PROSES KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn Q TRAUMA KEPALA (CEDERA OTAK SEDANG) DI RUANG BEDAH F RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA.

I.

PENGKAJIAN 1. Identitas klien Nama Usia Jenis kelamin Alamat Status perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/bangsa Dx Medis tempora parietal Tgl MRS Tgl MR Ruang F Tgl Pengkajian Keluhan utama : Cedera Otak sedang, GCS 124 2. Riwayat Keperawatan 2.1 Riwayat penyakit sebelumnya Klien sebelumnya tidak pernah sakit sampai dirawat di rumah sakit dan hanya barubaru ini saja klien dirawat dirumah sakit karena kecelakan lalu lintas dan sebelumnya klien hanya kalau sakit hanya memeriksakan dirinya kedokter praktek. 2.2 Riwayat penyakit sekarang Pada senin tanggal 9 September 2002 jam 09.00 klien masuk ruang F. RSUD Dr soetomo melalui ROI setelah menjalani trepanasi do OK GBPT, dengan GCS 235 , kesadaran Delirium tapi pasien sudah mampu berbicara kadang-kadang dan mengatakan sakit didaerah kepala. Klien rujukan oleh RSU Sumenep dengan cedera otak sedang (COS + ED Temporal Pariental(S), frakturTemporal pariental(S) akibat kecelakaan lalulintas diakibatkan terjatuh ditabrak mobil dari belakang tampak eksoriasi wajah (+) , GCS 124 pupil isocore lateralisasi (-), sehingga pada tanggal8 september dilakukan trepanasi dikompresi. : 8 September 2002 : 9 September2002 : 9 September2002 : Tn. Q : 26 tahun : Laki-laki : Pabean Sumenep Madura : Kawin : Islam : SMA : Karyawan Ajinomoto : madura/Indonesia : COS + ED Temporal Pariental (S), fraktur linier

2.3 Riwayat kesehatan keluarga Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita seperti dialami klien seperti ini, riwayat hipertensi dalam keluarga ada pada bapak, riwayat kencing manis (-), menurut. Genogram

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Tinggal serumah : klien yang sakit : meninggal

3. Observasi dan pemeriksaan fisik 3.1. Keadaan umum klien : klien tampak lemah, gelisah, cenderung untuk tidur. GCS : 235 3.2. Tanda-tanda vital : suhu : 37,5 C per axilla Nadi : 80 x/mnt teratur, kuat Tensi : 110/70x/mnt dilengan kiri, posisi tidur RR : 24 x/mnt teratur GCS : 235

3.3. Body of sistem a. Pernafasan (B1 : Breathing ) Hidung : kebersihan cukup baik, tidak tampak adanya kelainan pada hidung, tampak terpasang NGT melalui hidung Dada : bentuk simetris kanan kiri, tidak ada retraksi otot bantu pernafasan, tidak terdapat ronchi di seluruh lapangan paru, batuk produktif (-) irama pernafasan teratur, nafas dalam Inspeksi : pada inspirasi dan ekspirasi tampak normal Pernafasan Frekuensi 24 x/menit, Irama teratur, gerakan cuping hidung (-), tidak terdengar suara nafas tambahan ronkhi, batuk-batuk , whizziing (-) bentuk dada simetris, klien istirahat dengan posisi terlentang atau tidur dengan tidak menggunakan bantal Palpasi : pergerakkan asimetris kiri dan kanan, fremitus raba sama pada kiri dan kanan dinding dada , Perkusi : adanya suara sonor pada kedua paru, suara redup pada batas paru dan hepar, Auskultasi terdengar adanya suara vesikuler dikedua lapisan paru, suara ronkhi (-) dan whizing tidak ada. b. Cardiovascular (B2 : Bleeding ) Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan kiri, denyut jantung pada ictus cordis 1 cm lateral medial (5). Pulsasi jantung tampak

