DR H ARIF FADILLAH SpPD

9/21/2013 1

Terminologi :
Typhoid fever Paratyphoid fever

Juga dikenal sebagai : Enteric fever

9/21/2013 2

Pendahuluan.
Typhoid fever atau demam tifoid merupakan penyakit endemik di Indonesia. Termasuk penyakit menular dalam UU no 6 thn 1962. Kejadian demam tifoid (1990) 9,2 % dan meningkat menjadi 15,4 per 10.000 penduduk thn 1994. Di RS seluruh Indonesia dari 1981 sd 1986 terjadi peningkatan 35,8 % dari 19.596 menjadi 26.606 kasus. Insidens bervariasi diberbagai daerah. Case fatality rate 1996 adalah sebesar 1,08 %.
9/21/2013 3

Infectious Dose : 100,000 organism ingestion variable with gastric acidity and size inoculum Mode of Transmission : 1. Person-to-person

2. By contaminated food or water

3. By food contaminated by hand of carriers 4. Food contaminated by materials 5. Flies can infect food mechanical vector
9/21/2013 4

Patogenesis.
Masuknya kuman Salmonella typhi (S. typhi) dan Salmonella paratyphi (S.paratyphi) kedalam tubuh manusia melalui makanan yg terkontaminasi kuman. Sebagian musnah dalam lambung, sebagian lolos kedalam usus dan berkembang biak. Bila respons imunitas humoral mukosa (IgA) usus kurang baik kuman akan menembus epitel (terutama sel-M) dan selanjutnya kelamina propria, disini berkembang biak dan difagosit oleh sel-sel fagosit terutama oleh makrofag. Kuman dapat hidup dan berkembang biak dalam makrofag dan selanjutnya dibawa ke plaque Peyer ileum distal dan kemudian kekelenjar getah bening mesenterika masuk kesirkulasi dan menyebar keseluruh organ retikuloendotelial terutama limpa dan 5 9/21/2013 hati.

Route of Transmission of Typhoid Fever

Patient Chronic carrier

Indirect Infection > 90 %

Stool Vomit Urine

Direct Infection < 10 %

Infected Water Food

Healthy subject

9/21/2013

Typhoid fever

9/21/2013

9/21/2013

Manifestasi klinis.
Masa tunas demam tifoid : 10 14 hari. Gejala yg timbul berfariasi mulai dari yang ringan sampai berat. Dari asimtomatik sampai gambaran penyakit yang kahs disertai komplikasi hingga kematian. Minggu pertama : gejala seperti penyakit infeksi akut pada umumnya yaitu, demam, nyeri kepala, pusing,nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, perasaan tidak enak diperut, batuk dan epistaksis. Pemeriksaan fisik : suhu badan meningkat. 9/21/2013 9

 Sifat demam adalah meningkat perlahan lahan terutama pada sore hingga malam hari. Minggu kedua : gejala menjadi lebih jelas, berupa demam, bradikardi relatif (peningkatan suhu tubuh 1C tidak diikuti peningkatan denyut nadi 8 x permenit), lidah yang berselaput (kotor ditengah, tepi dan ujung merah serta tremor), hepatomegali, splenomegali, meteorismus, gangguan mental berupa somnolen, stupor, koma, delirium atau psikosis. Roseola jarang dijumpai pada orang Indonesia. 9/21/2013 10

9/21/2013

11

Pemeriksaan laboratorium.
Pada darah perifer lengkap biasanya dijumpai leukopenia, tapi bisa juga normal atau leukositosis (walaupun tanpa sekunder infeksi). Bisa ada anemia ringan dan trombositopenia. Pemeriksaan hitung jenis bisa dijumpai aneosinofilia ataupun limfopenia. SGOT dan SGPT bisa meningkat.
9/21/2013 12

 Uji WIDAL. Dilakukan untuk deteksi antibodi terhadap kuman S.typhi. Ini adalah reaksi aglutinasi antara antigen kuman S.typhi dengan antibodi yang disebut aglutinin. Maksud uji Widal adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum tersangka demam tifoid yaitu : a) aglutinin O (dari tubuh kuman), b) aglutinin H (flagela kuman) dan c) aglutinin Vi (simpai kuman). Dari ketiga aglutinin tersebutbhanya aglutinin O dan H yg digunakan untuk diagnosis demam tifoid. 9/21/2013 13

