PRESENTASI LAPORAN KASUS APPENDICITIS AKUT PERFORASI

Disusun oleh : Kartika 07120080013 Dibimbing oleh : dr. Agnes, Sp.B

LAPORAN KASUS
No. MR : 30 88 02 Nama : Tn. E T Jenis kelamin : Laki-laki Usia : 18 tahun Alamat : Graha Prima Baru Agama : Islam Status : Belum Menikah Pangkat : a/d SERKA Tanggal MRS : 20 November 2012 Tanggal Pemeriksaan : 20 November 2012

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada 20 November 2012 di bangsal Bougenville.

Keluhan Utama nyeri perut melilit sejak 3 hari yang lalu

 Nyeri perut melilit sejak 3 hari SMRS Demam sejak 3 hari SMRS.
naik-turun
Tidak nafsu makan sejak 5 hari SMRS.

RPS

Di seluruh bagian perut atau merata. Hilang timbul tanpa ada pemicu yang jelas.

Sudah berobat ke RS Kartika 2 hari sebelum ke RSMCdiberikan infus Ringer Laktat dan disarankan untuk ke RS Karya Medika untuk USG abdomen. USG abdomendicurigai appendisitis. Setelah USG pasien kembali ke RS Kartika - diberikan antibiotik dan obat pereda nyeri - pasien merasa tidak ada kejelasan atau tindak lanjut - ke RSMC pada tanggal 20 November 2012 yaitu keesokan harinya. Tidak mengeluh mual atau muntah. BAK-BAB normal.

 Riwayat Penyakit Dahulu Tidak pernah merasakan sakit seperti ini sebelumnya Pernah dirawat karena typoid Riwayat Keluarga Ayah pasien memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus Riwayat Kebiasaan Pasien tidak merokok, tidak memakai obat-obatan terlarang, juga tidak memiliki kebiasaan minum-minuman beralkohol

Riwayat Sosial Ekonomi Keadaan sosial ekonomi pasien sedang.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu tubuh Pernapasan : Tampak sakit sedang : Compos Mentis (E4, M6, V5) : 130/80 mmHg : 84x/menit, kuat, regular : 37C : 20x/menit

KEPALA Bentuk Rambut Wajah Kulit Mata

: Normocephaly : Lebat, hitam : Raut wajah tampak agak kesakitan : Merah muda, terasa hangat : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor,
Reflek cahaya +/+

Hidung : Bentuk normal, septum ditengah, sekret (-) Mulut Mukosa : Lembab Lidah : Merah muda, hygiene baik Gigi : Lengkap Gusi : Merah muda Tenggorokan Tonsil : T1-T1 tenang Faring : Hiperemis (-) LEHER Trakea : Di tengah Kelenjar : Tiroid tidak membesar, KGB tidak membesar, massa (-) KELENJAR GETAH BENING Axilla : Tidak terdapat pembesaran Inguinal : Tidak terdapat pembesaran THORAX Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat Palpasi : Iktus kordis teraba pada garis midklavikularis kiri
intercostal 5.

Perkusi : Tidak dilakukan Auskultasi : S1S2 murni, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dada simetris, retraksi (-) Palpasi : Simetris Perkusi : Sonor Auskultasi : Suara napas vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-

ABDOMEN Inspeksi : Datar, pergerakan simetris Palpasi : supel, datar, defence muscular (-), nyeri tekan pada titik Mc Burney (+), nyeri lepas (), tidak ditemukan adanya massa, hepar dan limpa tidak teraba. Psoas sign (-), Obturator sign (-), Rovsing sign (+) Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus (+) normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH RUTIN Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit HITUNG JENIS Basofil Eosinofil Netrofil batang Netrofil segmen 0 0 1 82 01% 24% 35% 50 70 % 14.3 45 13.6 185 13 17 g/dl 37 54% 5 10 ribu/ul 150 400 ribu/ul

