PATOGENESIS, GAMBARAN KLINIS DAN TATALAKSANA BATU EMPEDU Dr. Vidi Orba Busro, SpPD A.

Pendahuluan Kolelitiasis adalah suatu penyakit dimana terdapat batu pada kandung empedu atau salurannya (sistem bilier). Kolesistolitiasis adalah batu yang terdapat pada kandung empedu, sedangkan koledokolitiasis adalah batu yang terdapat pada duktus koledokus. Kebanyakan pasien batu empedu tanpa memiliki gejala yang khas atau asimptomatik. B. Epidemiologi Epidemiologi batu empedu di Amerika Serikat cukup tinggi sekitar 10-20% orang dewasa ( 20 juta orang). Setiap tahunnya bertambah sekitar 13 % kasus baru dan sekitar 13% nya dari penderita kandung empedu menimbulkan komplikasi . Kira kira 500.000 orang yang menderita simptom batu empedu atau batu empedu dengan komplikasi dilakukan kolesistektomi. Batu empedu bertanggung jawab pada 10.000 kematian per tahun. Di Amerika Serikat, ditemukan pula sekitar 20003000 kematian disebabkan oleh kanker kandung empedu dan sekitar 80% dari kejadian penyakit batu empedu disertai dengan kolesistitis kronik. Sedangkan, epidemiologi di Indonesia belum dapat diketahui. C. Anatomi dan Fisiologi Sistem Bilier Tiga faktor yang mengatur aliran empedu, yaitu sekresi hepar, kontraksi vesica felea dan resistensi spingter oddi. Empedu diproduksi sebanyak 500-1500cc/hari oleh hepar melalui 2 tahap: (1) hepatosit memproduksi empedu kemudian disekresikan ke canaliculi biliaris yang terletak di antara sel-sel hepar, sekresi awal ini mengandung sejumlah besar asam empedu, kolesterol, dan zat organik lain; (2) empedu mengalir ke perifer menuju septa interlobularis hepar, ductus biliaris terminal (intrahepatik), ductus hepaticus, dan duktus hepaticus communis. Dari sini, empedu dapat langsung disekresi ke duodenum melalui duktus koledokus atau common bile duct (CBD) atau disimpan ke kandung empedu melalui duktus kistikus. Tiga faktor utama yang menentukan terbentuknya batu kolesterol adalah supersaturasi kolesterol, nukleasi kristal kolesterol monohidrat, disfungsi kandung empedu. Supersaturasi kolesterol Supersaturasi kolesterol terjadi karena sekresi kolesterol bilier yang berlebihan, dan atau karena hiposekresi asam empedu. Faktor risiko hipersekresi kolesterol bilier adalah obesitas. Nukleasi kolesterol Protein yang berperan dalam nukleasi kolesterol, antara lain musin, ? 1- acid glycoprotein, ? 1-antichymotrypsin, dan fosfolipase C. Musin adalah protein yang mempercepat kristalisasi kolesterol dengan membentuk vesikel kolesterol multilamelar yang mempunyai kecenderungan lebih besar untuk mengkristal. Disfungsi kandung Empedu Disfungsi terjadi pada epitel mukosa kandung empedu dan dismotilitas kandung empedu. Kontraksi batu empedu yang tidak baik menyebabkan statis empedu. Statis empedu ini

yang menyebabkan terbentuknya batu empedu karena musin akan terakumulasi seiring dengan lamanya cairan empedu tertampung dalam kandung empedu. Musin akan mengganggu pengosongan kandung empedu. 2. Batu pigmen hitam Batu pigmen hitam terbentuk dari kalsium bilirubinat yang sebagian besar berasal dari bilirubin yang tak terkonjugasi. Batu pigmen hitam sering terjadi pada kondisi hemolitik kronis dan sirosis hepatis. Pada sirosis hepatis terjadi peningkatan turnover sel darah merah akibat proses pemecahannya di limpa yang berlebihan. 3. Batu pigmen coklat Batu pigmen coklat dapat terbentuk di saluran empedu. Batu pigmen coklat mengandung asam lemak bebas yang cukup besar, terutama palmitat dan stearat. Batu pigmen coklat terjadi pada proses dismotilitas sistem bilier dan adanya proses infeksi kronis. Batu pigmen coklat dapat terbentuk sendiri pada saluran empedu tanpa didahului migrasi dari kandung empedu. Batu ini cukup banyak ditemukan pada pasien yang sudah dilakukan kolesistektomi yang mengalami disfungsi spingter oddi.

