Pada umumnya urtikaria sangat gatal, terutama pada malam hari.

Pasien cenderung untuk menggaruk, sehingga menimbulkan luka dan rasa sakit, tapi kadang-kadang dapat menyebabkan memar yang dapat dilihat terutama pada paha. Weals akan lebih terasa gatal di malam hari atau sewaktu premenstrually. Pembengkakan yang mungkin sama dengan warna kulit normal, paling sering terjadi pada wajah, melibatkan daerah kelopak mata dan bibir, tetapi setiap daerah lain dari tubuh juga mungkin akan terlibat, seperti telinga, leher, tangan, kaki dan alat

kelamin. Pembengkakan mukosa juga dapat terjadi di dalam rongga mulut pada mukosa bukal, lidah dan faring tetapi keterlibatan laring adalah jarang. Angiooedema dapat didahului dengan rasa gatal atau kesemutan, tetapi tidak selalu gatal dan menyakitkan. Lesi dapat berlangsung selama beberapa hari. Urtikaria dapat didahului oleh muntah dan dikaitkan dengan gejala sistemik malaise, kehilangan konsentrasi, perasaan tidak menentu, merasa panas dan dingin, sakit kepala, sakit perut dan diare. (3) V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin, urin rutin, dan feses rutin : untuk menilai ada tidaknya infeksi yang tersembunyi atau kelainan pada alat dalam.1 Tes Tusuk (Skin Prick tes) : Tes tusuk dan tes serum spesifik IgE mungkin membantu untuk menegakkan diagnosis urtikari akut dengan hasil alergi atau reaksi mediasi IgE (tipe I) yang umumnya pada alergi makanan, hipersensitivitas terhadap, gigitan serangga, hipersensitivitas terhadap latex dan antibiotik tertentu.4 Dermatopatologi : Edema dermis atau jaringan subkutan, dilatasi venula tetapi tidak ada bukti kerusakan vaskular. Degranulasi sel mast. Jenis sel inflamasi perivaskular dominan diaktifkan oleh limfosit dari fenotip T helper.(5) Serologi : Hepatitis-terkait antigen, penilaian dari sistem komplemen, penilaian antibody IgE spesifik dengan uji radioallergosorbent

(RAST), Sjgren.
(5)

autoantibodi anti-FcRI. Serologi untuk SLE dan sindrom

Hematologi : Eritrosit sedimentation rate (ESR) seringkali meningkat pada urtikaria vaskulitis, dan mungkin ada hypocomplementemia, sementara eosinofilia pada urtikaria timbul dari reaksi terhadap makanan, parasit, dan obat-obatan, tahap lanjut eosinofilia adalah pada sindrom angioedema-urtikaria-eosinofilia.(5)

Studi Komplement : Skrining untuk fungsional C1 inhibitor pada sindrom herediter angiedema. (5) Ultrasonografi : Untuk diagnosis dini dan keterlibatan usus pada HAE, jika pasien mengeluh sakit perut, hal ini dapat menunjukkan adanya edema usus. (5)

VI .

Parasitologi : Spesimen untuk mendeteksi adanya parasit. (5)

DIAGNOSIS

skema diagnosis gejala klinis: wheals, angioedema

riwayat: berulang infeksi jamur berulang atau pmbengkakan

wheals + angioedema menurut durasi 30 mnt - 2 jam riwayat stimulasi fisik urtikaria fisik < 6 minggu dipertimbangkan obat-obatan, makanan, infeksi (terutama pada anak-anak dan stimulus lainnya urtikaria akut /angioedema 4 - 36 jam > 6 minggu
obat-obatan ACE inhibitor, riwayat keluarga lainnya

hanya angiedemao

C4 level

24-48 jam dgn memar, arthralgia berat, demam. biopsi kulit

normal : Angioedema idiopatik

Abnormal normal C1Q level penurunan C1Q level cari penyakit jaringan ikat limfe

tes fungsi tiroid, antimicrosomal antibody, antithyroglobulin antibody, autologous skin test, invitro-anti-IgE reseptor

negatif urtikaria idopatik kronik

positif urtikaria vaskulitis

anti C1 INH Type II

positif urtikaria kronik autoimun

negatif urtikaria idiopatik kronik

Gambar.6. skema pasien dengan urtikaria atau angioedema (5, 6, 9)

