No. Status No.

Register Tgl Pemeriksaan Masuak RS Tgl

: : : :

5256xx RSUD kab.bekasi 01 Juli 2013 01 Juli 2013

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Kelamin Agama Alamat : Tn. I : 45 Tahun : Laki-laki : Islam : setu

I. ANAMNESE
Keluhan Utama : Kaku badan sejak 5 hari SMRS Anamnese Terpimpin : Os mengsku mengalami kaku badan sejak 5 hari lalu, disertai dengan sulit untuk membuka mulut dengan lebar dan sulit menelan. Demam disangkal oleh pasien. Pasien mempunyai kebiasaan buruk membersihkan gigi menggunakan benda yang tidak bersih .

Informasi

riwayat penyakit terdahulu ( penyakit yang mungkin mendasari KU dan penyakit yang pernah diderita ) : Riwayat HT (-) Riwayat DM (-) Kebiasaan membersihkan gigi dengan benda yang tidak bersih

Pemeriksaan

Kesadaran TD Anemis Nadi Ikterus P Suhu

Umum : : compos mentis : 160/90 mmHg :(-) : 92x/menit :(-) : 20x/menit : 36,7c

 TORAKS

: - Inspeksi : Simetris Ki = Ka - Palpasi : benjolan ki (-) +Ka(-) Paru-paru: - Perkusi :sonor ka/ki - Auskultasi: Vesikuler, Rh -/-, Wh-/ Jantung : - Perkusi :pekak - Auskultasi: BJ I/II murni reguler ABDOMEN : - Inspeksi : datar, ikut gerak napas - Palpasi/perkusi :Perut teraba keras dan tegang seperti papan

Status

Neurologi

GCS : E 4 M6 V 5 1. Kepala : Posisi : Central Penonjolan :(-) Bentuk/ukuran : Normocephal

2. Urat saraf kranial : N.I ( Olfaktorius ) : tdp

N.VII ( Facialis)
M.Frontalis M.Orbik.Okuli dbn dbn M.Orbik.Oris dbn dbn dbn dbn

MOTORIK - Istrahat - Gerakan mimik

Pengecap 2/3 lidah bagian depan : Sdn

 N.XII

(Hypoglossus )

Deviasi lidah Fasciculasi Atrofi Tremor Ataxia

3. Leher : - Tanda perangsangan selaput otak : Kaku kuduk (+) - Kelenjar Lymphe : ada pembesaran

Diagnosa Klinis Topis Etiologis

: trismus : : tetanus

VII. DIAGNOSA BANDING

(-)

Pada pasien ini ditegakkan diagnosis Tetaus berdasarkan dari anamesis didapatkan pasien mengaku lemah badan dan mulut tidak dapat membuka dengan lebar. Pasien juga mempunyai kebiasaan buruk membersihkan gigi menggunakan benda yang tidak bersih. Pada Pemeriksaan Fisik didapatkan pula adanya kaku kuduk (+), Trismus (+) dan adanya Perut tegang dan keras seperti papan.

Diagnosis tetanus ditegakkan berdasarkan gambaran klinis yang ditemukan. Sebagian besar penderita mempunyai riwayat trauma dalam 14 hari terakhir. Kelompok khas adalah pada individu yang belum diimunisasi atau pada bayi yang dilahirkan oleh ibu yang tidak diimunisasi. Jika riwayat trauma dalam 14 hari terakhir didapatkan dari penderita dengan trismus, kekakuan otot yang menyeluruh dan spasme tetapi tetap sadar, maka dapat diperkirakan suatu diagnosis tetanus.

Pemeriksaan Lengkap

Darah

HB : 16,1gr/dl Leukosit :28300/mm Eritrosit :6,5 jl/mm3 Hematokrit :57,8 % Trombosit : 534.000/mm3

Kimia Klinik GDS : 156 Ureum 32 mg/dl Kreatinin : 0,8 mg/dl SGOT :47 u/l SGPT :63 U/L Elektrolit Na : 151 mEq/l Kalium : 3,6 mEq/l Klorida : 1,09 mg/dl

Pemeriksaan fisik

Trismus (+) < 3cm Perut tegang (+) Spasme otot leher (+)

Medikamentosa: IVFD RL 28 tpm + Diazepam 10 Ampul drips Metronidazole 500 mg/8 jam Injeksi ATS 20. 000 IU/I.M Ceftriakson 1 gr/ 8 jam dalam NaCl Kalneco 2 ampul + NaCL 100 cc/ 8 jam

Nonmedikamentosa: Isolasi pada ruangan yang tenang dan bebas dari rangsangan luar Pasang NGT Konsultasi Gigi

Qua ad vitam : bonam Qua ad sanationem: bonam