 Pembentukan aglutinin mulai terjadi pada akhir minggu I dan meningkat cepat dan mencapai puncak pada minggu keempat. Dan tetap tinggi selama beberapa minggu. Mula-mula pada fase akut yg timbul adalah aglutinin O kemudian baru aglutinin H. Faktor yg mempengaruhi uji Widal : 1. pengobatan dini dgn antibiotika 2. gangguan pembentukan antibodi, dan pemberian kortikosteroid 3. waktu pengambilan darah 4. daerah endemik atau non endemik
9/21/2013 14

5. riwayat vaksinasi 6. reaksi anamnestik, yaitu peningkatan titer aglutinin pada infeksi bukan demam tifoid akibat infeksi demam tifoid masa lalu atau vaksinasi 7. faktor teknik pemeriksaan antar laboratorium Sampai saat ini belum ada kesepakatan batas titer yg dipakai untuk diagnostik suatu demam tifoid.
9/21/2013 15

 Kultur darah. Hasil biakan darah positif memastikan demam tifoid. Kalau negatif bukan berarti tifoid bisa disingkirkan, karena bisa disebabkan beberapa hal berikut : 1. telah mendapat terapi antibiotik 2. volume darah untuk kultur kurang (diperlukan 5 cc darah). Masukkan kedalam media cair empedu (oxgall) 3. riwayat vaksinasi 4. saat pengambilan darah setelah minggu I, pada saat aglutinin semakin meningkat.
9/21/2013 16

Family Enterobacteriaceae Motile Somatic Flagelar Vi antigen

Facultative anaerobic/aerobic Gram (-) bacteria

9/21/2013

Rods shape

17

9/21/2013

SALMONELLA

18

Mikrobiologi:
Penyebab tersering adalah : Salmonella typhi Salmonella paratyphi A, B, C Serotype yang lain : S.choleraesuis S.enteretidis S.arizonae

Salmonellosis

: Enteric

fever Gastroenteritis Sepsis

19

9/21/2013

Physical Inactivation : 1. Sensitive to moist heat (1210C) for at least 15 min 2. Dry heat (160 1700C) for at least 1 hour

Survival outside Host : Ashes 130 days Rabbit carcass 17 days Dust up to 30 days

Feces up to 62 days
Linoleum floor 10 hours
9/21/2013

Ice 240 days

20

Diagnosa.
Diagnosa ditegakkan dengan : 1. gejala klinis 2. pemeriksaan laboratorium 3. kultur darah, feses, urine atau bile sekret

9/21/2013

21

Tata laksana demam tifoid.

9/21/2013

22

 Sampai saat ini penatalaksanaan demam tifoid adalah sbb (trilogi) : 1. istirahat dan perawatan, dgn tujuan mempercepat penyembuhan dan mencegah komplikasi. 2. diet dan terapi penunjang (simtomatik dan suportif) dgn tujuan mengembalikan rasa nyaman dan kesehatan pasien secara optimal 3. pemberian antimikroba, dgn tujuan menghentikan dan mencegah penyebaran kuman.
9/21/2013 23

Pemberian antimikroba :
Kloramfenikol : di Indonesia masih merupakan obat pilihan utama. Dosis 4 x 500 mg perhari oral atau intravena sampai 7 hari bebas demam. Tiamfenikol : dosis dan efektifitas hampir sama dengan kloramfenikol, tapi komplikasi hematologi lebih rendah. Kotrimoksazol : efektifitas hampir sama dgn kloramfenikol. Dosis untuk orang 9/21/2013 24 dewasa 2 x 2 tablet selama 2 minggu.

