BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Angka kejadian kecelakaan lalu lintas selalu meningkat setiap tahunnnya.

Kecelakaan lalu lintas merupakan salah satu penyebab utama terbanyak terjadinya trauma organ pada manusia tergantung letak mana yang mengalami benturan. Trauma yang terjadi dapat meliputi kepala, leher, thorak (dada), perut (abdomen), dan ekstremitas (bagian tangan dan kaki). Cedera kepala atau cedera kepala merupakan salah satu jenis cedera yang banyak terjadi pada trauma kecelakaan lalu lintas, baik cedera kepala ringan, sedang, maupun berat. Cedera kepala adalah cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak, dan otak. Cedera kepala bisa di golongkan kepada cedera kepala ringan, sedang, dan berat. Resiko utama dari pasien yang mengalami cedera kepala adalah adanya kerusakan pada otak akibat pembengkakan otak akibat respon dari cedera, yang dapat menyebabkan tekanan pada intra-kranial. Syok

hipovolemik juga dapat terjadi akibat penderita banyak kehilangan darah akibat jaringan yang rusak. Hal ini juga merupakan salah satu yang membahayakan nyawa pasien. Syok hipovolemik adalah suatu keadaan dimana tubuh kekurangan volume cairan, sehingga menyebabkan jantung untuk memompa tidak maksimal dan menyebabkan penurunan perfusi jaringan sistemik, dan kerusakan sel, yang dapat megancam nyawa pasien. Adanya cedera bagan kepala, perdarahan bagian kepala, atau saluran pernafasan menyebabkan sumbatan jalan nafas pasien, baik berupa darah maupun cairan lain, hal ini menyebabkan jalan nafas pasien terganggu, sehingga pasien menjadi sulit bernafas dan menyebabkan gagal nafas. Penanganan yang cepat dan tepat dapat meyelamatkan nyawa pasien. Penanganan utama dari pasien kegawat daruratan ini meliputi Airway, Breathing, Circulation, dan Disability klien.

B. Ruang Lingkup Makalah ini merupakan hasil pengkajian dari Tn.A.P di Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUP Fatmawati yang mengalami kecelakaan lalu lintas dengan diagnosa medik Syok Hipovolemik, Cedera Kepala Berat, Fraktur Mandibula. Makalah ini menyajikan tentang data hasil pengkajian pada Tn.A.P, analisa data, masalah keperawatan, diagnosa keperawatan dan tindakan keperawatan yang dilakukan pada Tn. A.P selama di rawat di IRD RSUP Fatmawati.

C. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Penulisan makalah ini bertujuan untuk mendapatkan gambaran penatalaksanaan asuhan keperawatan darurat pada pasien Tn.A.P yang mengalami Syok Hipovolemik, Cedera Kepala Berat, Fraktur Mandibula di IGD RSUP Fatmawati Jakarta Selatan. 2. Tujuan Khusus a. Dapat mendapatkan gambaran tentang pengkajian, analisa data, masalah keperawatan, menetapkan diagnosa keperawatan pada Tn.A.P yang mengalami Syok Hipovolemik, Cedera Kepala Berat, Fraktur Mandibula di IGD RSUP Fatmawat. b. Dapat mendapatkan gambaran implementasi rencana tindakan

keperawatan yang nyata sesuai dengan diagnosa keperawatan yang telah ditegakkan. c. Dapat mendapatkan gambaran hasil (evaluasitindakan) keperawatan yang telah dilakukan.

BAB 2 KAJIAN TEORI A. TRAUMA 1. Definisi Trauma dapat didefinisikan sebagai cedera pada tubuh akibat pemajanan akut tubuh ke suatu bentuk energi atau akibat ketiadaan suatu bahan esensial misalnya oksigen dan panas (Shechy, 1989). Walaupun jaringan memiliki elastisitas untuk menyerap energi, namun apabila kemampuan terlampaui maka akan terjadi cedera. Cedera dapat terbatas pada satu organ atau sistem, misalnya fraktur paha, atau mengenai banyak sistem, misalnya pada kecelakaan lalu lintas yang mengakibatkan kecelakaan pada kepala, dada, perut, dan tulang. Tidak seperti penyakit progressif, trauma adalah suatu kejadian akut. Dalam beberapa detik, kondisi pasien trauma dapat bergeser dari keseimbangan relatif menjadi stress fisiologis yang berat. Derajat stress bergantung pada faktor-faktor misalnya keparahan cedera yang dialami, efektivitas usaha resusitasi, usia, dan patofisiologis yang sudah ada sebelumnya (Richardson & Rodriguaz, 1987). 2. Mekanisme trauma a. Direct (langsung)

b. Akselerasi

c. Deselerasi

d. Kompresi

KECELAKAAN SEPEDA MOTOR Frontal

Lateral

Laying the bike

3. Penyebab trauma a. Trauma Tumpul Benda tumpul yang sering mengakibatkan luka antara lain adalah batu, besi, sepatu, tinju, lantai, jalan dan lain-lain. Adapun definisi dari benda tumpul itu sendiri adalah :

Tidak bermata tajam Konsistensi keras / kenyal Permukaan halus / kasar Kekerasan tumpul dapat terjadi karena 2 sebab yaitu alat atau

senjata yang mengenai atau melukai orang yang relatif tidak bergerak dan yang lain orang bergerak ke arah objek atau alat yang tidak bergerak. Dalam bidang medikolegal kadang-kadang hal ini perlu dijelaskan, walaupun terkadang sulit dipastikan. Luka karena kererasan tumpul dapat berbentuk salah satu atau kombinasi dari luka memar, luka lecet, luka robek, patah tulang atau luka tekan. Luka Akibat Trauma Tumpul Abrasi : adalah pengelupasan kulit. Dapat terjadi superfisial jika hanya epidermis saja yang terkena, lebih dalam ke lapisan bawah kulit (dermis) atau lebih dalam lagi sampai ke jaringan lunak bawah kulit. Jika abrasi terjadi lebih dalam dari lapisan epidermis pembuluh darah dapat terkena sehingga terjadi perdarahan. Arah dari pengelupasan dapat ditentukan dengan pemeriksaan luka. Dua tanda yang dapat digunakan. Tanda yang pertama adalah arah 5

dimana epidermis bergulung, tanda yang kedua adalah hubungan kedalaman pada luka yang menandakan ketidakteraturan benda yang mengenainya. Laserasi Laserasi disebabkan oleh benda yang permukaannya runcing tetapi tidak begitu tajam sehingga merobek kulit dan jaringan bawah kulit dan menyebabkan kerusakan jaringan kulit dan bawah kulit. Tepi dari laserasi ireguler dan kasar, disekitarnya terdapat luka lecet yang diakibatkan oleh bagian yang lebih rata dari benda tersebut yang mengalami indentasi. Kontusi/rupture Kontisio/memar, terjadi karena tekanan yang besar dalam waktu yang singkat. Penekanan ini menyebabkan kerusakan pada pembuluh darah kecil dan dapat menimbulkan perdarahan pada jaringan bawah kulit atau organ dibawahnya. Pada orang dengan kulit berwarna memar sulit dilihat sehingga lebih mudah terlihat dari nyeri tekan yang ditimbulkannya. Fraktur Fraktur adalah suatu diskontinuitas tulang. Istilah fraktur pada bedah hanya memiliki sedikit makna pada ilmu forensik. Pada bedah, fraktur dibagi menjadi fraktur sederhana dan komplit atau terbuka. Kompresi Kompresi yang terjadi dalam jangka waktu lama dapat menyebabkan efek lokal maupun sistemik yaitu asfiksia traumatik sehingga dapat terjadi kematiaan akibat tidak terjadi pertukaran udara. b. Trauma tajam/trauma tembus Trauma tembus terjadi apabila terjadi kerusakan (robekan) kulit dan lapisan jaringan lunak sebelah luar. Benda tajam misalnya peluru dan pisau sering menjadi penyebabnya. Cedera terjadi pada jaringan yang terletak tepat di jalur perjalanan benda tersebut.

Sebagai contoh, pada luka tusuk kerusakan terbatas pada jaringan dibawahnya. Trauma tembus yang disebabkan oleh misil kecepatan tinggi, misalnya luka tembakan, dapat menyebabkan kerusakan yang lebih luas. Lubang luka yang tampak kecil dapat menyesatkan, karena dapat terjadi kerusakan organ massif disepanjang jalan perjalanan misil tersebut.

B. PENGKAJIAN 1. Pengkajian Awal dan Penatalaksanaan Awal pasien trauma Orang yang mengalami cedera barat harus dikaji dengan cepat dan efisien. Kriteria dan protokol untuk memudahkan pengkajian awal,

intervensi, dan triage untuk korban trauma telah dikembangkan oleh American college of surgeons, committee on trauma. a. Prarumah Sakit Penatalaksanaan awal sering kali menentukan hasil akhir. Fase ini dimulai pada tempat kecelakaan dengan pengkajian cepat terhadap cedera-cedera yang mengancam keselamatan jiwa. Setelah jalan nafas dipastikan, kemudian pernafasan dan sirkulasi dievaluasi dan didukung. Resusitasi sirkulasi awal termasuk kontrol terhadap hemoragi eksternal, melakukan terapi cairan intravena, dan adakalanya pemasangan pneumatic antishock garment (PASG). Potensi terhadap fraktur juga harus diimobilisasi sebelum dipindahkan. b. Rumah Sakit Pengkajian dan perawatan yang dilakukan setibanya di rumah sakit dibagi ke dalam empat fase : evaluasi primer, resusitasi, pengkajian sekunder, dan perawatan definitive. 1) Evaluasi Primer Seperti halnya pada pengkajian prarumah sakit, evaluasi primer mendeteksi masalah-masalah jalan nafas, pernafasan, dan sirkulasi, dan menentukan kemungkinan ancaman terhadap jiwa dan anggota badan. Informasi tentang mekanisme terjadinya cedera dan gambaran tentang keadaan kecelakaan (seperti, stang roda

mobil yang bengkok) akan memberikan petunjuk tentang kemungkinan terjadinya cedera serius. Pemeriksaan neurologic yang seksama juga dilakukan. Hal dilakukan adalah Primary Survey. Di sini perawat diminta menilai secermat mungkin hal apa yang mengancam nyawa pasien. Beberapa nemonic yang sering membantu antara lain: o A : Airway with c-spine control o B : Breathing and ventilation o C : Circulation with haemorrage control o D : Disability (neurologic evaluation) o E : Exposure and Environment

A: Airway with c-spine contol. Hal pertama yang harus diperiksa dalam penyelamatan seorang pasien. Pelayan kesehatan diharapkan bisa memberikan distribusi oksigen dalam kurang waktu 8-10 menit. Assessmentnya : Jika pasien sadar, dia mampu berbicara dengan jelas tanpa suara tambahan. Ini berarti laringnya mampu dilewati udara yang artinya airway is clear. Terdapat pengecualian untuk pasien luka bakar. Kalau kita temukan jejas kehitaman pada lubang hidung pasien atau lendir kehitaman yang keluar dari hidung pasien itu mungkin disebabkan sudah terjadinya inflamasi pada saluran pernapasan akibat inhalasi udara bersuhu tinggi. Pasien tidak langsung menunjukan gejala obstruksi saluran nafas segera. Jika pasien tidak sadar maka segera lakukan penilaian LookListen-Feel. Lihat gelisah atau tidak, gerakan dinding dada, dengarkan ada atau tidak suara nafas, rasakan hembusan nafas pasien dari pipi dalam satu waktu. Jika terjadi obstruksi total maka akan timbul apnea biasanya disebabkan obstruksi akibat benda asing. Tindakan yang dapat

dilakukan antara lain memberikan penekanan pada dinding abdomen melalui manuver Heilmicth atau Manuver Abdominal Trust. Kalau untuk anak kecil bisa dibantu dengan membalik posisi anak secara vertikal agar mempermudah keluarnya benda asing. Tindakan yang disebutkan diatas dilakukan pada pasien sadar. Sementara pada pasien tidak sadar yang bisa dilakukan antara lain : finger sweep, abdominal trust, dan instrumental.

Kalau terjadi obstruksi parsial maka pasien akan menunjukan tanda bunyi nafas tambahan. Beberapa bunyi nafas itu antara lain: a) Gurgling (kumur-kumur) = obstruksi akibat adanya air dalam saluran nafas. Penanganannya melalui suction. Terdapat dua jenis suction yakni, yang elastic dan yang rigid. Pilih saction yang rigid karena lebih mudah diarahkan. Jangan melakukan tindakan yang berlebihan di daerah laring sehingga tidak timbul vagal refleks.

b) Stridor (crowing) = obstruksi karena benda padat dan terjadi pada URT. Penanganan pertama nya dengan penggunaan endotracheal tube (ETT)

c) Snorg (mengorok) = biasa nya obstruksi karenan lidah terlipat dan pasien dalam keadaan tidak sadar. Penangannya yang pertama dengan membuka mulut pasien dengan jalan; chin lift atau jaw trust. Kemudian diikuti dengan membersihkan jalan nafas melalui finger sweep (cara ini tidak amam karena memungkinkan trauma mekanik pada jari dokter) atau melalui bantuan instrumen. Tindakan berikutnya dengan pemasangan oropharingeal tube (untuk pasien tidak sadar) atau nasopharyngeal tube untuk pasien sadar. Sebagai tambahan info, bahwa pada oropharingeal tube terdapat tiga jenis ukuran sehingga sebelum memasangnya dokter harus menentukan ukuran yang sesuai. Cara mudahnya dengan menyamakan ukuran dengan panjang dari lubang telinga ke sudut mulit atau panjang dari sudut telinga ke lubang hidung, Begitu pula dengan pemasangan nasopharingeal tube.

10

C-spine kontrol mutlak harus dilakukan terutama pada pasien yang mengalami trauma basis crania (Suatu fraktur linear yang terjadi pada dasar tulang tengkorak yang tebal. Fraktur ini seringkali disertai dengan robekan pada Duramater). Cirinya adalah keluar darah atau cairan bercampur darah dari hidung atau telinga. C-spine kontrol dilakukan dengan indikasi: Multiple trauma Terdapat jejas di daerah serviks ke atas Penurunan kesadaran. Jika semuanya gagal, maka terapi bedah menjadi pilihan terakhir.

B: Breathing and Ventilation Lihat keadaan torak pasien, ada atau tidak sianosis, dan kalau pasien sadar maka pasien mampu berbicara dalam satu kalimat panjang. Keadaan dada pasien yang mengembung apalagi tidak simetris mungkin disebabkan pneuomotorak atau pleura

hemorage. Untuk membedakannya dilakukan perkusi di daerah paru. Suara paru yang hipersonor disebabkan oleh pneumotorak sementara pada pleurahemorage suara paru menjadi redup. Penanganan pneumotorak ini antara lain dengan menusukan needle 14 G di daerah yang hipersonor atau pengguanan chest tube.

11

Jika terdapat henti napas : Hal yang dapat dilakukan antara lain Resusitasi Paru, bisa dilakukan melalui : Mouth to mouth Mouth to mask Bag to mask (Ambu bag).

Jika menggunakan ventilator oksigen dapat diberikan melalui : Kanul. Pemberian Oksigen melaui kanul hanya mampu memberikan oksigen 24-44 %. Sementara saturasi oksigen bebas sebesar 21 %. Face mask/ rebreathing mask. Saturasi oksigen melalui face mask hanya sebesar 35-60%. Non-rebreathing mask. Pemberian oksigen melalui nonrebreathing mask inilah pilihan utama pada pasien cyanosis. Konsentrasi oksigen yang diantarkannya sebesar 80-90%. Perbedaan antara rebreathing mask dan non-rebreathing mask terletak pada adanya valve yang mencegah udara ekspirasa terinhalasi kembali. Note : pada pasien pneumotorok perhatikan adanya keadaan pergesaran mediastinum yang tampak pada pergeseran trakea, peningkatan tekanan vena jugularis, dan kemungkinan timbul tamponade jantung

C: Circulation and haemorage control Assessment : Pertama kali yang harus diperhatikan adalah kemungkinan pasien mengalami syok. Nilai sirkulasi pasien dengan melihat tanda-tanda perfusi darah yang turun seperti keadaan pucat, akral dingin, nadi lemah atau tidak teraba. Syok yang tersering dialami pasien trauma adalah shock hemoragik. Jadi dalam

penatalaksanaannya yang pertama adalah tangani status cairan pasien dan cari sumber perdarahan, kemudian atasi perdarahan.

12

Berikan cairan intravena kemudian tutup luka dengan kain kassa, immobilisasi. Pemberian cairan intravena harus pada suhu yang hangat agar tidak memperberat kondisi pasien (pemasukan cairan yang memiliki suhu lebih rendah daripada suhu tubuh menyebabkan vasokontriksi sehingga nantinya menurunkan perfusi). Status hidrasi pasien juga harus diukur melalui output cairannnya sehingga sering diikuti dengan pemasangan kateter. Namun pemasangan kateter dikontraindikasikan pada pasien yang mengalami ruptur uteri. Cirinya terdapat lebam pada perineal atau skrotum. Luka pasien trauma yang sering menimbulkan keadaan syok antara lain luka pada abdomen, pelvis, tulang panjang, serta perdarahan torak yang massive. Kalau terjadi henti jantung maka lakukan RJP (Resusitasi Jantung Paru).

\\\\

D: Disability Pada tahap ini dokter diharapkan menilai keadaan neurologic pasien. Status neurologic yang dinilai melalui GCS (Glasgow Coma Scale) dan keadaan pupil serta kecepatannya. 2) Resusitasi Resusitasi seringkali mulai dilaksanakan selama evaluasi primer dan mencakup tindakan terhadap kondisi-kondisi yang mengancam keselamatan jiwa. Pasien dapat memerlukan intubasi endotrakeal, pemberian oksigen, terapi cairan intravena, dan kontrol terhadap hemoragi. Kondisi-kondisi yang mengancam keselamatan jiwa,

13

misalnya tension, pneumotoraks terbuka, hemotoraks masif, dan tamponade jantung, diatasi dengan cepat kecuali adanya

kontraindikasi, kateter urin dan selang nasogastrik dipasang. 3) Pengkajian sekunder Apabila kondisi pasien sudah berhasil distabilkan, riwayat kesehatan yang lengkap, termasuk informasi tentang mekanisme terjadinya cedera, harus diperoleh dan pemeriksaan fisik secara menyeluruh harus dilakukan. Pemeriksaan dapat mencakup elektrokardiogram (ECG), berbagai uji laboratorium, dan

pemeriksaan radiologik (Table 44-1). Jika diduga adanya cedera abdomen, maka lavage peritoneal diagnostic (DPL) juga diperlukan dilakukan. 4) Pola-pola cedera Informasi tentang pola atau mekanisme terjadinya cedera sering kali akan sangat membantu dalam mendiagnosa kemungkinan gangguan yang diakibatkan. Trauma tumpul terjadi pada kecelakaan kenderaan bermotor (KKB) dan jatuh, sedangkan trauma tusuk (penetrasi) seringkali di akibatkan oleh luka tembak, atau luka tikam. Umumnya, makin besar kecepatan yang tetrlibat di dalam suatu kecelakaan, akan makin besar cedera yang terjadi (mis,KKB kecepatan tinggi, peluru dengan kecepatan tinggi, jatuh dari tempat yang sangat tinggi). Trauma tumpul pada kecelakaan kenderaan mobil, badan kenderaan memberikan sebagian perlindungan dan menyerap energi dari hasil benturan tabrakan. Pengendara atau penumpang yang tidak menggunakan sabuk pengaman. Bagaimanapun akan

terlempar dari mobil dan dampaknya mendapatkan cedera tambahan. Pengendara sepeda motor mempunyai perlindungan yang minimal dan seringkali akan menderita cedera yang parah apabila terlempar dari motor. Perlambatan yang cepat selama KKB atau jatuh dapat

menyebabkan kekuatan yang terputus yang dapat merobek struktur

14

tertentu. Organ-organ yang berdenyut seperti jantung dapat terlepas dari pembuluh besar yang menahannya. Demikian juga, organorgan abdomen (limpa, ginjal, usus) akan terlepas dari mensenteri. Tabel 2.1 Prosedur-prosedur Radiologi pada Trauma Prosedur Radiografi Dada Dugaan Cedera Pneumotoraks Hemothoraks Fraktur iga Kontusio pulmonal Cedera trakeobronkial Cedera pembuluh besar Fraktur Fraktur Cedera pembuluh besar Cedera ginjal Cedera vascular pelvis Cedera vascular ekstremitas Dera abdomen Cedera retroperitoneal Cedera ginja Fraktur pelvic Hematoma atau laserasi Duodenal Cedera seplenik Cedera Hepatik Cedera ginjal Cedera uretra Cedera kandung kemih

Pelvis Ekstremitas Angiogram

Tomografi Komputer

Serangkaian gastrografin GI bagian atas Skan hepar/limpa radioNuklida Pielogram intravena Uretrogram Retrograd Sistogram retrograde

Tipe kedua trauma tumpul termasuk kompresi yang disebabkan oleh kekuatan tabrakan berat. Pada kasus demikian, jantung dapat tetrhimpit diantara sternum dan tulang belakang. Hepar, limpa, dan pancreas juga sering tertekan terhadap tulang belakang. Cedera karena benturan seringkali menyebabkan kerusakan internal dengan sedikit tanda-tanda trauma eksternal. Tipe kerusakan pada kendraan seringkali memberikan petunjukpetunjuk cedera spesifik yang diderita pada KKB. Stir atau kemudi kenderaan yang bengkok atau rusak memperbesar dugaan akan

15

kemungkinan cedera pada dada, iga, jantung, trakea, tulang belakang atau abdomen. Trauma kepala dan wajah, cedera tulang belakang servikal, dan cedera trakeal sering berkaitan dengan kerusakan pada kaca depan mobil atau dashboard. Benturan lateral dapat menyebabkan patah iga, luka dada penetrasi akibat pegangan pintu atau jendela, cedera limpa atau hepar dan fraktur pelvis.

Lavage periotoneal Diagnostik (LPD) Tujuan : untuk mendeteksi perdarahan intraperitoneal Indikasi: Cedera tumpul dengan abdominal Perubahan respons nyeri Penurunan : cedera kepala atau medula spinalis ; adanya alcohol dan obat-obatan. Peningkatan : fraktur pelvik, tulang belakang lumbar atau iga bawah. Hipovolemia yang tidak dapat dijelaskan pada korban trauma multiple Trauma abdomen penetrasi (jika eksplorasi tidak dikasikan)

Kontraindikasi : Riwayat operasi abdomen multiple Kebutuhan laparotomi segera

Prosedur : Pasang kateter lavege kedalam rongga peritoneal melalui insisi 1-2 cm. Coba mengespirasi cairan peritoneal. Infus normal salin atau Ringer laktat dengan bantuan gaya gravitasi. Ubah posisi pasien dari satu sisi kesisi yang (kecuali jika ada kontraindikasi) Beriakan cairan mengalir kembali kekantung dengan bantuan gaya gravitasi.

