Identitas pasien Nama Usia Alamat Suku Anamnesis Keluhan utama: keluar darah pada telinga kanan sejak

bulan yang lalu Riwayat penyakit sekarang Keluar darah pada telinga kanan 8 bulan yang lalu. Awalnya darah keluar saat pasien sedang tidur, dan darah yang keluar membasahi sarung bantal yang digunakan. Sejak saat itu sering keluar darah atau cairan dari telinga kanan pasien. Darah dan cairan yang keluar berbau busuk. Saat ini telinga tidak ada keluar cairan atau darah Telinga kanan terasa nyeri berdenyut-denyut sejak 4 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul. Gangguan pendengaran disangkal. Riwayat bengkak pada belakang daun telinga disangkal. Riwayat pusing berputar disangkal. Riwayat nyeri kepala,kejang, mual dan muntah menyemprot disangkal. Riwayat pandangan ganda disangkal. Nyeri menelan disangkal. Hidung tersumbat disangkal. Riwayat adanya demam, batuk, pilek atau sakit telinga sebelumnya disangkal : Fitria Ramadhani : 23 tahun : Pesisir : Minang

Riwayat trauma dan riwayat operasi pada telinga, hidung dan tengggorokan disangkal. Riwayat alergi makanan, obat-obatan disangkal. Riwayat sering bersin-bersin, gatal pada hidung,atau asma disangkal Pasien pernah berobat ke puskesmas sebelumnya dan diberi obat tetes telinga. Pasien tidak mengetahui nama obat, dan tidak ada perbaikan setelah pengobatan.

Riwayat penyakit dahulu Tidak pernah ada keluhan seperti ini sebelumnya

Riwayat penyakit keluarga Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat Pekerjaan, sosial ekonomi Pasien adalah seorang ibu rumah tangga

Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Napas Suhu ` : sedang : komposmentis kooperatif : 120/ 80 : 83 x per menit : 20 x per menit : 36,8 oc

Pemeriksaan Sistemik Kepala Wajah Mata Paru Jantung : normosepal, tak ditemukan kelainan : tak ditemukan kelainan : konjungtiva tidak anemis,sclera tidak ikterik : vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-) : irama teratur, bising (-), murmur (-)

Abdomen Ekstremitas

: supel, hepar dan lien tidak teraba : teraba hangat, perfusi baik.

STATUS LOKALIS THT Telinga Pemeriksaan Daun telinga Kelainan Kel. Kongenital Trauma Radang Kel. Metabolik Nyeri tarik Nyeri Tekan Cukup Lapang (N) Sempit Hiperemis Edema Massa Serumen Bau Warna Jumlah Jenis Membran Timpani Utuh Warna Refleks cahaya Bulging Retraksi Atrofi Perforasi Jumlah perforasi Jenis Kuadran Pinggir Gambar Dekstra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Tidak Ya, tertutup massa Tidak ada Tidak ada Ya Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sinistra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ya Tidak Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada 1 Total Tidak ada Tidak rata

Dinding liang telinga

Mastoid

Tanda radang Fistel Sikatrik Nyeri tekan Nyeri ketok

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Ada

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tes garputala 512 Hz

Rinne Swabach

(-) Memanjang

(+) Sama dengan

Weber Kesimpulan Audiometri

pemeriksa Lateralisasi ke kanan Tuli Konduktif Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Timpanometri
Hidung Pemeriksaan Hidung luar Kelainan Deformitas Kelainan kongenital Trauma Radang Massa Dekstra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Sinistra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Sinus Paranasal Inspeksi Pemeriksaan Nyeri tekan Nyeri ketok Rinoskopi Anterior Vestibulum Kavum nasi Sekret Vibrise Radang Cukup lapang (N) Sempit Lapang Lokasi Jenis Jumlah Bau Ada Tidak ada Ya Ya Tidak ada Ada Tidak ada YaYa Tidak ada Dekstra Tidak ada Tidak ada Sinistra Tidak ada Tidak ada

Konka inferior

Konka media

Septum

Massa

Ukuran Warna Permukaan Edema Ukuran Warna Permukaan Edema Cukup lurus/ deviasi Permukaan Warna Spina Krista Abses Peforasi Lokasi Bentuk Ukuran Permukaan Warna Konsistensi Mudah digoyang Pengaruh vasokonstriktor

Eutrofi Merah muda Licin Tidak Eutrofi Merah muda Licin Tidak Cukup lurus Rata Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada -

eutrofi Merah muda Licin Tidak eutrofi Merah muda Licin Tidak Cukup lurus Rata Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada -

