Referat

UJI TUBERKULIN SEBAGAI PENUNJANG DIAGNOSIS TUBERCULOSIS PADA ANAK

Disusun oleh: Adie Fitra Favorenda 20050310032

PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG MASALAH
Sekitar 8 juta kasus baru Tuberculosis terjadi setiap tahun di seluruh dunia dan diperkirakan sepertiga penduduk dunia terinfeksi Mycobacterium tuberculosis secara laten. Kemampuan untuk mendeteksi secara akurat dan secara dini infeksi M. Tuberculosis menjadi sangat penting untuk mengendalikan epidemi tersebut. Uji tuberkulin adalah salah satu metode yang digunakan untuk mendiagnosis infeksi TB. Ini sering digunakan untuk skrining individu dari infeksi laten dan menilai rata-rata infeksi TB pada populasi tertentu. Uji tuberkulin dilakukan untuk melihat kekebalan seseorang terhadap basil TB, sehingga sangat baik untuk mendeteksi infeksi TB.

TUJUAN PENULISAN
Memahami dan mempelajari lebih dalam tentang pengertian, etiologi, epidemiologi, patogenesis, komplikasi, penegakan diagnosis, terapi dan pencegahan PKTB. Mengetahui dan memahami uji tuberkulin sebagai salah satu pemeriksaan pada tuberculosis, beserta imunologi, cara pembacaan dan pembacaan, serta interpretasi uji tuberkulin. Memenuhi sebagian tugas untuk program pendidikan profesi di bagian Ilmu Kesehatan Anak, RSUD KOTAMADYA SALATIGA.

TINJAUAN PUSTAKA
TUBERCULOSIS A. DEFINISI
Penyakit Tuberkulosis: adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis), sebagian besar kuman TB menyerang Paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.

B. ETIOLOGI
Penyebab tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis, tergolong ordo Actinomycetes, familia Mycobacteriacae dan genus Mycobacterium. Mycobacterium tergolong sejenis kuman berbentuk batang, non motil, dan tersusun tunggal dengan ukuran panjang 1 4 / mikrometer dan tebal 0,3 0,6 / mikrometer.

C. PATOFISIOLOGI
Sumber penularan adalah penderita TB BTA positif. Bersin dan batuk kuman ke udara bentuk droplet nuclei terhirup ke dalam saluran nafas menyebar ke paru dan tubuh lain melalui sistem peredaran darah, limfe, saluran nafas dll

 Daya penularan dari seorang penderita ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat positif hasil pemeriksaan dahak negatip (tidak terlihat kuman), maka penderita tersebut dianggap tidak menular. Kemungkinan seseorang terinfeksi TB ditentukan oleh konsentrasi droplet dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.

MANIFESTASI KLINIK Manifestasi Sistemik

Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau tidak naik dalam 1 bulan dengan penanganan gizi Nafsu makan tidak ada dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik dengan adekuat (failure to thrive) Demam lama (2 minggu) dan / berulang tanpa sebab yang jelas (bukan demam tifoid, infeksi saluran kemih, malaria dan lain-lain), yang dapat disertai keringat malam. Demam pada umumnya tidak tinggi. Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit dan biasanya multipel. Batuk lama lebih dari 3 minggu, dan sebab lain telah disingkirkan. Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan diare.

 Manifestasi Spesifik 1. TB kelenjar Secara klinis, kelenjar yang terkena biasanya multipel,unilateral, tidak nyeri tekan, tidak panas pada perabaan, dan dapat saling melekat (confluence) satu sama lain. 2. TB otak dan saraf - Meningitis TB - Tuberkuloma otak 3. TB tulang dan sendi Dengan gejala berupa pembengkakan sendi, gibbus, pincang, lumpuh, sulit membungkuk.