16

Kirim spesimen ke laboratorium.

Hasil-hasil positif : 10-20 ml darah nyata pada aspirasi awal Lebih besar dari 100.000 SDP/mm Lebih besar dari 500 SDP/mm adanya bilirubin, bakteri, atau bahan feses. Trauma penetrasi, Luka tembak berkaitan dengan derajat kerusakan yang lebih tinggi dari luka-luka tikaman. Peluru dapat menyebabkan luka di sekitar jaringan dan dapat terpecah atau merubah arah di dalam tubuh, mengakibatkan peningkatan cedera. Perdarahan internal, perforasi organ, dan fraktur kesemuanya dapat disebabkan oleh cedera penetrasi. Dengan menggunakan keterampilan pengkajian yang baik dan kewaspadaan pada mekanisme terjadinya cedera, perawat unit keperawatan kritis dapat membantu dalam mengidentifikasi cedera yang tidak didiagnosa di unit kegawatdaruratan. 5) Perawatan definitif Meskipun perawatan definitif dapat dimulai pada unit gawat darurat atau ruang operasi. Perawatan ini sebagian besar terdiri atas perawatan yang diberiakan pada unit rawat intensif, dan yang konstan adalah penting dalam memudahkan penatalaksanaan masalh-masalah yang ada. Elemen penting lainnya dari perawatan definitif termasuk evaluasi tanda-tanda serta gejala-gejala baru, penatalaksaan terhadap kondisi-kondisi medis yang sudah ada terlebih dahulu, identifikasi cedera yang terlewatkan selama tindakan terhadap masalah-masalah yang mengancam jiwa.

2. Pengkajian dan Penatalaksanaan Trauma yang Terjadi a. Trauma kepala Cedera kepala adalah kerusakan neurologi yang terjadi akibat adanya trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder dari trauma yang terjadi (Sylvia anderson Price, 2005)

17

Disebut cedera kepala berat bila GCS <8, kehilangan kesadaran atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam bahkan sampai berhari-hari. Resiko utama pasien yang mengalami cedera kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan TIK. Klasifikasi Klasifikasi trauma kepala berdasarkan Nilai Skala Glasgow (SKG/ GCS): a) Minor / Ringan GCS 13 15 Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit. Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma. b) Sedang GCS 9 12 Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak. c) Berat GCS 3 8 Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam, juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intracranial. Klasifikasi lesi intrakranial Epidural hematom Subdural hematom Kontusio serebral atau perdarahan intraserebral

18

Epidural hematoma Epidural hematom adalah salah satu jenis perdarahan intracranial yang paling sering terjadi karena fraktur tulang tengkorak. Otak di tutupi olek tulang tengkorak yang kaku dan keras. Otak juga di kelilingi oleh sesuatu yang berguna sebagai pembungkus yang di sebut dura. Fungsinya untuk melindungi otak, menutupi sinus-sinus vena, dan membentuk periosteum tabula interna.. Ketika seorang mendapat benturan yang hebat di kepala kemungkinan akan terbentuk suatu lubang, pergerakan dari otak mungkin akan menyebabkan pengikisan atau robekan dari pembuluh darah yang mengelilingi otak dan dura, ketika pembuluh darah mengalami robekan maka darah akan terakumulasi dalam ruang antara dura dan tulang tengkorak, keadaan inlah yang di kenal dengan sebutan epidural hematom.

Subdural hematom

subdural hematoma adalah terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, yang dapat terjadi secara akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena/jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam atau dapat terjadi dalam beberapa minggu atau beberapa bulan.

19

Hematoma intraserebral/kontusio serebral

Perdarahan intracerebral merupakan penyabab Cerebrovaskular Accident yang ketiga. Perdarahan yang terjadi pada memar otak dapat membesar menjadi hematom intraserebral. Kelainan ini sering ditemukan pada penderita trauma kepala. Lebih dari 50 % penderita dengan hematom intracerebral disertai hematom epidural atau hematom subdural. Paling banyak terjadi di lobus frontalis atau temporalis, dan tidak jarang ditemukan multipel.

Tanda Dan Gejala Trauma otak mempengaruhi setiap sistem tubuh. Manifestasi klinis cedera otak meliputi : Gangguan kesadaran Konfusi Sakit kepala, vertigo, gangguan pergerakan Tiba-tiba defisit neurologic Perubahan TTV Gangguan penglihatan Disfungsi sensorik Lemah otak Pola pernafasan: Pusat pernafasan diciderai oleh peningkatan TIK dan hipoksia, trauma langsung atau interupsi aliran darah. Pola pernafasan dapat berupa hipoventilasi alveolar, dangkal. Kerusakan mobilitas fisik: Hemisfer atau hemiplegi akibat kerusakan pada area motorik otak.

20

Ketidakseimbangan hidrasi: Terjadi karena adanya kerusakan kelenjar hipofisis atau hipotalamus dan peningkatan TIK. Aktifitas menelan: Reflek melan dari batang otak mungkin hiperaktif atau menurun sampai hilang sama sekali Kerusakan komunikasi:Pasien mengalami trauma yang mengenai hemisfer serebral menunjukkan disfasia, kehilangan kemampuan untuk menggunakan bahasa.

b. Trauma Torak Kurang lebih 25% dari kematian karena trauma adalah karena cedera torak. Banyak cedera torak yang secara potensial mengancam jiwa, misalnya tension atau pneumotoraks terbuka, hemotoraks massif, iga melayang (flail chest), dan mudah, seringkali tanpa operasi besar. Jika tidak ditangani, maka akan mengancam jiwa. c. Cedera pada Paru dan Iga 1) Pneumotoraks dan Hemotoraks Trauma tumpul dan penetrasi dapat menyebabkan

pneumotoraks atau hemotoraks Seringkali, satu-satunya tindakan yang diperlukan adalah pemasangan selang dada. Hemotoraks massif (>1.500 ml pada awalnya atau >100-200 ml/jam) akan memerlukan torakotomi, sedangkan selang dada untuk

mengembangkan kembali paru-paru sering kali sudah memadai tamponade dengan sumber pendarahan yang lebih kecil. Intervensi pembedahan juga mungkin diperlukan dalam kasus pneumotoraks terbuka (luka menyedot dada) atau kebocoran udara yang tidak terkontrol. Selain memberikan perawatan rutin posoporasi (spirometri, batuk, latihan nafas dalam), perawat unit perawatan kritis harus mengkaji fungsi pernafasan dan hemodinamik dengan cermat. Pasien dengan cedera paru mempunyai resiko lebih besar untuk mengalami komplikasi pulmonal seperti etelekstatis, peneumonia, dan empiema. Selang dada harus dikaji patensi dan fungsinya serta dokter harus diberitahu jika drainase menjadi berlebihan. Untuk

21

kehilang darah dalam jumlah besar dari selang dada, mungkin harus dilakukan ototranfusi. 2) Iga melayang (flail chest) Iga melayang terjadi bila trauma tumpul menyebabkan fraktur multiple iga, menyebabkan ketidak stabilan dinding dada. Iga melayang berkaitan dengan pneumotoraks, hemotoraks, kontusio pumonal, kontusio miokardial. Tujuan utama daari perawatan terhadap iga mengambang adalah untuk meningkatkan fentilasi yang ade kuat. Jika status pernafasan terganggu atau diperlukan operasi untuk cidera terjadi, maka ada indikasi pemasang intibasi dan fentilasi mekanis. Mungking juga digunakan tekanan akhir ekspirasi positif (PEEP). Pada kejadian yang langka, mungkin dilakukan stabilisasi operatif dengan kawat dan staples. Fraktur iga tidak pernah dibalut karena hal ini nantinya hanya akan mengutangi pul monal. Fraktur iga sering berkaitan dengan nyeri yang hebat. Control nyeri yang ade kuat dapat meningkatkan ekspansi paru tanpa memerlukan ventilasi mekanis jangka panjang. Sering diberikan analgesi parenteral, intramuscular, atau analgesia yang dikontrol pasien. Analgetik sistemik, bagaimanapun tidak cukup kuat untuk menghilangkan nyeri iga melayang, sehingga membutuhkan metode lain untuk menghilangkan nyeri seperti blok interkosta atau analgesia epidural. Asuhan keperawatan pada pasiaen denga iga melayang ditujukan pada pengkajian dan pengontrolan nyeri, disertai dengan peningkatan oksigenasi dan pertukaran gas yang ade kuat. Hipoventilasi. Akibat nyeri meningkatkan resiko terhadap

komplikasi pernafasan, termasuk atelektasis dan peneumonia. Berbagai intervensi untuk memperbaiki fungsi pernafasan dapat dilaksanakan termasuk batuk dan panas dalam, spirometrik, drainase dan chapping, mukolitik, bronkodilator, pernafasan

22

tekanan positif intermiten (PTPI). Suksionendotrakeal nasotrakeal, bronkoskopi terapeutik.

dan

Serangkain pengkajian pulmonal, termasuk sinar-x dada, gas-gas aterial darah, pemeriksaan fisik, dan kadang-kadang pemantauan dengan oksimetrik adalh penting. Tabel 2.2 Prosedur-prosedur antara Kontusio Pulmonal dan ARDS Kontusio Pulmonal ARDS

Awitan gagal pernapasan bertahap Awitan gagal pernapasan mendadak Perubahan-perubahan gambaran Perubahan-perubahan radiografi dapat segera terlihat gambaran radiografi sering kali tertunda 2-3 hari setelah timbul gejala-gejala Infiltrate setempat Infiltrate menyebar Dapat mengarah pada terbentuknya rongga dan abses Dapat mengaah pada fibrosis pulomanal kronis

3) Kontusio Pulmonal Kontusio Pulmonal adalah memar pada parenkim paru, seringkali akibat trauma tumpul. Gangguan ini dapat tidak terdiagnosa pada foto dada awal: bagaimanapun adanya fraktur iga atau iga melayang harus mengarah pada dugaan kemungkinan adanya kontusio pulmonal. Kontusio pulmonal terjadi bila perlambatan cepat

memecahkan dinding sel kapiler, menyebabkan hemoragi dan ekstravasasi plasma dan protein ke dalam alveolar dan spasium interstisial. Tanda-tanda dan gejala-gejalanya termasuk dispnea, rales, hemoptitis, dan takipnea. Pasien dengan kontusio ringan memerlukan pengamanan ketat. Perlu sering dilakukan pengukuran gas darah arterial (GDA) atau oksimetri nadi. Intervensi keperawatan tambahan termasuk pengkajian pernapasan yang kerap, perawatan pulmonal, dan kontrol nyeri.

23

4) Cedera Trakeobronkial Cedera pada trakea atau bronki dapat disebabkan oleh trauma tumpul atau penetrasi dan seringkali disertai dengan kerusakan pada esophagus dan vascular. Cedera trakeobronkial yang parah mempunyai angka kematian yang tinggi, bagaimanapun dengan bertambah baiknya perawatan dan transportasi pra-rumah sakit akhir-akhir ini, maka makin banyak pasien ini yang bertahan hidup. Cedera jalan udara seringkali tidak tersamar. Tandatandanya termasuk dispnea (ada kalanya satu-satunya tanda), hemoptisis, batuk, dan emfisema subkutan. Perbaikan operasi dengan ventilasi mekanis pascaoperasi melalui selang endotrakeal atau trakeostomi akan diperlukan. Asuhan keperawatan melibatkan pengkajian terhadap oksigenisasi dan pertukaran gas, disertai dengan perawatan pulmonal yang tepat. Pneumonia adalah komplikasi jangka pendek, sedangkan stenosis trakeal dapat terjadi kemudian. d. Cedera Pada Jantung 1) Kontusio Miokardial Memar pada miokardium kebanyakan disebabkan oleh benturan dada pada batang stir atau dashboard selama KKB. Gejala-gejala kontusio jantung bervariasi dari tidak ada gejala (umum) sampai pada gagal jantung kongestif yang berat dan syok kardiogenik. Setelah trauma, keluhan-keluhan tentang nyeri dada harus dievaluasi dengan cermat. Secara histology, kontusio jantung mirip dengan infark miokardial. Diagnosa bias sulit ditegakkan. Untuk menegakkannya dilakukan serangkaian pemeriksaan EKG dan serangkaian

pengukuran keratin kinaseinsoenzim miokardial. Yang lebih umum dari kontusio miokardial yang sudah dipastikan adalah cedera tipe konkusio (gegar) yang dapat pulih. Tanda-tanda dan gejalagejala yang bersifat temporer (mis; takikardia, kontraks premature)

24

akan terlihat tanpa adanya perubahan dalam insoenzim. Manakala kontusi sudah dipastikan, maka tindakan yang dilakukan serupa dengan untuk infark miokardial akut. 2) Cedera penetrasi Cedera penetrasi pada jantung mengakibatkan kematian korban prarumah sakit sekitar 60% sampai 90% dari kasus. Pada 10% sisanya, hemoragi dan syok adalah yang umum terlihat. Luka tikam kecil yang mengenai ventrikel ada kalanya menutup sendiri karena tebalnya muskulatur ventrikuler. Setelah operasi perbaikan, kateter arteri pulmonal (SwanGanz) dan selang arterial dipasang unutk memudahkan pemantauan hemodinamik dengan cermat. Pada peristiwa transfusi multipel, risiko terhadap ARDS dan koagulasi intravascular diseminata makin tinggi (Tabel 44-4). Hipotensi berkepanjangan

meningkatkan kemungkinan terjadinya gagal renal. Tabel 2.4 Komplikasi yang Berhubungan dengan Transfusi Darah Multipel ARDS Koagulopati KID Hipokalemia atau Hiperkalemia Hipokalsemia Metabolik asidosis Hipotermia Kelebihan volume Reaksi Transfusi Penularan infeksi Cedera pada Pembuluh Darah Besar 3) Tamponade Tamponade jantung dapat terjadi akibat trauma penetrasi maupun trauma tumpul. Tanda-tanda awal dapat mencakup penurunan tekanan darah, peningkatan tekanan vena sentral sebagaimana yang ditunjukan oleh distensi vena leher, dan bunyi muffle pada jantung. Asuhan keperawatan pasca pembedahan mirip dengan tindakan cedera penetrasi jantung 25

Sebagian besar pasien dengan transeksi atau robekan pada aorta mengalami pengeluaran darah sebelum sampai dirumah sakit. Tempat yang paling umum terjadinya cedera adalah dekat ligamentum arteriosum. Kematian mendadak dapat dihindari jika hemoragi benda didalam adventisia aortic. Aneurisma palsu ini dapat pecah setiap saat, sehingga memerlukan diagnosa dan tindakan yang cepat. Kecurigaan akan cedera pada aorta atau pembuluh darah lainnya meningkat dengan adanya fraktur iga pertama dan kedua atau hemotoraks masif sebelah kiri. Tanda-tanda diagnostik tambahan, meskipun tidak selalu ada, termasuk hipertensif ekstremitas atas dengan penurunan nadi ekstremitas bawah. Cedera pada subklavia atau arteri innominata dapat menyebabkan penurunan nadi pada ekstremitas atas. Komplikasi-komplikasi serius termasuk gagal ginjal karena iskemia, disertai dengan ARDS dan KID karena transfuse multipel. Pada kasus yang langka, perbaikan atau pengkleman silang aorta totatik asending dapat menyebabkan iskemia medula spinalis, mengakibatkan paralysis pemanen dari ekstremitas bawah. e. Trauma Abdomen Rongga abdomen memuat baik organ-organ yang padat maupun yang berongga. Trauma tumpul kemungkinan besar menyebabkan kerusakan yang serius organ-organ padat, dan trauma penetrasi sebagian besar melukai organ-organ berongga. Secara umum, organorgan padat berespon terhadap trauma dengan perdarahan. Organorgan berongga pecah dan mengeluarkan isinya dan ke dalam rongga peritoneal, menyebabkan peradangan dan infeksi. Diagnosis dini adalah penting pada trauma abdomen. Pasien yang memperlihatkan adanya cedera abdomen penetrasi fasia dalam peritoneal, ketidakstabilan hemodinamik, atau tanda-tanda dan gejalagejala abdomen akut dilakukan eksplorasi dngan pembedahan.

26

Pasien dikaji untuk mendapatkan tanda-tanda abdomen akut; distensi, rigiditas, guarding dan nyeri lepas. Eksplorasi pembedahan menjadi perlu dengan adanya awitan setiap tanda-tanda dan gejalagejala yang mengindikasikan cedera. Penggunaan CT abdomen telah memperoleh popularitas dan sering digunakan, atau sebagai tambahan LPD. Namun skan CT tidak dapat terlalu diandalkan dalam mendeteksi cedera pada rongga-rongga berongga. 1) Cedera pada Lambung dan Usus Halus Cedera lambung yang signifikan jarang ditemui, namun usus halus lebih umum mengalami cedera. Meskipun sering mengalami kerusakan oleh trauma penetrasi. Mobilitas usus di sekitar titik tetap (seperti ligamentum Treitz) mencetuskan terjadinya cedera dengan adanya perlambatan. Cedera tumpul usus halus atau lambung dapat terlihat dengan adanya darah pada aspirasi nasogastrik atau hematemesis. Cedera penetrasi biasanya menyebabkan LPD positif. Meskipun kontusio usus ringan dapat diatasi secara konservatif (dekompresi lambung dan menunda masukan per oral), pembedahan biasanya diperlukan untuk memperbaiki luka-luka penetrasi. Dekompresi pascaoperasi, baik dengan selang nasogastrik atau selang lambung, dipertahankan sampai fungsi usus pulih. Selang pemberi makan dapat dipasangkan segera pascaoperasi. Karena lambung dan usus halus mengandung jumlah bakteri yang signifikan, maka resiko terhadap sepsis adalah kecil, namun pemberian anti biotik profilaktik dapat dilakukan kapan saja terjadi perforasi usus. Pada sisi lain, getah asam lambung mengiritasi peritoneum dan dapat menyebabkan peritonitis. Potensial komplikasi lainnya termasuk perdarahan pascaoperasi. Hipovolemia karena spasium ketiga serta timbulnya fistula atau obstruksi. Beberapa dari keadaan ini mengharuskan adanya tindakan pembedahan

27

tambahan. Sindrom malabsorpsi jarang terjadi kecuali jika lebih dari 200 cm usus telah diangkat. 2) Cedera pada Duodenum dan Pankreas Pankreas dan duodenum akan dibahas bersama-sama karena keduanya adalah organ-organ retroperitoneal dan secara anatomi dan fisiologi mempunyai hubungan yang dekat.

Diperlukan kekuatan yang besar untuk mencederai organ-organ ini, karena organ-organ ini terlindung dengan baik, jauh di dalam abdomen. Tanda-tanda dan gejala-gejala dapat mencakup abdomen akut, peningkatan kadar amylase serum, nyeri epigastrik yang menjalar ke punggung, mual, dan muntah-muntah. Laserasi minor atau kontusio hanya akan memerlukan pemasangan drain, sedangkan luka-luka besar memerlukan perbaikan pembedahan. pada kasus-kasus ini Prosedur pembedahan yang dilakukan termasuk pankreotikoduodenektomi,

anastomosis Roux-en-Y, dan pada keadaan yang langka, dilakukan pankreatektomi total. Pengkajian dan asuhan keperawatan pascaoperasi adalah sama untuk berbagai prosedur. Patensi drain harus dipertahankan dan pasien dipantau terhadap timbulnya fistula. Perlindungan terhadap kulit adalah penting jika fistula telah terbentuk, karena tingginya kandungan enzim dari getah pankreatin. Awitan Diabetes Militus jarang terjadi kecuali jika dilakukan pankreatektomi total. Cedera pada duodenum sendiri dapat disembuhkan dengan anastomosis primer atau Billroth II. Trauma tumpul pada duodenum juga dapat mengarah pada obstruksi duodenal. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan diatrizoate (Gastrografin) gastrointestinal atas. Obstruksi menyeluruh umumnya memerlukan drainase pembedahan dari hematoma. 3) Cedera pada Kolon Cedera pada kolon biasanya berkaitan dengan trauma penetrasi. Sifat dari cedera paling sering menuntut segera

28

dilakukannya operasi eksplorasi. Perbaikan primer adalah tindakan pilihan untuk laserasi kolon. Kolon mempunyai jumlah bakteri yang tinggi, tumpahnya isi kolon dapat mencetuskan terjadinya sepsis intra-abdominal, dan pembentukan abses. Asuhan keperawatan pascaoperasi difokuskan pada

pencegahan infeksi. Pada kasus perbaikan kolon eksterior, dan dilakukan anastomosis ujung-ke-ujung dan tempat perbaikan eksterior untuk memudahkan identifikasi kebocoran. Karena sepsis adalah komplikasi utama pada cedera kolon, mungkin diperlukan serangkaian prosedur radiografi dan pembedahan untuk

menemukan dan mengalirkan abses. 4) Cedera pada Hepar Setelah limpa, hepar adalah organ abdomen yang paling umum mengalami cedera. Baik trauma tumpul maupun trauma penetrasi dapat menyebabkan cedera. Pada banyak kasus, baik sifat dari cedera atau LPD positif atau skan CT digabung dengan kondisi klinis pasien akan menuntut dilakukannya pembedahan. Cedera pada hepar juga memrlukan drainase empedu dan darah pascaoperasi melalui drain. Setelah pembedahan, mungkin timbul syok hipovolemik dan koagulopati. Dengan koagulopati, perdarahn timbul dari berbagai tempat, sedangkan dengan hemostasis inkomplit

perdarahan terutama berasal dari tempat pembedahan. Asuhan keperawatan termasuk penggantian produk darah sambil memantau hematokrit dan pemeriksaan koagulasi. Pengkajian tipe dan jumlah selang drainase, disertai keseimbangan cairan, juga adalah penting. Potensial komplikasi dari cedera hepar termasuk abses hepatic atau perihepatik, obstruksi atau kebocoran saluran empedu, sepsis, ARDS dan KID. 5) Cedera pada Limpa Limpa adalah organ abdomen yang paling umum mengalami cedera. Lebih sering sebagai akibat trauma tumpul.