Karena heterogenitas urtikaria dan banyaknya subtipe, maka pedoman diagnosis dimulai dengan evaluasi pasien rutin, yang harus terdiri dari Anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan hasil laboratorium dasar dari penyakit sistemik. Provokasi spesifik dan tes laboratorium harus dilakukan pada individual untuk menentukan dugaan penyebab. Dari semua prosedur diagnostik, yang paling termasuk penting semua adalah
(11)

untuk

mendapatkan

riwayat

menyeluruh

kemungkinan

memunculkan faktor dan aspek penting dari sifat urtikaria. sbb: (11) 1. Waktu onset penyakit 2. Frekuensi dan durasi bercak 3. Variasi diurnal

Pada anamnesis ada beberapa pertanyaan yang harus ditanyakan,

4. Bentuk, ukuran dan distribusi bercak 5. Terkait angioedema 6. Gejala subyektif terkait lesi, misalnya gatal, nyeri 7. Riwayat keluarga mengenai urtikaria, atopi 8. Riwayat penyakit sebelumnya atau saat alergi, infeksi, penyakit dalam, atau kemungkinan penyebab lain 9. induksi oleh agen fisik atau olahraga; 10. Penggunaan obat [obat anti-inflamasi (NSAID), suntikan, imunisasi, hormon, pencahar, supositoria, telinga dan tetes mata dan pengobatan alternatif] 11. Makanan 12. Kebiasaan merokok 13. Jenis pekerjaan 14. Hobi 15. Kejadian dalam kaitannya dengan akhir pekan, hari libur dan perjalanan ke luar negeri 16. Implantasi bedah 17. Reaksi terhadap sengatan serangga 18. Hubungan dengan siklus menstruasi 19. Respon terhadap terapi 20. Stres 21. Kualitas hidup terkait dengan urtikaria. Anamnesis secara menyeluruh adalah sangat penting. Melalui hasil anamnesis, kita harus membedakan antara jenis lesi - urtikaria, angioedema atau urtikaria + angioedema, durasi lesi (<1 jam atau 1 jam), pruritus, nyeri berjalan (dalam keterlibatan kaki), flushing,

membakar, dan wheezing (dalam urtikaria kolinergik) . Demam terjadi apabila adanya kelainan serum dan pada sindrom angioedema-urtikariaeosinofilia. Dalam kasus angioedema, terjadinya suara serak, stridor, dyspnea. Arthralgia biasanya terjadi pada pasien yang mengalami

kelainan pada serum dan urtikaria vaskulitis. Maklumat konsumsi obat

termasuk penisilin, aspirin, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, dan ACE- inhibitor harus diperoleh.(5) Jika dicurigai urtikaria fisik, pemeriksaan yang tepat harus dilakukan. Urtikaria kolinergik paling bagus didiagnosis dengan latihan berkeringat dan injeksi asetilkolin atau mecholyl intrakutan, yang akan menghasilkan pertumbuhan bintul micropapular. Solar urticaria

diverifikasi diuji dengan UVB, UVA, dan cahaya yang jelas. Urtikaria dingin diverifikasi oleh respon wheal pada kulit yang telah diaplikasi es batu atau tabung reaksi yang berisi air es di dalamnya. Jika bercak urtikaria tidak hilang dalam 24 jam, urtikaria vaskulitis harus dicurigai dan biopsi dilakukan. Pasien dengan sindrom angioedema-urtikariaeosinofilia biasanya akan mengalami demam tinggi, leukositosis

