, dada (penyebab utama kematian dikarenakan krisis sekuestrasi visera disertai pembentukan sabit dan pengumpulan darah) dan sendi.5 Tabel 2.Manifestasi Klinis pada Anemia Sel Sabit2 Sistem Komplikasi Tanda dan Gejala Bising ejeksi sistolik, Gagal jantung takikardia,napas pendek, Jantung kongestif dispnea sewaktu latihan fisik dan gelisah Nyeri dada,batuk,napas pendek, demam, hemoptisis dan kegelisahan Hemiplegia,afasia,pusing, kejang,sakit kepala, disfungsi usus dan kandung kemih Nyeri pinggang, hematuria dan isotenuria

Berkaitan dengan Anemia dan hemolisis kronis Krisis infark, meningkatnya kerentanan terhadap infeksi, pirau ateriovenosa intrapulmonal dan asplenia fungsional Krisis infark Nekrosis papilla ginjal akibat
5

Paru

Infark paru dan pneumonia pneumokok

Saraf Pusat

Trombosis serebral

Genitourinaria

Disfungsi ginjal

Tinjauan Klinis Anemia Sel Sabit

Sistem

Komplikasi Priapismus

Tanda dan Gejala Pembesaran dan nyeri penis Nyeri perut, hepatomegali, ikterus dan demam Nyeri, penglihatan berubah dan buta Nyeri, mobilitas berkurang, nyeri dan bengkak pada tangan dan kaki

Gastrointestinal

Okular

Kolesistisis,fibrosis hati,abses hati Ablasio retina, penyakit pembuluh darah perifer, perdarahan Nekrosis kaput femoris dan kaput humerus, daktilitis

Berkaitan dengan Krisis infark dan pembentukan sabit intravascular Hemolisis kronis dan krisis infark Mikroinfark

Skeletal

Infark,infeksi,infark intramedular dengan atau tanpa periostitis Gangguan sirkulasi pada kapiler, venula disebabkan pembentukan sabit intravaskuler dan infark

Kulit

Ulkus tungkai kronis

Nyeri,ulkus terbuka dan kering

3. Pemeriksaan Klinis Diagnosa laboratorium. berdasarkan pada riwayat pasien, temuan-temuan fisik dan evaluasi

Tabel 3.Diagnosa Menurut Penemuan Fisik dan Evaluasi Laboratorium6 Hasil Pemeriksaan 6-10 g/dL Poikilositosis, badan inklusi Sel yang berbentuk sabit 618% dari apusan 10-20x103/l Tinggi 10-20%, kecuali anemia aplastik Hiperplasia eritrosit Tinggi

Hitung Darah

Hemoglobin Morfologi Eritrosit

Sel Darah Putih Trombosit Retikulosit Morfologi Besi Simpanan

Sumsum Tulang

Kimia Darah

Bilirubin Indirek Besi Serum

Uji Kelarutan Elektroforesis Hb Kesintasan LED

Tinggi Tinggi, Kapasitas pengikat besi normal, % saturasi tinggi Preparat positif Tampak Hb S Rendah-sangat rendah
Tinjauan Klinis Anemia Sel Sabit 6