29

Tanda-tanda dan gejala-gejala yang ditunjukkan termasuk nyeri kuadran kiri atas menjalar sampai ke bahu kiri, syok hipovolemik, dan temuan-temuan nonspesifik dengan peningkatan jumlah sel darah putih. LPD, skan CT abdominal, atau pemeriksaan radionuklida biasanya penting untuk diagnosa. Orang dewasa dengan cedera minor atau kebanyakan anakanak ditangani tanpa tindakan operasi, dengan observasi

(serangkaian pemeriksaan abdomen, hematokrit) dan dekompresi nasogastrik. Tindakan pembedahan terdiri atas splenorafi atau splenektomi. Ototransplantasi splenik, suatu prosedur yang masih sangat baru dan controversial, terdiri atas implantasi fragmentfragment splenik ke dalam kantung omentum. Komplikasi dini termasuk perdarahan berulang, abses subfrenik, dan pankreatitis karena trauma pembedahan. Komplikasi akhir terdiri atas trombositosis dan sepsis berat postplenektomi (SBPS). Penyuluhan harus difokuskan pada deteksi terhadap tandatanda dan gejala-gejala dari infeksi. Autotransplantasi splenik terbukti dapat bermanfaat dalam menurunkan insiden SBPS. f. Cedera pada Ginjal 1) Cedera Vaskular Cedera penetrasi dapat mengarah baik pada hemoragi bebas, hematoma terkandung, atau berkembangnya trombus intraluminal. Tanda-tanda dan gejala-gejala, jika ada, terdiri atas hematuria, nyeri, dan massa panggul. Skan CT, pielogram intravena, atau engiogram biasanya dapat membantu dalam menegakkan diagnosa. Laserasi yang lebih kecil diperbaiki, sedangkan cedera yang lebih besar mengharuskan dilakukan nefrektomi. Pengkajian pascaopersi dan dukungan fungsi ginjal adalah penting. Mungkin diberikan dopamine dosis rendah, dan

keseimbangan cairan optimal harus dipertahankan untuk menjamin

30

perfusi ginjal. Komplikasi utama terdiri atas trombosis arterial atau vena dan gagal ginjal akut. 2) Cedera Parenkin Trauma tumpul atau penetrasi dapat menyebabkan laserasi atau kontusio parenkin ginjal atau pecahnya system koligentes. Diagnosanya serupa dengan cedera vskular ginjal. Pembedahan diperlukan untuk cedera yang lebih besar. Komplikasi lainnya termasuk perdarahan, sepsis (terutama dengan ekstravasasi dari urine yang terinfeksi), berkembangnya fistula uriner, dan awitan lambat hipertensi. g. Trauma Pelvik 1) Cedera pada Kandung Kemih Kandung kemih dapat mengalami laserasi atau pecah, paling sering sebagai konsekuensi trauma tumpul. Cedera pada kandung kemih seringkali berhubungan dengan fraktur pelvic. Adanya hematuria, nyeri abdomen bawah, atau ketidakmampuan berkemih memerlukan pemeriksaan terhadap cedera uretra dengan uretrogram retrogad sebelum pemasangan kateter urine. Cedera pada kandung kemih dapat menyebabkan ekstravasasi urine intraperitoneal atau ekstraperitoneal. Ekstravasasi ekstraperitoneal sering dapat ditangani dengan drainase kateter. Komplikasi jarang terjadi namun dapat saja terjadi infeksi karena kateter urine atau sepsis akibat ekstravasasi urine. 2) Fraktur Pelvik Fraktur pelvik yang kompleks berkaitan dengan mortalitas yang tinggi. Hemoragi sekunder adalah penyebab yang paling sering dari kematian dini, sedangkan sepsis menyebabkan penundaan mortalitas. Angiogram seringkali diperlukan untuk menemukan letak dan menyumbat sumber perdarahan. Perhatian utama dari perawat unit perawatan kritis adalah untuk mencegah syok hemoragi. Transfusi multipel dan

pemantauan hemodinamik diperlukan dalam kasus hemoragi yang

31

signifikan. Komplikasi utama lain dari fraktur pelvik termasuk keterlibatan saraf pelvik dan emboli pulmonal. Penting untuk dilakukan terapi fisik yang berkepanjangan dan rehabilitsi yang sering. h. Trauma pada Ekstremitas 1) Fraktur Fraktur sering terjadi pada trauma tumpul, kurang jarang pada trauma penetrasi. Manakala radiografi sudah memastikan adanya fraktur, maka harus dilakukan stabilitasi atau perbaikan fraktur. Fiksasi internal fraktur sering memungkinkan ambulasi dini pada pasien dengan cedera multipel yang mungkin akan mengalami komplikasi akibat tirah baring berkepanjangan (ulkus dekubitus, emboli pulmonal, penyusutan otot). Tanggung jawab keperawatan termasuk pengkajian status neurovaskuler, sejalan dengan perawatan luka dan pin. Asuhan keperawatan harus diarahkan terhadap pencegahan dan deteksi dini tentang masalah-masalah ini. Perawat juga harus bekerja sama dengan terapis fisik untuk meningkatkan kekuatan dan mobilisasi dini. 2) Cedera Vaskular Cedera vaskular sering kali mengakibatkan perdarahan atau trombosis pembuluh. Cedera vaskular biasanya disebabkan oleh trauma penetrasi, dan kurang sering karena fraktur. Angiogram juga dapat digunakan untuk menentukan tempat cedera dan mengidentifikasi fistula arteriovenosa, pseudoaneurisme, dan penutupan intima. Dilakukan perbaikan pembedahan primer atau tandur vaskuler. Segera setelah periode pasceoperasi, terdapat resiko perdarahan berlanjut atau oklusi trombotik dari pembuluh. Perawat harus mengkaji nadi distal, warna kulit, sensasi, gerakan, dan suhu ekstremitas yang cedera. Indeks ankle-brakial (ABI) seringkali berguna dalam mendeteksi perkembangan oklusi setelah trauma

32

ekstremitas bawah. Penurunan ABI menunjukan peningkatan gradient tekanan yang menembus pembuluh. Metode ini

memberikan data yang lebih objektif ketimbang hanya meraba nadi. Perawat juga harus memperhatikan perkembangan sindrom kompartemen.

2. Pengkajian dan Penatalaksanaan Trauma Lanjutan a. Trauma kepala Penilaian Trauma kapitis 1) Penurunan kesadaran Penurunan kesadaran merupakan tanda utama trauma kapitis. Saat ini penurunan kesadaran dinilai memakai Glosgow Coma Scale (GCS), dan merupakan keharusan untuk dikuasai oleh setiap para medic. GCS memakai 3 komponen, yakni Eye (mata), Verbal (kemampuan berbicara), dan Motorik (gerakan). Eye 4. Membuka spontan 3. Membuka terhadap suara 2. Membuka terhadap nyeri 1. Tidak ada respon Verbal 5. Berorientasi baik 4. Berbicara tapi tidak berbentuk kalimat 3. Berbicara kacau atau tidak sinkron 2. Suara merintih atau menerang 1. tidak ada respon Motorik 6. Mengikuti perintah 5. Melokalisir nyeri 4. Fleksi normal (menarik anggota yang dirangsang) 3. Fleksi abnormal (dekortikasi) 2. Ekstensi abnormal (deserebrasi)

33

1. tidak ada respon (flasid) Keadaan koma apabila diterjemahkan ke GCS adalah : Tidak membuka mata : Eye =1 Tidak dapat berkata-kata : Verbal =2 atau 1 Tidak dapat mengikut perintah : Motorik = 5 Maka koma adalah GCS 8 atau kurang. Tingkatan GCS 1. GCS Ringan (GCS=14-15) Penderita tersebut sadar namun dapat mengalami amnesia berkaitan dengan cedera yang dialaminya. Dapat disertai riwayat hilangnya kesadaran yang singkat namun sulit untuk dibuktikan terutama bila dibawah pengaruh alcohol atau obat-obatan 2. GCS Sedang (GCS=9-13) Penderita masih mampu menuruti perintah sederhana namun biasanya tampak bingung atau mengantuk dan dapat desertai deficit neurologis fokal seperti hemiparesis. Sebanyak 10-20% dari penderita cedera otak sedang mengalami pemburukan dan jatuh dalam koma. 3. GCS Berat (GCS 3-8) Penderita dengan cedera kepala berat tidak mampu melakukan perintah sederhana walaupun status kardiopulmonalnya telah stabil. 2) Tanda lateralisasi Tanda lateralisasi disebabkan karena adanya suatu proses pada satu sisi otak, seperti misalnya perdarahan intra-kranial. Pupil Kedua pupil mata harus diperiksa. Biasanya sama lebar (3mm) dan reaksi sama cepat apabila salah satu lebih lebar (lebih dan 1mm), maka keadaan ini disebut sebagai anisokoria. Motorik

34

Dilakukan perangsangan pada kedua lengan dan tungkai, apabila salah satu lengan atau dan tungkai kurang atau sama sekali tidak bereaksi maka disebut sebagai adanya tanda lateralisasi 3) Tanda-tanda peningkatan tekanan intra-kranial (TIK) a. Pusing dan muntah proyektil b. Nyeri kepala hebat c. Tekanan darah sistolik meninggi d. Nadi melambat (bradikardia) e. Tanda-tanda peninggian tekanan intra-kranial tidak mudah untuk dikenali, namun apabila ditemukan maka harus sangat waspada. 4) Pengelolaan cedera kepala Pada setiap cedera kepala harus selalu diwaspadai adanya fraktur sevikal. Airway dan Breathing Gangguan airway dan breathing sangat berbahaya pada trauma kapitis karena akan dapat menimbulkan hipoksia atau hiperkarbia yang kemudian akan menyebabkan kerusakan otak skunder. Bila koma harus dipasang jalan nafas definitive, karena reflex menelan dan reflex batuk kemungkinan sudah tidak ada sehingga ada bahaya obstruksi jalan nafas. Oksigen selalu diberikan dan bila pernafasan meragukan lebih baik memulai ventilasi tambahan. Circulation Gangguan Circulation (syok) akan menyebabkan gangguan perfusi darah keotak yang akan menyebabkan kerusakan otak sekunder. Dengan demikian syok trauma kapitis harus dilakukan penanganan dengan agresif. Disability Selalu dilakukan penilaian GCS, pupil dan tanda lateralisasi yang lain. Penurunan kesadaran dalam bentuk penurunan GCS lebih dan 1 (2 atau lebih) menandakan perlunya konsultasi bedah syaraf

35

dengan cepat. Selalu ingat upayakan mencegah kerusakan otak sekunder. b. Trauma Torak Trauma torak sering ditemukan, sekitar 25% dan penderita multitrauma ada komponen trauma toraks. 90% pada penderita dengan trauma toraks ini dapat diatasi dengan tindakan yang sederhana oleh dokter rumah sakit (atau paramedic dilapangan), sehingga hanya 10% yang memerlukan operasi. Pemeriksaan Fisik Paru 1) Inspeksi Pemeriksaan paru dilakukan dengan melihat adanya jejas pada kedua sisi dada,serta ekspansi kedua paru simektris atau tidak 2) Palpasi Palpasi dilakukan dengan kedua tangan memegang kedua sisi dada. Nilai peranjakan kedua sisi dada penderita apakah teraba simektris atau tidak oleh kedua tangan pemeriksa. 3) Perkusi Dengan mengetukan jari tengah terhadap jari tengah yang lain yang diletakan mendatar di atas dada. Pada daerah paru berbunyi sonor, pada daerah jantung berbunyi redup (dull),sedangkan diatas lambung (dan usus) berbunyi timpani.Pada keadaan pnuemothorax akan berbunyi hipersonor,berbeda dengan bagian paru yang lain.Pada keadaan hemotorak akan berbunyi redup (dull) 4) Auskultasi Auskultasi dilakukan pada 4 tempat yakni dibawah kedua klavikula,(pada garis mid-klavikularis) ,dan pada kedua mid-aksila (kosta 4-5) bunyi nafas harus sama kiri sama dengan kanan. Jenis Trauma Torak Manifestasi : gangguan airway (obstruksi) Penekanan pada trakea didaerah toraks dapat terjadi karna mislnya fraktur seternum.Pada pemeriksaan klinis penderita aka nada gejala penekanan airway seperti stridor inspirasi dan suara serak.

36

Manifestasi : gangguan breathing (sesak) Ada 4 gangguan breathing : 1) Pneumotoraks terbuka /open pneumo-thorax (sucking chest wound) Depek atau luka yang besar pada dinding dada akan menyebabkan pneumo-thorax terbuka.Tekanan didalam rongga pleora akan segera menjadi sama dengan tekanan atmosfer. 2) Tension pneumothorax Penyebab tersering dari tension pneumothorax adalah komplikasi penggunaan fentilasi mekanik (Ventilator) dengan fentilasi tekanan positif pada penderita yang ada kerusakan pada pleura

visceral.Tension pneumothorax juga ditandai dengan gejala nyeri dada,sesak yang berat,distress pernafasan takikardea,hipotensia deviasi trakea,hilang suara nafas pada satu sisi,dan ditensi venaleher 3) Hematothorax massif Pada keadaan ini terjadi perdrahan hebat dalam rongga dada.Pada keadaan ini akan terjadi sesak karna darah dalam rongga pleura dan sok karna kehilangan darah.Pada perkusi dada akan dull karan adarah dalm rongga pleura (pada pneumothorax adalah hipersonor) 4) Flail chest Terjadinya flail chest dikarnakan fraktur iga multiple pada dua atau lebih tulang dengan dua atau lebih garis fraktur.Adanya sigmen flail chest (segmen mengambang) menyebabkan gangguan pada pergerakan dinding dada.Pada ekspirasi segman akan menonjol keluar,pada inspirasi justru akan masuk kedalam ini dikenal sebagai pernafasan paradogsal. Flail chest mungkin tidak terlihat pada awalnya, karna spilnthing pada awalnya (terbelat) dengan dinding dada.Gerkan pernafasan menjadi buruk dan torak bergerak secara asimetris dan tidak terkoordinasi.Palpasi gerakan pernafasan yang abnormal dan krepitasi iga atau fraktur tulang rawan membentuk diagnosis.

37

Manifestasi : circulation (shok) Cidera torak yang akan mempengaruhi sirkulasi yang harus ditemukan pada primary survey adalah hemotorak mosip karna terkumpulnya darah dengan cepat dirongga pleura.Juga dapat terjadi pada tampo nade jantung,walaupun penderita tidak dalam keadaan sesak namun dalam keadaan shok ( syok nonhemoragik ) terjadi paling sering karna luka tajam jantung,walaupun trauma tumpul juga dapat menyebabkannya. c. Trauma Abdomen Trauma abdomen akan ditemukan pada 25% penderita multi-trauma. Sering kali terjadi bahwa diagnostic akan adanya cedera intra-abdomen terlambat karena: 1) Gejala dan tanda yang ditimbulkannya kadang-kadang lambat. 2) Adanya penurunan kesadaran karna ada cedera kepala yang bersamaan, sehingga gejala nyeri abdomen tidak ada. 3) Adanya cedara spinal, sehingga tidak adanya rasa nyeri. 4) Pemakaian obat-obatan atau minuman keras. Insiden Trauma abdomen bisa disebabkan karna trauma tajam dan trauma tumpul. Trauma tajam di Indonesia cukup sering terjadi umumnya disebabkan oleh luka tikam, luka bacok atau luka tembak. Penderita umumnya pria dari kelompok usia produktif. Pada luka bacok biasanya penderitanya mengalami luka-luka ditempat lain, misalnya dikepala, dileher, dada, extremitas dan kadang-kadang menimbulkan syok hypovolemik. Mekanisme trauma Luka tikam bisa dibedakan oleh pisau, golok, obeng, pisau lipat, kaca atau benda-benda yang menancap. Luka tembak bisa disebabkan menjadi 2 (dua) jenis: 1) Kecepatan rendah : < 1000 feet/detik, umumya pada senjata sipil/polisi

38

2) Kecepatan tinggi : > 3000 feet/detik, umumnya pada senjata standar militer Gejala Dan Tanda Trauma Abdomen Pada trauma tajam abdomen seharusnya kita mampu mendeteksi cedera yang potensial pada organ-organ intra abdomen. Pemeriksaan color dubur sangat penting pada trauma tajam abdomen dan bila ditemukan adanya darah pada sarung tangan berarti ada cedera pada usus. Bila pada pemeriksaan tidak ditemukan tanda dan gejala klinis yang positif kita harus hati-hati dan tetap waspada.atau team harus melakukan resusitasi dan stabilisasi secepat mungkin. Inspeksi Semua pakaian harus dilepas.abdomen bagian depan dan belakang diteliti apakah mengalami ekskoriasi atau memar,m adakah laserasi, tusukan dan sebagainya dengan cara log roll Auskultasi Lakukan auskultasi untuk mendengarkan bising usus terdengar atau tidak. Perkusi Dengan perkusi bisa kita ketahui adanya nada tympani karna dilatasi lambung akut dikwadran kiri atas ataupun adanya perkursi redup bila ada hemoperitoneum. Perkusi mengakibatkan pergerakan peritoneum dan mencetuskan tanda peritonitis. Shifting dullness (adanya darah dalam abdomen) terjadi kalau pasien dimiringkan. Palpasi Tujuan palpasi adalah untuk mendapatkan adanya nyeri lepas yang kadang-kadang dalam. Dengan palpasi juga kita dapat menentukan besarnya uterus dan usia kehamilan. Penanganan Trauma Abdomen Pada dasarnya semua trauma abdomen tumpul dan dan tajam, penanganan awal tindakan penyelamatan selalu didahulukan dan mengacu prosedur ABCDE. Disini penolong atau tim harus melakukan resusitasi dan stabilisasi secepat mungkin.

39

a. Airway dan breathing Ini diatasi terlebih dahulu. Selalu ingat bahwa cedera bisa lebih dari satu area tubuh, dan apapun yang ditemukan, ingat untuk memprioritaskan airway dan breathing terlebih dahulu. b. Circulation Kebanyakan trauma abdomen tidak dapat dilakukan tindakan apaapa pada fase pra-RS namun terhadap syok yang menyertainya perlu penanganan yang agresif c. Disability Tidak jarang trauma abdomen disertai dengan trauma kapitis. Selalu periksa tingkat kesadaran (dengan GCS) dan adanya

lateralisasi (pupil anisokor dan motorik yang lebih lemah satu sisi). d. Apabila ditemukan usus yang menonjol keluar (eviserasi) cukup denga menutupnya dengan kasa steril yang lembab supaya usus tidak kering. Apabila ada benda menancap, jangan dicabut tetapi dilakukan fikasi benda tersebut terhadap dinding perut.

C. DIAGNOSA Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kegawatdaruratan trauma adalah: 1. Risiko bersihan jalan nafas tidak efektif b.d masuknya benda asing (darah),, risiko lidah menutupi jalan nafas sekunder penurunan penjahat. 2. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan tingkat kesadaran, trauma, kerusakan neurologis sekunder peningkatan tekanan intracranial. 3. Risiko tinggi penurunan curah jantung 4. Risiko tinggi gangguan perfusi jaringan serebral b.d perdarahan daerah serebral sekunder trauma langsung. 5. Risiko tinggi penurunan perfusi jaringan perifer b.d berkurangnya volume darah sekunder perdarahan. 6. Kerusakan intergritas kulit b.d trauma mekanik

40

7. Risiko tinggi penambahan cedera b.d menurunnya kesadaran, terapi, proses ambulasi 8. Risiko tinggi infeksi b.d kerusakan integritas kulit, tindakan invasif, trauma.

D. INTERVENSI No 1. Diagnosa Risiko bersihan jalan nafas tidak efektif b.d perdarahan sekunder fraktur mandibula Tujuan dan Kriteria Hasil Tujuan: Selama 1 x 24 jam Bersihan jalan nafas efektif Kriteria hasil: - Pernafasan regular, dalam dan kecepatan nafas teratur - Pengembangan dada kanan dan kiri simetris - Batuk efektif, refleks menelan baik - Tanda dan gejala obstruksi pernafasan tidak ada: stridor (-), wheezing (-), ronkhi (). - Suara nafas vesikuler kanan dan kiri Tujuan : Selama 1 x 24 jam Pola nafas efektif Kriteria hasil: - Pernafasan regular, dalam dan kecepata teratur - Pengembangan dada kanan dan kiri teratur - Tanda dan gejala obstruksi pernafasan tidak ada: stridor (-), sesak nafas (-), wheezing (-). - Suara nafas vesikuler kanan dan kiri - Trakea midline - Hasil AGD dalam Intervensi Mandiri: 1) Auskultasi bunyi nafas, perhatikan apakah ada bunyi nafas abnormal 2) Monitor pernafasan, perhatikan rasio inspirasi maupun ekspirasi 3) Berikan posisi datar 4) Lakukan suction Kolaborasi: 1) Intubasi dengan ETT (Endo-Trakeal Tube) no. 7.5 2) Berikan premedikasi ventilator fentanyl 1 amp 3) Pemeriksaan laboratorium AGD (Analisa Gas Darah). Mandiri 1) Observasi frekuensi, kecepatan, kedalaman, dan irama pernafasan tiap 2 jam 2) Observasi penggunaan otot bantu pernafasan tiap 2 jam 3) Perhatikan pengembangan dada simetris atau tidak tiap 2 jam 4) Auskultasi bunyi nafas, perhatikan bila ada ronkhi, wheezing dan creckles 5) Lakukan sution bila perlu Kolaborasi 1) Intubasi dengan ETT 2) Gunakan Ventilator 41

2.

Pola nafas tidak efektif b.d penurunan tingkat kesadaran, trauma, kerusakan neurologis sekunder peningkatan tekanan intracranial.