Gambar 3. Batu pigmen coklat

Gambar 4. Batu Hitam Gambar berikut menunjukkan patofisiologi terbentuknya batu empedu :

E. Faktor Resiko Batu empedu dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko dibawah ini. Namun, semakin banyak faktor resiko yang dimiliki seseorang, semakin besar kemungkinan untuk terjadinya batu empedu. Faktor resiko batu kolesterol antara lain: 1. Obesitas Sindrom metabolik pada obesitas trunkal, resistensi insulin, diabetes melitus tipe 2, hipertensi, dan hiperlipidemia dapat meningkatkan sekresi kolesterol hepatik yang kemudian mengakibatkan kadar kolesterol dalam kandung empedu tinggi. Kadar kolesterol dalam kandung empedu yang tinggi dapat mengurangi garam empedu serta mengurangi kontraksi atau pengosongan kandung empedu sehingga meningkatkan resiko terjadinya kolelitiasis. 2. Obat-obatan Penggunaan estrogen dapat meningkatkan sekresi kolesterol di dalam empedu. Obat-obat clofibrat dan fibrat dapat meningkatkan eliminasi kolesterol melalui sekresi empedu dan tampaknya meningkatkan resiko terjadinya batu kolesterol empedu. Sedangkan obat-obat dari analog somatostatin dapat dapat mengurangi pengosongan kandung empedu. 3. Kehamilan Faktor resiko meningkat pada wanita yang telah beberapa kali hamil. Kadar progesteron tinggi dapat mengurangi kontraktilitas kandung empedu yang mengakibatkan retensi memanjang dan konsentrasi tinggi bile dalam kandung empedu. 4. Kandung empedu statis Kandung empedu yang statis diakibatkan dari konsumsi obat-obatan dan terlalu lama puasa setelah pasca operasi dengan total nutrisi parenteral dan penurunan berat badan yang berlebihan. 5. Keturunan Faktor genetik memegang peranan sekitar 25%. Batu empedu terjadi 1 sampai 2 kali lebih umum diantara orang-orang Skandinavia dan orang-orang Amerika keturunan Meksiko. Diantara orang-orang Amerika keturunan Indian, kelaziman batu empedu mencapai lebih dari 80%. Perbedaan-perbedaan ini mungkin dipertanggungjawabkan oleh faktor-faktor genetik (yang diturunkan).

F. Manifestasi klinis 1. Asimptomatik Biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada saat medical check up melalui plain radiograf, sonogram abdomen atau CT scan. Berikut adalah gambaran batu empedu yang ditemukan melalui pemeriksaan ultrasonografi abdomen.