4. TB kulit : skrofuloderma 5. TB mata konjungtivitis fliktenularis Tuberkel koroid (hanya terlihat dengan funduskopi) 6.TB organ-organ lainnya, misalnya peritonitis TB, TB ginjal, dll.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Uji tuberkulin Radiologi : Gambaran rontgen paru pada TB tidak khas. Serologis : Yang akhir-akhir ini diteliti adalah deteksi anti-interferon-gamma autoantibody Patologi Anatomik : dapat menunjukkan gambaran granuloma yang ukurannya kecil, terbentuk dari agregasi sel epitelod yang dikelilingi oleh limfosit. Bakteriologis :Pemeriksaan mikrobiologis yang dilakukan terdiri dari 2 macam yaitu pemeriksaan mikroskopis hapusan langsung untuk menemukan BTA dan pemeriksaan biakan M.tuberculosis

PARAMETER Kontak TB

0 Tidak jelas

PENEGAKAN Laporan keluarga, DIAGNOSIS kavitas (+) BTA BTA (+)

BTA (-) atau tidak tahu tidak jelas Positif (10 mm atau 5 mm pada keadaan imunosupresi) BB / TB < 90 % atau BB/ U < 80 % klinis gizi buruk atau BB/TB< 70 % atau BB/U < 60 %

Uji tuberkulin

negatif

Berat badan /keadaan gizi

Demam tanpa sebab yang jelas Batuk Pembesaran klj limf kolli,aksila. inguinal

2 minggu 3 minggu 1cm, jml >1, Tidak nyeri

Pembengkakan tlg/sendi panggul, lutut,falang Foto rontgen toraks normal/ tdk jelas

ada pembengkakan

-Infiltrat -pembsrn klnj -konsolidasi sgmental/lobar -atelektasis

-kalsifikasi + infiltrat -pbesaran klnj + infiltrat

Catatan:
Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter Jika dijumpai skrofuloderma, langsung didiagnosis tuberkulosis Berat badan dinilai saat datang (moment opname) Demam dan batuk tidak ada respon sesuai baku Foto rontgen bukan alat diagnostik utama pada TB anak Semua anak dengan reaksi cepat BCG harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak Didiagnosis TB jika jumlah skor 6 (skor maksimal 14). Cut off point ini masish bersifat tentatif/sementara, nilai definitif menunggu hasil penelitian yang sedang dilaksanakan.

Petunjuk WHO untuk Diagnosis Tuberkulosis Anak a. Dicurigai tuberkulosis (suspected TB) 1. Anak sakit dengan riwayat kontak penderita tuberkulosis BTA positif 2. Anak dengan : Keadaan klinis tidak membaik setelah menderita campak atau batuk rejan Berat badan menurun, batuk dan mengi yang tidak membaik dengan pengobatan antibiotika untuk penyakit pernapasan Pembesaran kelenjar superfisialis yang tidak sakit b. Mungkin tuberkulosis (probable TB) Anak yang dicurigai tuberkulosis ditambah : Uji tuberkulin positif (10 mm atau lebih) Foto rontgen paru sugestif tuberkulosis Pemeriksaan histologis biopsi sugestif tuberkulosis Respons yang baik pada pengobatan dengan OAT c. Pasti tuberkulosis (confirmed TB) Ditemukan basil tuberculosis pada pemeriksaan langsung atau biakan Identifikasi Mycobacterium tuberculosis pada karakteristik biakan

TATALAKSANA
Medikamentosa OAT primer adalah isoniazid,rifampisin, ethambutol, pyrazinamide, streptomisin OAT sekunder adalah asam para-aminosalisilat, ethionamide, thioacetazone, fluorokinolon, aminoglikosid, capreomycin, cycloserine, penghambat betalaktam, clarithromycin, linezolid dan lain-lain. Prinsip dasat pengobatan TB adalah minimal 2 macam obat dan diberikan dalam waktu relatif lama (6-12 bulan). Pengobatan TB dibagi dalam 2 fase yaitu fase intensif (2 bulan pertama) dan sisanya sebagai fase lanjutan. Pemberian obat jangka panjang selain untuk membunuh kuman juga untuk mengurangi kemungkinan terjadinya relaps.

 NON MEDIKAMENTOSA DOTS Salah satu komponen DOTS adalah pengobatan paduan OAT jangka pendek dengan pengawasan langsung. Orang yang dapat menjadi PMO adalah petugas kesehatan, keluarga pasien, kader, pasien yang sudah sembuh, tokoh masyarakat serta guru sekolah atau petugas unit kesehatan sekolah yang sudah dilatih strategi baru penanggulangan TB.

PENCEGAHAN BCG Imunisasi BCG diberikan pada usia sebelum 2 bulan. Kemoprofilaksis kemoprofilaksi primer, diberikan INH dengan dosis 5-10 mg/kgbb/hari, dosis tunggal, pada anak yang kontak dengan TB menular, terutama dengan BTA sputum positif, tetapi belum terinfeksi (uji tuberkulin negatif).

