FORMULIR 2

FORMULIR REKAP USULAN SEKOLAH DAFTAR SISWA MISKIN YANG DIUSULKAN UNTUK MENDAPATKAN BSM PERIODE Nama sekolah NPSN Alamat Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi NO.Hp Kepala Sekolah No. Telepon sekolah Alamata Email Sekolah/Kepsek Kelas No (x,XI, XII,XII 1 X 2 X 3 X 4 X 5 X 6 X 7 X 8 X 9 X 10 X 11 X 12 X 13 X 14 X 15 X 16 X 17 XI 18 XI 19 XI 20 XI 21 XI 22 XI 23 XI 24 XI 25 XI 26 XI 27 XI 28 XI 29 XI 30 XII 31 XII : : : : : : : : : SMK AL MUNAWWARIYYAH 20566375 JL. RAYA SUDIMORO NO 9 BULULAWANG MALANG JAWA TIMUR 85815181512 0342 824468 smkalmunawwariyyah@gmail.com
Tgl Lahir

DILUAR PENERIMA KPS

Nama Siswa ACHMAD SAID ARIS SAIFURROFIK ERWIN SELAMET SAPUTRO AHMAD ZAINUR RICKY MUHAMMAD SYAIFUL ANAM MIFTHACHUL CHOIRUR ROBY AVIVATUL MUSDALIVA ITA DWI RAHAYU LULUK KURNIA WATI MARIA ULFA MUTMAINAH NANI QIBTIYAH NUR SYAFITRI POPPY NAFASATI SUGIHARTO SITI FAJAR ZULAIKHA ZAHRO FAIQOTUL MUNA AHMAD FAHRUL ISLAM ARI ANGGRAENI EVI LIANI NUR AZIZAH HICHMAHTUS SAKDIYAH HULFIATUN NURJANNAH KHOIRUN NIKMATUL ALAMIYAH LAILA MUNAWAROH MAULANA MUHAMMAD FAIZIN MUHAMMAD RIZAL TAUFIK NABILA KHOLIFATUL ADAWIYAH SITI KHOTIMAH SITI NUR MAHMUDAH ZUNI ROHMAWATI AHMAD AGUS MISBAHUDIN AHMAD MUF'AM SALATHIN

Tempat lahir (dd/mm/yyyy

)

NIS 188/188.071 193/193.071 195/195.071 192/192,071 211/211.071 204/204.071 216/216.071 221/221.071 222/222.071 223/223.071 224/224.071 225/225.071 228/228.071 229/229.071 231/231.071 235/235,071 144/144.071 146/146.071 152/152.071 154/154.071 155/155.071 158/158.071 159/159.071 160/160.071
167/167.071

NISN 9973485289

SURABAYA 24/01/1997 MALANG 24/04/1997 MALANG 25/05/1997 MALANG 14/04/1998 MALANG 26/06/1998 MALANG 15/04/1998 MALANG 25/03/1997 JEMBER 12/7/1997 MALANG 6/6/1997 LUMAJANG 21/08/1998 MALANG 3/5/1997 MALANG 31/10/1997 SINGARAJA 9/2/1997 MALANG 14/05/1998 MALANG 10/10/1997 MALANG 2/8/1998 MALANG 16/07/1996 LUMAJANG 03/11/1996 MALANG 14/07/1996 MALANG 26/06/1994 LUMAJANG 12/01/1997 MALANG 24/11/1996 BLITAR 11/01/1997 SURABAYA 16/02/1997 MALANG 12/06/1995 MALANG 15/10/1998 MALANG 30/09/1995 MALANG 28/04/1997 BANJARNEGARA 21/06/1997 MALANG 16/08/1995 PASURUAN 20/09/1996

998254325

9963723150 9963723107 9972864944 9963642160

169/169.071
180/180.071 181/181.071 187/187.071 098/098.071 099/099.071

9953742119 9982469440 9953728291 9978458997 9972364817 9953720784 9963723136

Kode Kompet ensi 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063

L/ P L L L L L L P P P P P P P P P P L P P P P P P P L P p p p L L

Nama Sekolah SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH

Alamat Sekolah (Lengkap) Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang

Jenis identitas KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS

Nomor identitas

No. Kartu Keluarga (jika ada)

Nama Ibu

Nama Ayah

Keterang an

188/188.071 ROSIDA ACH. MATJUKI 193/193.071 SYAMSIYAH SAMSYAH SUHARSONO 195/195.071 NGATMINAH JUMARI 192/192,071 HASISEH MOCHAMAD ROHIM 211/211.071 JUMRIYAH SAHIDIN 204/204.071 TUTIK ZANIFAH SUWANJI 216/216.071 SUKARSIH ALI TAMPAM 221/221.071 SULINAH JUNAIDI 222/222.071 SAHIMAH PAKKAR 223/223.071 SUNARMI MUHAMMAD SHOLEH 224/224.071 ALM. ACHMAD NABI CHOIRIYAH 225/225.071 ZAINUL HASAN MISTINI QOMARIYAH 228/228.071 RITA SETIA DEWI ILHAM 229/229.071 TUTIK PIK'ATI RAHMAD SUGIHARTO 231/231.071 ENDANG LASIANA HADI SUPRIYANTO 235/235,071 SUPARTINI HARIANTO 144/144.071 3507140709090000 Solikah SULKAN 146/146.071 Poniyem SUDARSONO 152/152.071 Sutarpi ADI SUCIPTO 154/154.071 3573011911070080 Rokiyah SAJA'I 155/155.071 3508021808053590 Suliha LUTIYONO 158/158.071 Wiqhoyatul Laili SALIM 159/159.071 Lastin MLIYANTO 160/160.071 Supartini ABDUL MUJIB 167/167.071 MAITI MATUAJI 169/169.071 Isrowiyah ALM. H. Syaiful 180/180.071 Misnatin AHMAD YANI 181/181.071 Umi Subari MUCHAMMAD SUBARI 187/187.071 3304022107070001 Rumini DJAIS WAHYUDIN 098/098.071 SITI AQOLAH KUSWANTO 099/099.071 KHOFIFAH ABDUL MAJID