Palpasi frekuensi Nadi /HR : 96 X/menit lemah dan teratur, tekanan darah 110/70 mmHg, Suhu 375 0C, perfusi dingin, berkeringat adanya peningkatan/bendungan tekanan jugularis Perkusi terdengar suara pekak. Auskultasi Cor S1 S2 tunggal,S3 S4 tidak ada. irama reguler, ekstra sistole/murmur tidak ada.bendungan vena jugularis (-), tidak ada oedem. c. Persyarafan (B3 : Brain ) Kesadaran compos mentis, GCS : 2,3,5 Kepala : bentuk oval, wajah tampak miring ke sisi kanan, ada luka bekas trepanasi pada kepala bagian kiri Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, gerakan bola mata mampu mengikuti perintah, visus tidak terkaji karena mata klien bengkak Pendengaran : fungsi baik tapi tidak kosentrasi Mulut : terdapat kesulitan menelan, mulut kebersihan kurang, terdapat penumpukan ludah dan lendir, bibir tampak kering, Leher : tampak pada daerah leher tidak terdapat pembesaran pada leher, tidak tampak pembesaran vena jugularis, tidak terdapat kaku kuduk. Persepsi sensoris ( pengecapan tidak terkaji karena klien terpasang sonde, perabaan dingin panas tidak ada kelainan pada ekstremitas kanan ). d. Perkemihan Eliminasi urine ( B4 : bladder ) Inspeksi :Jumlah urine 200 ml/ 8 jam, warna urine kuning.gangguan perkemihan tidak ada. Pemeriksaan genetalia eksternal tidak ada infeksi, jamur, ulkus, lesi dan keganasan Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar inguinalis, nyeri tekan.tidak ada, Perkusi ; tidak ada nyeri pada perkusi daerah ginjal e. Pencernaan eliminasi alvi ( B5 : Bowel ) Inspeksi : mulut dan tenggorokan tampak kering, Abdomen normal tidak ada kelainan, keluhan nyeri, gangguan pencernaan tidak ada, tidak kembung, tidak terdapat obstipasi maupun diare, klien buang air besar 1 X/hari. palpasi : hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, anoreksia,tidak ada nyeri tekan perkusi : suara tympani (+) pada abdomen, kembung tidak ada suara pekak pada daerah hepar, auskultasi : Peristaltik normal Terdapat gangguan menelan, saat ini klien terpasang kanul trakeostomi, sudah pernah dicoba makan peroral tapi klien belum bisa menelan, intake makanan klien melalui tube selang yang terpasang langsung melalui tube gastrotomi Sebelum MRS konsumsi makan hanya setengah porsi, makan 3x/hari, jenis nasi, sayur, lauk, kebiasaan makan pagi, siang, malam. Abdomen : tidak terdapat acites, turgor menurun, peristaltik usus normal, bising usus positif, tidak ada scibala. Rectum : Rectal to see negatif. f. Tulang otot integumen ( B6 : bone ) Kemampuan pergerakan sendi : klien mengeluh pada kaki kiri /kanan teraa lemah saat dilatih gerak pasif. Kaki kanan terpasang infus terdapat kelemahan otot pada ektremitas atas dan bawah kekuatan otot.. Kulit : Warna kulit kuning langsat, tidak terdapat luka dekubitus. Turgor menurun, akral kulit hangat.