 Kemoprofilaksi sekunder diberikan pada anak yang telah terinfeksi, tetapi belum sakit, ditandai dengan uji tuberkulin positif, klinis, dan radiologis normal
Anak yang mendapat kemoprofilaksi sekunder adalah usia balita, menderita morbili, varisela, dan pertusis, mendapat obat imunosupresif yang lama (sitostatik dan kortikosteroid),usia remaja, dan infeksi TB baru, konversi uji tuberkulin dalam waktu kurang dari 12 bulan.

UJI TUBERKULIN
Uji tuberkulin dilakukan untuk melihat seseorang mempunyai kekebalan terhadap basil TB, sehingga sangat baik untuk mendeteksi infeksi TB. Uji tuberkulin mrpkn tes dg menginjeksikan tuberkulin ke kulit Tuberkulin merupakan suatu derivat protein yang dipurifikasi dari basil tuberkel Nama lain: PPD (Purified Protein Derivatives)

Standar tuberkulin ada 2 yaitu PPD-S dan PPD RT 23, dibuat oleh Biological Standards Staten, Serum Institute, Copenhagen, Denmark. Dosis satndar 5 TU PPD-S sama dengan dosis U PPD RT 23. WHO merekomendasikan penggunaan 1 TU PPD RT 23 Tween 80 untuk penegakan diagnosis TB guna memisahkan terinfeksi TB dengan sakit TB

Indikasi: Riwayat kontak erat dengan penderita TB Petugas kesehatan, yg mungkin terekspos TB Orang-orang dengan gejala TB Orang dg abnormal rontgen thorax Orang dg impaired sistem imun Kontraindikasi: Tercatat sbg penderita TB Tercatat memiliki hasil tes positif sebelumnya Ujud kelainan kulit (rash) yang dapat mempengaruhi hasil tes

 Imunologi
Reaksi uji tuberkulin yang dilakukan secara intradermal akan menghasilkan hipersensitivitas tipe IV atau delayedtype hypersensitivity (DTH)

Test kulit positif maka akan tampak edema lokal atau infiltrat maksimal 48-72 jam setelah suntikan.

Metode Mantoux Uji tuberkulin dilakukan dengan injeksi 0,1 ml PPD secara intradermal di volar/permukaan lengan bawah. Injeksi tuberkulin menggunakan jarum gauge 27 dan spuit tuberkulin, saat melakukan injeksi harus membentuk sudut 30 antara kulit dan jarum. Penyuntikan dianggap berhasil jika pada saat menyuntikkan didapatkan indurasi diameter 6-10mm. Uji ini dibaca dalam 48-72 jam setelah suntikan.

 Metode Tine Tes ini menggunakan tombol "kecil" yang terdiri 56 jarum pendek yang dilapisi dengan TB antigen (tuberkulin). Jarum yang ditekan ke dalam kulit (biasanya di bagian dalam lengan bawah), memasukkan antigen ke dalam kulit.

Pembacaan Jika didapat reaksi hipersensitivitas terhadap tuberkulin akan timbul daerah eritema dan indurasi dalam 24 jam, membesar dalam 24-48 jam kemudian menghilang perlahan Waktu optimal utk pembacaan hasil adlh 48-72 jam stlh tes Hanya daerah indurasi saja yg diukur bukan eritemanya

 PENGUKURAN INDURASI
Indurasi dipalpasi dg satu jari dg lengan subyek sedikit fleksi dan di bawah pencahayaan yg baik. Diameter indurasi diukur secara transversal terhadap sumbu lengan dan dicatat dalam ukuran milimeter Tehnik ball-point dg menggunakan pena dibuat garis transversal + 1 cm dari daerah reaksi ke arah sentral dg sedikit menekan kulit, akan didapatkan tahanan saat mencapai tepi indurasi, dilakukan hal serupa dari sisi berlawanan. Diukur jarak kedua titik yg didapat.