Limfosit
Monosit Glukosa sewaktu Protein total SGOT

10
7 123 7.41 19

25 40 %
26% < 200 mg / dl 6 8 gr/dl P : < 50 u/l, W : < 35 u/l

SGPT

17

P : < 50 u/l, W : < 35 u.l 0.3 1.2 mg/dl Negatif

Bilirubin total

0.42

URINALISA RUTIN Warna Kekeruhan pH Protein Reduksi Berat Jenis Bilirubin Urobilib Keton/blood Nitrit
Sedimen Leukosit Eritrosit Silinder Epitel Ca Oxalat As. Urat Triple Phospat Amorf

Kuning Keruh 6 1030 + 3-4 0-2 + -

Kuning Jernih 58 negatif negatif 1015-1025 negatif negatif positif negatif

< 5 LPB < 3 LPB negatif <1/LPK negatif negatif negatif Negatif

Ultrasonografi abdomen 19 November 2012

Mc Burney : nyeri tekan transducer positif, mukosa appendix menebal Kesan : sangat mungkin appendicitis akut

RESUME
Nyeri perut melilit sejak 3 hari SMRS
Di seluruh bagian perut atau merata. Hilang timbul tanpa ada pemicu yang jelas. naik-turun.

Demam sejak 3 hari SMRS.

Tidak nafsu makan sejak 5 hari SMRS.
Sudah berobat ke RS Kartika 2 hari sebelum ke RSMCdiberikan infus Ringer Laktat dan disarankan untuk ke RS Karya Medika untuk USG abdomen. USG abdomendicurigai appendisitis. Setelah USG pasien kembali ke RS Kartika - diberikan antibiotik dan obat pereda nyeri - pasien tidak merasa tidak ada kejelasan atau tindak lanjut - ke RSMC pada tanggal 20 November 2012 yaitu keesokan harinya. Tidak mengeluh mual atau muntah. BAK-BAB normal.

KU : sakit sedang TD: 130/80 mmHg, N: 84x/menit, RR: 20x/menit, S: 370 C, Mc Burney (+) Laboratorium : peningkatan leukosit, pada pemeriksaan hitung jenis terdapat peningkatan pada neutrofil segmen. Pada pasien ini dicurigai Appendicitis Akut.

 DIAGNOSIS KERJA Suspek Appendicitis Akut

DIAGNOSIS BANDING ISK

PENATALAKSANAAN Apendisitis: IVFD RL 20 tpm Ceftriaxone 2 x 1 gr IV (skin test) Metronidazole 3 x 500 mg IV Ranitidine 2 x 1 amp IV Konsul dr. Agnes, SpB Rencana operasi 21/11/2012 Periksa BT, CT

Laporan Operasi : 21 November 2012 pukul 09.00 WIB. Diagnosa Pre-op : Apendisitis Akut Diagnosa Post-op: Apendisitis Perforasi

Desinfeksi lapangan operasi dan sekitarnya dengan betadine 10% dan alkohol 70%, lalu pasang duk steril.

Dilakukan insisi Gridiron melewati titik McBurney sepanjang 4.5 cm, tegak lurus dnegan garis antara SIAS dan umbilikus. Insisi diperdalam mencapai subkutis hingga terlihat aponeurosis m. Oblikus Abdominus Externus (MOAE).

Peritoneum dijepit dan ditarik ke atas dengan pinset, lalu digunting dan diperlebar

Explorasi didapatkan apendiks perforasi, panjang apendiks 4 cm, diameter 1 cm, edema, hiperemis dan pus (+).

Pangkal apendix di klem, kemudian di crush dengan klem bengkok dan diikat dengan benang catgut chromic 2.0, kemudian dibuat jahitan tabakzaaknaad pada serosa sekitar pangkal apendix dengan benang sutera 2.0 Antara klem dan ikatan tersebut, appendix dipotong dengan pisau yang telah diberi betadin

Jahit dinding abdomen lapis demi lapis

Operasi selesai

Hasil PA
Makroskopik : Jaringan appendix panjang +/- 4 cm, diameter +/- 1cm, terdapat fokus perforasi. Mikroskopik : sediaan menunjukkan jaringan appendix, sebagian mukosa ulserasi dan tampak masa nekrotik menembus lapisan muskularis maupun lapisan serosa. Infiltrasi sel radang neutofil mulai dari mukosa sampai serosa.

