Nama Instansi

: ___________________________________ : ___________________________________

FORMULIR UNTUK MENILAI DAN MENGUBAH PRAKTEK

Praktik Kebijakan Apakah fasilitas kesehatan Anda punya kebijakan menyusui? Apakah kebijakan itu tertulis? Apakah kebijakan itu mencakup 10 Langkah Keberhasilan Menyusui? Apakah ada pasokan susu formula gratis, atau harga murah yang tersedia, atau apakah ada material promosi, seperti kalender? YA/TIDAK Apa yang sudah dilakukan dengan baik dan/atau perbaikan utama yang diperlukan.

Persiapan sebelum persalinan Langkah 3, dan kontak 1 Apakah wanita hamil diinformasikan tentang: keuntungan menyusui manajemen laktasi Kontak kulit dalam 1 jam pertama Apakah memiliki setidaknya 1 kontak antenatal yang mendiskusikan tentang menyusui? Apakah memiliki 2 orang yang sedang kontak antenatal? Inisiasi Menyusu Dini (Jika ibu bersalin normal, lewat vagina) Apakah para wanita secara rutin dibius selama persalinan normal? Apakah Anda memberikan bayi-bayi kepada para ibu untuk didekap, dengan kontak kulit, segera setelah persalinan? Apakah bayi bersama ibunya saat itu setidaknya 1 jam? Apakah tenaga kesehatan menawarkan bantuan pada ibu untuk Inisiasi menyusui dini 1 jam? ( Bagian Anestesi Umum) Apakah Anda menyarankan ibu untuk mendekap dan menyusui bayinya dalam 4-6 jam setelah operasi, atau segera setelah tersadar dari pengaruh bius? ( Bagian Spinal atau epidural)

Apakah ibu untuk mendekap dan menyusui bayinya segera setelah persalinan

Praktik Memantapkan kegiatan menyusui Langkah 5 dan kontak 3 Apakah ada kontak paska persalinan untuk semua ibu oleh tenaga kesehatan yang member pertolongan menyusui: Sekitar 6 jam setelah persalinan (pada fasilitas maternitas)? 24 jam (setelah persalinan di rumah)? Apakah Anda memastikan para ibu mampu mengatur posisi dan melekatkan bayi mereka dengan baik? Apakah Anda menunjukkan kepada ibu menyusui cara memerah ASI? Apakah Anda membantu ibu yang bayinya ada di ruang perawatan khusus untuk memantapkan dan mempertahankan menyusui dengan cara sering memerah ASI : Mulai antara 6 jam setelah persalinan? Sesering mungkin setidaknya setiap 3 jam?

YA/TIDAK

Apa yang sudah dilakukan dengan baik dan/atau perbaikan utama yang diperlukan

Kebijakan dan praktik Fasilitas Kesehatan Langkah 6 Apakah bayi-bayi menerima makanan atau minuman selain ASI (kecuali jika disarankan secara medis), misalnya: - Susu formula? - Air gulukosa atau air? Langkah 7 Apakah ibu bersama dengan bayinya selama 24 jam sehari? Langkah 8 Apakah Anda mendorong ibu menyusui semau bayi? - Sesering dan semau bayi menyusu - Tidak ada pembatasan waktu menyusui - Menyelesaikan satu payudara dan menawarkan payudara lain Langkah 9 Apakah Anda menggunakan botol untuk memberi makan bayi yang ibunya berniat menyusui? Apakah Anda mengizinkan bayi menyusui mengisap empeng? Langkah 10 Apakah Anda mengecek dukungan yang akan ibu dapatkan ketika mereka kembali ke rumah? Apakah Anda merujuk ibu pada kelompok pendukung menyusui?

Praktik Mempertahankan kegiatan menyusui Kontak 4 Adakah kunjungan lanjutan untuk para ibu dan bayi 2-3 hari setelah persalinan, untuk memastikan kegiatan menyusui lancar, dan untuk memberi pertolongan jika ada kesulitan? Kontak 5 Apakah ada kunjungan lain pada 5 7 untuk memastikan kegiatan menyusui lancar, dan untuk memberi pertolongan jika ada kesulitan? Kontak 6 Apakah ada kontak lanjutan antara 2 4 minggu setelah persalinan? Kontak Lanjutan Apakah Anda ingat mendiskusikan kegiatan menyusui saat ibu menyusui mendatangi Anda untuk urusan lain: - pemantuan pertumbuhan - imunisasi (termasuk campak di usia 9 bulan) - pengobatan saat bayi sakit - KB Berapa kali anda melakukan kunjungan lanjutan pada sebagian besar ibu dan bayi? Apakah 7 langkah dimasukan kedalam rekam medis kesehatan anak, dan diperiksa oleh supervisor? Apakah Anda memuji dan mendukung para ibu yang menyusui termasuk di tahun kedua usia anaknya? Apakah Anda mampu membantu ibu yang kuatir soal pasokan ASI-nya, sehingga mereka terus menyusui, tanpa dibantu makanan tambahan yang tidak perlu? Apakah Anda membantu para ibu memperbaiki kebiasaan yang mungkin menyebabkan kesulitan menyusui? Apakah Anda membantu ibu tetap menyusui jika anaknya sakit?

YA/TIDAK

Apa yang sudah dilakukan dengan baik dan/atau perbaikan utama yang diperlukan

Praktik Saat Anda memberi saran soal Keluarga Berencana (KB) pada ibu menyusui, apakah Anda memastikan metode yang mereka pilih akan cocok dengan kegiatan menyusui? Apakah Anda mampu memberi bantuan dan dukungan ekstra kepada ibu dan bayi dengan kebutuhan khusus, sehingga mereka bisa terus menyusui, misalnya: - bayi BLR - bayi kembar - bayi dengan kecacatan - jika ibu sakit atau mengalami kecacatan) Apakah Anda mampu membantu wanita yang bekerja jauh dari rumah, tapi ingin tetap menyusui?

YA/TIDAK

Apa yang sudah dilakukan dengan baik dan/atau perbaikan utama yang diperlukan

Pendidikan kesehatan Apakah menyusui dimasukkan ke dalam bahan-bahan dan ceramah pendidikan kesehatan Anda? Apakah menyusui dimasukkan ke dalam ceramah Anda tentang gizi, dan ceramah Anda tentang pengenalan makanan pendamping untuk anak? Apakah Anda mendorong wanita bekerja untuk menyusui eksklusif selama 6 bulan? Apakah Anda mendorong para wanita terus menyusui sampai anak mereka berusia 2 tahun atau lebih?

Apakah Anda menginformasikan kepada rekan-rekan kerja Anda tentang menyusui, sehingga mereka juga tahu bahwa itu sangat penting?

RENCANA TINDAK LANJUT Nama Instansi : _____________________________________________ : _____________________________________________

PERUBAHAN-PERUBAHAN YANG BISA DILAKUKAN SENDIRI OLEH PETUGAS KESEHATAN (Buatlah 5-10 saran praktis) 1. ............................................................................................................................ 2. ............................................................................................................................ 3. ............................................................................................................................ 4. ............................................................................................................................ 5. ............................................................................................................................ 6. ............................................................................................................................ 7. ............................................................................................................................ 8. ............................................................................................................................ 9. ............................................................................................................................ 10. ............................................................................................................................

PERUBAHAN-PERUBAHAN YANG MEMERLUKAN DUKUNGAN ADMINISTRATIF (Buatlah daftar 1- 4 perubahan administratif yang bermanfaat) 1. ............................................................................................................................ 2. ............................................................................................................................ 3. ............................................................................................................................ 4. ............................................................................................................................