(kebanyakan eosinofil), peningkatan berat badan yang tiba-tiba karena retensi air, dan mungkin akan terjadi setelah kambuh selama beberapa tahun.(3) VI. DIAGNOSIS BANDING Ada dua aspek untuk membuat diagnosa banding urtikaria. Yang pertama adalah untuk membedakan urtikaria dari lesi lain yang tidak berhubungan sama sekali dengan urtikaria. Gigitan serangga atau sengatan dan infestasi biasanya memberi respon dengan timbulnya urtikaria, tetapi gigitan serangga mungkin memiliki suatu titik tengah dan lesi individu dapat tetap ada kurang lebih 24 jam. Eritema multiforme dapat menyerupai urtikaria annular. Suatu bentuk vaskulitis mungkin

menyerupai urtikaria, tetapi lesi individu terakhir selama lebih dari 24 jam dan dapat meninggalkan memar di belakang mereka. Beberapa penyakit bulosa, seperti dermatitis herpetiformis, pemfigoid bulosa dan gestationis pemfigoid, mulai sebagai papula urtikaria atau plak, tetapi kemudian menjadi bulla, yang kemudiannya membantu untuk membuat diagnosis yang jelas. Pada wajah, erisipelas dapat dibedakan dari

angioedema dengan margin lesi yang tajam, warna merah dan demam

yang menyertainya. Angioedema herediter harus dibedakan dari urtikaria angioedema kerana pengobatan kedua tipe urtikaria ini sama sekali berbeda. (7) Diagnosis Banding Urtikaria atau Angioedema A. Obat Mediasi Immunoglobulin E (Ig E.. Metabolik Imunitas selular. B. Reaksi makanan Mediasi Ig E Mediasi Non-IgE Akut (< 6 minggu) C. Kelainan Intravena Komponen-komponen darah Agen kontras Intravena globulin D. Infeksi Virus pada anak-anak Infeksi mononukleosis or hepatitis B Bakteri pada anak-anak. A. Lesi terjadi < 2 jam Urtikaria dingin Urtikaria kolinergik Dermathographisme Urtikaria panas lokal. Fisik Urtikaria Aquagenik Urtikaria dingin menginduksi kolinergik B. Lesi terakhir > 2 jam Urtikaria tekanan lambat Angioedema getaran Sindrom dingin familial, biasanya dengan demam Autoimun, sering dengan antibodi antitiroid idiopatik. Urtikaria vaskulitis Idiopatik- hanya pada kulit Kronik Terkait dengan penyakit jaringan ikat lainnya.Urtikaria dengan sindrom demam familial Schnitzler syndrome.
Tabel 4 : Diagnosa banding urticaria
(9)

VII.

PENATALAKSANAAN Drugs

1. Antihistamin Generasi kedua, non-sedating, H1-receptor antihistamines, (misalnya, fexofenadine, desloratadine, loratadine) adalah terapi utama untuk urtikaria. Agen ini telah terbukti secara signifikan lebih efektif daripada plasebo untuk pengobatan baik urtikaria akut dan urtikaria kronik. Generasi pertama, antihistamin sedatif dapat digunakan sebagai terapi tambahan pada mereka pasien yang mengalami kesulitan tidur karena untuk gejala nocturnal. Tabel menyediakan daftar umum digunakan kedua dan generasi pertama antihistamin dan rejimen dosis yang

direkomendasikan mereka. Sejak 15% dari histamin reseptor di kulit pada H2-reseptor tipe, H2-antihistamin reseptor, seperti cimetidine, ranitidine dan nizatidine, juga dapat membantu pada beberapa pasien dengan urtikaria. Namun, agen ini tidak boleh digunakan sebagai monoterapi karena mereka memiliki efek terbatas pada pruritus. (4) Efek antihistamin pada kulit adalah histamin memainkan peran penting dalam reaksi-papul eritema khas urtikaria, dan antihistamin meringankan gatal dan mengurangi jumlah, ukuran dan durasi urtikaria lesi. Mekanisme kerja dari antihistamin dalam aplikasi untuk urtikaria dikaitkan dengan aktivitas H1 pada serabut saraf aferen C kulit, yang mengurangi gatal. Antihistamin juga bertindak berdasarkan axonic reflexes pada kulit, yang mengurangi eritema, dan setelah endotelium dari venula postcapillary yang mengurangi ekstravasasi dan karena itu pembentukan wheal. Di sisi lain, sebagian besar antihistamin tampaknya memiliki efek antiinflammasi, termasuk penurunan sitokin, kemokin dan ekspresi molekul adhesi dan dengan demikian penurunan sel inflammasi dan inflammasi. (13) Tabel 2. Antihismtamin yang sering digunakan dan indikasi pada terapi urtikaria. Dosis dewasa Dosis pada anak Generasi kedua - H1-receptor antihistamines (terapi awal) Cetirizine (reactine) 10-40 mg per hari 5-10 mL (1-2 sdt) per hari Desloratadin (aerius) 5-20 mg per hari 2,5-5 mL (0,5 -1 sdt) per hari

