KONSEP DOKUMENTASI

OLEH : Arbianingsih, S.Kep, Ns

PENGERTIAN DOKUMENTASI
Dokumentasi secara umum adalah suatu catatan otentik atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum

Dokumentasi keperawatan adalah bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat

KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI

Dalam memahami berbagai konsep model dokumentasi kperawatan, terdapat 3 komponen model dokumentasi yg saling berhubungan, saling ketergantungan dan dinamis.
Keterampilan komunikasi Keterampilan dokumentasi Keterampilan standar dokumentasi

Keterampilan Komunikasi
Perawat memerlukan keterampilan dalam menulis (komunikasi scr tertulis) untuk lebih efektifnya penyaluran ide Keterampilan komunikasi scr tertulis mencatat dgn jelas, mudah dimengerti, dan berisi informasi akurat yg scr tepat dapat diinterpretasikan oleh orang lain.

Keterampilan Dokumentasi Keperawatan

Dok keperawatan mrp metode yg tepat untuk pengambilan keputusan yg sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Keterampilan dok kep keterampilan mendokumentasikan pengkajian, identifikasi masalah dan kebutuhan utk perawatan, implementasi kep, evaluasi respons pasien thd perawatan serta keterampilan mengkomunikasikan hasil pengkajian pasien kpd perawat & anggota tim kesehatan lain.

Keterampilan Standar Dokumentasi

Standar dok ad suatu pernyataan ttg kualitas & kuantitas dok yg dipertimbangkan scr adekuat dlm situasi tertentu. Keterampilan standar dok keterampilan utk memenuhi & melaksanakan standar dok yg telah ditetapkan dgn tepat. Keterampilan itu mencakup : keterampilan dlm memenuhi standar dok pengkajian, diagnosa, rencana, implementasi & evaluasi keperawatan.

Perilaku yg b.d Dokumentasi Efektif

Catat kejadian setelah terjadi Lakukan pencatatan minimal pd data, rutin dan tdk repetitif Catat waktu & perkirakan penggunaan waktu Jangan mengulang catatan narasi dr lembar flowsheet KECUALI ada hasil penting yg mau dilaporkan & memerlukan kejelasan

 Diskusikan dgn staf lain untuk pengaturan jadwal Buat agar sebagian besar waktu memungkinkan utk melakukan pencatatan, mis : lembar formulir di dekat T4 tidur pasien Kembangkan jadwal perawat pasien pribadi yg mencakup aktivitas pencatatan sbg bag dr kegiatan rutin

Aturan dalam Dokumentasi Efektif

Simplicity (kesederhanaan) kata2 sederhana, mudah dibaca, dimengerti dan hindari istilah yg dibuat-buat Conservatism (akurat) didasari oleh informasi dr data yg dikumpulkan yg berasal dr pasien shg dpt dihindari kesimpulan yg tdk akurat

 Kesabaran sabar dlm membuat dok kep dgn meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran thd data pasien yg dikelola Precision (ketepatan) gunakan teknologi yg canggih spt menilai gambaran klinis pasien, lab dan pemeriksaan penunjang Irrefutability (jelas & objektif) bukan data samar yg dpt menimbulkan kerancuan tp kejelasan & objektifitas dr data-data

TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI

1. Mengidentifikasi status kesh klien dlm rangka membuat catatan kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan. 2. Dokumentasi utk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini juga menyediakan :
Bukti kualitas asuhan keperawatan Bukti legal dokumentasi sbg pertanggungjawaban kpd klien

 Informasi thd perlindungan individu Bukti aplikasi standar praktik keperawatan Sumber informasi statistik utk standar & riset keperawatan Sumber informasi utk data yg harus dimasukkan Komunikasi konsep risiko tindakan keperawatan Persepsi hak klien

 Dokumentasi utk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi klien Suatu data keuangan yg sesuai Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan datang

TREND DAN PERUBAHAN YG BERDAMPAK TERHADAP DOKUMENTASI

Gerakan praktik keperawatan Perubahan praktik kep menjadi izin praktik perseorangan dok pd tatanan pelayanan klinik berubah menjadi dok pd t4 praktik perseorangan Cakupan praktik keperawatan Spesifikasi lingkup praktik kep praktik kep anak, medikal bedah, gadar, dll perubahan model dokumentasi yg diterapkan pd lingkup praktik keperawatan tertentu

 Askep ssi berat-ringannya penyakit Pendokumentasian (pencatatan) kasus2 kritis membutuhkan pencatatan yg lebih singkat Konsumen pengguna jasa pelayanan Klien sbg pengguna jasa memerlukan perlindungan & jaminan keselamatan dr tindakan yg telah diberikan kepuasan/ketidakpuasan klien menuntut adanya bukti dr tindakan keperawatan shg diperlukan dokumentasi yg lebih efektif, lengkap dan akurat

 Peralatan medis Yan kep semakin byk menggunakan bantuan peralatan medis oleh krnnya perawat dituntut mampu menggunakan sistem dok canggih mis. Komputer Kontrol akreditasi untuk keb pengontrolan keg keperawatan dibentuk standar akreditasi dlm dok kep bentuk pendokumentasian mengikuti standar akreditasi yg ditetapkan

 Asuransi kesehatan Berkembangx sist asuransi menuntut dok yg lebih efektif. Hal ini terbukti dr pembayaran jasa yan kep yg ditangani langsung oleh askes dan pihak askes dpt menuntut jk tdp hal2 yg kurang jelas dlm pendokumentasian shg dibutuhkan dok yg lebih efektif, lengkap dan akurat

MANFAAT DOKUMENTASI
Alat komunikasi Mekanisme pertanggung-gugatan Pengumpulan data Pelayanan keperawatan scr individual Sarana evaluasi Sarana meningkatkan kerja sama antar tim kesehatan Sarana pendidikan lanjutan Sbg audit pelayanan keperawatan