Kesimpulan : appendicitis akut perforasi, tak tampak tanda ganas

Instruksi post-operatif
Puasa sampai bising usus + IVFD RL 30 tpm Metronidazole 3 x 500mg IV Ranitidine 3 x 1 amp IV Ketorolac 2 x 1 amp IV Flatus (+) minum sedikit-sedikit.

Prognosis
Ad vitam Ad functionam Ad sanactionam Ad cosmeticam : bonam : bonam : bonam : bonam

22 November 2012
S : Demam (-), nyeri sekitar luka operasi bila terbatuk, flatus (+), mika/miki (+) tidak bisa BAK di tempat tidur BAK normal O : KU: baik, kesadaran: compos mentis TD: 110/80 mmHg, Nadi: 86x/menit, Suhu : 36,7C, RR: 20x/menit Kepala-leher: dalam batas normal Mulut/Tenggorokan: mukosa lembab, faring hiperemis (-) Thorax: Jantung: S1S2 murni, murmur (-), gallop (-) Paru: suara nafas vesikular, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen: supel datar, defens muskular (-), nyeri tekan (-), timpani, bising usus (+) normal Extremitas: akral hangat A : post appendektomi hari I P : IVFD RL 20 tpm Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV Inj. Metronidazole 3 x 500 mg (IV) Inj. Ranitidine 2 x 1 ampul Inj. Ketorolac 2 x 30 mg (IV)

23 November 2012
S : Demam (-), nyeri perut (-), flatus (+), mika/miki (+) BAK normal, os sudah bisa ke kamar mandi O : KU: baik, kesadaran: compos mentis TD: 120/80 mmHg, Nadi: 90x/menit, Suhu : 37C, RR: 20x/menit Kepala-leher: dalam batas normal Mulut/Tenggorokan: mukosa lembab, faring hiperemis (-) Thorax: Jantung: S1S2 murni, murmur (-), gallop (-) Paru: suara nafas vesikular, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen: supel datar, defens muskular (-), nyeri tekan (-), timpani, bising usus (+) normal Extremitas: akral hangat A : post appendektomi hari II P: IVFD RL 20 tpm Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV Inj. Metronidazole 3 x 500 mg (IV) Inj. Ranitidine 2 x 1 ampul Inj. Ketorolac 2 x 30 mg (IV) Instruksi dr. Agnes, Sp. B - besok GV : bila tidak ada pus dan luka kering os boleh pulang

24 November 2012
S : Demam (-), nyeri perut (-), flatus (+), mika/miki (+), Lemas (+) BAK normal O : KU: baik, kesadaran: compos mentis TD: 120/80 mmHg, Nadi: 76x/menit, Suhu : 36,4C, RR: 20x/menit Kepala-leher: dalam batas normal Mulut/Tenggorokan: mukosa lembab, faring hiperemis (-) Thorax: Jantung: S1S2 murni, murmur (-), gallop (-) Paru: suara nafas vesikular, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen: supel datar, defens muskular (-), nyeri tekan (-), timpani, bising usus (+) normal Extremitas: akral hangat A : post appendektomi hari III P : GV luka tidak ada pus dan kering Pasien diperbolehkan pulang

Tinjauan Pustaka

Peradangan yang vermicularis

terjadi pada Appendix

Anatomi
Panjang Appendix 2-22 cm, dengan rata-rata panjang 6-9 cm. Persarafan parasimpatis nervus vagus persarafan simpatis nervus torakalis 10 Pendarahan arteri apendikularis arteri tanpa kolateral Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena thrombosis pada infeksi apendiks akan mengalami gangren.

Variasi Lokasi Appendix

Variasi lokasi ini yang akan mempengaruhi lokasi nyeri perut yang terjadi apabila Appendix mengalami peradangan

retrocaecal : di punggung / pinggang. pelvis, yang terletak dekat ureter atau pembuluh darah testis : menyebabkan peningkatan frekuensi BAK, nyeri pada testis, atau keduanya.