PSIMV 12 bpm, FiO2 80%, PSV 5, PEEP 5. 3) Pemeriksaan laboratorium AGD (Analisa Gas Darah). 4) Pertahankan OPA (OroPharingeal Airway) Risiko tinggi Tujuan: Mandiri gangguan Selama 1 x 24 jam Perfusi 1) Kaji dan pantau TTV, perfusi jaringan jaringan serebral adekuat catat kekuatan nadi tiap serebral b.d Kriteria hasil: jam perdarahan - Tidak tampak tanda2) Evaluasi status neurologis daerah serebral tanda peningkatan tiap 2 jam sekunder trauma tekanan intracranial, 3) Kaji tingkat kesadaran dan langsung. seperti: muntah GCS tiap jam proyektil, papil edema, 4) Observasi tanda nyeri kepala hebat dan perdarahan penurunan kesadaran 5) Monitor tanda-tanda - TTV dalam batas peningkatan tekanan normal intracranial tiap jam - Penghentian aliran Kolaborasi darah 1) Monitor hasil AGD - Kesadaran meningkat - Tekanan perfusi otak 60-90 mmHg - Tekanan intracranial 0-15 mmHg

batas normal

E. Penatalaksanaan pada pasien dengan henti jantung Di bawah ini

42

1. Nadi tidak teraba Berikan RJP Berikan Oksigen Pasang Monitor 9. Asistole/PEA

3. Ventrikel Fibrilasi/ Ventrikel Takikardia

2. Cek nadi

4 1. Berikan DC Shock Manual Bifsik (120-200 J). Monofasik (360 J). 2. Ulangi CPR 5 siklus

5. Cek nadi

10. Ulangi CPR selama 5 siklus. Jika jalur IV tersedia, berikan: Epinephrine 1 mg iv, ulangi setiap 3-5 menit. Atau vasopressin sebagai pengganti epinephrine dgn dosis 40 U, atau. Atropine 1 mg iv untuk asistole/ slo PEA. Ulangi setiap 3-5 menit smapi 3 dosis

6. 1. Lanjutkan CPR, selama defribilator di charge. Berikan DC Shock.: Manual Biphasik: Sama dengan dosis pertama/ lebih tinggi Monophasik: 360 J 2. Ulangi CPR segera setelah DC Shock. Jika jalur iv tersedia, berikan: Epinephrin 1 mg iv, ulaangi setiap 3-5 menit Atau berikan vasopressin 40 U iv untuk menggantikan epinephrin

11. Cek nadi

7. Cek nadi

12 Jika Asistole, lihat box 10 Jika ada aktivitas listik, chek nadi. Jika tidak ada nadi, lihat box 10. Jika ada nadi, lakukan postresusitation care.

13. Lihat box 4

8. 1. Lanjutkan CPR, selama defribilator di charge. Berikan DC Shock.: Manual Biphasik: Sama dengan dosis pertama/ lebih tinggi Monophasik: 360 J 2. Ulangi CPR segera setelah DC Shock. Berikan antiaritmia, berikan selama dilakukan RJP (sebelum dan sesudah dc shock), amiodarone (300 mg iv, kemudian jika perlu tambahkan 150 mg iv 1 kali) atau lidocaine (11,5 mg/kgbb dosis pertama, dosis selanjutnya: 0,5-0,75 mg/kgbb iv) maks 3 dosis

14. Selama CPR: Tekan keras dan cepat (100/menit) Pastikan kembalinya dada dengan sepenuhnya Minimalisasi iterupsi selama CPR 1 siklus CPR= 30 kompresi kemudian 2 nafas. 5 siklus= 2 menit Hindari hiperventilasi. Lindungi jalan nafas Rotasi kompresor setiap 2 menit, dengan mengecek nadi terlebih dahulu. \Cari dan atasi factor yang berkontribusi: hipovolemia, hipoksia 43

Penjelasan Alogaritma Ventrikel Fibilasi dan Ventrikel Takikardia tanpa nadi. 1. Kotak 1 dan 2 Segera lakukan RJP secara terus menerus pada menit pertama. Dan tindakan defribliasi harus dilakukan secepat mungkin. Jika VF/VT tanpa nadi tidak tersaksikan, lakukan RJP selama 5 siklus sebelum defribilasi dilakukan, pada orang dewasa yang mengalami henti jantung yang sudah lama, pemberian defribilasi memberikan keberhasikan setelah dilakukan kompresi dada yang adekuat. Tetapi jika VF/VT tanpa nadi yang tersaksikan dan defribilator tersedia, setelah diberikan bantuan nafas 2 kali dan pemeriksaan nadi ternyata tidak teraba, segera lakukan tindakan fibrilasi.

2. Kotak 3,4,5 Defribilasi dilakukan 1 kali dengan energy 350 J dengan menggunakan defribilator monofasik, untuk defibilator bifasik menggubakan energy 250-200 J. Jika tidak diketahui jenis defribilasi, maka diberikan 200 J. Setelah defribilasi dilakukan, segera lakukan RJP selama 5 siklus (kira-kira 2 menit), kemudian lakukan pengecekan irama, jika tidak terjadi perubahan irama, lakukan RJP selama 5 siklus disertai dengan alat bantu nafas. Jika alat bantu nafas sudah terpasang (endotracheal tube, laryngeal mask, conbitube), maka kompresi tidak perlu dihentikan saat pemberian ventilasi. Kompresi dilakukan dengan kecepatan 100x/menit dan ventilasi diberikan sekitar 8-10 kali/menit. Kompresor harus digantikan setiap 2 menit untuk menghindari kelelahan yang dapat mengakibatkan kompresi dada tidak adekuat. Pengecekan nadi dan irama jantung tidak perlu dilakukan setelah RJP selama 5 suklus (kira-kira 2 menit). Pada saat kompresi, tidak diizinkan untuk terlalu serng dihentikan karena akan menurunkan perfusi ke otak. Idealnya hanya berhenti pada saat ventilasi diberikan, jika belum menggunakan alat bantu nafas devinitife, saat mengecek irama jantung, atau saat defribilasi siap diberikan. Segera lakukan pemasanagan intravena, tetapi tidak boleh mengganggu tindakan RJP atau tindakan defribilasi.

44

3. Kotak 6 dan 7 Obat-obatan pada alogaritma VF/VT tanpa nadi diberikan setelah 1 atau 2 kali defribilasi dan RJP dilakukan. Tetapi pilihan pertama yaitu vasopressor yaitu adrenalin 1 mg diberikan setiap 3-5 menit sekali atau vasopressor dapat diberikan sebagai pengganti adrenalin atau sebagai pbat kedua. Vasopressor diberikan dengan dosis tunggal 40 unit. Setelah obat diberikan, RJP dilakukan selama 5 siklus atau 2 menit, kemudian pastikan irama lalu defribilasi dilakukan dengan energy yang sama seperti energy sebelumnya. 4. Kotak 8 Jika setelah dilakukan 2 atau 3 defribilasi dan RJP, serta vasopressor teah diberikan dan irama belum berubah. Maka antiartimia seperti amiodaron dapat diperimbangkan untuk diberikan, dengan dosis awal amiodaron 300 mg diencerkan dalam 20-30 ml cairan dextrose 5% atau Nacl 0,9% diikuti cairan pembilas dextrose 5% atau Nacl 0,9% sebanyak 20 ml, amiodaron dapat diulang dengan dosis 150 mg per iv/io. Pemberiannya dapat diulang 5-10 menit dengan sosis 0,5-0,75 mg/kg jika VF/VT tanpa nadi menetap, dosis maksimal 3 mg/kg. Pemberian obat-obatan pada saat RJP diberikan tanpa harus menghentikan RJP, yaitu diberikan segera setelah pengecekan irama dilakukan dan dapat diberikan sebelum dan sesudah defribilasi. Pengecekan irama harus dilakukan dalam waktu sangat singkat, dan pengecekan nadi hanya dilakukan jika terjadi perubahan irama, dan irama tersebut teratur (QRS jelas, teratur dan sempit). Jika terdapat keraguan mengenai keadaan nadi (teraba/tidak) lakukan RJP. Jika penederita kembali pada sirkulasi spontan (nadi teraba) segera mulai penatalaksanaan pada pasca resusitasi. Apabila irama menjadi asistole atau PEA lihat alogaritma selanjutnya (kotak 9 dan 10).

Penjelasan Alogaritma Asistole dan Pulseless Electrical Activity (PEA) 1. Kotak 9 Di monitor menunjukan irama asistole atau PEA.

45

2. Kotak 10 RJP dilakukan selama 5 siklus diikuti dengan pemasangan alat bantu nafas devinitif dan pemasangan intravena, tanpa menghentikan tindakan RJP. Setelah alat bantu jalan nafa terpasang, RJP dilakukan tanpa harus menghentikan kompresi dada untuk pemberian ventilasi. RJP dilakukan dengan cara melakukan kompresi dada dengan kecepatan 100 kali/menit dan ventilasi 8-10 kali/menit. Vasopressor seperti adrenalin atau vasopressin diberikan segera setelah intravena dipasang. Adrenalin diberikan dengan dosis 1 mg setiap 3-5 menit. Vasopressin dapat diberikan sebagai pengganti adrenalin atau sebagai obat kedua setelah adrenalin, dengan dosis tunggal 40 unit. Waktu yang tepat untuk pemberian obat adalah segera setelah dilakukan pengecekan nadi, setelah pemberian obat kemudian RJP dilakukan selama 2 menit, kemudian pengecekan nadi dilakukan kembali. Pengecekan nadi dilakukan kembali untuk memastikan terjadi adanua perubahan irama. Jika irama tidak berubah maka RJP dilakukan dilanjutkan kembali seperti pada kotak 10, jika irama berubah yang membutuhkan tindakan defribilasi lihat alogaritma pada kotak 4 dan jika irama berubah menjadi irama yang teratur, nadi teraba, identifikasi irama EKG tersebut dan lakukan penatalaksanaan sesuai irama yang tampak atau lakukan penatalaksanaan pasca resusitasi.

46

BAB III TINJAUAN KASUS A. PENGKAJIAN I. DATA UMUM Inisial klien Umur Alamat : Tn. T.P : 18 th : Jl.Harsono Rt.08/07 Ragunan, Pasar minggu Jakarta Selatan Pekerjaan Agama Suku bangsa Status perkawinan Pendidikan terakhir Tanggal masuk Tanggal pengkajian : Pelajar : Islam : Betawi, Indonesia : Belum Menikah : SMP : 17 Mei 2012 : 17 Mei 2012

II. PENGKAJIAN KEPERAWATAN PRIMER 1. Pengkajian Keluhan utama: Klien dibawa ke RS setelah kecelakaan sepeda motor, klien mengendarai sepeda motor tanpa helm, klien ditemukan tidak sadar di dalam got dan mekanisme kejadian? tidak ada saksi. Klien langsung dibawa ke Rumah sakit tanpa ditangani di tempat kejadian. A: Airway dan kontrol servikal: Sumbatan mulut (+) yaitu darah dan air liur, sumbatan hidung/secret (+) yaitu darah. B: Breathing : RR: 28x/menit, cepat dan dangkal, pola regular, gurgling (+), stridor (+), wheezing (-/-), ronchi (-/-), alat bantu (-), otot bantu pernafasan (+), pengembangan dinding dada asimetris (+), dada kiri tertinggal, nafas cuping hidung (+), batuk (-), sputum (-), penggunaan alat bantu pernafasan (-), Rahang asimetris.

47

C: Circulation : TD: 80/45 mmHg, Nadi radialis dan brakhialis tidak teraba, nadi carotis teraba S: 36.80C, pengisian kapiler >2 detik, akral dingin, kulit wajah berwarna pucat, pupil isokor, sianosis (-). Terdapat perdarahan pada kepala bagian frontalis, mengalir,banyak, arteri berdenyut. D: Disability : Kesadaran Stupor, GCS:6 E: 2, M: 2, V: 1.

2. Diagnosa ABCD: a) Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d masuknya benda asing (darah), perdarahan sekunder fraktur mandibula, risiko lidah menutupi jalan nafas. b) Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d perdarahan sekunder fraktur mandibula c) Penurunan perfusi jaringan perifer b.d berkurangnya volume darah sekunder perdarahan.

3. Intervensi keperawatan No 1. Diagnosa Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d perdarahan sekunder fraktur mandibula Tujuan dan Kriteria Hasil Tujuan: Bersihan jalan nafas efektif Kriteria hasil: - Pernafasan regular, dalam dan kecepatan nafas teratur - Pengembangan dada kanan dan kiri simetris - Batuk efektif, refleks menelan baik - Tanda dan gejala obstruksi pernafasan tidak ada: stridor (-), wheezing (-), ronkhi (). - Suara nafas vesikuler kanan dan kiri - Lakukan Intervensi Mandiri: 1) Auskultasi bunyi nafas, perhatikan apakah ada bunyi nafas abnormal 2) Monitor pernafasan, perhatikan rasio inspirasi maupun ekspirasi 3) Berikan posisi datar 4) Lakukan suction 5) Lakukan jaw trust 6) Jaga agar pagar tempat tidur terpasang dengan aman 7) Gunakan teknik Log Role, ketika memiringkan 8) mobilisasi area leher dan tulang belakang Kolaborasi: 1) Pasang collar neck 48

2.

Pola nafas tidak efektif b.d penurunan tingkat kesadaran, trauma, kerusakan neurologis sekunder peningkatan tekanan intracranial.

Tujuan : Selama 1 x 24 jam Pola nafas efektif Kriteria hasil: - Pernafasan regular, dalam dan kecepata teratur - Pengembangan dada kanan dan kiri teratur - Tanda dan gejala obstruksi pernafasan tidak ada: stridor (-), sesak nafas (-), wheezing (-). - Suara nafas vesikuler kanan dan kiri - Trakea midline - Hasil AGD dalam batas normal

3.

Gangguan perfusi jaringan perifer b.d berkurangnya volume darah sekunder perdarahan.

Tujuan: Perfusi jaringan adekuat Kriteria Hasil: - Akral hangat - Tanda-tanda vital dalam batas normal - Pengisian kapiler <2 detik - Urine output 1 cc/KgBB/jam - Analisa gas darah dalam batas normal

2) Berikan 02 nasal 4L/menit 3) Pemeriksaan labortaorium AGD (Analisa Gas Darah). 4) Pemasangan OroPharingeal Airway (OPA Mandiri 1) Observasi frekuensi, kecepatan, kedalaman, dan irama pernafasan tiap 2 jam 2) Observasi penggunaan otot bantu pernafasan tiap 2 jam 3) Perhatikan pengembangan dada simetris atau tidak tiap 2 jam 4) Auskultasi bunyi nafas, perhatikan bila ada ronkhi, wheezing dan creckles 5) Lakukan sution bila perlu Kolaborasi 1) Intubasi dengan ETT 2) Gunakan Ventilator PSIMV 12 bpm, FiO2 80%, PSV 5, PEEP 5. 3) Pemeriksaan laboratorium AGD (Analisa Gas Darah). 4) Pertahankan OPA (OroPharingeal Airway) Mandiri 1) Observasi penurunan kesadaran yang tiba-tiba 2) Kaji adanya pucat (akral dingin) 3) Observasi tanda-tanda vital 4) Kaji kekuatan nadi perifer 5) Kaji tanda-tanda dehidrasi 6) Observasi intake dan output cairan 7) Lakukan balut tekan pada area perdarahan 8) Observasi tanda-tanda iskemia ekstremitas tibatiba, misalnya penurunan suhu, peningktan nyeri

49

Kolaborasi 1) Pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, kimia darah, hemostase darah) 2) Pemberian RL (Ringer Laktat) resusitasi 500 cc 3) Lakukan pemeriksaan Rontgen kepala, dada, dan CT-Scan kepala. 4) Perekaman Elektrokardiografi 5) Pemberian obat-obatan

4. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Diagnosa Tindakan Dx 1 Mandiri: 1) Mengauskultasi bunyi nafas 2) Memonitor pernafasan, perhatikan rasio inspirasi maupun ekspirasi 3) Memberikan posisi datar 4) Melakukan suction 5) Melakukan jaw trust 6) Menjaga agar pagar tempat tidur terpasang dengan aman 7) Menggunakan teknik Log Role, ketika memiringkan 8) mengimobilisasi area leher dan tulang belakang Kolaborasi 1) Memasang hard collar neck 2) Memberikan O2 nasal 4L/menit 1) Memasang Oro-Pharingeal Airway (OPA) SOAP S: (-) O: - Gurgling (-) - Stridor (-) - Ronchi (-/-) - Wheezing (-/-) - RR: 12x/menit dalam, irama reguler - Penggunaan otot bantu nafas (+) - Nafas cuping hidung (+) - Pengembangan dada, teringgal dada sebelah kanan - Terpasang collar neck - Bed side rell terpasang A: Bersihan Jalan nafas efektif P: Lanjutkan intervensi Mandiri: - Auskultasi bunyi nafas, perhatikan apakah ada bunyi nafas abnormal - Monitor pernafasan, perhatikan rasio inspirasi maupun ekspirasi - Berikan posisi datar - Lakukan suction - Lakukan jaw trust Kolaborasi: - Berikan 02 nasal 4L/menit - Intubasi ETT S: (-) O: - RR: 12 x/menit 50

Dx.2

Mandiri 1) Mengobservasi frekuensi, kecepatan, kedalaman, dan

irama pernafasan tiap 2 jam 2) Mengobservasi penggunaan otot bantu pernafasan tiap 2 jam 3) Memperhatikan pengembangan dada simetris atau tidak tiap 2 jam 4) Mengauskultasi bunyi nafas, perhatikan bila ada ronkhi, wheezing dan creckles Kolaborasi 1) Mempersiapkan Intubasi dengan ETT dan pengggunaan ventilator 2) Memantau hasil pemeriksaan laboratorium AGD (Analisa Gas Darah). 3) Mempertahankan OPA (OroPharingeal Airway)

Dx.3

Mandiri 1) Mengobservasi penurunan kesadaran yang tiba-tiba 2) Mengkaji adanya pucat (akral dingin) 3) Mengobservasi tanda-tanda vital 4) Mengkaji kekuatan nadi perifer 5) Mengkaji tanda-tanda dehidrasi 6) Mengobservasi intake dan output cairan 7) Melakukan balut tekan pada area perdarahan (frontalis) 8) Mengobservasi tanda-tanda iskemia ekstremitas tiba-tiba, misalnya penurunan suhu,

Gurgling (-) Stridor (-) Ronchi (-/-) Wheezing (-/-) Penggunaan otot bantu nafas (+) Nafas cuping hidung (+) Pengembangan dada, teringgal dada sebelah kanan - Hasil lab AGD - pH : 7.392 (normal) - PCO2 : 30.7 (rendah) - PO2 : 205.1 (tinggi) - HCO3 : 18.3 (rendah) - O2 saturasi : 99.4 (normal) - BE (Base Excess) : -5.4 - Total CO2: 19.2 (normal) A: Pola nafas efektif P: Lanjutkan intervensi Mandiri: - Auskultasi bunyi nafas, perhatikan apakah ada bunyi nafas abnormal - Monitor pernafasan, perhatikan rasio inspirasi maupun ekspirasi - Berikan posisi datar Kolaborasi: - Intubasi ETT - Pasang ventilator PSIMV - Pemeriksaan laboratorium AGD (Analisa Gas Darah). S: (-) O: - Kesadaran stupor - GCS: 5 E:2, M:2, V:1 - Wajah kemerahan - Akral hangat - TD: 102/63 mmHg - N: 97x/menit - S: 36.70C - Nadi perifer (radialis dan brakhialis teraba lemah) - Turgor kulit baik - Mukosa mulut lembab - Intake: 1200cc - Output: 1100cc - Pengisian kapiler < 2 detik - Infus terpasang, flebitis (-), bengkak (-).

51

peningkatan nyeri Kolaborasi 1) Melakukan pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, kimia darah, hemostase darah) 2) Melakukan pemasangan infus pada brakhialis kiri dan kanan (2 line) 3) Memberikan RL (Ringer Laktat) resusitasi 8 kolf + 1 kolf Nacl 0,9% 1 kolf + HES 1 kolf. 4) Melakukan pemeriksaan Rontgen kepala, dada, dan CT-Scan kepala. 5) Melakukan perekaman Elektrokardiografi 6) Pemberian obat-obatan

A: Perfusi jaringan perifer adekuat P: lanjutkan intervensi Mandiri - Observasi penurunan kesadaran yang tiba-tiba - Kaji adanya pucat (akral dingin) - Observasi tanda-tanda vital - Kaji kekuatan nadi perifer - Kaji tanda-tanda dehidrasi - Observasi intake dan output cairan - Observasi tanda-tanda iskemia ekstremitas tiba-tiba, misalnya penurunan suhu, peningktan nyeri Kolaborasi - Tunggu hasil Pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, kimia darah, hemostase darah - Lanjutkan RL (Ringer Laktat) 500 cc/8 jam - Menunggu hasil pemeriksaan Rontgen kepala, dada, dan CTScan kepala.

III. PENGKAJIAN KEPERAWATAN SEKUNDER a) Alasan masuk Rumah Sakit Klien dibawa ke RS setelah kecelakaan sepeda motor + 1 jam yang lalu, klien mengendarai sepeda motor tanpa helm, klien ditemukan tidak sadar di dalam got dan mekanisme kejadian tidak diketahui karena tidak ada saksi. Klien langsung dibawa ke Rumah sakit tanpa ditangani di tempat kejadian. b) Diagnosa medis masuk: CKB (Cedera Kepala Berat), Fraktur kompresi frontalis, Fraktur mandibula, susp.Trauma tumpul thorax, syok hipovolemik. c) Pemeriksaan fisik 1) Keadaan Umum: sedang 2) Kesadaran : Compos Mentis, BB/TB : 53 kg/151 cm 3) Tanda vital TD : 105/67 mmHg 52

Nadi : 91 x/menit Pernafasan : 10 x/menit Suhu : 36,8C

4) Kepala Leher Kepala: kebersihan rambut kurang, deformitas (-), benjolan (-), nyeri (+), distribusi rambut tebal dan pendek, luka dalam dan fraktur di area frontal Wajah: kemerahan, fraktur mandibula (+)

Mata: Konjungtiva anemis +/+, sklera anikterik +/+, pupil isokor +, refleks pupil +/+. Hidung: Normal, polip (-), sinusitis (-), sekret (-), kebersihan baik, epistaksis (+) Mulut: bibir kering, mukosa lembab, caries gigi (+), stomatitis (+). Telinga: Normal, serumen kering, kebersihan baik Leher: Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), distensi vena jugular (-)

5) Dada 53

Jantung: bunyi jantung S1/S2 (+), suara tambahan (-), murmur(-), gallop (-). Paru: pengembangan dada tidak simetris otot bantu nafas (+), pernafasan vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)

6) Abdomen Kandung kemih : penuh Fungsi Pencernaan : Bising usus (+) 4x/menit

7) Perinium Genital Testis: tidak ada kelainan Penis: tidak ada kelainan Hemoroid: (-)

8) Ekstremitas Ekstremitas atas : edema +/+, pengisian kapiler < 2 detik, nadi teraba lemah dan cepat. Ekstremitas bawah: edema : -/-, Varises : -/-, akral hangat, pengisian kapiler < 2 detik, nadi teraba lemah dan cepat. 9) Eliminasi Urine Kebiasaan BAK : tidak terkaji BAB Kebiasaan BAB: tidak terkaji 10) Istirahat dan kenyamanan : Pola tidur : tidak terkaji Keluhan ketidaknyamanan : tidak terkaji

11) Mobilisasi dan latihan Mobilisasi: diatas tempat tidur dan imobilisasi Latihan: Tidak mampu melakukan rentang gerak

12) Nutrisi dan Cairan Asupan nutrisi: puasa dan diberikan nutrisi parenteral Asupan cairan.