 ERITEMA Mungkin timbul tanpa indurasi, terjadi jika injeksi subkutan atau tidak tepat secara intrakutan Beberapa negara menganggap eritema dg diameter > 10 mm sbg positif lemah saat melakukan tes pada pasien yg mendapat imunoterapi

Interpretasi Uji Tuberkulin

Indurasi 5 mm
Close contact dengan individu yang diketahui/suspek TB -

Indurasi 10 mm
Datang dari daerah dengan prevalensi tinggi TB Individu dengan HIV negatif tetapi pengguna NAPZA Konversi uji tuberkulin

Indurasi 15 mm
Bukan risiko tinggi tertular TB Konversi uji tuberkulin

dalam waktu 2 tahun Suspek TB aktif dengan bukti klinis dan radiologis Terinfeksi HIV Individu radiologis tanda TB Individu yang dengan berupa

menjadi > 15 mm setelah 2 tahun

menjadi 10 mm dalam 2 tahun perubahan fibrotik, transplantasi Individu dengan kondisi klinis yang merupakan resiko TB : DM Malabsorbsi CRF Tumor leher dan kepala Leukemia, lymphoma Silikosis

organ dan imunocompromised

 Indurasi < 5 mm (tine grade 0-1) Indurasi 5-15 mm (tine grade 2) indurasi >15 mm (tine grade 3-4)

Faktor-faktor yang dapat menyebabkan hasil false positif dan false negatif. Faktor yang berhubungan dengan orang yang dilakukan pemeriksaan Infeksi virus, bakteri, jamur Vaksinasi virus hidup Obat Faktor yang berhubungan dengan tuberkulin yang digunakan Terkontaminasi Faktor yang berhubungan dengan metode penyuntikan Injeksi subcutan Penyuntikan yang lambat setelah jarum masuk intradermal Injeksi bersamaan dengan antigen lain Faktor yang berhubungan dengan pencatatan dan hasil pembacaan Pembaca yang tidak handal Bias

 Uji tuberculin positif dapat dijumpai pada keadaan sebagai berikut: Infeksi TB alamiah Infeksi TB tanpa sakit Infeksi TB dan sakit TB Pasca terapi TB Imunisasi BCG Infeksi Mikobakterium atipik/M. Leprae Uji tuberculin negative pada 3 kemungkinan keadaan berikut : Tidak ada infeksi TB Dalam masa inkubasi infeksi TB Anergi : kedaan penekanan system imun oleh berbagai keadaan sehingga tubuh tidak memberikan reaksi terhadap tuberculin walaupun sebenarnya sudah terinfeksi TB.

PEMBAHASAN JURNAL
dilakukan percobaan pada 1512 anak afrika selatan yang berusia kurang dari 5 tahun yang telah diimunisasi BCG. Anak-anak melakukan tes Mantoux dan tes Tine. Tes positif didefinisikan Mantoux > 15 mm atau Tine > Tingkat 3 untuk perbandingan biner. Tes Mantoux positif pada 430 anak (28,4%) dan tes Tine pada 496 anak (32,8%, p <0.0001). Diantara 173 anak positif kultur untuk Mycrobacterium tuberculosis, Mantoux positif pada 49.1% dan Tine pada 54,9%, p < 0.0001 (kappa 0.70). Penemuan cultur positif, radiografi dada yang sugestif, dan proximitas kontak TB merupakan faktor resiko untuk tes positif dengan menggunakan kedua metode TST. Tidak ada hubungan antara etnisitas, gender, umur, atau kepadatan penduduk, terhadap hasil TST.

 Tes Tine menunjukkan tingkat tes positif yang lebih tinggi daripada tes mantoux, pada anakanak yang divaksinasi BCG. Penyakit TB dan faktor yang luar, tetapi bukan variabel demografi, merupakan faktor resiko yang bersifat independen untuk hasil positif dengan menggunakan metode tes tersebut. Penemuan ini bahwa Tine dapat menjadi alat screening yang berguna untuk TB anak-anak di negara yang bersumberdaya terbatas.

KESIMPULAN
Penyakit Tuberkulosis: adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis), sebagian besar kuman TB menyerang Paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. Uji tuberkulin bukan satu-satunya cara dalam penegakan diagnosis penyakit tbc, tetapi juga dilihat dari gejala dan pemeriksaan penunjang lain seperti foto thorak, tes darah serta uji bakteriologi (sputum) sangat diperlukan. Tes Tine menunjukkan tingkat tes positif yang lebih tinggi daripada tes mantoux, pada anak-anak yang divaksinasi BCG. Penyakit TB dan faktor yang luar, tetapi bukan variabel demografi, merupakan faktor resiko yang bersifat independen untuk hasil positif dengan menggunakan metode tes tersebut. Penemuan ini bahwa Tine dapat menjadi alat screening yang berguna untuk TB anak-anak di negara yang bersumberdaya terbatas. Pemberian pengobatan TB tidak terlepas dari penyuluhan kesehatan kepada masyarakat atau kepada orang tua penderita tentang pentingnya minum obat secara teratur dalam jangka waktu yang cukup lama, serta pengawasan terhadap jadwal pemberian obat, keyakinan bahwa obat diminum.