 Ampisilin dan amoksisilin : kemapuan lebih rendah bila dibandingkan dgn kloramfenikol. Dosis 50 150 mg/kgBB selama 2 minggu. Sefalosporin generasi ketiga : yang efektif adalah seftriakson, dosis 3 4 gram dalam dekstrosa 100 ml diberikan selama jam perinfus sekali sehari selama 3 5 hari. Golongan fluorokuinolon : ada beberapa jenis, - norfloksasin 2 x 400 mg/hari selama 14 hari - siprofloksasin 2 x 500 mg/hari selama 6 hari - ofloksasin 2 x 400 mg/hari selama 7 hari - pefloksasin 400 mg/hari selama 7 hari 9/21/2013 25 - fleroksasin 400 mg/hari selam 7 hari

 Kombinasi obat anti mikroba hanya diindikasikan pada keadaan tertentu saja, antara lain pada toksik tifoid, peritonitis atau perforasi serta syok septik (ada 2 macam kuman dalam kultur darah selain salmonella). Kortikosteroid diindikasikan pada toksik tifoid atau demam tifoid yg mengalami syok septik dgn dosis 3 x 5 mg. Pengobatan pada wanita hamil : -kloramfenikol tidak dianjurkan pada trimester ke-3 kehamilan -tiamfenikol tidak dianjurkan pada trimester I kehamilan -fluorokuinolon dan kotrimoksazol tidak boleh digunakan pada wanita hamil -ampisilin, amoksisilin dan seftriakson boleh digunakan
wanita hamil.
9/21/2013 26

Komplikasi demam tifoid.

Komplikasi intestinal : perdarahan intestinal, perforasi usus, ileus paralitik, pankreatitis. Perdarahan intestinal : pada plak Peyeri terbentuk tukak/luka berbentuk lonjong dan memanjang terhadap sumbu usus menembus lumen dan mengenai pembuluh darah perdarahan. Kalau menmbus dinding usus perforasi. Perdarahan bisa juga karena terjadinya gangguan koagulasi darah (KID). Kematian karena perdarahan bisa mencapai 10 32 %. Bila transfusi tak mampu mengimbangi 9/21/2013 27 kecepatan perdarahan maka dilakukan operasi.

 Perforasi usus : terjadi pada 3 % penderita yg dirawat. Terjadi pada minggu ketiga, tapi dapat terjadi pada minggu pertama. Gejalanya adalah gejala demam tifoid ditambah dgn keluhan nyeri perut yg hebat terutama dikuadran kanan bawah yg kemudian menyebar keseluruh perut dan disertai tanda-tanda ileus. Bising usus melemah, pekak hati tidak ditemukan adanya udara dalam abdomen, nadi cepat, tekanan darah turun syok. Faktor2 peyebab perforasi : umur (20 30 thn), lama demam, modalitas pengobatan, beratnya penyakit dan mobilitas penderita. Pemberian antibiotik kloramfenikol, ampisilin dan gentamisin/metronidazol. T cransfusi bila banyak kehilangan darah. Cairan harus cukup, penderita dipuasakan dan pasang nasogastric tube.
9/21/2013

28

Komplikasi ekstra intestinal.

Komplikasi hematologi : trombositopenia, hipofibrinogenemia, peningkatan protrombin time, peningkatan partial thromplastin time, peningkatan fibrin degradation products sampai koagulasi intravaskular diseminata. bila terjadi KID dekompensata maka pata diberikan transfusi darah dan substitusi trombosit dan/atau faktor2 koagulasi 9/21/2013 29 bahkan heparin.

 Hepatitis tifosa : pembengkakan hati ringan sampai sedang bisa dijumpai pada 50 % kasus, terbanyak karena penyebab S.typhi dari pada S.paratyphi. Pankreatitis tifosa : jarang terjadi. Pemeriksaan enzim amilase, ultrasonogarfi/CT scan dapat membantu diagnosa penyakit. Terapi dgn antibiotik intravena seperti seftriakson atau kuinolon. Miokarditis : 1 -5 % penderita, dijumpai kelainan EKG pada 10 15 % penderita. Pada penderita sakit berat, keadaan akut, fulminan dan sering menyebabkan kematian.
9/21/2013 30

 Manifestasi neuropsikiatrik/tifoid toksik : delirium dengan atau tanpa kejang, semi koma atau koma. Terkadang diikuti sindroma klinis berupa gangguan kesadaran akut (kesadaran berkabut, apatis, delirium, somnolen, sopor atau koma) dengan atau tanpa disertai kelainan neurologis lainnya. Penyebab : sosial ekonomi buruk, tingkat pendidikan yg rendah, ras, kebangsaan, iklim, nutrisi, kebudayaan dan kepercayaan meningkatkan angka kematian.
9/21/2013 31

Penatalaksanaan pada KARIER.