Pola aktivitas sehari-hari

(1) Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehatan Saat sehat : klien mempunyai kebiasaan merokok , klien juga pernah mempunyai riwayat peminum alkohol tapi kadang-kadang, klien termasuk seorang pekerja keras klien mempunyai kesibukan yang tinggi sebagai seorang karyawan perusahan ajinomoto untuk olah raga sangat jarang dilakukan Pada saat sakit : klien tidak pernah tidak bisa melakukan seperti yang dilakukannya sebelumnya baik beraktivitas seperti biasanya akibat hemiplegi sinistra yang dialami selama sakit. (2) Pola Nutrisi dan Metabolisme Saat sehat : klien mekan teratur 3 x sehari, klien minum perhari sebanyak 1,5 liter air dan terbiasa minum susu, tidak ada kesulitan menelan, klien tidak pernah diet khusus , BB 45 kg postur tubuh tegap dengan tinggi badan 167 cm Saat sakit : klien intake masukan makanannya tidak bisa dilakukan dakibatkesadaran yang klien alami secara ini dan intake nutrsi klien hanya dari cairan parenteral saja , (3) Pola Eliminasi Saat sehat : klien BAB dengan jumlah feses normal, warna feses kuning dan berbau khas, pasien BAK dengan Jumlah urine 400 ml / 8 jam, warna urine kuning muda dengan kejernihan : Jenih. Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan. Klien buang air besar 1 X/hari. Saat sakit : selama masuk klien belum pernah BAB. BAK pola hampir sama dengan kebiasaannya sebelum sakit hanya klien mengalami kekterbatasan tidak mampu BAB/BAK sendiri dan ketergantungan dibantu. (4) Pola tidur.dan Istirahat Saat sehat : Klien mempunyai kebiasaan sehari-hari klien lebih banyak istirahat selama 6 jam mulai jam 21.00 07.00 pagi, klien mengatakan kalau sudah bangun sulit untuk bisa tidur lagi dan biasanya sering bangun terlalu awal. Pasien terbiasa tidur dengan suasana tenang. Saat sakit : klien tampak gelisah pada awal masuk aktivitas klien hanya dapat tidur dan beraktivitas ditempak tidur (5) Pola Aktivitas dan latihan Saat sehat : Untuk aktivitas sehari-hari klien mengatakan lebih banyak dilakukan ditempat kerjanya sebagai seorang karyawan ajinomoto dan kalau tidak bisa selesai dibawa kerumahnya dan pada waktu untuk membaca koran atau majalah Saat sakit : Untuk aktivitas dan latihan klien dibantu karena ganguan alat gerak ekstrimitas atas dan bawah yang lemah kecendrungan lebih kepada latihan gerak terbatas/pasif dibantu mengerakkan tangan dan kakinya sebatasnya ditempat tidur Aktivitas di RS lebih banyak istirahat di Tempat Tidur dan aktivitas terbatas di Tempat Tidur. (6) Pola Hubungan dan Peran Saat sehat dan sakit : menurut orang tuanya Hubungan klien dengan orang lain dan keluarga baik, sebagai kepala keluarga klien termasuk orang yang kooperatif dengan sesamanya, selama sakit klien tidak bisa menjalankan peran sepertinya biasanya. (7) Pola Sensori dan Kognitif Saat sehat Klien mampu melihat dan mendengar serta meraba dengan baik, klien tidak mengalami disorientasi.reflek (+) Saat sakit : proses melihat, mendengar, mencium dan meraba cukup baik, berfikir lancar, isi pikiran dapat dimengerti namun daya ingatnya sedang, klien mengerti akan pertayaan yang diberikan tapi terbatas diucapkan.

(8) Pola Persepsi Dan Konsep Diri Saat sehat : selama sehat klien biasanya sering ditegur melakukan kebiasaan jelek seperti sering jalan-jalan memakai kendaraan bermotor tidak hati-hati. Klien mengatakan juga sangat senang ngobrol dan berkumpul dengan keluarga maupun teman-temannya Saat sakit : selama perawatan, tampak klien mengalami gangguan peran pada keluarga (self esteem).akibat ketergantungan (9) Pola Seksual dan Reproduksi Pasien sudah menikah dengan satu orang istri dan klien mempunyai 1 (satu) orang anak, 1 orang laki-laki dan selama sakit klien tidak dapat memenuhi kebutuhan seksualnya bersama istrinya (10) Pola mekanisme/Penanggulangan Stress dan koping Objektif : Tidak terkaji akibat kesadaran klien yang masih belum sadar betul. (11) Pola Tata Nilai dan Kepercayaan Adanya gangguan perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta penyakit paru ini menghambat klien dalam melaksanakan ibadah Personal Higiene Kebiasaan di rumah klien mandi 2 X/hari, gosok gigi 3 X/hari, dan cuci rambut 1 X/minggu. Ketergantungan Karena penyakit dan kelumpuhan anggota gerak atas dan bawah disebelah kirinya yang dideritanya sehingga klien mempunyai ketergantungan terhadap orang lain terutama keluarganya Aspek Psikologis Sulit terkaji akibat sulit klien untuk komunikasi verbal dan GCS 235,dan kalau ditanya keluhannya klien hanya menunjuk-nunjuk daerah luka bekas Post trepanasi Aspek Sosial/Interaksi Hubungan dengan keluarga, teman kerja maupun masyarakat di sekitar tempat tinggalnya biasa sangat baik dan akrab. Aspek Spiritual Klien dan keluarganya sejak kecil memeluk agama islam, ajaran agama dijalankan setiap saat. Klien sangat aktif menjalankan ibadah dan aktif mengikuti kegiatan agama yang diselenggarakan oleh ligkungannya.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Riwayat operasi Tn Qudrat ,operasi besar, bersih dan darurat tanggal 8 september 2002

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8.