Etiologi & Patofisiologi

Obstruksi Bakteriologi Peranan lingkungan : diet & higieni

Obstruksi
Fecalith Hiperplasia jaringan limfoid di sub mukosa Appendix, barium yang mengering pada pemeriksaan sinar X, bijibijian, gallstone, cacing usus terutama Oxyuris vermicularis. Gg. Aliran limfatik karena Infeksi Cystic fibrosis. Hal tersebut terjadi karena perubahan pada kelenjar yang mensekresi mukus. Tumor carcinoid, khususnya jika tumor berlokasi di 1/3 proksimal.

Gambar 3.1. Appendicitis (dengan fecalith) 8)

Corpus alienum seperti pin, biji sayuran, dan batu cherry dilibatkan dalam terjadinya Appendicitis.

 tekanan intraluminalgg. aliran limfatik oedem tekanan intraluminal Appendixgg. aliran sistem vaskularisasi Appendix iskhemia jaringan intraluminal Appendix, infark, dan gangrenbakteri melakukan invasi ke dinding Appendix perforasidemam, takikardia, dan leukositosis akibat pelepasan mediator inflamasi karena iskhemia jaringan.

Bakteriologi
Flora pada Appendix yang meradang flora Appendix normal. 60% aspirasi dari Appendicitis didapatkan bakteri jenis anaerob Bakteri yang umum ditemukan pada perforasi adalah Eschericia coli dan Bacteriodes fragilis.

Tabel 1. Organisme yang ditemukan pada Appendicitis acuta

Bakteri Aerob dan Fakultatif Batang Gram (-) Eschericia coli Bakteri Anaerob Batang Gram (-) Bacteroides fragilis

Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella sp. Coccus Gr (+) Streptococcus anginosus Streptococcus sp. Enteococcus sp.

Bacteroides sp.
Fusobacterium sp. Batang Gram (-) Clostridium sp. Coccus Gram (+) Peptostreptococcus sp.

Peranan Lingkungan : diet & higiene

Burkitt : diet rendah serat (orang barat) berperan pada perubahan motilitas, flora normal, dan keadaan lumen yang mempunyai kecenderungan untuk timbul fecalith.

Gejala Klinis
Timbul kurang dari 36 jam,. Nyeri perut.
Awalnya difus terpusat di epigastrium, lalu menetap di RLQ Durasi 1-12 jam, dengan rata-rata 4-6 jam.

Demam 38oC. Saatperforasi, meningkat hingga > 39oC. Anoreksia 75% pasien dijumpai muntah, disebabkan oleh stimulasi saraf dan ileus. Urutan munculnya gejala Appendicitis adalah anoreksia, diikuti nyeri perut dan muntah.

Gejala* Nyeri perut 100

Frekuensi (%)

Anorexia

100

Mual

90

Muntah

75

Nyeri berpindah

50

Gejala

sisa

klasik

(nyeri

periumbilikal

kemudian

anorexia/mual/muntah kemudian nyeri berpindah ke RLQ 50 kemudian demam yang tidak terlalu tinggi)

*-- Onset gejala khas terdapat dalam 24-36 jam

Alvarado Score
Gejala Klinik Gejala Adanya migrasi nyeri Anoreksia Mual/muntah Tanda Nyeri RLQ Nyeri lepas Febris Lab Leukositosis Shift to the left Total poin Value 1 1 1 2 1 1 2 1 10

Rovsing Sign
Jika LLQ ditekanterasa nyeri di RLQiritasi peritoneum. Sering positif pada Appendicitis namun tidak spesifik.

Psoas Sign
Pasien berbaring pada sisi kiri, tangan kanan pemeriksa memegang lutut pasien dan tangan kiri menstabilkan panggulnya. Kemudian tungkai kanan pasien digerakkan dalam arah anteroposterior.

Obturator Sign
Nyeri pada manuver ini menunjukkan adanya perforasi Appendix, abscess lokal, iritasi M. Obturatorius oleh Appendicitis letak retrocaecal, atau adanya hernia obturatoria.

Blumbergs Sign
Pemeriksa menekan di LLQ kemudian melepaskannya. Positif bila pada saat dilepaskan, pasien merasakan nyeri di RLQ

Baldwins test
Manuver ini dikatakan positif bila pasien merasakan nyeri di flank saat tungkai kanannya ditekuk.