Fexofenadine (allegra)

Tidak diberikan pada anak dbawah 12 tahun Loratadin (claritin) 10-40 mg per hari 5-10 mL (1-2 sdt) per hari Generasi pertama H1-receptor antihistamines (baik digunakan untuk terapi adjuvan pada psien dengan gejala nokturnal) Hydroxyzin (atarax) 25-50mg per hari, 3-4 Anak <6 tahun: 30-100mg kali sehari perhari dosis terbagi Dypenhidramin 10-40 mg setiap 6 jam 2,5-20 mL (0,5-2 sdt) (Benadril) setiap 4-6 jam (sesuai umur/berat badan Cypoheptadine periactin) 4 mg setiap 4-6 jam 1 mg setiap 4-6 jam Chlorpheniramin (chortripolon) Clemastine tavist-1) 1,34 2,68 mg, 2-3 kali 1,34 mg, 1-2 kali per hari per hari Tabel. Antihistamin indikasi untuk terapi urtikaria.4

120-480 mg per hari

Urtikaria akut penatalaksanaan urtikaria akut termasuk langkah-langkah pencegahan, antihistamin dan kortikosteroid. Untuk urtikaria, antihistamin adalah terapi utama. Kortikosteroid dan berbagai imunomodulator / terapi

imunosupresif juga dapat digunakan untuk kasus yang lebih berat, atau bagi mereka pasien yang mengalami respon yang buruk terhadap antihistamin.(12) Pengobatan urtikaria akut dengan antihistamin. Pada orang dewasa, antihistamin yang tidak membuat kantuk memberi impak yang lebih rendah terhadap pergerakan psikomotor. Apabila penyebab

episode akut dapat diidentifikasi, faktor penyebab harus dielakkan. Pada pasien dengan urtikaria akut yang tidak merespon antihistamin, kortikosteroid sistemik umumnya efektif. Pemakaian kortikosteroid

sistemik selama 3 minggu secara tappering-off menunjukkan kurangnya efek samping pemakaian obat tersebut berbanding penggunaan obat tersebut secara terus-menerus dalam waktu yang singkat.(6) Reaksi yang parah, termasuk anafilaktik, bantuan pernapasan dan

kardiovaskular sangat penting. 0,3 mL dosis 1: l000 epinefrin telah didilusikan diadministrasi sekitar 10 sampai 20 menit sesuai kebutuhan.

Pada anak-anak, setengah-kekuatan dilusi digunakan pada kasus yang progresif, intubasi atau tracheotomy mungkin diperlukan. Terapi adjuvan termasuk antihistamin intramuscular 125-50 mg hydroxyzlne atau

diphenhydmmine setiap 6 jam sesuai kebutuhan) dan kortikosteroids sistemik (250 mg hidrokortison atau 50 mg metilprednisolon intravena setiap 6 jam untuk dua sampai empat dosis). (6)

Urtikaria kronis Penggunaan antihistamin sangat penting untuk mengobati urtikaria kronis. Ini harus diambil setiap hari dan mereka tidak boleh diresepkan berdasarkan kemauan pasien. . Generasi kedua antihlstamin HI (cetirizine, famotidine, Ioratadine, acrivastine, dan azelastine) adalah besar , molekul lipophillic dengan rantai yang mengikat protein secara ekstensif, mencegah obat melewati blood-brain barrier, sehingga mereka

menghasilkan lebih sedikit efek sedasi. Sediaan dengan jangka waktu panjang juga tersedia, dengan efek dari antihistamin yaitu sedasi yang dapat dikurangi dengan kepatuhan dan efektivitas pasien. Cetirizine