9. 10. 11.

Inform consent, propylaksis,broadced 2 gr Terlentang, miringkan kanan, bahu kiri ganjal dengan bantal Savlon, betadin Insisi horse slive, pada emp, flap kulit, rawat perdarahan Didapkan fraktur, center tempero parental (S) Broadced stempt, craniotan, flap tulang Didapatkan : EDH, temporo parental (S) tebal 2,5 cm Laserasi dura Perdarahan dari fraktur site & lab, a meningomedia Dilakukan rawat perdarahan, hitch stich dibeberapa tempat Evaluasi hematuem/patet otot Evaluasi : dura /tegang, tampak kebirian Dura dibuka didapatkan: o SDN tebal 1,5 cm (clot) & palp brain o Debret dura fasesia flap o Tulang disimpan sub baleal o Pasang redin drain Tutup lapis demi lapis Perdarahan 1500 cc Dilakukan trepanasi -dekompresi Hasil 12,9 9,600 198 40 86 308.000 8,0 (K : 6,2) 37,0 (K : 36,6) 30 20 0,8 107 3,7 129 110 Nilai normal L: 13,518,00 P : 13,5-16,0 g/dl 4000-11.000 /cmm < 200 mg/dl L : 30 70 mg/dl P : 35 85 mg/dl < 130 mg/dl 150.000-450.000 cmm Selisih 2 detik dan control Selisih 7 detik dan control L :< 37 P : < 31 U/L (opt 370C) L : <40 P : 31 U/L (opt 370C) 5 23 mg/dl L : 0,9-1,3 P : 0,6-1,1 mg /dl < 140 mg/dl

Darah lengkap Darah Leukosit Tregliserida HDL LDL Cholesterol Trombosit PPT A.P.P.T/K.P.P.T SGOT (AST) SGPT (AST) Urea nitrogen (BUN) Creatinin Gula darah sewaktu/acak Kalium Natrium Cl

g. Terapi post operasi IVFD D5 NS 1000 /24 jam Broad ced 1 x 2 gr Valtanen 3 x 1 amp Rantin 3 x 1 amp Dilantin 3 x 1 amp Mannitol 4 x 100 cc Respirator 6 jam postGCS tetap / (T scan kontrol cek DL tranfusi sampai Hb 10 gr %

ANALISA DATA NO 1 DATA Subjektif: Klien mengeluh pusing Objektif : GCS 235, kesadaran stupour, gelisah T : 110/70 mm Hg, N : 92 x/mnt. ETIOLOGI Trauma kepala bendungan dan hambatan suplai kesirkulasi otak meningkatkan rangsang simpatis Meningkatkan tahanan vask. sistemik dan tek darah Sistem pembuluh darah pulmonal tek. Rendah Meningkatkan tek, hidrostatik Kebocoran cairan kapiler Edema Bertambahnya volume intra kranial akibat dari perdarahan otak Peningkatan hambatan difusi O2 Co2. Gangguan perfusi jaringan Trauma Kepala rusaknya neoron motorik bawah, sel anterior yang besar pada benda kelabu pada medulaspinalis Paralisis perubahan kekuatan otot,tonos dan aktifitas reflek Resiko infeksi rusaknya jaringan respon radang pontensial terinfeksi kuman Trauma Hipotalamus ------ hipofisis anterior Adrenal MASALAH Gangguan perfusi jaringan

Data Subjektif : Data Objektif : ketidakmampuan begerak, permindahan dan ambulasi

Mobilisasi

Subjektif : Objekktif : Adanya luka bekas tindakan invasif trepanasi

Resiko infeksi

Subjektif : Objektif : Klien tampak kesulitan dalam menelan Adanya terpasang NGT

Resiko kurangnya nutrisi.

