PEMBAHASAN

Table 1. Anamnesa Fakta Teori

Pernah

mempunyai

luka

terbuka,

Port de entry dari bakteri Clostridium tetanii dapat berupa luka terbuka. Trias gejala dari tetanus berupa trismus, disfagia, opistotonus

dengan dasar jaringan lunak berukuran 8 x 8 cm di jahit. Dan sekarang memiliki luka terbuka berukuran 3x4 cm. Luka berwarna putih dan teraba panas. Krepitasi (-) Tidak bisa membuka mulut Susah menelan Kekakuan pada punggung Jangka waktu dari terjadinya luka (14 Agustus 2013) sampai dengan

Tetanus Lokal Kaku otot/ kelompok otot disekitar luka

Tetanus Umum

ketidakmampuan membuka mulut kekakuan leher sulit menelan rigiditas abdomen (perut terasa keras) peningkatan temperatur wajah penderita tampak menyeringai tubuh penderita membentuk

munculnya gejala kekakuan otot mulut (29 Agustus 2013) kurang lebih sekitar 14 hari. Demam sepuluh hari Rasa sakit pada tungkai kanan bawah Sulit bernapas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit Riwayat vaksin tidak diketahui, saat perawatan di Puskesmas tidak diberikan vaksin TT dan TIG sebelumnya luka pertama kali

lengkungan seperti busur kejang yang ringan terjadi seperti

dengan rangsangan

sinar, suara dan sentuhan dengan kesadaran yang tetap baik. nyeri dan kelelahan serta kecemasan

Masa inkubasi dari infeksi Clostridium tetanii adalah 5-14 hari, akan tetapi bisa lebih pendek (1 hari) atau lebih lama (3 atau beberapa minggu)

Komplikasi dari tetanus dapat menyerang beberapa sistem organ seperti

gastrointestinal, kardiovaskular, skeletal. -

pernapasan,

Pemberian TT diberikan sebagai imunisasi pasif serta TIG sebagai

imunisasi aktif bagi penderita tetanus

Tabel 2 Pemeriksaaan Fisik Fakta Teori Pemeriksaan fisik :

Kepala dan Leher

Kepala : Anemis (-/-), ikterik (-/-), - trismus pupil isokor (+) 3mm/3mm, refleks - hipertonisitas otot-otot cahaya +/+, sianosis(-), trismus 3 cm - refleks tendon dalam yang meningkat (+), risus sardonicus (-)
-

kesadaran yang tidak terganggu - demam derajat rendah sistem saraf sensoris yang normal riwayat luka dalam 2 minggu terakhir

a. tetanus local spasme dan peningkatan tonus otot terbatas pada otot-otot di sekitar tempat infeksi tanpa tanda-tanda sistemik. Leher : Deviasi trachea (-), b. tetanus general Trismus disertai gejala kekakuan leher, sulit menelan, rigiditas abdomen dan peningkatan temperatur 2-4oC di atas suhu normal, risus sardonicus, kejang

pembesaran kelenjar getah bening (-), kakukuduk (-) Thoraks : Inspeksi: Bentuk normal, pergerakan

simetris Palpasi : Fremitus vokal teraba kiri=kanan Perkusi: Sonor kiri=kanan Auskultasi: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), whezzing (-/-), S1 S2 tunggal, reguler.

otot

akut,

paroksismal,

tidak

terkoordinasi dan menyeluruh c. tetanus sefalik trismus, disfagia, rhisus sardonikus dan disfungsi nervus kranial. d. tetanus neonatorum ketidakmampuan untuk menghisap 3-10 hari setelah lahir, irritabilitas , dan risus

Abdomen Inspeksi: flat, distensi (-), opistotonus (-) Palpasi : Soefl, Nyeri tekan (-), organomegali (-), massa(-), rigiditas abdomen (-), defansmuskuler (-) Perkusi: Timpani Auskultasi: Bising usus (+), metalicsound (-).

menangis

terus

menerus

sardonikus, peningkatan rigiditas dan opistotonus.

Ekstremitas : Akral hangat, oedem (-/-), CRT < 2 detik Status Lokalis Luka terbuka pada tungkai bawah kanan, berukuran 8x8 cm, dengan dasar luka berupa jaringan otot,

disekeliling luka terdapat jaringan mati dan teraba panas, serta tidak ditemukan krepitasi.

Table 3 Pemeriksaan Penunjang & Diagnosa

Fakta Pemeriksaan Laboratorium darah lengkap & elektrolit.

14 Agustus 2013 7.200 11,3 35,7% 372.000 118 62,2 1,1 140 4,9 111 58 27 Agustus 2013

Teori

Pemeriksaan bakteriologis Pemeriksaan sedang. laboratorium leukositosis

Leukosit HB Hct Platelet GDS Albumin Ureum Kreatinin Natrium Kalium Klorin Troponin CKMB

Pemeriksaan cairan serebrospinal normal Hasil elektromiografi dan

elektroensefalografi biasanya normal.

2,9

Pada

kasus

tertentu

apabila

terdapat

keterlibatan jantung elektrokardiografi dapat menunjukkan inversi gelombang T. Sinus

147 4,2 111

takikardia juga sering ditemukan.