Kasus demam tifoid karier merupakan faktor risiko terjadinya outbreak. Kasus karier meningkat seiring peningkatan umur dan adanya penyakit kandung empedu serta gangguan traktus urinarius. Definisi : adalah seseorang yg kotorannya (feses atau urine) mengandung S.typhi setelah satu tahun pasca demam tifoid, tanpa disertai gejala klinis.
9/21/2013 32

 Dignosa tifoid karier. - dengan biakan feses atau urine positif pada seseorang tanpa gejala klinis setelah menderita demam tifoid setahun yang lalu. - bisa juga dengan pemeriksaan titer antibodi Vi.

9/21/2013

33

Penata laksanaan typhoid karier.

9/21/2013

34

Pencegahan demam tifoid

Preventif dan kontrol penularan. Mengawasi banyak aspek, mulai kuman S.typhi, faktor pejamu (host) serta faktor lingkungan. 3 strategi pokok dalam memutuskan rantai tifoid : 1. identifikasi dan eradikasi Salmonella typhi baik pada penderita demam tifoid maupun pada karier. 2. pencegahan transmisi langsung dari pasien terinfeksi tifoid maupun karier. 3. proteksi pada orang yg berisiko terinfeksi. 9/21/2013 35

Vaksinasi.
Pertama kali ditemukan thn 1986. setelah 1960 efektifitas vaksinasi ditegakkan. Keberhasilan proteksi dgn vaksinasi sebesar 51 50 % (WHO), sedangkan menurut Universitas Maryland hanya 67 %. Di USA vaksinasi belum rutin. Indikasi vaksinasi : -1. akan mengunjungi daerah endemik -2. orang yg terpapar dgn penderita karier tifoid -3. petugas laboratorium/mikrobiologi kesehatan.
9/21/2013 36

Jenis vaksin.
Vaksin tifoid dibagi menjadi 3 jenis : 1. inactivated whole cell vaccine : cara-cara penyediannya a. acetone inactivated, -b. alcohol inactivated, -c.heat inactivated dan d. phenol preserved. Vaksin ini mengandung bakteri yg telah diinactivasi. Vaksin sudah tidak beredar lagi. 2. vaksin subunit contohnya : vaksin polisakarida Vi, pemberian secara parenteral (sc/im) 3. live attenuated vaccine contohnya : Ty21a bentuk kapsul salut enterik.

9/21/2013

37

Dosis dan jadwal pemberian vaksinasi tifoid.

9/21/2013

38

Indikasi vaksinasi.
Tindakan preventif berupa vaksinasi tifoid tergantung pada faktor risiko yg berkaitan, yaitu individual atau populasi dgn situasi epidemiologisnya : - populasi anak sekolah didaerah endemik, personil militer, petugas rumah sakit, labiratorium kesehatan, industri makanan/minuman - individual : pengunjung/wisatawan kedaerah endemik, orang yg kontak erat dgn pengidap tifoid (karier). 9/21/2013 39

Kontra indikasi.
Vaksin hidup oral Ty21a dikontraindikasikan pada : -sasaran yg alergi, effek samping berat, penurunan imunitas dan kehamilan. -tidak diberikan bersamaan dgn sulfonilurea atau antimikroba lainnya. - 24 jam setelah pemberian obat anti malaria (klorokuin, meflokuin) baru lakukan vaksinasi.
9/21/2013 40

Efek samping vaksinasi.

Vaksin Ty21a : demam, sakit kepala vaksin ViCPS : demam, sakit kepala, malaise, rash, reaksi nyeri lokal. Vaksin parenteral (heat phenol inactivated) : demam, nyeri kepala, reaksi nyeri lokal, edema, hipotensi, nyeri dada dan syok.

9/21/2013

41

Typhoid Vaccines :

1. Parenteral killed whole cell vaccines * Heat and phenol killed * Acetone killed and dried 2. Live attenuated Ty21a vaccine (TYPHORAL@ ) 3. Polysaccharide subunit vaccine (TYPHIM V@)

9/21/2013

42

9/21/2013

43