Steroid Peningkatan sekresi asam lambung Hiperacidi Trauma Stress lambung Perdarahan

Katekolamin meningkat.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak 2. Resiko tinggi kurangnya nurisi berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrisi akibat kesadaran yang belum stabil 3. Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma Perubahan persepsi sensorik b.d gangguan transmisi sekunder terhadap trauma neurologis 4. Resiko tinggi terhdap terjadiya infeksi berhubungan dengan adanya luka trepanasi

ASUHAN KEPERAWATAN NO. 1. DX PERAWATAN Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak TUJUAN Tujuan : mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, 3x24 jam Kriteria : - tanda-tanda TIK tidak ada Klien tidak gelisah, Klien tidak mengeluh nyeri kepala, mual-mual dan muntah, GCS : 4,5,6, tidak terdapat pupil edema INTERVENSI 1) Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS. 2) Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit. 3) Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan. 4) Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan pengukuran urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan. 5) Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang. 6) Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien. 7) Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi). RASIONAL 1) Refleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat kesadaran. 2) Respon motorik menentukan kemampuan berespon terhadap stimulus eksternal dan indikasi keadaan kesadaran yang baik. 3) Reaksi pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan untuk menentukan refleks batang otak. 4) Pergerakan mata membantu menentukan area cedera dan tanda awal peningkatan tekanan intracranial adalah terganggunya abduksi mata. 5) Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesadaran dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya pernapasan yang irreguler indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi. Untuk mengetahui tanda-tanda keadaan syok akibat perdarahan. 6) Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan tekanan intrakranial. IMPLEMEMTASI 1) memonitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS. 2) memonitor tanda-tanda vital tiap 30 menit. 3) mempertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan. 4) menghindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan pengukuran urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan. 5) mengobservasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang. 6) memberikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien. 7) memberikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi EVALUASI

7) Dapat mencetuskan respon otomatik penngkatan intrakranial. 8) Kejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia, dan kejang dapat meningkatkan tekanan intrakrania. 9) Dapat menurunkan hipoksia otak. 10) Membantu menurunkan tekanan intrakranial secara biologi / kimia seperti osmotik diuritik untuk menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan udem otak, steroid (dexametason) untuk menurunkan inflamasi, menurunkan edema jaringan. Obat anti kejang untuk menurunkan kejang, analgetik untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif dari peningkatan tekanan intrakranial. Antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat meningkatkan pemakaian oksigen otak. 2 Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma Tujuan : kerusakan aktivitas fisik dapat membaik selama dalam perawatanda Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat Kriteria : Klien mampu menggerakkan extremitas atas dan bawah secara minimal, tidak terjadi kontraktur 1. 2. 3. 4. 5. koreksi tingkat kemampuan aktivitas dengan skala 0 4 jelaskan pada klien tentang aktivitas pasif lakukan mobilisasi pasif pada kedua extremitas lakukan masage, kompres hangat, perawatan kulit. Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada 1. memantau tingkat 1. mengkaji hal hal lain yang ketergantungan klien serta menyebabkan klien mengobservasi fungsi sensorik lemah,seperti nyeri dan obat motorik pertahan posisi klien dalam 2. memonitor tingkat intoleransi letak anatomis dengan memberi ganjal aktifitas bantal sewaktu posisi miring mencegah terjadinya 3. meningkatkan aktifitas klien kontraktur sesuai kemampuan rubah posisi dengan mengangkat sisi yang tidak berfungsi merangsang perfusi pada sisi

2. 3. 4. 5.

sendi, klien mampu pasien. yang lumpuh 4. membantu klien untuk mempertahankan posisi 6. Beri bantuan untuk 6. Penjelasan dapat mengurangi merawat diri sendiri dan seoptimal mungkin serta memenuhi kebersihan diri. kecemasan dan meningkatkan kerja pemenuhan kebutuhan Kebersihan terjaga, 7. Berikan bantuan untuk sama yang dilakukan pada pasien dasar kebersihan lingkungan memenuhi kebutuhan nutrisi dan dengan kesadaran penuh atau terjaga, nutrisi terpenuhi cairan. menurun. sesuai dengan 8. Jelaskan pada kebutuhan, oksigen keluarga tindakan yang dapat 7. Kebersihan perorangan, adekuat. dilakukan untuk menjaga eliminasi, berpakaian, mandi, lingkungan yang aman dan membersihkan mata dan kuku, mulut, bersih. telinga, merupakan kebutuhan dasar 9. Berikan bantuan untuk akan kenyamanan yang harus dijaga memenuhi kebersihan dan oleh perawat untuk meningkatkan rasa keamanan lingkungan. nyaman, mencegah infeksi dan keindahan. 8. Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien - keluarga. Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan. 9. Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan. 10. Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik jumlah, kalori, dan waktu. merangsang vasodilatasi untuk memperlancar peredaran darah R/ kolaborasi

11. 12.

