Irwan Pediatric_GeneralAssessment.

Doc

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN BRONKOPNEMONIA DI R. HCU RS SAIFUL ANWAR MALANG
Nama Mahasiswa

: Putri, Nurul Fauziah, Amalia, Suis.

Tempat Praktik Tgl Praktik

: R. HCU

: 5-10 Agustus 2013

I. PENGKAJIAN A. Identitas Klien Nama : An. T Usia : 9 bulan Jenis Kelamin : Wanita Alamat : Jl. Piranha Atas

No.Reg : 1323112 Tgl.MRS :3 Agustus 2013 Tgl Pengkajian :5 Agustus 2013 Sumber informasi :ibu klien & Rekam Medis Keluarga yang bisa dihubungi: ibu klien

B. Status Kesehatan Saat Ini 1. Keluhan Utama Saat MRS (3 Agustus 2013): Pasien dirujuk dari RS.Lavalette dengan demam sudah 2 minggu tidak kunjung menurun pada suhu normal. 2. Keluhan Utama Saat Pengkajian (5 Agustus 2013) : klien mengatakan sejak MRS di RSSA kondisi anaknya makin sesak saat diberi oksigen, tindakan diambil darah setiap hari, cairan tidak kunjung habis, BB menurun bila dibandingkan MRS sebelumnya di RS Lavalete (Maret & Mei 2013) dengan kondisi lebih buruk dari ini. 3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien demam sudah 2 minggu sebelum MRS. Demam bekisar antara 38-39oC. setelah demam tidak kunjung turun, pasien dibawa ke dokter spesialis anak dan diberi obat penurun panas dan obat . radang tenggorokan. Demam tidak kunjung dalam suhu normal. Pasien lalu kembali dibawa ke dokter teresebut dan dirujuk ke dokter spesialis anak konsultan hematologi. Oleh dokter tersebut disarankan pasien tes laboraturium darah dan didapatkan hasil Hb 7,9 g/dL dan USG abdomen didapatkan hasil limfadenopati multiple pada mesentrium abdomen bawah S/D at cc susp.limfoma, Hidronefrosis gr I bilateral. Dari hasil laboraturium dan USG tersebut pasien disarankan untuk masuk R.HCU RSSA (3/8/2013) selagi menunggu dokter spesialis anak konsultan yang masih berada di luar kota.

Irwan Pediatric_GeneralAssessment.Doc

1.

Diagnosa Medis :DADRS, Bronkopnemonia, Gizi Buruk (Marasmus), Anemia

C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU 1. Penyakit yang pernah dialami :klien mengalami aspirasi bronkopnemonia pada bulan Maret 2013 dan dehidrasi pada bulan Mei 2013 2. Kecelakaan (Bayi/anak: termasuk Kecelakaan Lahir/Persalinan, Bila pernah: Jenis dan Waktu, siapa Penolong kelahirannya.) : Anak lahir (6/11/2012) secara SCTP a/i ibu condiloma acuminata. Lahir ditolong dokter di RS Permata Bunda, nangis spontan. 3. 4. 5. Penyakit kronis/akut : Bronkopnemonia Terakhir kali MRS : Mei 2013 Imunisasi : a. BCG 1x b. Campak (-) c. DPT 3x d. Polio 4x e. Hepatitis 1x

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA 1. Penyakit yang pernah diderita keluarga Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti klien. Riwayat DM tidak ada, riwayat hipertensi tidak ada. Kakek klien dan ibu klien alergi terhadap dingin dan debu. 2. Lingkungan rumah dan komunitas Lingkungan rumah klien dekat dengan jalan raya, kebersihan lingkungan selalu dijaga hingga barang-barang klien selalu disterilkan oleh ibu dan neneknya. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan Ayah klien perokok aktif, sehari dapat rokok. Kalau merokok menjauh dari anak.

3.

menghabiskan

2pak

4.