54

d. Hasil pemeriksaan laboratorium PEMERIKSAAN NILAI NORMAL HASIL 17/5/2012 Darah lengkap Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit VER/HER/KHER/RDW VER HER KHER RDW Hemostase APTT Kontrol APTT PT Kontrol PT INR Fibrinogen Kontrol fibrinogen D-Dimer Glukosa darah Gula darah sewaktu Fungsi ginjal Kreatinin Ureum Protein total Albumin Fungsi hati 0.6-1.5 mg/dl 20-40 mg/dl 6,6 8,7 3,5 5,2 1.0 19 0,7 11 70-140 108 27.4-39.3 detik 11.3-14.7 detik 212-433 mg/ml < 300 ng/mL 29.2 32.5 17.6 14.6 1.27 34.2 32.5 17.6 14.6 1.27 123 252.0 600 80-100 fl 26.0-34.0 pg 32.0-36.0 g/dL 11.5-14.5 % 92.4 28.9 31.3 13.2 90.8 28.3 31.2 13.3 13.2-17.3 g/Dl 33-45 % 5.0-10.0 ribu/uL 150-440 ribu/uL 4.40-5.90 uta/uL 07:46 13.5 43 21.4 346 4.67 17/5/2012 12:43 7.7 25 7.9 183 2.73

55

SGOT SGPT Elektrolit serum Natrium Kalium Klorida SERO-IMUNOLOGI Golongan darah ANALISA GAS DARAH pH PCO2 PO2 HCO3 O2 saturasi BE (Base Excess) Total CO2

0-34 U/I 0-40 U/I

75 47

34 17

135-147 mmol/l 3.10-5.10 mmol/l 95-108 mmol/l

139 4.80 108

O/ Rh (+)

7.370-7.440 35.0-45.0 mmHg 83.0-108.0 mmHg 21.0-28.0 mmol/L 95-99.0%% -2.5-2.5 mmol/L 19.0-24.0 mmol/L

7.392 30.7 205.1 18.3 99.4 -5.4 19.2

7.373 39.2 98.1 26.7 98.7 -2.3 20.0

e. Hasil pemeriksaan penunjang 1) CT-Scan kepala Dilakukan pemeriksaan CT scan kepala tanpa kontras, potongan aksial, tebal irisan 3-10 mm. Mulai setinggi garis orbita. Hasil sbb: Sulci serebri sedikit menyempit. Gray dan white matter masi bisa dibedakan Fissure serebri tak menyempit. Tak tampak perdarahan

subarachnoid di fissure intrahemisfer posterior dan cyterna supragerminal Tak tampak hematom epidural/ subdural atau perdarahan intraparenkimal Sistem ventrikel baik. Tak tampak pergeseran struktur midline Poros dan cervikum tak tampak menyempit

56

Tulang tampak fraktur kompresi, fraktur dengan fragmen multiple dinding anterior-posterior sinus frontalis dan dinding posterior sinus frontal dekstra. Fraktur dinding lateral sinus ethmoid trilateral, fraktur multiple ethmoid dekstra. Dinding posterolateral sinus spinoid sinistra, fraktur dinding anterior sinus maksilaris bilateral

Perselubungan di sinus maksilaris, ethmoidalis, spinodalis, dan frontalis bilateral.

KESAN Perdarahan supra-ethmoiddi fissure intrahemisfer posterior dan sisterna quadrigerminal Edema serebri Fraktur kompressi frontalis, fraktur dengan fragmen multiple dinding anterior-posterior sinus frontal dextra, dinding anterior sinus frontal dekstra, frktur dinding lateral sinus ethmoid bilateral, fraktur multiple sphenoid dextra. Dinding posteriolateral sinus ethmoid sinistra. Fraktur dinding anterior sinus maksilaris bilateral dan os-nasal. Subilateral hematom di frontalis parietal Hematosinus di sinus maksilaris, ethmoidalism dan frontalis bilateral 2) Rontgen thorax Kesan: Corakan paru normal Tidak ada fraktur iga Ukuran jantung dalam batas normal

f. Terapi Medis Tindakan Intubasi ETT dan gunakan ventilator PSIMV 12 bpm, FiO2 80%, PSV 5, PEEP 5.

57

Oral Paracetamol 3 x 1 tab Ferrous 2 x 1 tab

Parenteral Ceftriaxone 2 x 2 gr (IV) Levoflxacin 1 x 500 mg (IV) Ozid/Omeprazole 2 x 1 Neulin/ citicholine 2 x 500 mg Ranitidine 3 x 1 amp (IV) Dexamethasone 4 x 50 mg Sucralfat 4 x 15 cc Vitamin C 3 x 1 amp (IV) Ketorolak 3 x 30 mg (IV) Tetagam (IM) Fentanyl 1 amp (IV) Ringer laktat 500 cc/ 8 am 20 tts/menit HES 500 cc/24 jam Packed Red Cells (PRC) 950 cc

Intravena Fluid Therapy

No 1

Obat-obatan Ringer laktat 500 cc/ 8 am 20 tts/menit (IV) KOMPOSISI Komposisi: Per 1000 mL Natrium laktat 3,1 gram, NaCl 6 gram, KCl 0,3 gram, CaCl2 0,2 gram, air untuk injeksi ad 1,000 mL. Indikasi: - Resusitasi - Suplai ion bikarbonat - Asidosis metabolic Kontra Indikasi Hipernatremia, kelainan ginjal, kerusakan sel hati, laktat asidosis. HES (Hydroxyetyl Starches) 500 cc/ 24 jam Komposisi : Starches tersusun atas 2 tipe polimer glukosa, yaitu amilosa dan amilopektin. Indikasi : Penggunaan HES pada resusitasi post trauma dapat menurunkan

58

permeabilitas pembuluh darah, sehingga dapat menurunkan resiko kebocoran kapiler. Kontraindikasi : Cardiopulmonary bypass, dapat meningkatkan resiko perdarahan setelah operasi, hal ini terjadi karena HES berefek antikoagulan pada dosis moderat (>20 ml/kg). Sepsis, karena dapat meningkatkan resiko acute renal failure (ARF). Penggunaan HES pada sepsis masih terdapat perdebatan. Muncul spekulasi tentang penggunaan HES pada kasus sepsis, dimana suatu penelitian menyatakan bahwa HES dapat digunakan pada pasien sepsis karena : Tingkat efikasi koloid lebih tinggi dibandingkan kristaloid, disamping itu HES tetap bisa digunakan untuk menambah volume plasma meskipun terjadi kenaikan permeabilitas. Pada syok hipovolemia diperoleh innvestigasi bahwa HES dan albumin menunjukkan manifestasi edema paru yang lebih kecil dibandingkan kristaloid. Dengan menjaga COP, dapat mencegah komplikasi lebih lanjut seperti asidosis refraktori. HES juga mempunyai kemampuan farmakologi yang sangat menguntungkan pada kondisi sepsis yaitu menekan laju sirkulasi dengan menghambat adesi molekuler. Adverse reaction : HES dapat terakumulasi pada jaringan retikulo endotelial jika digunakan dalam jangka waktu yang lama, sehingga dapat menimbulkan pruritus. Levoflxacin 1 x 500 mg (IV) Indikasi Sinusitis maksilaris akut, kumatnya penyakit atau gejala penyakit bronkhitis kronis secara mendadak akibat bakteri, pneumonia yang didapat dari komunitas, infeksi kulit & struktur kulit tanpa komplikasi, infeksi saluran kemih yang berkomplikasi & pielonefritis (radang ginjal serentak dengan radang pasu ginjal) akut. Kontra Indikasi Hipersensitivitas. Perhatian Insufisiensi ginjal. Terpapar sinar matahari secara berlebihan harus dihindari. Pasien yang diketahui atau diduga menderita kelainan sistem saraf pusat yang bisa mempunyai kecenderungan kejang atau ambang kejang rendah. Dianjurkan untuk memonitor secara ketat glukosa darah. Penilaian secara teratur fungsi ginjal, hati, dan hematopetik Interaksi obat : absorpsi/penyerapan Levofloksasin dikurangi oleh antasida yang mengandung Al atau Mg dan obat-obat yang mengandung Fe. penggunaan bersama obat-obat anti radang non steroid dengan Quinolon dapat meningkatkan resiko stimulasi sistem saraf pusat

59

dan kejang. antidiabetes. Efek Samping Diare, mual, vaginitis, kembung, gatal-gatal, ruam kulit, nyeri pada perut, moniliasis pada alat kelamin, pusing, dispepsia, sulit tidur, muntah, gangguan pengecapan, muntah, kehilangan nafsu makan, susah buang air besar, edema, kelemahan, sakit kepala, keringat berlebihan, keputihan, perasaan tidak enak badan yang tidak jelas, kegugupan, gangguan tidur, gemetar, biduran/kaligata. Indeks Keamanan Pada Wanita Hamil C: Penelitian pada hewan menunjukkan efek samping pada janin ( teratogenik atau embriosidal atau lainnya) dan belum ada penelitian yang terkendali pada wanita atau penelitian pada wanita dan hewan belum tersedia. Obat seharusnya diberikan bila hanya keuntungan potensial memberikan alasan terhadap bahaya potensial pada janin. Fentanyl 1 amp (IV) Fentanyl termasuk obat golongan analgesik narkotika. Analgesik narkotika digunakan sebagai penghilang nyeri. Dalam bentuk sediaan injeksi IM (intramuskular) Fentanyl digunakan untuk menghilangkan sakit yang disebabkan kanker.Menghilangkan periode sakit pada kanker adalah dengan menghilangkan rasa sakit secara menyeluruh dengan obat untuk mengontrol rasa sakit yang persisten/menetap. Obat Fentanyl digunakan hanya untuk pasien yang siap menggunakan analgesik narkotika. Fentanyl bekerja di dalam sistem syaraf pusat untuk menghilangkan rasa sakit. Beberapa efek samping juga disebabkan oleh aksinya di dalam sistem syaraf pusat. Pada pemakaian yang lama dapat menyebabkan ketergantungan tetapi tidak sering terjadi bila pemakaiannya sesuai dengan aturan. Ketergantungan biasa terjadi jika pengobatan dihentikan secara mendadak. Sehingga untuk mencegah efek samping tersebut perlu dilakukan penurunan dosis secara bertahap dengan periode tertentu sebelum pengobatan dihentikan. Ranitidine 3 x 1 amp (IV) Farmakologi Ranitidine adalah suatu histamin antagonis reseptor H2 yang menghambat kerja histamin secara kompetitif pada reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam lambung. Pada pemberian i.m./i.v. kadar dalam serum yang diperlukan untuk menghambat 50% perangsangan sekresi asam lambung adalah 3694 mg/mL. Kadar tersebut bertahan selama 68 jam. Ranitidine diabsorpsi 50% setelah pemberian oral. Konsentrasi puncak plasma dicapai 23 jam setelah pemberian dosis 150 mg. Absorpsi tidak dipengaruhi secara nyata oleh makanan dan antasida. Waktu paruh 2 3 jam pada pemberian oral, Ranitidine diekskresi melalui urin. Indikasi Pengobatan jangka pendek tukak usus 12 jari aktif, tukak

60

lambung aktif, mengurangi gejala refluks esofagitis. Terapi pemeliharaan setelah penyembuhan tukak usus 12 jari, tukak lambung. Pengobatan keadaan hipersekresi patologis (misal : sindroma Zollinger Ellison dan mastositosis sistemik). Ranitidine injeksi diindikasikan untuk pasien rawat inap di rumah sakit dengan keadaan hipersekresi patologis atau ulkus 12 jari yang sulit diatasi atau sebagai pengobatan alternatif jangka pendek pemberian oral pada pasien yang tidak bisa diberi Ranitidine oral. Kontraindikasi Penderita yang hipersensitif terhadap Ranitidine. Efek samping Sakit kepala Susunan saraf pusat, jarang terjadi : malaise, pusing, mengantuk, insomnia, vertigo, agitasi, depresi, halusinasi. Kardiovaskular, jarang dilaporkan : aritmia seperti takikardia, bradikardia, atrioventricular block, premature ventricular beats. Gastrointestinal : konstipasi, diare, mual, muntah, nyeri perut. Jarang dilaporkan : pankreatitis. Muskuloskeletal, jarang dilaporkan : artralgia dan mialgia. Hematologik : leukopenia, granulositopenia, pansitopenia, trombositopenia (pada beberapa penderita). Kasus jarang terjadi seperti agranulositopenia, trombositopenia, anemia aplastik pernah dilaporkan. Lain-lain, kasus hipersensitivitas yang jarang (contoh : bronkospasme, demam, eosinofilia), anafilaksis, edema angioneurotik, sedikit peningkatan kadar dalam kreatinin serum Paracetamol 500 mg jika demam (oral) Indikasi Menghilangkan rasa sakit & penurun panas. Kontra Indikasi Gagal ginjal & hati. Perhatian Pasien alkoholik. Efek Samping Reaksi kulit, hematologis, reaksi alergi yang lain OZID/ OMEPRAZOLE 2 x 1 Komposisi mengandung zat kering dan 1 ampul mengandung pelarut. Subtance injeksi yang berisi: omeprazol natrium setara dengan omeprazol 40 mg , Bentuk sediaan farmasi , Bubuk dan solusi untuk pelarut untuk injeksi Indikasi Ulkus duodenum, ulkus lambung dan refluks esofagitis, sindroma Zollinger-Ellison Posology dan metode administrasi Ulkus duodenum, ulkus lambung dan refluks esofagitis: Pasien yang

61

tidak dapat diberikan obat oral dapat diobati parerteraily dengan 40 mg sekali sehari. Masa pengobatan yang biasa sebelum transfer ke pengobatan oral 2-3 hari. dalam sindrom Zollinger-Ellison Dosis harus disesuaikan secara individual. Dosis yang lebih tinggi dan / atau beberapa dosis harian mungkin diperlukan. Intravena: dapat pemberi injeksi, dimana solusi untuk injeksi harus oe gfven siowly selama sekurang-kurangnya 2 1 / 2 menit dan dengan tingkat maksimum 4 ml per menit. Fungsi ginjal : Sebuah penyesuaian dosis tidak diperlukan untuk pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Gangguan fungsi hati : Pada pasien dengan gangguan fungsi hati clearance sangat berkurang. Pasien Lansia : Sebuah penyesuaian dosis tidak diperlukan pada pasien usia lanjut. Anak-anak : Hanya ada pengobatan experiance terbatas pada anakanak. Kontraindikasi Dikenal hipersensitivitas untuk omeorazole. Khusus peringatan dan tindakan pencegahan khusus untuk digunakan Dugaan penyakit maag harus diverifikasi secara objektif pada tahap awal dengan menggunakan sinar X atau endoskopi untuk menghindari pengobatan yang tidak memadai. Ketika bisul perut hadir atau yang dicurigai atau di hadapan setiap gejala alarm berikut: unitentionaJ signifikan menurunkan berat badan, berulang muntah, disfagia, hematemesis atau melena, keganasan harus disingkirkan sebagai pengobatan dapat mengurangi gejala dan keterlambatan diagnosis. Kehamilan dan laktasi Pragnancy: Seperti kebanyakan obat, ozid tidak boleh diberikan selama kehamilan dan menyusui kecuali penggunaannya dianggap penting. Laktasi: Menghentikan laktasi jika digunakan omeprazol dianggap penting Interaksi ia pharmakokinetics: 'Dther obat kombinasi berikut dengan bubuk dan pelarut ozid jauh solusi untuk injeksi harus dihindari: ketoconazole dan itraconazole. Karena intragastric penurunan keasaman, penyerapan ketoconazole atau itraconazole dapat dikurangi selama terapi omeprazol. Omeprazol menghambat enzym CYP2C19 dan karenanya memperlambat penghapusan obat lain (diazepam, warfarin, fenitoin) metabolised melalui enzim ini dapat diharapkan. Sebuah dosis pengurangan 0 'obat ini mungkin diperlukan. Over dosis Intravenouse dosis sampai 200 mg dalam sehari dan sampai 520 mg selama periode tiga hari telah diberikan tanpa ada efek yang

62

tidak diinginkan Gejala: Pusing, apatis, sakit kepala, takikardia. Mual, muntah, perut kembung, diare, lihat juga efek samping. Ceftriaxone 2 x 2 gr (IV) Deskripsi: Ceftriaxone merupakan golongan sefalosporin yang mempunyai spektrum luas dengan waktu paruh eliminasi 8 jam. Efektif terhadap mikroorganisme gram positif dan gram negatif. Ceftriaxone sangat stabil terhadap enzim ?-laktamase. Komposisi: Tiap vial mengandung ceftriaxone sodium setara dengan ceftriaxone 1,0 g. Indikasi: Untuk infeksi-infeksi berat dan yang disebabkan oleh kuman-kuman gram positif maupun gram negatif yang resisten terhadap antibiotika lain : - Infeksi saluran pernafasan - Infeksi saluran kemih - Infeksi gonoreal - Septisemia bakteri - Infeksi tulang dan jaringan - Infeksi kulit Dosis: Dewasa dan anak-anak diatas 12 tahun : 1-2 g sekali sehari secara intravena Dosis lebih dari 4 g sehari harus diberikan dengan interval 12 jam. Bayi dan anak-anak di bawah 12 tahun : - Bayi 14 hari : 20 50 mg/kg berat badan sekali sehari - Bayi 15 hari s/d 12 tahun : 20 80 mg/kg berat badan sekali sehari - Anak-anak dengan berat badan 50 kg atau lebih : dapat digunakan dosis dewasa melalui infus paling sedikit > 30 menit. Pada penderita dengan gangguan fungsi ginjal, kliren creatinin tidak lebih dari 10 ml/menit, dosis tidak lebih dari 2 g sehari. Neulin/ citicholine 2 x 500 mg INDIKASI Kronik : Gangguan psikiatrik atau saraf. Akut : Kondisi tidak sadar sesudah trauma serebral kecelakaan lalu lintas dan operasi otak. Memperbaiki aliran darah serebral termasuk stroke iskemik. PERHATIAN Pasien dengan kesadaran akut, serius dan progresif yang berhubungan dengan cedera otak dan operasi otak. Hentikan pemberian jika terjadi gejala syok dan ruam. EFEK SAMPING Rasa baal pada ekstremitas. Mual dan muntah anoreksia. Insomnia, sakit kepala, pusing, eksitasi dan konvulsi. Sensasi hangat pada kulit dan perubahan tekanan darah sementara

63

10

11

atau tidak enak badan. Dexamethasone/Deksametason 4 x 50 mg (IV) INDIKASI Peradangan, alergi & penyakit lain yang responsif terhadap glukokortikoida. KONTRA INDIKASI Herpes simpleks pada mata, infeksi piogenik (infeksi yang bernanah) atau infeksi yang disebabkan oleh jamur. PERHATIAN Hipotiroidisme, sirosis hati, terapi yang berkepanjangan. EFEK SAMPING Kelemahan otot, osteoporosis, ulkus peptikum, gangguan penyembuhan luka, peningkatan keringat, sakit kepala, menstruasi tidak teratur, menghambat pertumbuhan pada anak-anak, penurunan toleransi karbohidrat. INDEKS KEAMANAN PADA WANITA HAMIL Positif ada kejadian yang berbahaya pada janin manusia, tetapi keuntungan dari penggunaan oleh wanita hamil mungkin dapat diterima walaupun berisiko. (Misalnya jika obat digunakan untuk situasi menyelamatkan nyawa atau penyakit yang serius dimana obat yang lebih aman tidak dapat digunakan atau tidak efektif). ATS/ Tetagam (IM) Suntikan tetanus ada 2 macam, yaitu anti tetanus serum (ATS) dan vaksin tetanustoxoid. ATS sebanyak 1500 IU merupakan serum yang dapat langsung mencegah timbulnya tetanus. Sementara itu, vaksin tetanus toxoid 0,5 ml tidak untuk mencegahtetanus saat itu, namun untuk membentuk kekebalan tubuh terhadap tetanus, sehingga mencegah terjadinya tetanus di kemudian hari bila ternyata luka tersebut masih mengandung kuman, juga mencegah tetanus pada kejadian lain dalam jangka waktukira-kira 6 bulan bila tanpa booster . Indikasi suntikan ATS (Anti Tetanus Serum) Luka cukup besar (dalam lebih dari 1 cm) Luka berbentuk bintang Luka berasal dari benda yang kotor dan berkarat Luka gigitan hewan dan manusia Luka tembak dan luka bakar Luka terkontaminasi, yaitu: luka yang lebih dari 6 jam tidak ditan gan Luka kurang dari 6 jam namun terpapar banyak kontaminasi luka kurang dari 6 jam namun timbul karena kekuatan yang cukup besar (misalnya lukatembak atau terjepit mesin) Penderita tidak memiliki riwayat imunisasi tetanus yang jelas ata u tidak mendapat booster selama 5 tahun atau lebih Epinephrine 1 mg (iv) Epinefrin (juga dikenal sebagai adrenalin) merupakan hormon dan neurotransmitter. Cara kerja:

64

 Meningkatkan laju jantung, kontraksi pembuluh darah, melebarkan saluran udara dan berpartisipasi dalam respon fightor-flight dari sistem saraf simpatik . Adrenalin (Epinefrin) mempunyai efek meningkatkan tekanan darah melalui aktivasi adrenoseptor - 1 jantung yang terjadi setelah pelepasan atau pemberian adrenalin (Epinefrin) berhubungan dengan kerja kronotropik positif dan inotropik positif atas jantung. Dengan demikian adrenalin (Epinefrin) juga mempunyai efek kronotropik positif (meningkatkan kecepatan denyut jantung) dan inotropik positif (memperkuat kontraksi myokardium) sehingga cardiac out put (curah jantung) meningkat. Adrenalin (Epinefrin) juga berefek pada timbulnya vasokontriksi karena stimulasi adrenoseptor- pada otot polos dinding pembuluh darah perifer. Kedua hal tersebut berakibat tekanan darah meningkat. Efek adrenalin (Epinefrin) terutama pada arteriola kecil dan sfingter prekapiler sehingga tahanan perifer meningkat. Pada saluran nafas adrenalin (Epinefrin) mempunyai efek bronkodilatasi melalui stimulasi adrenoseptor polos bronkhus. Indikasi: Acute Bronchospasme Anaphylaxis Angiodema Atsma Brokhospasme profilaksia Cardiac Arest Cardiopulmonarry Resusitation Glaucoma 12 Cordarone 150 mg Kandungan Amiodarone HCI. Cara Kerja Obat: Amiodarone adalah obat anti-arrhythmic kelas III yang mempengaruhi irama detak jantung. Amiodarone digunakan untuk membantu menjaga jantung berdetak dengan normal pada orang yang memiliki gangguan irama jantung tertentu pada bilik jantungnya (bilik jantung yang lebih kecil yang membiarkan darah mengalir keluar jantung). Indikasi Ggn ritme atrium (perubahan fibrilasi atau fluter). Ggn ritme nodal. Ggn ritme ventrikel (takikardi ventrikel, kontraksi permatur, fibrilasi ventrikel) Ggn ritma yang berhubungan dengan sindroma Wolf-Parkinson-White. Kontra Indikasi Sinus badikardi, blok SA, blok AV, sick sinus sindroma, hamil, laktasi, hipotensi atrial berat, kolaps KV, insufisiensi jantung

65

akut, intoleransi terhadap yodium. Distiroidisme. Efek Samping Mikrodeposit kornea, fotosensitisasi, dan pigmentasi, hipotiroidisme, hipertiroidisme, pneumopati interstisial difus reversibel.