Resiko tinggi kurangnya nurisi berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrisi akibat kesadaran yang belum stabil

Tujuan : nutrisi terpenuhi 1. kaji kemampuan dalam waktu 7 x 24 jam pasien untuk menguyah, Kriteria: tidak mengalami menelan , batuk dan mengatasi tanda-tanda malnutrisi sekresi 2. auskultasi bising usus, catat adanya penurunan/hilangnya atau suara hiperaktif 3. timbang berat badan sesuai indikasi 4. jaga keamanan saat memberikan makan pada pasien, seperti tinggikan kepala tempat tidur selama makan atau selama pemberian makan selang NG 5. berikan makan dalam jumlah kecil tapi sering dengna teratur 6. konsultasi dengan ahli izi 7. berikan makanan dengan cara yang sesuai, seperti selang NG, melalui oral dengan makanan lunak dan cairan yang agak kental.

1. 2.

3. 4.

5.

6.

pertahankan terpai B1 R/ merangsang pertumbuhan otot dan sel dengan fisioterapi R/ untuk menentukan program yang ideal menuju pemulihan faktor ini untuk menentukan pemilihan terhadap jenis makanan sehinggga harus terlindung dari aspirasi fungsi saluan pencernaan biasanya tetap baik pada kasus cedera kepala, jadi bising usus membantu dalam menentukan respon untuk makan atau berkembangnya koplikasiseperti paralitik ileus meningkatkan resiko regurgitasi dan/atau terjadinya aspirasi.. meningkatkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutri yang dierikan dan dapat meningkatkan kerjasama pasien saat makan. merupakan sumber yang efektif untuk megidentifikasi kebutuhan kalori/nutrisi tergantung pada usia , berat badan, ukuran tubuh, keadaan penyakit, trauma dan masalah metabolisme. pemilihan rute tergantung pad akebutuhan pada kebutuhan dan kemampuan pasien, makan melalui selang (NG) mungkin diperlukan padaawal pemberian. Jika pasien mampu menelan, makanan lunak atau memberikan makanan cair mungkin

1. mengkaji kemampuan pasien untuk menguyah, menelan , batuk dan mengatasi sekresi 2. mengauskultasi bising usus, catat adanya penurunan/hilangnya atau suara hiperaktif 3. menimbang berat badan sesuai indikasi 4. menjaga keamanan saat memberikan makan pada pasien, seperti tinggikan kepala tempat tidur selama makan atau selama pemberian makan selang NG 5. memberikan makan dalam jumlah kecil tapi sering dengna teratur 6. mengkonsultasi dengan ahli izi 7. memberikan makanan dengan cara yang sesuai, seperti selang NG, melalui oral dengan makanan lunak dan cairan yang agak kental.

lebih mudah diberikan menimbu;kan aspirasi. 5 Resiko tinggi terhdap terjadiya infeksi berhubungan dengan adanya luka trepanasi Tujuan : 1. berikan perawatan septik dan Tidak ada tanda-tanda antiseptik infeksi 2. observasi daerah kulit yang Dengan kriteria : mengalami kerusakan (seperti Tercapainya luka, garis jahitan), daerah yang penyembuhan luka tepat terpasang alat invasi (terpasang pada waktunya infus dan sebagainya) catatkarakteristik dari drainase dan adanya inflamasi 3. pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya demam, menggigil,diaforisis, dan perubahan fungsimental (penurunan kesadaran) 4. ajurkan untuk melakukan nafas dalam, latihan peneluaran sekret, paru yang terus menerus. 5. berikan perawatan perineal. Pertahakan integritas dari sistem drainase urine tertutup jika menggunakan anjurkan untuk minum adekuat. 6. Observasi warna/kejernihan urine. Catat adanya bau busuk(yang tidak enak), 7. kolobaorasi dalam pemberian antibiotik 1. 2.

tanpa 8. berikan perawatan sesptik adan antiseptik 9. observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan (seperti luka, garis jahitan), daerah yang terpasang alat invasi (terpasang infus dan sebagainya) catatkarakteristik dari drainase dan adanya inflamasi 10. pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya demam, menggigil,diaforisis, dan perubahan fungsimental (penurunan kesadaran) 11. ajurkan untuk melakukan nafas dalam, latihan peneluaran sekret, paru yang terus menerus. 12. berikan perawatan perineal. Pertahakan integritas dari sistem drainase urine tertutup jika menggunakan anjurkan untuk minum adekuat. 13. Observasi warna/kejernihan urine. Catat adanya bau busuk(yang tidak enak), 14. kolobaorasi dalam pemberian antibiotik

3. 4.