Rinoskopi Posterior Pemeriksaan Koana Mukosa Konka superior Kelainan Cukup lapang (N) Sempit Lapang Warna Edema Jaringan granulasi Ukuran Warna Permukaan Edema Ada/ tidak Tertutup sekret Lokasi Ukuran Dekstra Cukup lapang Merah muda Tidak ada Tidak ada Eutrofi Merah muda Rata Tidak Tidak Sinistra Cukup lapang Merah muda Tidak ada Tidak ada Eutrofi Merah muda Rata Tidak Tidak -

Adenoid Muara tuba eustachius Massa

Post nasal drip

Bentuk Permukaan Ada/ tidak Jenis

Tidak ada

Tidak ada

Orofaring dan Mulut Pemeriksaan Trismus Uvula Palatum mole arkus faring Warna Edema Bercak/ eksudat Warna Permukaan Ukuran Warna Permukaan Muara/kripti Detritus Eksudat Perlengketan dengan pilar Warna Edema Abses Lokasi Bentuk Ukuran Permukaan Konsistensi Karies/ radiks Kesan Warna Bentuk Deviasi Massa Merah muda Tidak ada Tidak ada Merah muda Licin T1 Merah muda Licin Tidak melebar Tidak ada Tidak ada Tidak ada Merah muda Tidak ada Tidak ada Merah muda Licin T1 Merah muda Licin Tidak melebar Tidak ada Tidak ada Tidak ada Kelainan Edema Bifida Simetris/ tidak Dekstra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Simetris Simetris Sinistra

Dinding faring Tonsil

Peritonsil Tumor

Gigi Lidah

Merah muda Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Gigi geligi baik Merah muda Normal Tidak ada Tidak ada

Laringoskopi indirek

Pemeriksaan

Kelainan

Dekstra

Sinistra

Epiglotis

Aritenoid

Ventrikular band Plika vokalis

Subglotis/ trakea Sinus piriformis Valekulae

Bentuk Warna Edema Pinggir rata/ tidak Massa Warna Edema Massa Gerakan Warna Edema Massa Warna Gerakan Pinggir medial Massa Massa Sekret ada / tidak Massa Sekret Massa Sekret (jenisnya)

Normal Merah muda Tidak ada Rata Tidak ada Merah muda Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada simetris Simetris Merah muda Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Putih Putih Simetris Simetris Rata Rata Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening. Hasil Pemeriksaan Labor

RESUME Anamnesis Keluar darah pada telinga kanan 8 bulan yang lalu. Awalnya darah keluar saat pasien sedang tidur, dan darah yang keluar membasahi sarung bantal yang digunakan. Sejak saat itu sering keluar darah atau cairan dari telinga kanan pasien. Darah dan cairan yang keluar berbau busuk. Saat ini telinga tidak ada keluar cairan atau darah

Telinga kanan terasa nyeri berdenyut-denyut sejak 4 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul.

Gangguan pendengaran disangkal. Riwayat bengkak pada belakang daun telinga disangkal.

Pemeriksaan Fisik Status Lokalis Telinga Aurikula Dekstra Liang telinga sempit, massa di liang telinga(+), sekret (-), membran timpani sulit dinilai, nyeri tekan mastoid (+), nyeri ketok mastoid (+), tanda tanda parese N. VII (-), serumen (-) Aurikula Sinistra Liang telinga lapang, massa (-), sekret (-), membran timpani perforasi total, mastoid tenang, tanda tanda parese N. VII (-), serumen tidak ada. Rhinoskopi Anterior Kavum nasi dekstra dan sinistra Kavum nasi lapang, deviasi septum (-), konka inferior eutrofi, konka media eutrofi, sekret (-), massa (-) Tenggorokan Arkus faring simetris, uvula ditengah, tonsil T1-T1, kripti tidak melebar, detritus (-), warna merah muda. Diagnosis Kerja OMSK aurikula dekstra tipe maligna fase tenang OMSK aurikula sinistra tipe benigna fase tenang

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hb Ht Leukosit Trombosit APTT PT INR Diagnosis OMSK aurikula dekstra tipe maligna dan OMSK aurikula sinistra tipe benigna perforasi total. Terapi Timpanomastoidektomi aurikula dextra Prognosis Quo ad vitam Quo ad sanam Quo ad functionam : Bonam : dubia ad bonam : Bonam : : : : /mm3 : : :