66

IV.

ANALISA DATA No Data subjektif 1 (-) Data objektif Gurgling (+) Stridor (-) Ronchi (-/-) Wheezing (-/-) RR: 12x/menit dalam, irama reguler - Penggunaan otot bantu nafas (+) - Nafas cuping hidung (+) - Pengembangan dada, teringgal dada sebelah kanan - Terpasang OPA - Tampak darah masih keluar dari luka robek didaerah mulut - Gurgling (+) - Stridor (-) - Ronchi (-/-) - Wheezing (-/-) - RR: 12x/menit dalam, irama reguler - Penggunaan otot bantu nafas (+) - Nafas cuping hidung (+) - Pengembangan dada, teringgal dada sebelah kanan - Kesadaran stupor - GCS: 5 E:2, M:2, V:1 - Wajah kemerahan - Akral hangat - TD: 102/63 mmHg - N: 97x/menit - S: 36.70C HASIL CT-SCAN KEPALA: - Perdarahan supraethmoiddi fissure intrahemisfer posterior dan sisterna quadrigerminal - Edema serebri - Fraktur kompressi frontalis, fraktur dengan fragmen multiple dinding anterior-posterior sinus Masalah Risiko bersihan jalan nafas tidak efektif b.d masuknya benda asing (darah), perdarahan sekunder fraktur mandibula, risiko lidah menutupi jalan nafas.

(-)

Pola nafas tidak efektif b.d penurunan tingkat kesadaran, trauma, kerusakan neurologis sekunder peningkatan tekanan intracranial.

Penolong mengatakan: Klien dibawa ke RS setelah kecelakaan sepeda motor + 1 jam yang lalu, klien mengendarai sepeda motor tanpa helm, klien ditemukan tidak sadar di dalam got dan mekanisme kejadian tidak diketahui karena tidak ada saksi.

Risiko tinggi gangguan perfusi jaringan serebral b.d perdarahan daerah serebral sekunder trauma langsung.

67

(-)

Penolong mengatakan: Klien dibawa ke RS setelah kecelakaan sepeda motor + 1 jam yang lalu, klien mengendarai sepeda motor tanpa helm, klien ditemukan tidak sadar di dalam got dan mekanisme kejadian tidak diketahui karena tidak ada saksi. Klien langsung dibawa ke Rumah sakit tanpa ditangani di tempat kejadian. (-)

frontal dextra, dinding anterior sinus frontal dekstra, frktur dinding lateral sinus ethmoid bilateral, fraktur multiple sphenoid dextra. Dinding posteriolateral sinus ethmoid sinistra. Fraktur dinding anterior sinus maksilaris bilateral dan os-nasal. Subilateral hematom di frontalis parietal Hematosinus di sinus maksilaris, ethmoidalism dan frontalis bilateral Akral hangat TD: 102/63 mmHg N: 97x/menit S: 36.70C Nadi perifer teraba lemah Turgor kulit baik Mukosa mulut lembab Intake: 1200cc Output: 1100cc Pengisian kapiler < 2 detik Luka laserasi dalam diatas bibir Luka laserasi dalam di are frontalis Pus (-) Edema (+) Lasersi dangkal di area kaki, tangan dan dada

Risiko tinggi penurunan perfusi jaringan perifer b.d berkurangnya volume darah sekunder perdarahan.

Kerusakan intergritas kulit b.d trauma mekanik

Muntah proyektil (-) Kesadaran stupor

Risiko tinggi penambahan cedera

68

(-)

GCS: 5, E: 2, M:2, V:1 Turgor kulit baik Mukosa lembab Bed side rell terpasang Takiradia (-) Diaphoresis (-) Hematuria (-) Collar neck terpasang TD: TD: 102/63 mmHg N: 97x/menit S: 36.70C TD: TD: 102/63 mmHg N: 97x/menit S: 36.70C Luka laserasi dalam diatas bibir Luka laserasi dalam di are frontalis Pus (-) Edema (+) Lasersi dangkal di area kaki, tangan dan dada

b.d menurunnya kesadaran, terapi, proses ambulasi

Risiko tinggi infeksi b.d kerusakan integritas kulit, tindakan invasif, trauma.

V.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN a) Risiko bersihan jalan nafas tidak efektif b.d masuknya benda asing (darah), perdarahan sekunder fraktur mandibula, risiko lidah menutupi jalan nafas. b) Pola nafas tidak efektif b.d penurunan tingkat kesadaran, trauma, kerusakan neurologis sekunder peningkatan tekanan intracranial. c) Risiko tinggi gangguan perfusi jaringan serebral b.d perdarahan daerah serebral sekunder trauma langsung. d) Risiko tinggi penurunan perfusi jaringan perifer b.d berkurangnya volume darah sekunder perdarahan. e) Kerusakan intergritas kulit b.d trauma mekanik f) Risiko tinggi penambahan cedera b.d menurunnya kesadaran, terapi, proses ambulasi g) Risiko tinggi infeksi b.d kerusakan integritas kulit, tindakan invasif, trauma.

69

VI.

INTERVENSI No 1. Diagnosa Risiko bersihan jalan nafas tidak efektif b.d perdarahan sekunder fraktur mandibular Tujuan dan Kriteria Hasil Tujuan: Selama 1 x 24 jam Bersihan jalan nafas efektif Kriteria hasil: - Pernafasan regular, dalam dan kecepatan nafas teratur - Pengembangan dada kanan dan kiri simetris - Batuk efektif, refleks menelan baik - Tanda dan gejala obstruksi pernafasan tidak ada: stridor (-), wheezing (-), ronkhi (). - Suara nafas vesikuler kanan dan kiri - AGD dalam batas normal. Tujuan : Selama 1 x 24 jam Pola nafas efektif Kriteria hasil: - Pernafasan regular, dalam dan kecepata teratur - Pengembangan dada kanan dan kiri teratur - Tanda dan gejala obstruksi pernafasan tidak ada: stridor (-), sesak nafas (-), wheezing (-). - Suara nafas vesikuler kanan dan kiri - Trakea midline - Hasil AGD dalam batas normal Intervensi Mandiri: 1) Auskultasi bunyi nafas, perhatikan apakah ada bunyi nafas abnormal 2) Monitor pernafasan, perhatikan rasio inspirasi maupun ekspirasi 3) Berikan posisi datar 4) Lakukan suction Kolaborasi: 1) Intubasi dengan ETT (Endo-Trakeal Tube) no. 7.5 2) Berikan premedikasi ventilator fentanyl 1 amp 3) Pemeriksaan laboratorium AGD (Analisa Gas Darah).

2.

Pola nafas tidak efektif b.d penurunan tingkat kesadaran, trauma, kerusakan neurologis sekunder peningkatan tekanan intracranial.

Mandiri 1) Observasi frekuensi, kecepatan, kedalaman, dan irama pernafasan tiap 2 jam 2) Observasi penggunaan otot bantu pernafasan tiap 2 jam 3) Perhatikan pengembangan dada simetris atau tidak tiap 2 jam 4) Auskultasi bunyi nafas, perhatikan bila ada ronkhi, wheezing dan creckles 5) Lakukan sution bila perlu Kolaborasi 1) Intubasi dengan ETT 2) Gunakan Ventilator PSIMV 12 bpm, FiO2 80%, PSV 5, PEEP 5. 3) Pemeriksaan laboratorium AGD (Analisa Gas Darah).

70

5.

4) Pertahankan OPA (OroPharingeal Airway) Risiko tinggi Tujuan: Mandiri gangguan Selama 1 x 24 jam Perfusi 1) Kaji dan pantau TTV, perfusi jaringan jaringan serebral adekuat catat kekuatan nadi tiap serebral b.d Kriteria hasil: jam. perdarahan - Tidak tampak tanda2) Evaluasi status neurologis daerah serebral tanda peningkatan tiap 2 jam. sekunder trauma tekanan intracranial, 3) Kaji tingkat kesadaran dan langsung. seperti: muntah GCS tiap jam. proyektil, papil edema, 4) Observasi tanda nyeri kepala hebat dan perdarahan penurunan kesadaran 5) Monitor tanda-tanda - TTV dalam batas peningkatan tekanan normal intracranial tiap jam - Penghentian aliran Kolaborasi darah 1) Monitor hasil AGD - Kesadaran meningkat - Tekanan perfusi otak 60-90 mmHg - Tekanan intracranial 0-15 mmHg Risiko tinggi Tujuan: Mandiri gangguan Perfusi jaringan perifer 1) Observasi penurunan perfusi jaringan adekuat kesadaran yang tiba-tiba perifer b.d Kriteria Hasil: 2) Kaji adanya pucat (akral berkurangnya - Akral hangat dingin) volume darah - Tanda-tanda vital 3) Observasi tanda-tnda vital sekunder dalam batas normal 4) Kaji kekuatan nadi perifer perdarahan. - Pengisian kapiler <2 5) Kaji tanda-tanda dehidrasi detik 6) Observasi intake dan - Urine output 1 output cairan cc/KgBB/jam 7) Observasi tanda-tanda - Analisa gas darah iskemia ekstremitas tibadalam batas normal tiba, misalnya penurunan suhu, peningkatan nyeri Kolaborasi 1) Pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, kimia darah, hemostase darah) 2) Pemberian RL 500 cc/24 jam 20 tpm 3) Perekaman Elektrokardiografi 4) Pemberian obat-obatan Kerusakan Tujuan : Mandiri integritas kulit Setelah 1 x 24 jam 1) Kaji tanda-tanda b.d trauma Integritas kulit dapat kerusakan kulit

71

mekanik

6.

7.

2) Gunakan teknik septic dan aseptic untuk perawatan luka 3) Cegah infeksi yang dapat memperlambat penyembuhan luka 4) Jaga kebersihan diri klien 5) Lakukan perawatan luka 1 x sehari Kolaborasi 1) Pemeriksaan laboratorium (terutama Hb,Ht,Leukosit) 2) Penjahitan/ hecting luka Risiko tinggi Tujuan : Mandiri penambahan Klien tidak mengalami 1) Kaji status neurologis cedera b.d cedera 2) Kaji tanda-tanda menurunnya Kriteria hasil: peningkatan tekanan kesadaran, - Suhu normal intracranial terapi, proses - Klien bebas / tidak ada 3) Kaji status pernafasan ambulasi penambahan cidera 4) Kaji kulit dan membrane - Tanda vital dalam mukosa batas normal 5) Lakukan tindakan pengamanan lingkungan untuk mencegah cidera 6) Laporkan segera adanya penurunan tekanan darah, takikardia, pucat, diaphoresis, hematuria. 7) Jaga agar pagar tempat tidur terpasang dengan aman 8) Jika ingin dimiringkan, lakukan menggunakan teknik Log Role 9) Imobilisasi area leher dan tulang belakang Kolaborasi 1) Pemasangan hard collar neck 2) Pemberian O2 4L/menit Risiko tinggi Tujuan: Mandiri infeksi b.d Setelah 1 x 24 jam infeksi 1) Monitor tanda dan gejala kerusakan tidak terjadi infeksi ( rubor, kolor, integritas kulit, Kriteria hasil: dolor, edema) tindakan invasif, - TTV dalam batas 2) Observasi TTV tiap jam trauma normal, terutama suhu 3) Beri kompres biasa bila ( 36.0-37.5) suhu tubuh meningkat - Leukosit dalam batas 4) Lakukan penggantian

dipertahankan Kriteria hasil: - Lokasi luka tampak bersih - Memperlihatkan kemajuan penyembuhan luka pada daerah dahi dan mandibula

72

normal Luka bebas dari eksudat Tercapai masa penyembuhan luka

linen dan bantu pasien untuk kebutuhan hygiene 5) Lakukan perawatan luka 1 x sehari Kolaborasi 1) Monitor hasil lab, terutama leukosit 2) Berikan antipiretik jika demam paracetamol 500 mg 3) Berikan terpi antibiotic untuk profilaksis Ceftriaxone 2 x 2 gr (IV), Levoflxacin 1 x 500 mg (IV) 4) Berikan anti-tetanus ATS (Anti Tetanus Serum) atau tetagam.

VII.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama pasien: Tn.T.P Usia : 18 tahun Diagnosa medis: CKB dengan fraktur kompressi frontalis Hari/tanggal: 1705/2012 Tanggal Dx Intervensi 17/5/2012 1 Mandiri: 1) Mengauskultasi bunyi nafas, perhatikan apakah ada bunyi nafas abnormal 2) Memonitor pernafasan, perhatikan rasio inspirasi maupun ekspirasi 3) Memberikan posisi datar 5) Melakukan suction Kolaborasi: 1) Melakukan Intubasi dengan ETT (EndoTrakeal Tube) no. 7.5 2) Memberikan premedikasi ventilator fentanyl 1 amp SOAP S: (-) O: - Gurgling (-) - Stridor (-) - Ronchi (-/-) - Wheezing (-/-) - Penggunaan otot bantu nafas (-) - Nafas cuping hidung (-) - Pengembangan dada simetris - Nafas dengan alat bantu Ventilator PSIMV 12 bpm, FiO2 80%, PSV 5, PEEP 5. A: Bersihan Jalan nafas efektif P: Lanjutkan intervensi Mandiri: - Auskultasi bunyi nafas, perhatikan apakah ada 73

17/5/2012

Mandiri 5) Mengobservasi frekuensi, kecepatan, kedalaman, dan irama pernafasan tiap 2 jam 6) Mengobservasi penggunaan otot bantu pernafasan tiap 2 jam 7) Memperhatikan pengembangan dada simetris atau tidak tiap 2 jam 8) Mengauskultasi bunyi nafas, perhatikan bila ada ronkhi, wheezing dan creckles Kolaborasi 4) Membantu Intubasi dengan ETT 5) Membantu penggunaan Ventilator PSIMV 12 bpm, FiO2 80%, PSV 5, PEEP 5. 6) Memantau hasil pemeriksaan laboratorium AGD (Analisa Gas Darah). 7) Mempertahankan OPA (Oro-Pharingeal Airway)

bunyi nafas abnormal Monitor pernafasan, perhatikan rasio inspirasi maupun ekspirasi - Berikan posisi datar - Lakukan suction - Lakukan jaw trust Kolaborasi: - Pertahankan ETT dan lakukan perawatan ETT - Pertahankan OPA S: (-) O: - Gurgling (-) - Stridor (-) - Ronchi (-/-) - Wheezing (-/-) - Penggunaan otot bantu nafas (+) - Nafas cuping hidung (+) - Pengembangan dada, teringgal dada sebelah kanan - Nafas dengan alat bantu Ventilator PSIMV 12 bpm, FiO2 80%, PSV 5, PEEP 5. - Hasil lab AGD - pH : 7.392 (normal) - PCO2 : 30.7 (rendah) - PO2 : 205.1 (tinggi) - HCO3 : 18.3 (rendah) - O2 saturasi : 99.4 (normal) - BE (Base Excess) : -5.4 - Total CO2: 19.2 (normal) A: Pola nafas efektif P: Lanjutkan intervensi Mandiri: - Auskultasi bunyi nafas, perhatikan apakah ada bunyi nafas abnormal - Monitor pernafasan, perhatikan rasio inspirasi maupun ekspirasi - Berikan posisi datar Kolaborasi: -

74

17/5/2012

Mandiri 1) Mengkaji dan pantau TTV, catat kekuatan nadi tiap jam 2) Mengevaluasi status neurologis tiap 2 jam 3) Mengkaji tingkat kesadaran dan GCS tiap jam 4) Mengobservasi tanda perdarahan 5) Monitor tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial Kolaborasi 1) Memonitor hasil AGD

Pertahankan ETT dan lakukan perawatan ETT - Pemeriksaan laboratorium AGD (Analisa Gas Darah). - Pertahankan Ventilator PSIMV 12 bpm, FiO2 80%, PSV 5, PEEP 5. S : (-) O: - TD: 101/59 mmHg - N: 99 x /menit - S: 36.30C - P: dengan ventilator - Refleks +/+ - Kesadaran Stupor - GCS: 5, E: 1, M:3, V:1 - Masih terdapat perdarahan pada luka diatas bibir dan dahi sebelah kanan - Muntah proyektil (-) - Papil edema (-) - Nyeri kepala tidak dapat dinilai A: perfusi jaringan serebral tidak adekuat P: lanjutkan intervensi: Mandiri - Observasi penurunan kesadaran yang tiba-tiba - Kaji adanya pucat (akral dingin) - Observasi tanda-tanda vital - Kaji kekuatan nadi perifer - Kaji tanda-tanda dehidrasi - Observasi intake dan output cairan - Observasi tanda-tanda iskemia ekstremitas tibatiba, misalnya penurunan suhu, peningkatan nyeri Kolaborasi - Pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, kimia darah, hemostase darah) - Pemberian RL 500 cc/24 jam 20 tpm - Perekaman Elektrokardiografi

75

17/5/2012 4 Mandiri 1) Mengobservasi penurunan kesadaran yang tiba-tiba 2) Mengkaji adanya pucat (akral dingin) 3) Mengobservasi tandatanda vital 4) Mengkaji kekuatan nadi perifer 5) Mengkaji tanda-tanda dehidrasi 6) Mengobservasi intake dan output cairan 7) Mengobservasi tandatanda iskemia ekstremitas tiba-tiba, misalnya penurunan suhu, peningkatan nyeri Kolaborasi 1) Memantau hasil pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, kimia darah, hemostase darah) 2) memberikan RL 500 cc/24 jam 20 tpm 5) Melakukan perekaman Elektrokardiografi 6) Pemberian obat-obatan

Pemberian obat-obatan

S: (-) O: - Kesadaran : stupor - GCS: 5, E: 1, M:3, V:1 - TD: 101/59 mmHg - N: 99 x /menit, kuat dan teratur - S: 36.30C - P: dengan ventilator - Refleks +/+ - Nadi perifer kuat dan teratur - Pengisian kapiler < 2 detik - Akral hangat - Turgor kulit baik - Mukosa lembab - Sianosis (-) - Pucat (+) - Hemoglobin: 13.5 - Hematokrit: 43 - Leukosit: 21.4 (tinggi) - Trombosit: 346 - Eritrosit: 4.67 A: perfusi jaringan perifer tidak adekuat P: lanjutkan intervensi Mandiri - Observasi penurunan kesadaran yang tiba-tiba - Kaji adanya pucat (akral dingin) - Observasi tanda-tnda vital - Kaji kekuatan nadi perifer - Kaji tanda-tanda dehidrasi - Observasi intake dan output cairan - Observasi tanda-tanda iskemia ekstremitas tibatiba, misalnya penurunan suhu, peningkatan nyeri Kolaborasi - Pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, kimia darah, hemostase darah) - Lakukan transfuse PRC - Pemberian RL 500 cc/24

76

17/5/2012

Mandiri 1) Mengkaji tanda-tanda kerusakan kulit 2) Menggunakan teknik septic dan aseptic untuk perawatan luka 3) Mencegah infeksi yang dapat memperlambat penyembuhan luka 4) Menjaga kebersihan diri klien Kolaborasi 1) Memantau hasil pemeriksaan laboratorium (terutama Hb,Ht,Leukosit) 2) Penjahitan/ hecting luka

jam 20 tpm Perekaman Elektrokardiografi - Pemberian obat-obatan S: (-) O: - Luka sobek di atas bibir dan dahi - Luka dibesihkan dengan NaCl 0,9% dan betadine 70% - Badan masih tampak kotor oleh darah kering - Hb: - Ht: - Leukosit - Tromosit: - Pus (-) A: integritas kulit dapat dipertahankan P: lanjutkan intervensi : Mandiri - Kaji tanda-tanda kerusakan kulit - Gunakan teknik septic dan aseptic untuk perawatan luka - Cegah infeksi yang dapat memperlambat penyembuhan luka - Jaga kebersihan diri klien - Lakukan perawatan luka 1 x sehari Kolaborasi - Pemeriksaan laboratorium (terutama Hb,Ht,Leukosit) - Penjahitan/ hecting luka S: (-) O: - Refleks (+/+) - Pupil : isokor - RR: dengan ventilator - Muntah proyektil (-) - Kesadaran: stupor - GCS: 5, E:1, M:3, V: 1 - RR: dengan ventilator PSIMV 12 bpm, FiO2

17/5/2012

Mandiri 1) Mengkaji status neurologis 2) Mengkaji tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial 3) Mengkaji status pernafasan 4) Mengkaji kulit dan membrane mukosa

77

5) Melakukan tindakan pengamanan lingkungan untuk mencegah cidera 6) Melaporkan segera adanya penurunan tekanan darah, takikardia, pucat, diaphoresis, hematuria. 7) Menjaga agar pagar tempat tidur terpasang dengan aman 8) Memiringkan menggunakan teknik Log Role Kolaborasi 1) Pemasangan hard collar neck 2) Pemberian O2 4L/menit

80%, PSV 5, PEEP 5. TD: 101/59 mmHg N: 99 x /menit, kuat dan teratur - S: 36.30C - Pucat (+) - Diaphoresis (-) - Hematuria (-) - Bed side rell terpasang A: cedera tambahan tidak terjadi P: lanjutkan intervensi: Mandiri - Kaji status neurologis - Kaji tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial - Kaji status pernafasan - Kaji kulit dan membrane mukosa - Lakukan tindakan pengamanan lingkungan untuk mencegah cidera - Laporkan segera adanya penurunan tekanan darah, takikardia, pucat, diaphoresis, hematuria. - Jaga agar pagar tempat tidur terpasang dengan aman - Jika ingin dimiringkan, lakukan menggunakan teknik Log Role - Imobilisasi area leher dan tulang belakang Kolaborasi - Pertahankan hard collar neck S: (-) O: - Edema (-) - Kemerahan (-) - Kulit teraba normal - Pus (-) - TD: 101/59 mmHg - N: 99 x /menit, kuat dan teratur

17/7/2012

Mandiri 1) Memonitor tanda dan gejala infeksi ( rubor, kolor, dolor, edema) 2) Mengobservasi TTV tiap jam 3) memberi kompres biasa bila suhu tubuh meningkat

78

Kolaborasi 1) Memonitor hasil lab, terutama leukosit 2) Memberikan antipiretik jika demam paracetamol 500 mg 3) Memberikan terpi antibiotic untuk profilaksis Ceftriaxone 2 x 2 gr (IV), Levoflxacin 1 x 500 mg (IV) 4) Memberikan antitetanus ATS (Anti Tetanus Serum) atau tetagam.