(Zyrtec) dan beberapa antlhistamin generasi kedua lainnya dapat menyebabkan kantuk pada beberapa individu, terutama dalam dosis tinggi atau bila dikombinasikan dengan antihistamin lainnya. Doksepin, antidepresan activity. (3) trisiklik dengan efek yang lebih baik HI antihistaminic

Antihistamin pada spesial populasi 1. Kehamilan Pertimbangan yang sama pada prinsipnya berlaku untuk wanita hamil dan menyusui . Di satu sisi, penggunaan setiap pengobatan sistemik umumnya harus dihindari pada wanita hamil, terutama pada trimester pertama. Di sisi lain, wanita hamil memiliki hak untuk terapi terbaik. Sementara keamanan pengobatan belum sistematis dipelajari pada wanita hamil yang

mengalami urtikaria, harus menunjukkan bahwa kemungkinan efek negatif dari meningkatnya kadar histamin yang terjadi pada urtikaria juga belum diteliti pada kehamilan . Mengenai perawatan, ada laporan dari cacat lahir pada wanita telah menggunakan antihistamin generasi kedua selama kehamilan telah dilaporkan. Selain itu, karena beberapa antihistamin generasi kedua sekarang resep gratis dan digunakan secara luas baik di rhinitis alergi dan urtikaria, harus diasumsikan bahwa banyak perempuan telah menggunakan obat ini terutama pada awal kehamilan, setidaknya sebelum kehamilan dikonfirmasi.(14) Atarax (Hydroxyzin) adalah satu-satunya antihistamin untuk secara khusus kontraindikasi selama tahap awal kehamilan di Inggris saat ini, khususnya ditrimester pertama dan selama menyusui. Chortripolon (Chlorphenamin) sering dipilih oleh dokter di Inggris ketika terapi antihistamin diperlukan karena catatan keamanan yang panjang.(15)

2. Anak-anak Generasi pertama, antihistamin H1 sedatif sebagai pilihan pertama mereka dalam pengobatan anak-anak dengan alergi dengan asumsi bahwa profil keamanan obat ini lebih dikenal daripada generasi kedua, nonsedating H1 - antihistamin. Juga, penggunaan nonsedating H1-antihistamin tidak diizinkan untuk digunakan pada anak-anak kurang dari usia 6 bulan. Sebagai konsekuensi banyak dokter memilih antihistamin generasi pertama yang sebagaimana disebut di atas, memiliki profil keamanan yang lebih rendah dibandingkan dengan nonsedating H1-antihistamin.

Rekomendasi kuat dibuat oleh panel untuk mencegah penggunaan antihistamin generasi pertama pada bayi dan anak-anak . Dengan demikian, pada anak-anak yang sama pengobatan lini pertama dan dosis lanjut (berat disesuaikan ) dianjurkan seperti pada orang dewasa. (14) 3. Penyakit Ginjal atau gagal hati Kebanyakan AH-2G hanya 10-20% dari dosis yang diberikan cetirizine (60%) dan