Lain

4. Penatalaksanaan Program tindakan terapeutik bersifat pencegahan dan penunjang., karena infeksi tampak mencetuskan krisis sel sabit. Menurut Mafield, 1999 berdasarkan National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) di tahun 1987 direkomendasikan penggunaan penisilin profilaktik untuk anak-anak sebagai vaksin demi mengurangi pneumonia dan suplemen asam folat untuk mengisi kehilangan cadangan folat akibat hemolisis kronis. Sedangkan pemberian oksigen hanya dilakukan saat timbul hipoksia Transfusi darah membantu dalam mengurangi krisis nyeri, stroke dan komplikasi lainnya. Dikarenakan eritrosit mengandung zat besi dan tidak ada cara untuk alami untuk mengeliminasi kelebihannya dalam tubuh, maka pasien yang menerima pemberian tranfusi berulang harus menghentikan tindakan terapi tersebut sebelum mencapai derajat toksisitas. Apabila melewatinya besi menumpuk di berbagai organ, seperti jantung dan hati. Yang patut diperhatikan pemberian transfusi selama krisis aplastik dan hemolitik. Jika berulang, hanya pada pasien krisis berulang atau kerusakan neurologic. Kelebihan besi disini dapat ditangani dengan penggunaan deferoksamin. Menurut FDA (Food and Drug Administration) Amerika Serikat, 1998 mengizinkan pasien berumur lebih dari 18 tahun mengonsumsi hidroksiurea (Droxia) untuk meningkatkan kadar hemoglobin F . Di bawah ini adalah tabel pengobatan berdasarkan simtom yang dialami. Tabel 4.Penatalaksanaan Berdasarkan Simtom1 Anemia Hemolytic anemia Aplastic crisis Site of Sickling Bone Lung Brain Heart Spleen Spleen Retina Cause Removal of irreversibly sickled cells by macrophages Parvovirus B19 Clinical Features Painful crises Acute chest syndrome Stroke Myocardial infarction Acute splenic sequestration: Hyposplenism: Proliferative retinopathy Management Transfusion for certain indications. Folate supplements. Iron chelation if chronic transfusion Transfusion Management Pain relief and hydration. Hydroxyurea Transfusion regimen, pain relief and hydration Transfusion regimen. Transfusion regimen, pain relief and hydration Transfusion, pain relief and hydration Pneumovax Retinal surveillance. Laser

Tinjauan Klinis Anemia Sel Sabit

PENUTUP Hemoglobin memenuhi ruang daripada eritrosit dengan susunannya berupa heme dan globin. Fungsi hemoglobin ialah kapasitas penyangga darah., pengangkut satu-satunya oksigen dalam darah dan transportasi karbon dioksida. Jika hemoglobin mengalami gangguan apakah itu berasal dari gangguan pada sekuens asam amino yang menyebabkan pengaturan ulang pada fungsi, bentuk, fisik ataupun susunan pada komponen kimiawi, defek biosintesis pada rantai globin, struktur hemoglobin (Hb) yang abnormal berhubungan dengan fenotip thalasemia yang diturunkan, peeningkatan kuantitas HbF dari lahir hingga masuk pada fase dewasa yang nantinya dapat diturunkan ataupun dapatan dikatakan sebagai hemoglobinopati. Salah satu hemoglobinopati yang seringkali ditemukan dalam bentuk anemia sel sabit Anemia sel sabit merupakan gangguan genetik resesif autosomal, yaitu individu mewarisi hemoglobin sabit yang berasal dari kedua orang tuanya. Anemia ini dapat menimbulkan berbagai gangguan di bebeberapa sistem tubuh manusia seperti jantung , paru-parum, saraf, genitourinaria, gastrointestinal, ocular dan kulit.Untuk bisa mendiagnosa penyakit ini dilakukan dengan cara riwayat penyakit pasien, temuan fisik dan evaluasi hasil pemeriksaan laboratorium. Hingga saat ini belum ada terapi yang mampu mengembalikan bentuk sel darah merah seperti sabit menjadi bentuk sferis, melainkan hanya bersifat sebagai pencegah dan penunjang.

DAFTAR PUSTAKA 1. Edward J Benz,Jr. Disorders of Hemoglobin.In:Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo.Harrisonss principles of internal medicine. Vol 1.18th ed.New York:McGraw Hill;2012.852-7. 2. Sherwood L.Fisiologi manusia dari sel ke sistem.Edisi 2.Jakarta:EGC;2001.347-353. 3. Murray RK.Sel darah merah dan putih.Dalam:Murray RK,Granner DK,Rodwell VW.Biokimia Harper.Edisi 27.Jakarta:EGC;2009.636-47. 4. Sylvia A. Price. Patofisiologi-konsep klinis proses-proses penyakit.Vol 1.Ed 6.Jakarta: EGC; 2005.262-5. 5. Ikatan Dokter Anak Indonesia.Buku ajar hematologi-onkologi anak.Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2010. 6. Sacher RA,McPherson RA.Tinjauan kinis hasil pemeriksaan laboratorium.Ed 11.Jakarta:EGC;2004.89-91.

Tinjauan Klinis Anemia Sel Sabit