5. 6. 7.

cara pertama untuk menghindari terjadinya ifeksinasokomial deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhdap komplikasi selanjutnya. dapat mengidikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera. peningkatan mobilisasi dan pembersihan paru untuk menurunkan resiko terjadiya peneumonia, atelektasis menurunkan kemungkinan terjadinya pertumbuhan bakteri atau infeksi yang merambah naik. sebagai indikator dari perkembangan infeksi pada saluran perkemihan dan memerlukan tindakan segera terapi profilaktik dapat digunakan pada pasien yang mengalmi trauma (perlukaan) kebocoran CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nasokomial.

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN Selasa, 10 september 2002 Jam 08.30 wib Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak .

CATATAN PERKEMBANGAN Data subyektif : Klien mengeluh pusing Data Obyektif : T : 110/70 mmHg, N : 92 x/mnt. Akral dingin, berkeringat klien tampak pucat serat gelisah P : teruskan rencana I:

10 september 2002 Selasa, jam 09.00 wib Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma

Data Subyektif -. Data Obyektif klien kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahannya dan kesadaran klien masih stupour A : masalah teratasi sebagian P : rencana diteruskan

Data Subyektif : Selasa, jam 09.00 wib Data obyektif : Resiko tinggi kurangnya nurisi Klien tampak kesulitan menelan berhubungan dengan perubahan Makanan yang diberikan hanya sedikit yang bisa dihabiskan kemampuan untuk mencerna Ekpresi wajah lemah, Nadi 92 X/menit nutrisi akibat kesadaran yang belum stabil A : masalah belum teratasi . P : rencana diteruskan 10 september 2002 Resiko tinggi terhdap terjadiya infeksi berhubungan dengan adanya luka trepanasi Data Subjektif : Data Objektif : luka masih tampak basah, tanda-tanda peradangan tidak ada A : masalah teratasi sebagian P : rencana diteruskan Rabu, 11 september 2002 Jam 08.30 wib Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan udem otak Data subyektif : Klien mengeluh pusing kadang-kadang Data Obyektif : T : 110/70 mm Hg, N : 96 x/mnt.

10 september 2002

Akral masih dingin dan berkeringat Klien masih tampak gelisah P : teruskan rencana I: Data Subyektif -. Data Obyektif klien kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahannya dan kesadaran klien masih stupour A : masalah teratasi sebagian P : rencana diteruskan Data Subyektif : Data obyektif : Klien tampak kesulitan menelan Makanan yang diberikan hanya sedikit yang bisa dihabiskan Ekpresi wajah lemah, Nadi 92 X/menit A : masalah belum teratasi P : rencana diteruskan Data Subjektif : Data Objektif : luka masih tampak basah, tanda-tanda peradangan tidak ada A : masalah teratasi sebagian P : rencana diteruskan

Rabu, 11 september 2002 Selasa, jam 09.00 wib Keterbatasan aktifitas berhubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma

Rabu, 11 september 2002 Selasa, jam 09.00 wib Resiko tinggi kurangnya nurisi berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrisi akibat kesadaran yang belum stabil .

Rabu, 11 september 2002 Resiko tinggi terhdap terjadiya infeksi berhubungan dengan adanya luka trepanasi

DAFTAR PUSTAKA Doenges M.E. (1989) Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). Philadelpia, F.A. Davis Company. Long; BC and Phipps WJ (1985) Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing Process Approach St. Louis. Cv. Mosby Company. Asikin Z (1991) Simposium Keperawatan Penderita Cedera Kepala. Panatalaksanaan Penderita dengan Alat Bantu Napas, Jakarta. Harsono (1993) Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press

Penulis, Subhan, S.Kep 010030170 B