DAFTAR PUSTAKA
Rahajoe, N.N., Basir, D., Makmuri, Kartasasmita, C.B. (2005). Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak, Unit Koordinasi Pulmonologi Ikatan Dokter Anak Indonesia, Jakarta. Situs Resmi RSPI SS 2003 2007 Rumah Sakit Penyakit Infeksi Prof. Dr. Sulianti Saroso, Jakarta Chon, L. David et al. (2000). Targeted Tuberculin Testing and Treatment of Latent Tuberculosis Infection. Diakses 5 Januari 2010 dari http: //www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr4906a1.htm Unit Kerja Koordinasi Pulmonologi PP Ikatan Dokter Anak Indonesia. Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak. 2005. Jakarta Widodo, Eddy. (2003). Tuberkulosis pada Anak : Diagnosis dan Tata Laksana. Pediatrics Update, Jakarta. 67-76. Hudoyo, Ahmad dr, Sp.P, Rusmiati, Ade, dr, Sp.P, dkk. (2006). Jurnal Tuberkulosis Indonesia. Jakarta : Perkumpulan Pemberantasan Tuberkulosis Indonesia Unit Kerja Koordinasi Pulmonologi PP Ikatan Dokter Anak Indonesia. Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak. 2005. Jakarta Dr. Andi Utama, Peneliti Puslit Bioteknologi-LIPI.www.iptek.com Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran.htm http://www.medicastore.com/med/index.php. Uji tuberkulin dan klasifikasi TB Jurnal Tuberkulosis Indonesia.Vol._3 No._2 September 2006. Perkumpulan Pemberantasan Tuberkulosis Indonesia

Kombinasi Dosis Tetap: Upaya Atasi Resistensi TB.Majalah Farmacia Edisi April 2006 , Halaman: 32 (9 hits) Anonim. (2003). Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis, Cetakan ke-8, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta. Anonim. (2005). Tuberculosis. Jakarta: RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso. Diakses pada tanggal 22 Agustus 2010 dari http://www.infeksi.com Anonim. (2006). TBC pada anak. Diakses pada tanggal 22 Agustus 2010 dari http://www.dinkesdki.go.id/tbc1.html Batra, Vananda, MD. (2009). Tuberculosis. Diakses 24 Agustus 2010 dari http://www.emedicine.com/ped/topic2321.htm Catanzano, Tara, MD. (2005). Lung, Primary Tuberculosis. http://www.emedicine.com/radio/topic411.htm Hudoyo, Ahmad dr, Sp.P, Rusmiati, Ade, dr, Sp.P, dkk. (2006). Jurnal Tuberkulosis Indonesia. Jakarta : Perkumpulan Pemberantasan Tuberkulosis Indonesia Khomsah. (2008). Penyakit Tuberkulosis (TBC). Diakses pada tanggal 24 Agustus 2010 dari http://www.infopenyakit.com Saiman, Lisa. (2004). Targeted Tuberculin Skin Testing and Treatment of Latent Tuberculosis Infection in Children and Adolescent. Diakses 24 Agustus 2010 dari http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/11/4/S2/1175 Reznik, Marina and Ozuah, O. Philip. (2006). Tuberculin Skin Testing in Children. . Diakses 24 Agustus 2010 dari http://www.cdc.gov/Ncidod/EID/vol12no05/05-0980.html Salazar, et al.( 2001). Pulmonary tuberculosis in children in developing country. Diakses 25 Agustus 2010 dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11483814 Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. (1985). Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. Tuberculin Tine Test. Diakses 24 Agustus 2010 dari Medline Plus Wanli Pan et al. (2009). Comparison of Mantoux and tine Tuberculin Skin Tests in BCG-Vaccinated Children Investigated for Tuberculosis. Diakses tanggal 19 Agustus 2010 dari www.plosone.org