GONORE

PENDAHULUAN Gonore merupakan penyakit yang mempunyai insiden yang tinggi diantara Penyakit Menular Seksual (P.M.S). Pada umumnya penularannya melalui hubungan kelamin yaitu secara genito-genital, oro-genital, ano-genital dan

manogenital. Selain itu juga dapat terjadi secara manual melalui alat-alat, pakaian, handuk, termometer, dan sebagainya. Pada pengobatannya terjadi pula perubahan karena sebagian disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae yang telah resisten terhadap penisilin dan disebut Penicillinase Producing Neisseria gonorrhoeae (P.P.N.G).

DEFINISI Gonore dalam arti luas mencakup semua penyakit yang disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae.

ETIOLOGI Penyebab gonore adalah gonokok yang ditemukan oleh Neisser pada tahun 1879 dan baru diumumkan pada tahun 1882. Kuman tersebut termasuk dalam grup Neisseria dan dikenal ada 4 spesies yaitu N.gonorrhoeae dan N.meningitidis yang bersifat patogen, serta N.catarrhalis dan N.pharyngis sicca yang bersifat komensal. Keempat spesies ini sukar dibedakan kecuali dengan tes fermentasi. Gonokok termasuk golongan diplokok berbentuk biji kopi berukuran lebar 0,8u dan panjang 1,6u, bersifat tahan asam. Pada sediaan langsung dengan

pewarnaan Gram bersifat Gram-negatif yang terlihat di luar dan di dalam leukosit, tidak tahan lama di udara bebas, cepat mati dalam keadaan kering, tidak tahan suhu diatas 39C, dan tidak tahan zat desinfektan. Daerah yang paling mudah terinfeksi ialah daerah dengan mukosa epitel kuboid atau lapis gepeng yang immatur, yakni pada vagina wanita sebelum pubertas.

GEJALA KLINIS Masa tunas sangat singkat, pada pria umumnya bervariasi antara 2-5 hari, kadang-kadang lebih lama dan hal ini disebabkan karena penderita telah mengobati diri sendiri, tetapi dengan dosis yang tidak cukup atau gejala sangat samar sehingga tidak diperhatikan oleh penderita. Pada wanita masa tunas sulit ditentukan karena pada umumnya asimptomatik. Tempat masuk kuman pada pria di uretra menimbulkan uretritis. Yang paling sering adalah uretritis anterior akuta yang dapat menjalar ke proksimal, dan mengakibatkan komplikasi lokal, asendens serta diseminata. Keluhan subjektif berupa rasa gatal, panas di bagian distal uretra di sekitar orifisium uretra eksternum, kemudian disusul disuria, polakisuria, keluar duh tubuh dari ujung uretra yang kadang-kadang disertai darah, dapat pula disertai nyeri pada waktu ereksi. Pada pemeriksaan tampak orifisium uretra eksternum kemerahan, edema, dan ektropion. Tampak pula duh tubuh yang mukopurulen. Pada beberapa kasus dapat terjadi pembesaran kelenjar getah bening inguinal unilateral atau bilateral. Gambaran klinis dan perjalanan penyakit pada wanita berbeda dari pria. Pada wanita, penyakit akut maupun kronik, gejala subjektif jarang ditemukan dan

hampir tidak pernah didapati kelainan objektif. Pada umumnya wanita datang berobat kalau sudah ada komplikasi. Infeksi pada wanita pada mulanya hanya mengenai serviks uteri. Pada pemeriksaan serviks tampak merah dengan erosi dan sekret mukopurulen. Duh tubuh akan terlihat lebih banyak bila terjadi servisitis akut atau disertai vaginitis.

DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan pembantu yang terdiri atas 5 tahapan: 1. Sediaan langsung Pada sediaan langsung dengan pewarnaan Gram akan ditemukan gonokok Gram-negatif intraselular dan ekstraselular. Bahan duh tubuh pada pria diambil dari daerah fosa navikularis, sedangkan pada wanita diambil dari uretra, muara kelenjar Bartholin, serviks dan rektum. 2. Kultur Untuk identifikasi, perlu dilakukan kultur menggunakan media transpor dan media pertumbuhan. Contoh media transpor : a. Media Stuart : hanya untuk transpor saja, sehingga perlu ditanam kembali pada media pertumbuhan. b. Media Transgrow : selektif dan nutritif untuk N.gonorrhoeae dan N.meningitidis, dalam perjalanan dapat bertahan hingga 96 jam, merupakan gabungan media transpor dan media pertumbuhan. Contoh media pertumbuhan:

a. Media Thayer-Martin : selektif untuk mengisolasi gonokok. b. Modifikasi Thayer-Martin : ditambah dengan trimetropim untuk mencegah pertumbuhan kuman Proteus spp. c. Agar coklat Mc Leod : dapat ditumbuhi kuman lain selain gonokok. 3. Tes definitif a. Tes oksidasi Reagen oksidasi (larutan tetrametil-p-fenilendiamin

hidroklorida 1%) ditambahkan pada koloni gonokok tersangka. Semua Neisseria memberi reaksi positif dengan perubahan wara koloni yang semula bening berubah menjadi merah muda sampai merah lembayung. b. Tes fermentasi Tes oksidasi positif dilanjutkan dengan tes fermentasi memakai glukosa, maltosa, dan sukrosa. Kuman gonokok hanya meragikan glukosa. 4. Tes beta-laktamase Tes ini menggunakan cefinase TM disc. BBL 96192 yang mengandung chromogenic cephalosporin, akan menyebabkan perubahan warna dari kuning menjadi merah apabila kuman mengandung enzim beta-laktamase. 5. Tes Thomson Tes ini berguna untuk mengetahui sampai dimana infeksi sudah berlangsung. Pada tes ini ada syarat yang perlu diperhatikan : sebaiknya dilakukan setelah bangun pagi, urin dibagi dalam dua gelas, tidak boleh

menahan kencing dari gelas I ke gelas II. Syarat mutlak ialah kandung kencing harus mengandung air seni paling sedikit 80-100 ml. Hasil pembacaan : Gelas I jernih keruh keruh jernih Gelas II jernih jernih keruh keruh Arti tidak ada infeksi uretritis anterior panuretritis tidak mungkin

PENGOBATAN Pada pengobatan yang perlu diperhatikan adalah efektivitas, harga, dan sesedikit mungkin efek toksiknya. Pilihan utama ialah penisilin + probenesid, kecuali di daerah yang tinggi insiden PPNG. Secara epidemiologis pengobatan yang dianjurkan adalah obat dengan dosis tunggal. Macam-macam obat yang dapat dipakai antara lain: Penisilin

Yang efektif adalah penisilin G prokain akua. Dosis 3-4,8 juta unit + 1 gram probenesid. Kontraindikasi pada alergi penisilin. Ampisilin dan amoksisilin

Dosis ampisilin 3,5 gram + 1 gram probenesid, dan dosis amoksisilin 3 gram + 1 gram probenesid. Kontraindikasi pada alergi penisilin. Untuk daerah dengan PPNG yang tinggi, penisilin, ampisilin, dan amoksisilin tidak dianjurkan.

Sefalosporin

Seftriakson cukup efektif dengan dosis 250 mg i.m, Sefoperazon dengan dosis 0,5-1 gram i.m, dan Sefiksim 400 mg merupakan obat pilihan baru dari golongan sefalosporin yang dapat diberikan secara oral. Spektinomisin

Dosis 2 gram i.m, baik untuk penderita yang alergi penisilin, yang mengalami kegagalan pengobatan dengan penisilin, dan terhadap penderita yang juga tersangka menderita sifilis karena obat ini tidak menutupi gejala sifilis. Namun obat ini relatif tidak efektif untuk infeksi gonore pada faring. Kanamisin

Dosis 2 gram i.m, kebaikan obat ini sama dengan spektinomisin. Kontraindikasi pada kehamilan. Tiamfenikol

Dosisnya 2,5-3,5 gram secara oral. Tidak dianjurkan pemakaiannya pada kehamilan. Kuinolon

Obat yang menjadi pilihan adalah ofloksasin 400 mg, siprofloksasin 500 mg, secara oral. Di Asia (termasuk Indonesia) dan Amerika Utara sudah mulai dijumpai kepekaan yang menurun terhadap kuinolon. Levofloksasin generasi terbaru kuinolon dapat dianjurkan untuk pengobatan gonore

dengan dosis 250 mg per oral dosis tunggal. Kuinolon tidak boleh diberikan untuk wanita hamil dan menyusui.