 Defence musculare bersifat lokal sesuai letak Appendix. Kecuali bila sudah terjadi peritonitis umum. Nyeri pada pemeriksaan rectal toucher pada saat penekanan di sisi lateral (9-12) Dunphys sign (nyeri ketika batuk)

Pemeriksaan Penunjang
LABORATORIUM: Leukositosis ringan 10.000-18.000/ mm3 shift to the left pergeseran ke kiri CRP (C-Reactive Protein) Kombinasi 3 tes : peningkatan CRP 8 mcg/mL, hitung leukosit 11000, dan persentase neutrofil 75% memiliki sensitivitas 86%, dan spesifisitas 90.7%

Ultrasonografi
positif bila tanpa kompresi ukuran anterior-posterior Appendix 6 mm atau lebih. Ditemukannya appendicolith akan mendukung diagnosis.

Pemeriksaan Radiologi
Fecalith diagnosis appendisitis Diagnosis berdasarkan barium enema/appendicogram masa ekstrinsik pada Caecum dan Appendix yang kosong

 Adanya fekalit di dalam lumen, umur (orang tua atau anak kecil), dan keterlambatan diagnosis Faktor yang mempengaruhi tingginya insiden perforasi pada orang tua:
Gejala samar keterlambatan berobat adanya perubahan anatomi appendix berupa penyempitan lumen arterioskleosis. Insiden tinggi pada anak disebabkan oleh - dinding appendix tipis - anak kurang komunikatif - proses perdindingan kurang sempurna akibat perforasi berlangsung cepat dan omentum anak belum berkembang

Appendicitis Perforasi

 Tanda perforasi Appendix

Suhu > 38.6oC, leukositosis > 14.000 gejala peritonitis pada pemeriksaan fisik :
demam tinggi nyeri makin hebat yang menyeliputi seluruh perut Perut tegang dan kembung Nyeri tekan dan defens muskuler terjadi di seluruh perut peristalsis usus dapat menurun sampai menghilang akibat adanya ileus paralitik Pasien dapat tidak bergejala sebelum terjadi perforasi

Appendicular Infiltrat
Infiltrat/massa yang terbentuk akibat mikro atau makro perforasi dari Appendix yang meradang yang kemudian ditutupi oleh omentum, usus halus atau usus besar.

Appendicitis Chronic
Ditandai dengan nyeri abdomen kronik
(berlangsung terus menerus) di daerah fossa illiaca dextra, Tidak terlalu parah, continue atau intermittent, nyeri ini terjadi karena lumen appendix mengalami partial obstruksi.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pasien Appendicitis acuta yaitu Operatif Bila diagnosa sudah tepat dan jelas ditemukan appendisitis 1. Pemasangan infus dan pemberian kristaloid untuk pasien dengan gejala klinis dehidrasi atau septikemia

2. Puasakan pasien, min 4-6 sebelum op

3. Pemberian obat-obatan analgetika harus dengan konsultasi ahli bedah. 4. Pemberian antibiotika i.v. pada pasien yang menjalani laparotomi

ANTIBIOTIKA PRE OPERATIF

Antibiotik harus mencakup organisme yang sering ditemukan (Bacteroides, Escherichia coli, Klebsiella, dan Pseudomonas spesies). Regimen yang sering digunakan secara intravena adalah
ampisilin (100mg/kg/24jam) gentamisin (5mg/kg/24jam) klindamisin (40mg/kg/24jam) sefotaksim (100mg/kg/24jam) metronidazole (Flagyl) (30mg/kg/24jam)

Antiobiotik diteruskan sampai 7-10 hari

Laparoscopic Appendectomy
Laparoscopy dapat dipakai sebagai sarana diagnosis dan terapeutik untuk pasien dengan nyeri akut abdomen dan suspek Appendicitis acuta.

 Mortalitas dari Appendicitis di USA menurun terus dari 9,9% per 100.000 pada tahun 1939 sampai 0,2% per 100.000 pada tahun 1986. Faktor- faktor yang menyebabkan penurunan secara signifikan insidensi Appendicitis adalah
sarana diagnosis dan terapi antibiotika, cairan i.v. yang semakin baik ketersediaan darah dan plasma meningkatnya persentase pasien yang mendapat terapi tepat sebelum terjadi perforasi

Prognosis