STATUS PENYAKIT DALAM FK UNIVERSITAS MALAHAYATI

No Rekam Medik : NAMA UMUR JENIS KELAMIN STATUS PERKAWINAN AGAMA SUKU BANGSA PEKERJAAN ALAMAT : Tn. X : 25 tahun : laki-laki : blm menikah : islam : lampung : karyawan : jl.pramuka : 27 november 2011 : 27 november 2011 : 10.30 WIB

TANGGAL MASUK RUMAH SAKIT TANGGAL PERIKSA JAM PERIKSA

Keluhan Utama : nyeri seluruh lapang perut

Riwayat Penyakit Sekarang : OS datang ke RSBAH dengan keluhan nyeri seluruh lapang perut sejak 2jam yang lalu. Nyeri ini timbul mendadak dan menetap, yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk. OS mengeluh nyeri semakin bertambah sehingga tidak mampu untuk bergerak. Sebelumnya nyeri perut dirasakan di ulu hati dan Os menyangkal ada nyeri perut di kanan bawah. Keluhan nyeri ini disertai demam yang timbul mendadak dan terus menerus. Namun tidak ada peningkatan suhu pada sore atau malam hari. OS juga mengeluh mual dan muntah yang menyebabkan nafsu makannya menurun. Os juga mengaku tidak bisa BAB dan kentut, dan riwayat bak normal.

Kebiasaan makan diluar disangkal. OS mengatakan pernah minum obat aspirin untuk mengurangi sakit kepala yang sering dialaminya.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Kecelakaan/operasi Riwayat Kehamilan/keguguran Riwayat Pengobatan/alergi

: OS sering mengalami sakit kepala : disangkal oleh OS :: OS sering mengkonsumsi obat aspirin dan riwayat alergi disangkal oleh OS

Riwayat Habituasi

: OS sangat menyukai makananmakanan pedas

Anamnesis Sistem : Mata Telinga Hidung Tenggorokan Leher Dada Sistem kardiovaskuler Sistem respirasi Sistem gastrointestinal (-) Sistem urogenital Sistem reproduksi : normal : normal : normal : normal : normal : normal : nyeri seluruh lapang perut, mual, muntah, BAB dan kentut

: normal : normal

Sistem muskuloskeletal Kejiwaan

: normal : stabil

Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Mata Telinga serumen (-) Hidung tidak ada, konka normal Mulut Leher : sakit sedang : compos mentis : 130/80 mmHg : 90x/menit : 24x/menit : 38,9 oC : konjunctiva ananemis, sklera anikterik, pupil isokor : tidak ada nyeri tekan tragus, membran timpani intak,

: septum deviasi tidak ada, mukosa tidak hiperemis, sekret

: sianosis(-), lidah kotor(-), tonsil T1/T1 : tidak teraba bejolan KGB : tidak ada pembesaran

JVP Toraks Mammae Jantung

: 5+ 2 cm : diameter laterolateral > anteroposterior : dalam batas normal : I ictus cordis tidak terlihat P ictus cordis tidak teraba P batas jantung kanan : sonor ke redup, ICS IV linea

parasternal dextra batas jantung kiri midclavicula sinistra 2 jari ke medial batas jantung atas sternalis sinistra : sonor ke redup, ICS II linea : sonor ke redup, ICS V linea

pinggang jantung parasternal sinistra

:sonor ke redup , ICS linea

A bunyi jantung 1 & 2 murni, reguler. Paru (paru depan) : I : pergerakan hemitorak asimetris P : nyeri tekan (-),ekspansi hemitorak & fremitus taktil kanan & kiri simetris. P batas paru hepar linea midclavicula dextra. batas paru lambung : sonor ke timpani,ICS VI-VIII linea midclavicula sinistra A vesikuler (paru belakang) :I P P batas paru hepar : : sonor ke pekak, ICS VI VIII

batas paru lambung : A Abdomen : I distensi A bising usus melemah P hipertimpani P nyeri tekan lepas,nyeri tekan difus,difanse muskular hepar : pemeriksaan sulit dilakukan lien : pemeriksaan sulit dilakukan

ginjal : pemeriksaan sulit dilakukan Alat kelamin Anorektal : tidak dilakukan : RT :spingter ani menurun Ampula recti berisi udara,nyeri disemua arah. Ekstremitas :

kekuatan otot sensibilitas reflek fisiologis reflek patologis edema Gizi

:4 : normal : normal : negatif : negatif kg, tinggi badan 160 cm

: berat badan 45 kg

gizi kurang, cukup, obesitas

hasil Pemeriksaan : o Hematologi : Hb 16gr/dl Ht 45% Led 15 mm/h Leukosit 13.000 / Different count sift to the left

o o

Urine : tidak dilakukan pemeriksaan Kimia darah : tes widal

o o

Mikrobiologi : tidak dilakukan pemeriksaan Radiologi ;foto polos abdomen 3 posisi

Patologi Anatomi : tidak dilakukan pemeriksaan

Permasalahan yang ada : Anamnesa : nyeri seluruh lapang perut Demam Mual Muntah Anoreksi BAB & flatus (-) Konsumsi obat gol.NSAID

Pemeriksaan fisik P : distensi P : nyeri tekan lepas (+) Nyeri tekan difus (+) Difans muskular (+) P : hipertimpani

Pemeriksaan penunjang

Diagnosis kerja Diagnosis banding

: peritonitis et causa perforasi gaster : 1.appendicitis 2.gastritis

Konsultasi

: 1. 2.

Rencana pemeriksaan

: o o o Hematologi : Kimia darah : ...............................

Perawatan rumah sakit : perlu rawat inap o Non farmakologis

Farmakologi: Antibiotic sprectum luas Infuse RL

Tindakan operatif: laparatomi

Informed consent

: telah dijelaskan tentang

penyakitnya,tindakannya, tujuan tindakan dan efek samping. Edukasi dan asam-asam. Pronosis : advitam:dubia ad bonam Adfungsional: ad malam Lama perawatan Masa pemulihan : : : makan dengan teratur, kurangi makanan pedas

Kondisi pasien saat pulang :

Mengetahui konsulen,

pembuat status,

( ............................... )

( ............................... )