KOMPLIKASI Komplikasi gonore sangat erat hubungannya dengan susunan anatomi dan faal genitalia. Komplikasi lokal pada pria bisa berupa tisonitis (radang kelenjar Tyson), parauretritis, littritis (radang kelenjar Littre), dan cowperitis (radang kelenjar Cowper). Infeksi dapat pula asendens, sehingga terjadi prostatitis, vesikulitis, funikulitis, epididimitis, yang dapat menimbulkan infertilitas. Infeksi dari uretra pars posterior dapat mengenai trigonum kandung kemih menimbulkan trigonitis, yang memberi gejala poliuria, disuria terminal, dan hematuria. Pada wanita, infeksi pada serviks (servisitis gonore) dapat menimbulkan komplikasi salpingitis, ataupun penyakit radang panggul yang dapat

mengakibatkan jaringan parut pada tuba sehingga menyebabkan infertilitas atau kehamilan ektopik. Bila infeksi mengenai uretra, daat terjadi parauretritis, sedangkan pada kelenjar Bartholin akan menyebabkan terjadinya bartolinitis. Selain mengenai alat-alat genital, gonore juga dapat menyebabkan infeksi nongenital yaitu proktitis, orofaringitis dan konjungtivitis. Komplikasi diseminata pada pria dan wanita dapat berupa artritis, miokarditis, endokarditis, perikarditis, meningitis dan dermatitis.

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Status perkawinan Jumlah anak : Tn. A : 37 tahun : Laki-laki : Siteba, Padang : Indonesia : Islam : SMA : Buruh : Menikah :4

Tanggal Pemeriksaan : 7 Mei 2013

Seorang pasien laki-laki berumur 37 tahun datang ke poliklinik kulit dan kelamin RSUP. Dr. M.DJAMIL Padang pada tanggal 7 Mei 2013 dengan :

KELUHAN UTAMA Keluar nanah dari lubang kemaluan disertai nyeri sejak 2 minggu yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluar nanah dari lubang kemaluan yang disertai nyeri sejak 2 minggu yang lalu.

Awalnya nanah yang keluar sedikit, semakin lama semakin banyak, nanah berwarna putih kekuningan, hanya keluar pada saat buang air kecil, dan saat kemaluan ditekan.

Pasien merasa sangat nyeri saat buang air kecil Pasien merasa gatal dan panas pada ujung kemaluan sejak 3 minggu yang lalu.

Pasien merasa tidak puas saat dan setelah buang air kecil, sehingga pasien sering buang air kecil, warna urin normal

Buang air besar 1 kali sehari. Demam tidak ada Pasien melakukan hubungan seksual dengan istrinya 3 minggu yang lalu Pasien berhubungan seksual dengan istrinya secara genito-genital dan orogenital, dan tidak melakukan hubungan seksual secara ano-genital serta mano-genital

Pada waktu berhubungan seksual pasien tidak menggunakan kondom. Terdapat riwayat bergonta ganti pasangan, yaitu pernah berhubungan dengan wanita tuna susila (WTS) tanpa menggunakan kondom sejak 1 tahun yang lalu dan terakhir berhubungan dengan wanita tuna susila (WTS) lebih kurang sebulan yang lalu

Pasien berhubungan seksual dengan wanita tuna susila (WTS) secara genito-genital dan oro-genital, dan tidak melakukan hubungan seksual secara ano-genital serta mano-genital

RIWAYAT PENGOBATAN Pasien belum pernah mendapat pengobatan untuk keluhan penyakit sekarang.

RIWAYAT PENYAKIT HUBUNGAN SEKSUAL Riwayat keluar nanah dari kemaluan sebelumnya tidak ada Riwayat luka-luka atau lecet dari kemaluan tidak ada Riwayat bengkak di daerah lipat paha tidak ada Riwayat benjolan/ jengger ayam di daerah kemaluan tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Terdapat riwayat keputihan pada istri pasien yang hilang timbul sejak remaja.