Persepsi keluarga terhadap penyakit anak Kenapa SMRS di RSSA keadaan anaknya semakin memburuk dengan makin sesak, progran ambil darah rutin sehingga orang tua merasa stres. Ibu ingin pindah ruangan atau pindah rumah sakit, kalau keadaan membaik ingin segera lebaran di rumah

Irwan Pediatric_GeneralAssessment.Doc

E. POLA NUTRISI-METABOLIK Item Jenis diet/makanan/ Komposisi menu Frekuensi/pola Porsi/jumlah Pantangan Nafsu makan di Rumah Bubur organik (gasol) 2x/hari 20 gr Tidak ada Normal dan intake susu 120cc tiap 2jam Deskripsi di Rumah Sakit F 75 12x/hari 40cc Tidak ada pantangan Intake susu menurun via oral karena dipasang NGT. Minum susu 60cc /2jam 3/8/2013 di IGD=4,9kg 6/8/2013 di HCU=5,3kg Tidak ada

Peningkatan/Penurunan 3bl = 5,3kg BB 6 bulan terakhir Tidak ada Sukar menelan

F. POLA ELIMINASI Item BAB Frekuensi/pola Konsistensi Warna/bau Kesulitan Upaya mengatasi BAK Frekuensi/pola Konsistensi Warna/bau Kesulitan Upaya mengatasi 7x/hari Cair, berampas hijau Tidak ada oralit Tidak terkaji Tidak Tidak Tidak Tidak terkaji terkaji ada ada Deskripsi di Rumah di Rumah Sakit 6x/12jam Lembek cair berampas Coklat, hijau Tidak ada Oralit + terapi cairan 3pampers dalam 12 jam 60-100 gram/pampers Kuning, bau khas Tidaka ada Tidak ada

G. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BB saat ini = 5,0 kg (-3SD) BB sangat rendah LK= 39 cm TB= 63 cm (-2SD s/d mean) pendek LD= 38 cm LLA = 9 cm BB sebelum sakit pada usi 3bl= 5,3 kg

Irwan Pediatric_GeneralAssessment.Doc

Bb lahir 3000 gr Pengkajian Perkembangan DDST Belum bisa duduk, tengkurap usia 8 bulan, angkat kepala 8 bulan, memgang 2 benda dan dibentur-benturkan, belum bisa merangkak,

Tahap Perkembangan psikososial Anak sudah mengenali ibu, ayah dan nenek. Kepada petugas kesehatan, klien dapat tenang dengan diajak bermain

Tahap Perkembangan Psikosexual Tidak dapat dikaji

H. GENOGRAM

Keterangan: = laki-laki = perempuan = meninggal = pasien = tinggal satu rumah H. PEMERIKSAAN FISIK Keadaaan Umum
GCS : 445

TD -/- mmhg
N: 154x/menit Suhu 36,6C

RR = 50x/mnt BB= 5,3 kg TB= 63 cm

1. 2.

2. Kepala dan Leher Kepala: simetris, rambut berwarna hitam, penyebaran rambut tidak rata Mata : konjungtiva anemis (+), pupil isokor bereaksi terhadap cahaya D/S

Irwan Pediatric_GeneralAssessment.Doc

3. 4. 5. 6. 7.

Hidung : PCH (+), terpasang NGT (D), terpasang oksigen nasal canul 2 lpm Mulut dan Tenggorokan : monoliasis Telinga : tidak terpasang anting Leher Dada
Bentuk thorak Palpasi Vocal fremitus Perkusi Inspeksi Simetris, tampak retraksi dinding dada dan tampak sangat kurus Costae teraba, tidak terdapat nyeri tekan dan massa. tidak dapat dikaji resonan Auskultasi Paru Suara Nafas Bronkial Bronkovesikuler Vesikuler Suara Ucapan Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni Suara Tambahan (-) Rales/Rhonchi/Wheezing/Pleural Friction Batuk dengan sputum/tidak Deskripsi Menyerupai walaupun tidak sekeras suara nafas trakeal Jernih, tidak terputus-putus. Dextra Sinistra Dextra Sinistra

tidak

terdapat

pembesaran

vena

jugularis,

trakea

simetris berada di tengah

(Bila ada sputum jelaskan; warna, jumlah, konsistensi)

Pemeriksaaan Jantung Inspeksi dan Palpasi Prekordium Area Aorta-Pulmonum Pulsasi: Ada / Tidak Area tricuspid-Ventrikel kanan Pulsasi: Ada / Tidak Letak Ictus Cordis Teraba di ICS 6 Perkusi Batas jantung CTR 25% Suara Resonan/dullness/timpani/hiperresonan Auskultasi Bunyi Jantung I Bunyi Jantung II Bunyi Jantung III Bunyi Jantung IV Keluhan

Irwan Pediatric_GeneralAssessment.Doc

8. 9.