Skor Phillips:
Nilai 1 (>14 hari) 2 (Ekstremitas bawah)

Parameter Masa Inkubasi Lokasi Infeksi

Status Imunisasi 4 (> 10 tahun yang lalu) Faktor Pemberat Total 1 (ASA derajat I) 8

Table 4 Penatalaksanaan Fakta Teori

Diet Bubur Saring 6 x 200cc Debridemant luka Dizepam infus 0,4cc/jam (syringe pump)

Dasar a. Memutuskan invasi toksin dengan antibiotik dan tindakan bedah. b. Antibiotik

Ceftriaxone 2 x 1 gr IV Metronidazole 3 x 1 Ranitidin 2 x 50mg IV Natrium Diclofenak 2 x 50 mg tab Paracetamol 3 x 500mg tab IVFD RL 20 tpm HTIG 3000 IU

- parenteral Peniciline 1,2 juta unit / hari selama 10 hari, IM. Apabila terdapat Peniciline

intravena, dapat digunakan dengan dosis 200.000 unit /kgBB/ 24 jam, dibagi 6 dosis selama 10 hari. - metronidazole awal secara loading dose 15 mg/kgBB dalam 1 jam dilanjutkan 7,5

mg/kgBB selama 1 jam perinfus setiap 6 jam. c. Perawatan luka b. Netralisasi toksin 1. Anti tetanus serum Dosis anti tetanus serum yang digunakan adalah 20.000 iu, setengah dosis diberikan secara IM dan setengahnya lagi diberikan secara IV, 2. Human Tetanus immunoglobulin (HTIG) Human tetanus imunoglobulin merupakan

pengobatan utama pada tetanus dengan dosis 30006000 unit secara IM c. menekan efek toksin pada SSP 1.Benzodiazepin Diazepam dosis 5-20 mg 3 kali sehari 2. Barbiturat 3. Fenotiazin Klorpromazin diberikan dengan dosis 50 mg IM 4 kali sehari (dewasa), Umum - Ruangan yang tenang dengan stimulasi minimal - Pemberian cairan dan elektrolit - Pemberian oksigen melalui kateter hidung dan isap lendir dari hidung dan mulut Berdasarkan tingkat penyakit tetanus 1. Tetanus ringan antibiotik, HTIG/anti toksin, diazepam,

membersihkan luka dan perawatan suportif 2. Tetanus sedang

Sama

seperti

diatas, dan

ditambah pemasangan

intubasi selang

atau trakeostomi

nasogastrik dan pemberian cairan parenteral. 3. Tetanus berat Perawatan pada ruang intensif, trakeostomi atau intubasi dan pemakaian ventilator serta

pemberikan cairan. Bila spasme sangat hebat dapat diberikan pankuronium bromid 0,02 mg/kgBB IV diikuti 0,05 mg/kg/dosis diberikan setiap 2-3 jam. Bila terjadi aktivitas simpatis yang berlebihan dapat diberikan beta bloker seperti propanolo atau alfa dan beta bloker labetolol.

I.

Prognosis
Teori

Berdasarkan Philips Score : Parameter Masa Inkubasi Lokasi Infeksi Status Imunisasi Faktor Pemberat Total 1 (>14 hari) 2 (Ekstremitas bawah) Nilai

Sistem skoring menurut Phillips dikembangkan pada tahun 1967 dan didasarkan pada empat parameter, yaitu masa inkubasi, lokasi infeksi, status imunisasi, dan faktor pemberat. Skor dari keempat parameter tersebut dijumlahkan dan interpretasinya sebagai skor < 9 tetanus ringan, (b) skor 9-18

4 (> 10 tahun yang lalu) berikut: (a) 1 (ASA derajat I) 8

tetanus sedang, dan (c) skor > 18 tetanus berat. Selain berdasarkan score, pronosis juga diperngaruhi oleh hal hal berikut :

Usia pasien : 60 tahun Kejang (-) Trismus (+)

1. Masa inkubasi Makin panjang masa inkubasinya makin ringan penyakitnya, sebaliknya makin

pendek masa inkubasi penyakit makin berat. Pada umumnya bila inkubasi < 7 hari tergolong berat. 2. Umur Makin muda umur penderita seperti pada neonatus atau pada orang tua maka

prognosanya makin jelek.

3. Period of onset Period of onset adalah waktu antara timbulnya gejala tetanus, misalnya trismus sampai terjadinya kejang umum. Kurang dari 48 jam, prognosanya jelek. 4. Panas Pada tetanus tidak selalu ada febris. Adanya hiperpireksia prognosanya jelek. 5. Pengobatan Pengobatan yang terlambat prognosanya jelek. 6. Ada tidaknya komplikasi 7. Frekusensi kejang Semakin sering prognosanya makin jelek.

II.

Pencegahan
Fakta Teori

Setelah terjadi luka terbuka pada tungkai bawah kanan, pasien langsung berobat ke puskesmas terdekat (pembersihan dan penjahitan luka). Namun tidak pernah kontrol.

Ada dua cara mencegah tetanus, yaitu perawatan luka yang adekuat dan imunisasi aktif dan pasif. Merawat dan membersihkan luka sebaikluka,

baiknya, berupa: membersihkan luka, irigasi

debridement luka (eksisi jaringan nekrotik),membuang

Pemberian imunisasi tetanus toksoid benda asing dalam luka serta kompres dengan H202 maupun TIG tidak pernah diberikan Imunisasi aktif didapat dengan menyuntikkan toksoid tetanus dengan tujuan merangsang tubuh membentuk antibodi. Manfaat imunisasi aktif ini sudah hanyak dibuktikan. Imunisasi pasif diperoleh dengan memberikan antitoksin serum heterolog yang (ATS) sudah atau

mengandung antitoksin

homolog

(imunoglobulin

antitetanus).

Berdasarkan riwayat imunitas dan jenis luka, baru ditentukan pemberian antitetanus serum atau toksoid.