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Pemeriksaan Thorak Pemeriksaan Abdomen Ekstremitas Status Dermatologikus Status Venereologikus: Inspeksi : Pubis : eritema (-) edema (-) vesikel (-) vegetasi (-) erosi (-) ulkus (-) : Tidak tampak sakit : Komposmentis kooperatif : Diharapkan dalam batas normal : Diharapkan dalam batas normal : Diharapkan dalam batas normal : Tidak ditemukan kelainan

10

Penis : eritema (-) edema (-) vesikel (-) vegetasi (-) erosi (-) ulkus (-) Orifisium uretra eksternum : eritema (+) edema (-) duh tubuh (+) mukopurulen, warna putih kekuningan, jumlah sedang, ektropion (-)

Perianal : eritema (-) edema (-) vesikel (-) vegetasi (-) erosi (-) ulkus (-) Perineum : eritema (-) edema (-) vesikel (-) vegetasi (-) erosi (-) ulkus (-) Skrotum : tidak tampak pembesaran skrotum KGB : tidak tampak pembesaran inguinal medial

Palpasi : KGB : tidak teraba pembesaran inguinal medial dextra sinistra Skrotum : tidak teraba pembesaran Nyeri tekan: KGB (-) , skrotum (-), penis (+)

KELAINAN SELAPUT Tidak ditemukan kelainan

KELAINAN KUKU Tidak ditemukan kelainan

KELAINAN RAMBUT Tidak ditemukan kelainan

KELAINAN KELENJAR LIMFE Tidak ditemukan adanya pembesaran

11

RESUME ANAMNESIS Keluar nanah dari lubang kemaluan yang disertai nyeri sejak 2 minggu yang lalu Awalnya nanah yang keluar sedikit, semakin lama semakin banyak, nanah berwarna putih kekuningan dan hanya keluar pada saat buang air kecil dan pada saat kemaluan ditekan Pasien merasa sangat nyeri pada saat buang air kecil Pasien merasa gatal dan panas pada ujung kemaluan sejak 3 minggu yang lalu Pasien merasa tidak puas saat dan setelah buang air kecil, sehingga pasien sering buang air kecil

12

Riwayat hubungan seksual dengan istrinya 3 minggu yang lalu, secara genito-genital dan oro-genital tanpa memakai kondom

Riwayat bergonta-ganti pasangan dengan wanita tuna susila (WTS) tanpa menggunakan kondom sejak 1 tahun yang lalu dan terakhir berhubungan lebih kurang sebulan yang lalu.

Hubungan seksual dengan wanita tuna susila (WTS) secara genito-genital dan oro-genital tanpa memakai kondom terakhir lenih kurang sebulan yang lalu.

STATUS VENEREOLOGIKUS Orifisium Uretra Eksterna : eritema (+) duh tubuh (+) mukopurulen,

jumlah sedang, warna putih kekuningan

PEMERIKSAAN RUTIN Pewarnaan gram : Ditemukan diplococcus gram negatif intraseluler dan ektraseluler PMN : 80-100/LPB

13

PEMERIKSAAN PENUNJANG Kultur dan tes sensitifitas

DIAGNOSIS KERJA Uretritis Gonore Akut

DIAGNOSIS BANDING Uretritis non spesifik

PENATALAKSANAAN Terapi Umum Abstinensia/tidak boleh berhubungan seksual sampai terbukti sembuh secara laboratoris dan bila tak dapat menahan diri anjurkan memakai kondom. Tidak bergonta ganti pasangan dan berhubungan dengan wanita tuna susila (WTS). Konseling tentang gonore, kemungkinan komplikasi, dan cara penularan. Lakukan pemeriksaan pada pasangan seksual.

Terapi Khusus seftriakson 250 mg IM dosis tunggal

PROGNOSIS Quo ad sanationam Quo ad vitam : bonam : bonam

14

Quo ad kosmetikum Quo ad functionam

: bonam : bonam

Dr. B Praktek Umum SIP : 11/22/33/2012 Setiap hari Senin Jumat Pukul 17.00 20.00 Jl. Perintis Kemerdekaan no.20 Padang Telp. (0751)7051096 Padang, 7 Mei 2013

R/ seftriakson 250 mg vial Aqua inject S .pro.inj Pro : Tn. A

No.I No.I

Umur : 37 tahun

15