Punggung : tidak terdapat lesi,costae teraba Mamae dan Axila: Benjolan/massa Nyeri: Ada/tidak

10. Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Lain-lain 11. Genetalia

Tampak pembuluh darah, distensi abdomen BU (+) Teraba keras seluruh lapang abdomen Dullnes -

Pengkajian Data/Gejala Inspeksi Lesi Scar Massa Distensi Palpasi Nyeri tekan Ada Tidak Ada Keluhan Ada Tidak Ada Lain-lain

Deskripsi Tidak terdapat lesi, scar atau massa Tidak dapat dikaji Tidak ada -

12

Ekstremitas 5/8/2013 edema lengan bawah sinistra akibat infuse, ganti infuse sebelah dekstra; 6/8/2013 edema lengan bawah dekstra akibat infuse, ganti infuse baru di pergelangan tangan dekstra. Lesi Scar Kontraktur Deformitas Edema Nyeri Ekstremitas bawah tampak kurus, kulit kering. Ekstremitas Atas 3/3 Ekstremitas Bawah 4/4

Atas

Bawah Kekuatan Otot

13. METABOLISME/INTEGUMEN KULIT Warna: sawo matang. Suhu: Hangat 36,6oC Turgor: Buruk Tidak terdapat kemerahan, lesi, pruritus 14. NEUROSENSORI 1). Pupil : isokor 2). Reaktif thd cahaya: Kanan(+), Kiri(+) 3). Reflek-reflek (sesuaikan dengan usia) d. Babinsky a. Menghisap e. Morro b. Menoleh f. Patella c. Menggenggam g. d. Kejang Ada/Tidak g. Lain-lain -

Irwan Pediatric_GeneralAssessment.Doc

15. PROGRAM TERAPI IV : Ampicillin 3 x 320 mg Gentamicyn 1 x 25 mg IVFD P.O : NaCl 3% 10cc + KCl 7,4% 5cc + Ca Gluconas 10% 5cc 11cc/jam : ZinC 1 x 10 mg Vit A 1 x 200.000 iU 1 x 5000 iU Vit E 1 x 50 iU Vit C 1 x 100 mg Asam folat 1 x 5 mg 1 x 4 mg Lactulose 3 x 1,5 cc Sucralfat 3 x 0,8 cc 16. DATA PENUNJANG (EKG,EEG,Pemeriksaan Radiologi, Laboratorium, dan lain-lain) Hasil laboraturium terlampir (DL, FH, SE, KD) terakhir tanggal 3/8/2013 Hasil laboraturium kultur feses terakhir tanggal 4/8/2013 Tanggal 6/8/2013 jam 12.00 cek DL, hasil (-), pasien pindah ruang.

Malang,...............2013

(........................) Tanda Tangan/Nama Jelas

Irwan Pediatric_GeneralAssessment.Doc

ANALISIS DAN SINTESIS DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

Irwan Pediatric_GeneralAssessment.Doc

INTERVENSI
DX.KEP KRITERIA

Intervensi

Rasional

Irwan Pediatric_GeneralAssessment.Doc

IMPLEMENTASI TGL,JAM DX.KEP NO

TINDAKAN KEPERAWATAN

PARAF

Lain-lain

Irwan Pediatric_GeneralAssessment.Doc

EVALUASI PROGRESIF
TGL 6/8 /13
DX.KEP JAM 11.00 1

CATATAN S = klien sudah tidak sesak O = retraksi dinding dada minimal, PCH(+),RR= 50 x/mnt, O2 NC 2 lpm, jika klien menangis maka makin sesak, nebul PZ (+) A = masalah teratasi sebagian P = lanjutkan intervensi

PARAF

6/8 /13

11.15 2

S = klien mau minum susu NIDO, BBLR tidak mau O = susu NIDO 60 cc tiap 2 jam P.O BB hari ini 5,3 kg, mual (-), muntah (-) A = masalah teratasi sebagian P = pertahankan intervensi, modifikasi intervensi

6/8 /13

11.20

3
S = O = turgor kulit jelek (kering), Mukosa bibir lembab N = 154 x/mnt S = 36,6oC Intake oralit (+), susu (+), 7,4% 5cc 9cc/jam Output urin tidak terkaji. A = masalah teratasi sebagian P = lanjutkan intervensi IVFD D12,5%+NaCl 3% 10cc, CaGluc 10% 5cc, KCl

Irwan Pediatric_GeneralAssessment.Doc

Irwan Pediatric_GeneralAssessment.Doc