- S: 36.30C - Leukosit: A: infeksi tidak terjadi P: lanjutkan intervensi Mandiri - Monitor tanda dan gejala infeksi ( rubor, kolor, dolor, edema) - Observasi TTV tiap jam - Beri kompres biasa bila suhu tubuh meningkat - Lakukan penggantian linen dan bantu pasien untuk kebutuhan hygiene - Lakukan perawatan luka 1 x sehari Kolaborasi - Monitor hasil lab, terutama leukosit - Berikan antipiretik jika demam paracetamol 500 mg - Berikan terpi antibiotic untuk profilaksis Ceftriaxone 2 x 2 gr (IV), Levoflxacin 1 x 500 mg (IV)

Nama pasien: Tn.T.P Usia : 18 tahun Diagnosa medis: CKB dengan fraktur kompressi frontalis Hari/tanggal: 18/05/2012 Tanggal Dx Intervensi 18/5/2012 1 Mandiri: 1) Mengauskultasi bunyi nafas, perhatikan apakah ada bunyi nafas abnormal 2) Memonitor pernafasan, perhatikan rasio inspirasi maupun ekspirasi 3) Memberikan posisi datar 4) Melakukan suction Kolaborasi: 1) Mempertahankan dan perawatan ETT (EndoSOAP S: (-) O: - Gurgling (-) - Stridor (-) - Ronchi (-/-) - Wheezing (-/-) - Penggunaan otot bantu nafas (-) - Nafas cuping hidung (-) - Pengembangan dada simetris - Nafas dengan alat bantu Ventilator PSIMV 12 bpm,

79

Trakeal Tube) no. 7.5 2) Memberikan premedikasi ventilator fentanyl 1 amp 3) Memantau hasi pemeriksaan laboratorium AGD (Analisa Gas Darah).

18/5/2012

FiO2 80%, PSV 5, PEEP 5. A: Bersihan Jalan nafas efektif P: Lanjutkan intervensi Mandiri: - Auskultasi bunyi nafas, perhatikan apakah ada bunyi nafas abnormal - Monitor pernafasan, perhatikan rasio inspirasi maupun ekspirasi - Berikan posisi datar - Lakukan suction Kolaborasi: - Pertahankan ETT dan lakukan perawatan ETT - Pemeriksaan laboratorium AGD (Analisa Gas Darah). - Pertahankan OPA Mandiri S: (-) 1) Mengobservasi frekuensi, O: kecepatan, kedalaman, - Gurgling (-) dan irama pernafasan tiap - Stridor (-) 2 jam - Ronchi (-/-) 2) Mengobservasi - Wheezing (-/-) penggunaan otot bantu - Penggunaan otot bantu nafas pernafasan tiap 2 jam (-) 3) Memperhatikan - Nafas cuping hidung (-) pengembangan dada - Pengembangan dada simetris simetris atau tidak tiap 2 - Nafas dengan alat bantu jam Ventilator PSIMV 12 bpm, 4) Mengauskultasi bunyi FiO2 80%, PSV 5, PEEP 5. nafas, perhatikan bila ada - Hasil lab AGD: ronkhi, wheezing dan - pH : 7.373 creckles - PCO2 : 39.2 Kolaborasi - PO2 : 98.1 1) Membantu Intubasi - HCO3 : 26.7 dengan ETT - O2 saturasi : 98.7 2) Membantu penggunaan - BE (Base Excess) : -2.3 Ventilator PSIMV 12 - Total CO2: 20.0 bpm, FiO2 80%, PSV 5, (normal) PEEP 5. A: Pola nafas efektif 3) Memantau hasil P: Lanjutkan intervensi pemeriksaan Mandiri: laboratorium AGD - Auskultasi bunyi nafas, (Analisa Gas Darah). perhatikan apakah ada bunyi 4) Mempertahankan OPA nafas abnormal (Oro-Pharingeal Airway) - Monitor pernafasan, perhatikan rasio inspirasi

80

18/5/2012

Mandiri 1) Mengkaji dan pantau TTV, catat kekuatan nadi tiap jam 2) Mengevaluasi status neurologis tiap 2 jam 3) Mengkaji tingkat kesadaran dan GCS tiap jam 4) Mengobservasi tanda perdarahan 5) Monitor tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial Kolaborasi 1) Memonitor hasil AGD

maupun ekspirasi - Berikan posisi datar Kolaborasi: - Pertahankan ETT dan lakukan perawatan ETT - Pemeriksaan laboratorium AGD (Analisa Gas Darah). - Pertahankan Ventilator PSIMV 12 bpm, FiO2 80%, PSV 5, PEEP 5. S : (-) O: - TD: 95/67 mmHg - N: 105 x /menit - S: 36.30C - P: dengan ventilator - Refleks +/+ - Kesadaran Stupor - GCS: 5, E: 1, M:3, V:1 - Luka sudah tertutup dan perdarahan (-) - Muntah proyektil (-) - Papil edema (-) - Nyeri kepala tidak dapat dinilai - Hasil lab AGD: - pH : 7.373 - PCO2 : 39.2 - PO2 : 98.1 - HCO3 : 26.7 - O2 saturasi : 98.7 - BE (Base Excess) : -2.3 - Total CO2: 20.0 (normal) A: perfusi jaringan serebral tidak adekuat P: lanjutkan intervensi: Mandiri - Observasi penurunan kesadaran yang tiba-tiba - Kaji adanya pucat (akral dingin) - Observasi tanda-tanda vital - Kaji kekuatan nadi perifer - Kaji tanda-tanda dehidrasi - Observasi intake dan output cairan - Observasi tanda-tanda

81

18/5/2012

Mandiri 1) Mengobservasi penurunan kesadaran yang tiba-tiba 2) Mengkaji adanya pucat (akral dingin) 3) Mengobservasi tandatanda vital 4) Mengkaji kekuatan nadi perifer 5) Mengkaji tanda-tanda dehidrasi 6) Mengobservasi intake dan output cairan 7) Mengobservasi tandatanda iskemia ekstremitas tiba-tiba, misalnya penurunan suhu, peningkatan nyeri 8) Melakukan RJP 50 siklus dengan kecepatan 100x/menit. 9) Memberikan bagging via ETT dengan kecepatan 10-12x/menit Kolaborasi 1) Memantau hasil pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, kimia darah, hemostase darah) 2) memberikan RL 500 cc/24 jam 20 tpm 3) Melakukan perekaman Elektrokardiografi 4) Pemberian obat-obatan

iskemia ekstremitas tiba-tiba, misalnya penurunan suhu, peningkatan nyeri Kolaborasi - Pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, kimia darah, hemostase darah) - Pemberian RL 500 cc/24 jam 20 tpm - Perekaman Elektrokardiografi - Pemberian obat-obatan S: (-) O: - Kesadaran : - GCS: 3 - TD: 95/67 mmHg - N: nadi radialis, brakhialis, karotis tidak teraba. - S: 350C - Akral dingin - Pucat (+) - EKG : asistole - Pupil : midriasis +/+ A: Pasien dinyatakan meninggal

82

Epinephrine 4 mg (4 ampul) via iv. Sufas Atrophine 1 mg (1 ampul) via iv. Cordarone 300 mg (2 ampul) via iv S: (-) O: - Luka sobek di atas bibir dan dahi - Luka dibesihkan dengan NaCl 0,9% dan betadine 70% - Badan masih tampak kotor oleh darah kering - Hb: - Ht: - Leukosit - Tromosit: - Pus (-) A: integritas kulit dapat dipertahankan P: lanjutkan intervensi : Mandiri - Kaji tanda-tanda kerusakan kulit - Gunakan teknik septic dan aseptic untuk perawatan luka - Cegah infeksi yang dapat memperlambat penyembuhan luka - Jaga kebersihan diri klien - Lakukan perawatan luka 1 x sehari Kolaborasi - Pemeriksaan laboratorium (terutama Hb,Ht,Leukosit) - Penjahitan/ hecting luka S: (-) O: - Refleks (+/+) - Pupil : isokor - RR: dengan ventilator - Muntah proyektil (-) - Kesadaran: stupor - GCS: 5, E:1, M:3, V: 1

18/5/2012

Mandiri 1) Mengkaji tanda-tanda kerusakan kulit 2) Menggunakan teknik septic dan aseptic untuk perawatan luka 3) Mencegah infeksi yang dapat memperlambat penyembuhan luka 4) Menjaga kebersihan diri klien Kolaborasi 1) Memantau hasil pemeriksaan laboratorium (terutama Hb,Ht,Leukosit)

18/5/2012

Mandiri 1) Mengkaji status neurologis 2) Mengkaji tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial 3) Mengkaji status pernafasan

83

4) Mengkaji kulit dan membrane mukosa 5) Melakukan tindakan pengamanan lingkungan untuk mencegah cidera 6) Melaporkan segera adanya penurunan tekanan darah, takikardia, pucat, diaphoresis, hematuria. 7) Menjaga agar pagar tempat tidur terpasang dengan aman 8) Memiringkan menggunakan teknik Log Role

RR: dengan ventilator PSIMV 12 bpm, FiO2 80%, PSV 5, PEEP 5. - TD: 101/59 mmHg - N: 99 x /menit, kuat dan teratur - S: 36.30C - Pucat (+) - Diaphoresis (-) - Hematuria (-) - Bed side rell terpasang A: cedera tambahan tidak terjadi P: lanjutkan intervensi: Mandiri - Kaji status neurologis - Kaji tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial - Kaji status pernafasan - Kaji kulit dan membrane mukosa - Lakukan tindakan pengamanan lingkungan untuk mencegah cidera - Laporkan segera adanya penurunan tekanan darah, takikardia, pucat, diaphoresis, hematuria. - Jaga agar pagar tempat tidur terpasang dengan aman - Jika ingin dimiringkan, lakukan menggunakan teknik Log Role - Imobilisasi area leher dan tulang belakang Kolaborasi - Pertahankan hard collar neck S: (-) O: - Edema (-) - Kemerahan (-) - Kulit teraba normal - Pus (-) - TD: 95/67 mmHg - N: 105 x /menit, lemah dan cepat - S: 36.30C - Leukosit:

18/5/2012

Mandiri 1) Memonitor tanda dan gejala infeksi ( rubor, kolor, dolor, edema) 2) Mengobservasi TTV tiap jam 3) memberi kompres biasa bila suhu tubuh meningkat Kolaborasi 1) Memonitor hasil lab,

84

terutama leukosit 2) Memberikan antipiretik jika demam paracetamol 500 mg 3) Memberikan terpi antibiotic untuk profilaksis Ceftriaxone 2 x 2 gr (IV), Levoflxacin 1 x 500 mg (IV)

A: infeksi tidak terjadi P: lanjutkan intervensi Mandiri - Monitor tanda dan gejala infeksi ( rubor, kolor, dolor, edema) - Observasi TTV tiap jam - Beri kompres biasa bila suhu tubuh meningkat - Lakukan penggantian linen dan bantu pasien untuk kebutuhan hygiene - Lakukan perawatan luka 1 x sehari Kolaborasi - Monitor hasil lab, terutama leukosit - Berikan antipiretik jika demam paracetamol 500 mg - Berikan terpi antibiotic untuk profilaksis Ceftriaxone 2 x 2 gr (IV), Levoflxacin 1 x 500 mg (IV)

Tanggal 18 Mei 2012, Pukul 17.00 WIB, Saturasi Oksigen klien turun dari 100% semakin turun sampai 77%, TD turun (95/60 mmHg), lalu nadi klien turun (bradikardia) 30x/menit, diberikan Epinephrine 1 ampul, tidak naik, nadi klien lalu asistole. Lalu, melakukan tindakan kolaborasi sebagai berikut: 1. Melakukan RJP dengan kecepatan 100x/menit selama 2 menit, dengan bantuan nafas (bagging) via ETT 10-12 x/menit. Di cek nadi karotis, tidak teraba. 2. Melakukan RJP kembali selama 2 menit dengan kecepatan 100x/menit dan bantuan nafas via ETT 10-12 x/menit. Dicek nadi karotis, tidak teraba nadi. 3. Memberikan Epineprin 1 ampul iv, mengecek nadi karotis tidak teraba.

85

4. Melakukan RJP kembali 100x/menit selama 2 menit, dengan bantuan nafas via ETT 10-12x/menit. Mengecek nadi karotis tidak teraba. 5. Memberikan epinephrine kembali 1 ampul, mengecek nadi karotis tidak teraba. 6. Melakukan RJP kembali 100x/menit selama 2 menit, dengan bantuan nafas via ETT 10-12x/menit. Mengecek irama Ventrikel Takikardia. 7. Melakukan DC Shock (Defribilasi) 200 J. 8. Melakukan RJP kembali 100x/menit selama 2 menit, dengan bantuan nafas via ETT 10-12x/menit. Mengecek irama di monitor tidak berubah 9. Melakukan DC Shock (Defribilasi) 200 J. 10. Melakukan RJP kembali 100x/menit selama 2 menit, dengan bantuan nafas via ETT 10-12x/menit. Memberikan epinephrine 1 mg (1 ampul) iv. Cek irama tidak berubah 11. Melakukan DC Shock (Defribilasi) 200 J. Melakukan RJP kembali 100x/menit selama 2 menit, dengan bantuan nafas via ETT 1012x/menit. Memberikan Cordaron 300 mg (2 ampul) iv selama proses RJP. Mengecek nadi Asistole 12. Melakukan RJP kembali 100x/menit selama 2 menit, dengan bantuan nafas via ETT 10-12x/menit. Cek nadi karotis tidak teraba. 13. Memberikan Sulfas Atrophine 1 ampul, cek nadi tidak teraba. 14. Pasien tidak tertolong (dinyatakan meninggal dunia) setelah dilakukan pertolongan kurang lebih selama 50 siklus RJP, 2 kali DC Shock dengan waktu kurang lebih 40 menit. Pupil midriasis, nadi karotis tetap tidak teraba,di monitor menunjukan asistole, akral dingin, tampak pucat.

86

BAB IV PEMBAHASAN A. PENGKAJIAN Cedera kepala adalah kerusakan neurologi yang terjadi akibat adanya trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder dari trauma yang terjadi (Sylvia anderson Price, 2005). Pada kasus ini, klien dibawa ke RS setelah kecelakaan sepeda motor, klien mengendarai sepeda motor tanpa helm, klien ditemukan tidak sadar di dalam got,dan mekanisme kejadian tidak diketahui karena tidak ada saksi yang meliat. Klien (Tn. T) masuk ke IGD RSUP Fatmawati dengan diagnosa medis CKB (Cedera Kepala Berat), Fraktur kompresi frontalis, Fraktur mandibula, susp.Trauma tumpul thorax. Penatalaksanaan awal dari klien korban kecelakaan adalah dengan melakukan pengkajian primer dan sekunder, Pada pengkajian primer dilakukan menilai airway, breathing, circulation dan disability. Hasil pemeriksaan awal terhadap Airway didapatkan hasil : sumbatan (+) yaitu darah, otot bantu pernafasan (+), pengembangan dinding dada (+), dada kiri tertinggal, nafas cuping hidung (+), batuk (-), sputum (-), penggunaan alat bantu pernafasan (+). Breathing : RR: 28x/menit, cepat dan dangkal, pola regular, gurgling (+), stridor (+), wheezing (-/-), ronchi (-/-), alat bantu (-). Circulation : TD: 80/ 40 mmHg, Nadi radialis dan brakhialis tidak teraba, dan S: 36.80C, pengisian kapiler > 3 detik, akral dingin, kulit wajah berwarna kemerahan, pupil isokor, sianosis (-). Disability : Kesadaran Stupor, GCS:5 E: 2, M: 2, V: 1. Hal ini sesuai dengan konsep teori initial assessment yang harus diperhatikan dalam pengkajian dan penanganan segera pasien, terutama di IGD (John Emory Campbell, 2004). Pada pengkajian sekunder pada klien, didapatkan: keadaan umum: sedang , kesadaran : compos mentis, BB/TB : 53 kg/151 cm, Tanda vital (TD : 105/67 mmHg, nadi : 91 x/menit, pernafasan : 10 x/menit, suhu : 36,8C. Kepala dan leher (Kepala: kebersihan rambut kurang, deformitas (-), benjolan (-), nyeri (+), distribusi rambut tebal dan pendek, luka dalam 87

dan fraktur di area frontal, wajah: kemerahan, fraktur mandibula (+), mata (t.a.k), hidung: normal, epistaksis (+), mulut: bibir kering, mukosa

lembab, caries gigi (+), stomatitis (+), telinga (t.a.k), leher (t.a.k), Dada: jantung (t.a.k), paru: pengembangan dada tidak simetris otot bantu nafas (+), pernafasan vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-), abdomen (kandung kemih : penuh, bising usus (+) 4x/menit, perinium genital (t.a.k), ekstremitas (ekstremitas atas : edema +/+, pengisian kapiler < 2 detik, nadi teraba lemah dan cepat, ekstremitas bawah: edema: -/-, Varises : -/-, akral hangat, pengisian kapiler < 2 detik, nadi teraba lemah dan cepat), eliminasi (BAK dan BAB tidak bisa terkaji) , pola tidur : tidak terkaji, keluhan

ketidaknyamanan : tidak terkaji, mobilisasi dan latihan (diatas tempat tidur dan imobilisasi, latihan: Tidak mampu melakukan rentang gerak), nutrisi :puasa dan diberikan nutrisi secara parenteral. Klien (Tn. T) mengalami cedera kepala yang disebabkan oleh adanya trauma karena kecelakaan. Berdasarkan etiologi dari cedera kepala, klien masuk ke dalam cedera karena benda tumpul karena menyebabkan cedera setempat & menimbulkan cedera lokal. Kerusakan lokal meliputi Contusio serebral, hematom serebral, kerusakan otak sekunder yang disebabkan perluasan masa lesi, pergeseran otak atau hernia. Hal ini terjadi pada klien yang dilihat dari hasil CT- Scan kepala dengan kesan Perdarahan supra-ethmoiddi fissure intrahemisfer posterior dan sisterna quadrigerminal, edema serebri , fraktur kompressi frontalis, fraktur dengan fragmen multiple dinding anterior-posterior sinus frontal dextra, dinding anterior sinus frontal dekstra, frktur dinding lateral sinus ethmoid bilateral, fraktur multiple sphenoid dextra. Dinding posteriolateral sinus ethmoid sinistra. Fraktur dinding anterior sinus maksilaris bilateral dan os-nasal, subilateral hematom di frontalis parietal, hematosinus di sinus maksilaris, ethmoidalism dan frontalis bilateral. Hal ini sesuai dengan teori etiologi dari cedera kepala. Berdasarkan pembagian cedera kepala, klien masuk ke dalam cedera kepala sekunder yang dibuktikan dengan adanya edema serebri pada hasil CT- Scan, mengakibatkan gangguan pernafasan yang ditandai dengan Airway: sumbatan (+) yaitu darah, otot bantu pernafasan

88

(+), pengembangan dinding dada (+), dada kiri tertinggal, nafas cuping hidung (+), batuk (-), sputum (-), penggunaan alat bantu pernafasan (+). Breathing: RR: 28x/menit, cepat dan dangkal, pola regular, gurgling (+), stridor (+), wheezing (-/-), ronchi (-/-), alat bantu (-). Klien mengalami masalah pada hal circulation dengan TD: 80/40 mmHg, Nadi radialis dan brakhialis tidak teraba, S: 36.80C, pengisian kapiler <2 detik, akral dingin, kulit wajah berwarna kemerahan, pupil isokor, sianosis (-). Hal ini sesuia dengan teori bahwa cedera kepala sekunder akan menyebabkan hipotensi sistemik, hipoksia, hiperkapnea, edema otak, komplikasi pernapasan, infeksi/komplikasi pada organ tubuh yang lain. Klien (Tn. T) juga mengalami cedera otak yang dimanifestasikan secara klinis dengan penurunan kesadaran: kesadaran stupor, GCS:5 E: 2, M: 2, V:1 ditambahkan dengan data yang termasuk dalam cedera kepala sekunder diatas, juga terdapat gangguan pergerakan (klien bed rest), aktifitas menelan (-), komunikasi (-), klien terpasang ETT, OPA, dan ventilator dengan mode PSIMV 12 bpm, FiO2 80%, PSV 5, PEEP 5. Hal ini sesuai dengan teori manifestasi klinis dari cedera otak adalah gangguan kesadaran, konfusi, sakit kepala, vertigo, gangguan pergerakan, tiba-tiba defisit neurologi, perubahan TTV, gangguan penglihatan, disfungsi sensorik, lemah otak, gangguan pola pernafasan, kerusakan mobilitas fisik, ketidakseimbangan hidrasi, kerusakan aktivitas menelan, kerusakan komunikasi. Klien (Tn. T) sudah dilakukan pemeriksaan rontgen thorak dengan hasil normal (t.a.k): corakan paru normal, tidak ada fraktur iga, ukuran jantung dalam batas normal. Pemeriksaan analisa gas darah dengan hasil pH= 7,392, PCO2= 30,7, PO2= 205,1, HCO3= 18,3, O2 saturasi= 99,4, BE= 5,4, total CO2= 19,2, CT Scan, pemeriksaan darah lengkap (elektrolit hasil normal) dengan hasil natrium= 139 mmol/l, kalium= 4,80 mmol/l, klorida= 108 mmol/l. Hal ini sesuai dengan teori terhadap pelaksanaan klien dengan cedera kepala. Namun, pada klien (Tn. T) belum dilakukan pemeriksaan angiografi serebral.