adalah dieliminasi melalui ginjal, kecuali

levocetirizine (eliminasi ginjal 85%). Pada Sebaliknya, sebagian besar obat ini menjalani pre-sistemik metabolisme di hati, melalui sitokrom P450 atau CYP yang pengecualian menjadi cetirizine, levocetirizine, fexofenadine dan desloratadine. Pada pasien dengan gangguan hati atau gagal ginjal, pengurangan dosis semua AH-2G disarankan. (13) Untuk pengobatan lokal, mandi air hangat atau dingin. Topikal kamper dan mentol dapat mengurangi gejala-gejala. Sarna lotion mengandung mentol, fenol, dan kamper. Sekitar sepertiga dari pasien yang mengalami urtikaria idiopatik, memiliki autoantibodi yang mengikat reseptor IgE afinitas tinggi. Pasien tersebut mungkin memerlukan manajemen yang lebih agresif termasuk terapi imunosupresif kronis, plasmapheresis, atau intravena immunoglobulin (IVIG). (6) 1. -adrenergik Drugs Terbutalin, agonis -adrenergik diberikan secara oral dalam dosis 1,25 mg 3 kali sehari, ditemukan sangat efektif dalam mengurangi gejala urtikaria sebagai bandingan dengan siproheptadin dan dexchlorpheniramine. Namun obat ini kontraindikasi pada pasien dengan hipertensi, hipertiroidisme, dan angina.(5) 2. Terapi Imunomodulasi Siklosporin telah menjadi obat terbaik imunosupresif untuk COU. Efektif pada sekitar dua pertiga pasien dengan urtikaria autoimun berat yang tidak responsif terhadap antihistamin dosis 4 mg/kg perhari sampai 2 bulan tetapi hanya 25% dari responden tetap baaik atau jauh lebih baik 4-5 bulan nanti. (15) Stimulasi Fisik Menghindari rangsangan fisik untuk pengobatan urtikaria fisik. Informasi rinci tentang sifat fisik dari stimulus masing-masing harus cukup luas unuk membuat pasien mengenali dan mengendalikan paparan dalam kehidupan sehari-hari normal. Dengan demikian, penting dalam urtikaria delayed

pressure

dan

dermographism

untuk

menunjukkan

bahwa

tekanan

didefinisikan sebagai gaya per wilayah dan bahwa perangkat sederhana, seperti perluasan pegangan tas yang berat untuk tekanan urtikaria atau mengurangi gesekan dalam kasus gejala dermographism. Pertimbangan serupa juga selama urtikaria dingin di mana dampak dari faktor dingin dari angin perlu diingat. Untuk urtikaria surya, memunculkan identifikasi yang tepat dari berbagai gelombang panjang mungkin penting untuk pemilihan tabir surya yang tepat atau untuk pemilihan bola lampu dengan UV-A menyaring. (15) Managemen diet Alergi makanan jarang penyebab urtikaria spontan kronik. Jika diidentifikasi, alergen makanan tertentu perlu dihilangkan sejauh mungkin. Dalam subkelompok pasien urtikaria kronik spontan, reaksi pseudoallergic (non-IgE-mediated hypersensitivity) untuk bahan makanan dan kasus dengan aditif makanan terlihat serupa dengan obat-obatan,

pseudoallergens bisa menimbulkan dan memperburuk urtikaria spontan kronis. Selama ini, remisi dicapai pada sekitar 50% pasien. Perlu digaris bawahi bahwa menghindari tipe I-alergen membersihkan gejala urtikaria dalam 24-48 jam jika alergen yang relevan dieliminasi dengan cepat. Namun, harus ditunjukkan bahwa tingkat keberhasilan dapat bervariasi karena perbedaan dalam kebiasaan makanan dan diet. (12) VIII. PROGNOSIS Sebuah survei komprehensif yang diterbitkan pada tahun 1969 dimana antihistamin non-sedating belum ada menunjukkan bahwa 50% pasien dengan urtikaria kronis mendatangi klinik rumah sakit dengan bercak saja yang jelas dengan 6 bulan. Sebaliknya, lebih dari 50% pasien dengan bercak dan Angioedema masih memiliki penyakit aktif setelah 5 tahun.sebuah retrospektif survei pada tahun 1998 tidak membahas prognosis langsung tetapi menemukan bahwa 44% dari pasien yang

dirawat dengan urtikaria dilaporkan respons yang bagus atas antihistamin. Ada kemungkinan bahwa potensi antihistamin yang tersedia sekarang lebih kuat dalam mengontrol penyakit meskipun tidak memungkinkan untuk pemulihan lengkap selama 40 tahun. (15) Setengah pasien dengan hanya urtikaria bebas dari lesi dalam 1 tahun, tetapi 20% memiliki lesi selama > 20 tahun. Prognosis baik di sebagian besar sindrom kecuali heredter angioedema, yang dapat berakibat fatal jika tidak diobati. (8) Dengan ini dapat disimpulkan bahwa urtikaria akut prognosisnya lebih baik karena penyebabnya cepat dapat diatasi, urtikaria kronis lebih sulit diatasi karena penyebabnya sukar dicari.(1)