2. Simptomatik a. Kolik Bilier Terdapat nyeri kuadran kanan atas yang terjadi secara episodik, kadang menjalar ke daerah punggung kanan belakang. Kondisi ini terjadi akibat obstuksi batu di daerah leher kandung empedu, atau duktus kistikus. Kolik bilier biasanya dipengaruhi oleh makanan berlemak dan dapat hilang dengan perubahan posisi tubuh. Biasanya tidak didapatkan demam dan fungsi hati normal, kecuali bila disertai infeksi. b. Kolesistitis akut Kolesistitis merupakan suatu inflamasi akut pada kandung empedu. Hal ini disebabkan karena adanya obstruksi dari duktus sistikus. Keluhan nyeri sering dimulai secara progresif memberat. Nyeri sangat sering terjadi pada malam hari atau menjelang pagi. Nyeri ini biasanya terdapat pada kuadran kanan atas abdomen atau di epigastrium. Keluhan nyeri ini dapat disertai dengan demam. Pada kolesistitis akut dapat terjadi terjadi peningkatan sel darah putih dan MurphySign (nyeri perut kanan atas yang diraba saat inspirasi). c. Kolesistitis kronik Kolisistitis akut yang berulang mengarah pada inflamasi kandung empedu kronik. Biasanya tidak terdapat demam atau peningkatan sel darah putih. Keluhannya bisa berupa seperti dispepsia, rasa penuh di epigastrium, dan nausea khususnya setelah makan makanan berlemak tinggi, yang kadang hilang setelah bersendawa. d. Koledokolitiasis Koledokolitiasis sebagian besar berasal dari migrasi batu kandung empedu. Sedangkan

batu koledokus dapat terbentuk di saluran empedu itu sendiri disebut koledolitiasis primer, biasanya batu ini terbentuk akibat stasis empedu dan infeksi seperti pada kasus striktur akibat trauma, kolangitis sklerosing atau kelainan bilier kongenital. e. Kolangitis Kolangitis merupakan infeksi bakteri pada cairan empedu di dalam saluran empedu akibat obstruksi. Keluhan kolangitis digambarkan dengan Triad Charcot yaitu nyeri kuadran kanan atas, ikterik dan demam. Kolangitis dapat mengarah pada syok septik. Berikut ini adalah tabel gejala klinik dan komplikasi dari batu empedu: Gambar an Klinis Letak Nyeri Durasi Nyeri Massa Kolik bilier Epigast rium < 3 jam Tidak Ada Massa Koles istitis akut KKA >3 jam Massa di KKA Kolesis titis kronik KKA Variabl e Tidak Ada Massa kolangi Pankr tis eatitis KKA Variabl e Epiga strik Variab le

Demam Peningka tan sel darah putih Peningka tan Level Amilase

Normal

KKA = Kuadran kanan atas ; Sel darah putih; + = ada; = tidak ada ; = ada atau tidak ada * Karakteristik ini mungkin tidak selalu ada. G. Penatalaksanaan Tatalaksana secara umum dilakukan tergantung pada tingkatan penyakit. Idealnya, intervensi pada tingkat litogenik dapat mencegah pembentukan batu empedu. Terapi konseravatif dapat dipertimbangkan pada batu empedu yang asimptomatik sedangkan pada batu empedu simptomatik pembedahan merupakan terapi pilihan. a. Terapi Non Bedah Terapi pengobatan untuk batu empedu, digunakan sendiri atau dikombinasikan, sebagai berikut :

Terapi garam empedu oral (Ursodeoxycholic acid) Ursodeoxycholic acid diindikasikan untuk batu empedu nonkalsifikasi radio lucent dengan diameter lebih kecil dari 5 mm ketika kolesistektomi tidak dapat dilakukan. Ursodeoxycholic acid bekerja sebagai penekan sintesis dan sekresi kolesterol hepatik serta penghambat absorpsi intestinal. Efek penghambat sintesis dan sekresi asam endogenous bile kedalam bile tidak mengganggu sekresi fosfolipid kedalam bile. Ursodeoxycholic acid juga bekerja dengan mendispersi kolesterol menjadi cairan kristal di aquous media. Secara keseluruhan efek dari UDCA adalah untuk meningkatkan level konsentrasi pada saat saturasi kolesterol terjadi. Litolisis dengan asam empedu peroral Asam ursodeoksikolat (AUDK) telah digunakan untuk pelarutan batu empedu. Asam empedu ini menekan sintesis kolesterol di hati dengan menghambat hidroksimetil glutaril CoA (HMG-CoA) reduktase dan meningkatkan aktivitas dari 7a-hidroksilase sehingga meningkatkan sintesis empedu. AUDK juga menurunkan absorpsi/reabsorpsi kolesterol di usus dan memperpanjang waktu nukleasi dari empedu. Extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL) ESWL merupakan terapi non-invasif, karena tidak memerlukan pembedahan atau pemasukan alat kedalam tubuh pasien. Teknik ini dapat dilakukan untuk empedu batu radioopak dengan diameter kurang dari 3 cm untuk batu tunggal atau bila multiple diameter total kurang dari 3 cm dengan jumlah maksimal 3 batu. Tabel Terapi Medikamentosa pada BatuEmpeduSimptomatik Agen Disolusi Asam Bile Oral; Ursodeoxych olic acid(Actigall ),8 - 10 mg/kg/hari Contact solvents: methyl tertbutyl ether/ n-propyl acetate Extracorpore al shockwave lithotripsy: Potensi Stone clearance: 30 90%Mortaliti : 0% Catatan Untuk batu kolesterol non kalsifikasi; optimal pada batu< 5 mm.

