SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat, Tanggal Lahir NRP Perguruan Tinggi Jurusan /Prog. Studi Semester Alamat Surabaya : : : : : : :

Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Telah membaca dan mengerti akan peraturan dan tata tertib yang berlaku di lingkungan Laboratorium Tegangan Tinggi Jurusan Teknik Elektro FTI-ITS. 2. Bersedia sepenuhnya mematuhi peraturan-peraturan tersebut dan menerima sanksi apabila membuat pelanggaran. 3. Akibat dari kesalahan yang dilakukan akan ditanggung oleh saya sendiri.

Surabaya, 18 September 2013 Yang Menyatakan Materai Rp 6000,00 M

(Nama) NRP.22xxxxxxxx