89

Klien (Tn. T) diagnosa mengalami cedera kepala berat (CKB). Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan cedera kepala berat bila GCS <8, kehilangan kesadaran atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam bahkan sampai berhari-hari. Pada klien terlihat dari pengkajian disability klien yang didapatkan kesadaran stupor, GCS:6 E: 2, M: 2, V:1.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN Menurut North American Nursing Diagnosis Association

(NANDA) (1990, dalam Carpenito, 1997) diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari masalah-masalah kesehatan/ proses kehidupan yang aktual atau risiko. Diagnosa keperawatan memberikan dasar-dasar pemilihan intervensi untuk mencapai hasil yang menjadi tanggung gugat perawat. Adapun persyaratan dari diagnosa keperawatan adalah perumusan harus jelas dan singkat dari respons klien terhadap situasi atau keadaan yang dihadapi, spesifik dan akurat, memberikan arahan pada asuhan keperawatan, dapat dilaksanakan oleh perawat dan mencerminkan keadaan kesehatan klien. Diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn. T. P berdasarkan penilaian awal airway, breathing, circulation adalah bersihan jalan nafas tidak efektif b.d masuknya benda asing (darah), perdarahan sekunder fraktur mandibula, risiko lidah menutupi jalan nafas, risiko tinggi penurunan perfusi jaringan perifer b.d berkurangnya volume darah sekunder perdarahan, risiko tinggi penambahan cedera b.d menurunnya kesadaran, terapi, proses ambulasi. Diagnosa keperawatan yang muncul pada klien (Tn. T) dari pengkajian sekunder adalah risiko bersihan jalan nafas tidak efektif b.d masuknya benda asing (darah), perdarahan sekunder fraktur mandibula, risiko lidah menutupi jalan nafas, pola nafas tidak efektif b.d penurunan tingkat kesadaran, trauma, kerusakan neurologis sekunder peningkatan tekanan intracranial, risiko tinggi gangguan perfusi jaringan serebral b.d perdarahan daerah serebral sekunder trauma langsung, risiko

90

tinggi penurunan perfusi jaringan perifer b.d berkurangnya volume darah sekunder perdarahan, kerusakan intergritas kulit b.d trauma mekanik, risiko tinggi penambahan cedera b.d menurunnya kesadaran, terapi, proses ambulasi, risiko tinggi infeksi b.d kerusakan integritas kulit, tindakan invasif, trauma.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN Intervensi keperawatan merupakan pedoman tertulis untuk perawatan klien. Rencana perawatan terorganisasi sehingga setiap perawat dapat dengan cepat mengidentifikasi tindakan perawatan yang diberikan. Rencana asuhan keperawatan yang di rumuskan dengan tepat

memfasilitasi kontinuitas asuhan keperawatan dari satu perawat ke perawat lainnya. Sebagai hasil, semua perawat mempunyai kesempatan untuk memberikan asuhan yang berkualitas tinggi dan konsisten. Rencana asuhan keperawatan tertulis mengatur pertukaran informasi oleh perawat dalam laporan pertukaran dinas. Rencana perawatan tertulis juga mencakup kebutuhan klien jangka panjang (Potter,1997). Intervensi keperawatan adalah preskripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan/atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. Pedoman intervensi yang dilakukan adalah dengan panduan Buku Rencana Asuhan Keperawatan : Marylinn Doegoes,Buku Saku Diagnosa Keperawatan : Lynda Jual Carpenito dan disesuaikan dengan kondisi klien sehingga asuhan keperawatan yang diberikan tepat dan sesuai kebutuhan klien.

D. IMPLEMENTASI Implementasi merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah

rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktorfaktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien (Perry & Potter,

91

1997). Implementasi yang dilakukan pada klien (Tn. T) tanggal 17 mei 2012 untuk diagnosa bersihan jalan nafas tidak efektif adalah intervensi mandiri yaitu mengauskultasi bunyi nafas, memonitor pernafasan, perhatikan rasio inspirasi maupun ekspirasi, memberikan posisi datar, melakukan suction, melakukan pemberian posisi jaw trust. Tindakan kolaborasi untuk diagnosa bersihan jalan tidak efektif adalah

melaksanakan pemeriksaan laboratorium AGD (Analisa Gas Darah), memasang Oro-Pharingeal Airway (OPA). Implementasi secara mandiri yang telah dilakukan untuk diagnosa risiko tinggi penurunan perfusi jaringan perifer adalah mengobservasi penurunan kesadaran yang tiba-tiba, mengkaji adanya pucat (akral dingin), mengobservasi tanda-tanda vital, mengkaji kekuatan nadi perifer, mengkaji tanda-tanda dehidrasi, mengobservasi intake dan output cairan, mengobservasi tanda-tanda iskemia ekstremitas tiba-tiba, misalnya penurunan suhu, peningkatan nyeri. Tindakan kolaborasi yang dilakukan adalah melakukan pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, kimia darah, hemostase darah), memberikan RL (Ringer Laktat) resusitasi sebanyak 8 kolf + 1 kolf Nacl 0,9% dan HES sebanyak 1 kolf cc, melakukan pemeriksaan Rontgen kepala, dada, dan CT-Scan kepala, melakukan perekaman Elektrokardiografi, memberikan obat-obatan. Implementasi mandiri yang dilakukan pada diagnosa risiko tinggi penambahan cedera adalah mengkaji tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial, mengkaji status pernafasan, mengkaji kulit dan membrane mukosa, melakukan tindakan pengamanan lingkungan untuk mencegah cidera, melaporkan segera adanya penurunan tekanan darah, takikardia, pucat, diaphoresis, hematuria, menjaga agar pagar tempat tidur terpasang dengan aman, menggunakan teknik Log Role, ketika memiringkan, mengimobilisasi area leher dan tulang belakang. Tindakan kolaborasi adalah dengan memasang hard collar neck, memberikan O2 4L/menit. Implementasi yang telah dilakukan berdasarkan diagnosa yang muncul pada klien (Tn. T) berdasarkan hasil pengkajian keperawatan sekunder pada tanggal 17-18 Mei 2012 dengan diagnosa risiko bersihan

92

jalan nafas tidak efektif b.d masuknya benda asing (darah), perdarahan sekunder fraktur mandibula, risiko lidah menutupi jalan nafas intrvensi mandiri yang sudah dilakukan adalah Mengauskultasi bunyi nafas, perhatikan apakah ada bunyi nafas abnormal, memonitor pernafasan, perhatikan rasio inspirasi maupun ekspirasi, memberikan posisi datar, melakukan suction. Kolaborasi dengan melakukan intubasi dengan ETT (Endo-Trakeal Tube) no. 7.5, memberikan premedikasi ventilator fentanyl 1 amp, memantau hasi pemeriksaan laboratorium AGD (Analisa Gas Darah). Diagnosa pola nafas tidak efektif b.d penurunan tingkat kesadaran, trauma, kerusakan neurologis sekunder peningkatan tekanan intracranial, intervensi mandiri yang sudah dilakukan adalah

mengobservasi frekuensi, kecepatan, kedalaman, dan irama pernafasan tiap 2 jam, mengobservasi penggunaan otot bantu pernafasan tiap 2 jam, memperhatikan pengembangan dada simetris atau tidak tiap 2 jam, mengauskultasi bunyi nafas, perhatikan bila ada ronkhi, wheezing dan creckles. Intervensi kolaborasi adalah membantu Intubasi dengan ETT, membantu penggunaan Ventilator PSIMV 12 bpm, FiO2 80%, PSV 5, PEEP 5, memantau hasil pemeriksaan laboratorium AGD (Analisa Gas Darah), mempertahankan OPA (Oro-Pharingeal Airway). Diagnosa risiko tinggi gangguan perfusi jaringan serebral b.d perdarahan daerah serebral sekunder trauma langsung, intervensi mandiri yang dilakukan adalah mengkaji dan pantau TTV, catat kekuatan nadi tiap jam, mengevaluasi status neurologis tiap 2 jam, mengkaji tingkat kesadaran dan GCS tiap jam, mengobservasi tanda perdarahan, memonitor tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial . tindakan keperawatan kolaborasi yaitu dengan memonitor hasil AGD. Diagnosa keperawatan risiko tinggi penurunan perfusi jaringan perifer b.d berkurangnya volume darah sekunder perdarahan, mengobservasi penurunan kesadaran yang tiba-tiba, mengkaji adanya pucat (akral dingin), mengobservasi tanda-tanda vital, mengkaji kekuatan nadi perifer, mengkaji tanda-tanda dehidrasi, mengobservasi intake dan output cairan, mengobservasi tanda-tanda iskemia ekstremitas tiba-tiba, misalnya penurunan suhu, peningkatan nyeri. Tindakan

93

kolaborasi

yang

dilakukan

adalah

memantau

hasil

pemeriksaan

laboratorium (darah lengkap, kimia darah, hemostase darah), memberikan RL 500 cc/24 jam 20 tpm, melakukan perekaman Elektrokardiografi, memberikan obat-obatan. Diagnosa kerusakan intergritas kulit b.d trauma mekanik, risiko tinggi penambahan cedera b.d menurunnya kesadaran, terapi, proses ambulasi, mengkaji tanda-tanda kerusakan kulit,

menggunakan teknik septic dan aseptic untuk perawatan luka, encegah infeksi yang dapat memperlambat penyembuhan luka, menjaga kebersihan diri klien. Tindakan kolaborasi yang dilakukan adalah memantau hasil pemeriksaan laboratorium (terutama Hb,Ht,Leukosit), melakukan

penjahitan/ hecting luka, sedangkan diagnosa keperawatan risiko tinggi penambahan cedera b.d menurunnya kesadaran, terapi, proses ambulasi dilakukan intervensi mandiri yaitu dengan mengkaji status neurologis, mengkaji tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial, mengkaji status pernafasan, mengkaji kulit dan membrane mukosa, melakukan tindakan pengamanan lingkungan untuk mencegah cidera, melaporkan segera diaphoresis,

adanya penurunan tekanan darah, takikardia, pucat,

hematuria, menjaga agar pagar tempat tidur terpasang dengan aman, memiringkan menggunakan teknik Log Role. Tindakan kolaborasi yang dilakukan adalah dengan pemasangan hard collar neck, memberikan O2 4L/menit. risiko tinggi infeksi b.d kerusakan integritas kulit, tindakan invasif, trauma dilakukan intervensi mandiri dengan memonitor tanda dan gejala infeksi ( rubor, kolor, dolor, edema), mengobservasi TTV tiap jam, memberi kompres biasa bila suhu tubuh meningkat. Tindakan kolaborasi yang dilakukan adalah memonitor hasil lab, terutama leukosit, memberikan antipiretik jika demam paracetamol 500 mg, memberikan terpi antibiotic untuk profilaksis Ceftriaxone 2 x 2 gr (IV), Levoflxacin 1 x 500 mg (IV), memberikan anti-tetanus ATS (Anti Tetanus Serum) atau tetagam. Pada hari kedua pasien dirawat, tanggal 18 Mei 2012 pukul 17.00 WIB, saturasi oksigen klien turun, dan nadi menjadi bradikardia, lalu asistole, telah dilakukan tindakan mandiri dan kolaborasi yaitu melakukan

94

RJP dengan kecepatan 100 kali/menit, dan bagging via ETT dengan kesepatan 10-12 x/menit. RJP dilakukan sebanyak 50 siklus, dan diberikan obat-obatan diantaranya Ephinephrine sebanyak 4 ampul, Sulfas Atropine 1 ampul, dan Cordarone sebanyak 300 mg (2 ampul), DC Shock juga dilakukan sebanyak 2 kali dengan 200 Joule, namun nyawa klien tidak tertolong dan dinyatakan meninggal. Penatalaksanaan pada pasien dengan asistole sesuai dengan teori yang ada, tidak ada yang berbeda. E. EVALUASI Perencanaan evaluasi memuat kriteria keberhasilan proses dan keberhasilan tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat dengan jalan membandingkan antara proses dengan pedoman/rencana proses tersebut. Sedangkan keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan membandingkan antara tingkat kemandirian pasien dalam kehidupan sehari-hari dan tingkat kemajuan kesehatan pasien dengan tujuan yang telah di rumuskan sebelumnya. (Perry dan Potter, 1997). Evaluasi dari implementasi yang telah dilakukan kepada klien (Tn T. P) untuk diagnosa keperawatanbersihan jalan nafas tidak efektif, analisisnya adalah bersihan jalan nafas efektif yang ditandai dengan data objektif gurgling (-), stridor (-), ronchi (-/-), wheezing (-/-), RR: 12x/menit dalam, irama regular, penggunaan otot bantu nafas (+), nafas cuping hidung (+), pengembangan dada, tertinggal dada sebelah kanan.Evaluasi dari diagnosa keperawatan risiko tinggi penurunan perfusi jaringan perifer dengan analisis perfusi jaringan perifer adekuat yang ditandai dari data objektif: kesadaran stupor, GCS: 5 E:2, M:2, V:1, wajah kemerahan, akral hangat, TD: 102/63 mmHg, N: 97x/menit, S: 36.70C, nadi perifer teraba lemah, turgor kulit baik, mukosa mulut lembab, intake: 1200cc, output: 1100cc, pengisian kapiler < 2 detik. Evaluasi dari diagnosa risiko tinggi penambahan cedera dengan analisis penambahan cedera tidak terjadi yang ditandai dari data objektif : muntah proyektil (-), kesadaran stupor, GCS: 5, E: 2, M:2, V:1, turgor kulit baik, mukosa lembab, bed side

95

rell terpasang, takiradia (-), diaphoresis (-), hematuria (-), collar neck terpasang, TD: 102/63 mmHg, N: 97x/menit, - S: 36.70C. Evaluasi terhadap implementasi keperawatan yang sudah dilakukan dari semua diagnosa pengkajian sekunder adalah sebagai berikut(tanggal 17 mei 2012): diagnosa bersihan jalan nafas tidak efektif dengan analisa bersihan jalan nafas efektif yang ditandai dengan gurgling (-), stridor (-), ronchi (-/-), wheezing (-/-), penggunaan otot bantu nafas (+), nafas cuping hidung (+), pengembangan dada, teringgal dada sebelah kanan, nafas dengan alat bantu Ventilator PSIMV 12 bpm, FiO2 80%, PSV 5, PEEP 5. Evaluasi terhadap implementasi diagnosa pola nafas tidak efektif dengan analisa pola nafas efektif yang ditandai dengan gurgling (-), stridor (-), ronchi (-/-), wheezing (-/-), penggunaan otot bantu nafas (+), nafas cuping hidung (+), pengembangan dada, teringgal dada sebelah kanan, nafas dengan alat bantu Ventilator PSIMV 12 bpm, FiO2 80%, PSV 5, PEEP 5. Evaluasi dari diagnosa risiko tinggi gangguan perfusi jaringan serebral didapatkan bahwa perfusi aringan serebral tiak adekuat yang ditandai dengan data obektif TD: 101/59 mmHg, N: 99 x /menit, S: 36.30C, P: dengan ventilator, refleks +/+, kesadaran stupor, GCS: 5, E: 1, M:3, V:1, masih terdapat perdarahan pada luka diatas bibir dan dahi sebelah kanan, muntah proyektil (-), papil edema (-), nyeri kepala tidak dapat dinilai. Diagnosa keperawatan risiko tinggi gangguan perfusi jaringan perifer dengan analisa perfusi jaringan perifer tidak adekuat yang ditandai dengan kesadaran : stupor, GCS: 5, E: 1, M:3, V:1, TD: 101/59 mmHg, N: 99 x /menit, kuat dan teratur, S: 36.30C, P: dengan ventilator, refleks +/+, nadi perifer kuat dan teratur, pengisian kapiler < 2 detik, akral hangat, turgor kulit baik, mukosa lembab, sianosis (-), pucat (+). Evaluasi diagnosa kerusakan integritas kulit idapatkan analisis integritas kulit dapat dipertahankan berdasarkan data obektif: luka dibesihkan dengan NaCl 0,9% dan betadine 70%, badan masih tampak kotor oleh darah kering, Hb:, Ht:, leukosit, trombosit:, pus (-). Evaluasi diagnosa risiko penambahan cedera adalah cedera tambahan tidak bertambah yang dilihat dari refleks (+/+), pupil : isokor, RR: dengan ventilator, muntah proyektil (-),

96

kesadaran: stupor, GCS: 5, E:1, M:3, V: 1, RR: dengan ventilator PSIMV 12 bpm, FiO2 80%, PSV 5, PEEP 5, TD: 101/59 mmHg, N: 99 x /menit, kuat dan teratur, S: 36.30C, pucat (+), diaphoresis (-), hematuria (-), bed side rell terpasang. Begitu pula dengan diagnosa keperawatan resiko infeksi dengan analisis infeksi tidak terjadi yang dilihat dari data obektif edema (-), kemerahan (-), kulit teraba normal, pus (-), TD: 101/59 mmHg, N: 99 x /menit, kuat dan teratur, S: 36.30C. Evaluasi dari diagnosa bersihan jalan nafas tidak efektif dengan analisa bersihan jalan nafas efektif yang didapatkan dari hasil data objektif yaitu: gurgling (-), stridor (-), ronchi (-/-), wheezing (-/-), penggunaan otot bantu nafas (-), nafas cuping hidung (-), pengembangan dada simetris, nafas dengan alat bantu Ventilator PSIMV 12 bpm, FiO2 80%, PSV 5, PEEP 5. Evaluasi dari diagnosa pola nafas tidak efektif dengan analisa pola nafas efektif yang didapatkan dari hasil data objektif yaitu: gurgling (), stridor (-), ronchi (-/-), wheezing (-/-), penggunaan otot bantu nafas (-), nafas cuping hidung (-), pengembangan dada simetris, nafas dengan alat bantu Ventilator PSIMV 12 bpm, FiO2 80%, PSV 5, PEEP 5, hasil lab AGD: pH : 7.373, PCO2 : 39.2, PO2 : 98.1, HCO3 : 26.7, O2 saturasi : 98.7, BE (Base Excess) : -2.3, Total CO2: 20.0 (normal). Evaluasi dari diagnosa risiko tinggi gangguan perfusi jaringan serebral dengan analisa perfusi jaringan serebral tidak adekuat yang didapatkan dari hasil data objektif yaitu: TD: 101/59 mmHg, N: 99 x /menit, S: 36.30C, P: dengan ventilator , refleks +/+, kesadaran stupor, GCS: 5, E: 1, M:3, V:1, masih terdapat perdarahan pada luka diatas bibir dan dahi sebelah kanan, muntah proyektil (-), papil edema (-), nyeri kepala tidak dapat dinilai. Evaluasi dari diagnosa risiko tinggi gangguan perfusi jaringan perifer dengan analisa perfusi jaringan perifer tidak adekuat yang didapatkan dari hasil data objektif yaitu: kesadaran : stupor, GCS: 5, E: 1, M:3, V:1, TD: 95/67 mmHg, N: 105 x /menit lemah dan cepat, S: 36.30C, P: dengan ventilator , refleks +/+, nadi perifer kuat dan teratur, pengisian kapiler < 2 detik, akral hangat, turgor kulit baik, mukosa lembab, sianosis (-), pucat (+), EKG : sinus takikardi. Evaluasi dari diagnosa kerusakan integritas kulit dengan

97

analisa integritas kulit dapat dipertahankan yang didapatkan dari hasil data objektif yaitu: luka sobek di atas bibir dan dahi, luka dibesihkan dengan NaCl 0,9% dan betadine 70%, badan masih tampak kotor oleh darah kering, hemoglobin: 7.7 (rendah), hematokrit: 25 (rendah), leukosit: 7.9 , trombosit: 183, eritrosit: 2.73 (rendah). Evaluasi dari diagnosa risiko penambahan cedera dengan analisa cedera tambahan tidak terjadi yang didapatkan dari hasil data objektif yaitu: refleks (+/+), pupil : isokor, RR: dengan ventilator, muntah proyektil (-), kesadaran: stupor, GCS: 5, E:1, M:3, V: 1, RR: dengan ventilator PSIMV 12 bpm, FiO2 80%, PSV 5, PEEP 5, TD: 101/59 mmHg, N: 99 x /menit, kuat dan teratur, S: 36.30C, pucat (+), diaphoresis (-), hematuria (-), bed side rell terpasang. Evaluasi dari diagnosa risiko tinggi infeksi dengan analisa infeksi tidak terjadi yang didapatkan dari hasil data objektif yaitu: edema (-), kemerahan (-), kulit teraba normal, pus (-), TD: 95/67 mmHg, N: 105 x /menit, lemah dan cepat, S: 36.30C

98

BAB V PENUTUP KESIMPULAN Klien (Tn. T) mengalami cedera kepala yang disebabkan oleh adanya trauma karena kecelakaan. Berdasarkan etiologi dari cedera kepala, klien masuk ke dalam cedera karena benda tumpul karena menyebabkan cedera setempat & menimbulkan cedera lokal. Kerusakan lokal meliputi Contusio serebral, hematom serebral, kerusakan otak sekunder yang disebabkan perluasan masa lesi, pergeseran otak atau hernia. Hal ini terjadi pada klien yang dilihat dari hasil CTScan kepala dengan kesan Perdarahan supra-ethmoiddi fissure intrahemisfer posterior dan sisterna quadrigerminal, edema serebri , fraktur kompressi frontalis, fraktur dengan fragmen multiple dinding anterior-posterior sinus frontal dextra, dinding anterior sinus frontal dekstra, frktur dinding lateral sinus ethmoid bilateral, fraktur multiple sphenoid dextra. Dinding posteriolateral sinus ethmoid sinistra. Fokus utama penanganan nya adalah pada ABC Diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn. T. P berdasarkan penilaian awal airway, breathing, circulation adalah bersihan jalan nafas tidak efektif b.d masuknya benda asing (darah), perdarahan sekunder fraktur mandibula, risiko lidah menutupi jalan nafas, risiko tinggi penurunan perfusi jaringan perifer b.d berkurangnya volume darah sekunder perdarahan, risiko tinggi penambahan cedera b.d menurunnya kesadaran, terapi, proses ambulasi. Diagnosa keperawatan yang muncul pada klien (Tn. T) dari pengkajian sekunder adalah risiko bersihan jalan nafas tidak efektif b.d masuknya benda asing (darah), perdarahan sekunder fraktur mandibula, risiko lidah menutupi jalan nafas, pola nafas tidak efektif b.d penurunan tingkat kesadaran, trauma, kerusakan neurologis sekunder peningkatan tekanan intracranial, risiko tinggi gangguan perfusi jaringan serebral b.d perdarahan daerah serebral sekunder trauma langsung, risiko tinggi penurunan perfusi jaringan perifer b.d berkurangnya volume darah sekunder perdarahan, kerusakan intergritas kulit b.d trauma mekanik, risiko tinggi penambahan cedera b.d

99

menurunnya kesadaran, terapi, proses ambulasi, risiko tinggi infeksi b.d kerusakan integritas kulit, tindakan invasif, trauma.

100