Stone clearance: 5090%

70 % batu yang kambuh; experimental, dengan data insufficient; duodenitis; hemolisis; nephrotoxicity; sedasi ringan 70 % batu yang kambuh; tidak dibuktikan dengan FDA; hanya dilakukan

Stone clearance: 30 90%Mortaliti

Elektro hidraulik / Elektro magnetic

< 0.1%

pada expert; kriteria: tidak lebih dari satu batu radiolucent(diameter <20mm), cystic duct paten, kandung empedu yang masih berfungsi disertai batu empedu simptomatik tanpa komplikasi.

b. Terapi bedah Terdapat beberapa tindakan bedah yang dapat dilakukan untuk terapi batu empedu, yaitu: Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatgraphy (ERCP) ERCP merupakan suatu prosedur yang dilakukan dengan cara kolangiografi dan pankreatografi langsung secara retrograde. Melalui kanulasi dari papila vateri disuntikan kontras kedalam saluran bilier atau pankreas. Kolesistektomi terbuka Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien dengan kolelitiasis simptomatik. Komplikasi yang paling bermakna yang dapat terjadi adalah cedera duktus biliaris. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut. Kolesistektomi laparaskopi Indikasi awal hanya pasien dengan kolelitiasis simtomatik tanpa adanya kolesistitis akut. Secara teoritis keuntungan tindakan ini dibandingkan prosedur konvensional adalah dapat mengurangi perawatan di rumah sakit dan pasien dapat cepat kembali bekerja, nyeri menurun dan perbaikan kosmetik. Masalah yang belum terpecahkan adalah keamanan dari prosedur ini, berhubungan dengan insiden komplikasi seperti cedera duktus biliaris yang mungkin dapat terjadi lebih sering selama kolesistektomi laparaskopi. H. Pencegahan a. Ursodeoxycholic acid Pengobatan ursodeoxycholicacid dapat mencegah pembentukan batu empedu. Hal ini telah di lakukan pada pasien yang kehilangan berat badan secara cepat karena pola makan rendah kalori atau karena pembedahan bariatrik yang berkaitan dengan risiko tinggi pembentukan batu empedu kolesterol baru (20-30% dalam 4 bulan). Kemudian dilakukan pemberian dosis 600 mg ursodeoxycholic acid perhari selama 16 minggu dan berhasil mengurangi insiden batu empedu tersebut sebesar 80%. Anjuran perubahan pola makan berupa pengurangan konsumsi lemak sangat diperlukan. Hal ini bertujuan untuk mengurangi serangan kolik bilier. Namun, ini tidak dapat mengakibatkan pengurangan batu empedu. b. Pola Makan dan Olah Raga Sedikit bukti yang menunjukkan bahwa komposisi makanan dapat mempengaruhi

riwayat penyakit batu empedu pada manusia. Pasien obesitas yang mengikuti program penurunan berat badan cepat atau melakukan pembedahan bariatric berisiko menderita batu empedu. Pencegahan jangka pendek dengan Ursodeoxycholic acid perlu dipertimbangkan. Olah raga teratur mungkin mengurangi kejadian kolesistektomi.