32 33 34

XII XII XII

ATIKA DESY FAJARWATI MOCHAMAD ROMADHON NURI NAWANG SARI

MALANG MALANG MALANG

17/12/1994 103/103.071 9947877741 09/02/1996 117/117.071 9963723052 01/07/1994 125/125.071 9947739774

2063 2063 2063

P SMK AL MUNAWWARIYYAH L SMK AL MUNAWWARIYYAH P SMK AL MUNAWWARIYYAH

Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang

KTS KTS KTS

103/103.071
117/117.071 125/125.071

DWI PARMIATI JUMI HIDAYATI

JUMANGIN MAS HADI BAMBANG SUGIARTO

Mengetahui : An. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Malang Kepala Bidang Sekmen

KO MITE SEKOLAH

Bululawang, 2 Agustus 2013 Kepala Sekolah

Drs. PUDIANTO, M.Si Pembina TK. I NIP.19601108 198603 1 014

RUSLAN EFENDI, SPd, MPd

KHOTIBUL UMAM, S.Ag, S.Kom

FORMULIR 2
FORMULIR REKAP USULAN SEKOLAH DAFTAR SISWA MISKIN YANG DIUSULKAN UNTUK MENDAPATKAN BSM PERIODE Nama sekolah NPSN Alamat Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi NO.Hp Kepala Sekolah No. Telepon sekolah Alamata Email Sekolah/Kepsek Kelas No (x,XI, XII,XII 1 X 2 X 3 X 4 X 5 X 6 X 7 X 8 X 9 X 10 X 11 X 12 X 13 X 14 X 15 X 16 X 17 XI 18 XI 19 XI 20 XI 21 XI 22 XI 23 XI 24 XI 25 XI 26 XI 27 XI 28 XI 29 XI 30 XII 31 XII : : : : : : : : : SMK AL MUNAWWARIYYAH 20566375 JL. RAYA SUDIMORO NO 9 BULULAWANG MALANG JAWA TIMUR 85815181512 0341 824468 smkalmunawwariyyah@gmail.com
Tgl Lahir

DILUAR PENERIMA KPS

Nama Siswa ACHMAD SAID ARIS SAIFURROFIK ERWIN SELAMET SAPUTRO AHMAD ZAINUR RICKY MUHAMMAD SYAIFUL ANAM MIFTHACHUL CHOIRUR ROBY AVIVATUL MUSDALIVA ITA DWI RAHAYU LULUK KURNIA WATI MARIA ULFA MUTMAINAH NANI QIBTIYAH NUR SYAFITRI POPPY NAFASATI SUGIHARTO SITI FAJAR ZULAIKHA ZAHRO FAIQOTUL MUNA AHMAD FAHRUL ISLAM ARI ANGGRAENI EVI LIANI NUR AZIZAH HICHMAHTUS SAKDIYAH HULFIATUN NURJANNAH KHOIRUN NIKMATUL ALAMIYAH LAILA MUNAWAROH MAULANA MUHAMMAD FAIZIN MUHAMMAD RIZAL TAUFIK NABILA KHOLIFATUL ADAWIYAH SITI KHOTIMAH SITI NUR MAHMUDAH ZUNI ROHMAWATI AHMAD AGUS MISBAHUDIN AHMAD MUF'AM SALATHIN

Tempat lahir (dd/mm/yyyy

)

NIS 188/188.071 193/193.071 195/195.071 192/192,071 211/211.071 204/204.071 216/216.071 221/221.071 222/222.071 223/223.071 224/224.071 225/225.071 228/228.071 229/229.071 231/231.071 235/235,071 144/144.071 146/146.071 152/152.071 154/154.071 155/155.071 158/158.071 159/159.071 160/160.071
167/167.071

NISN 9973485289

SURABAYA 24/01/1997 MALANG 24/04/1997 MALANG 25/05/1997 MALANG 14/04/1998 MALANG 26/06/1998 MALANG 15/04/1998 MALANG 25/03/1997 JEMBER 12/7/1997 MALANG 6/6/1997 LUMAJANG 21/08/1998 MALANG 3/5/1997 MALANG 31/10/1997 SINGARAJA 9/2/1997 MALANG 14/05/1998 MALANG 10/10/1997 MALANG 2/8/1998 MALANG 16/07/1996 LUMAJANG 03/11/1996 MALANG 14/07/1996 MALANG 26/06/1994 LUMAJANG 12/01/1997 MALANG 24/11/1996 BLITAR 11/01/1997 SURABAYA 16/02/1997 MALANG 12/06/1995 MALANG 15/10/1998 MALANG 30/09/1995 MALANG 28/04/1997 BANJARNEGARA 21/06/1997 MALANG 16/08/1995 PASURUAN 20/09/1996

998254325

9963723150 9963723107 9972864944 9963642160

169/169.071
180/180.071 181/181.071 187/187.071 098/098.071 099/099.071

9953742119 9982469440 9953728291 9978458997 9972364817 9953720784 9963723136

Kode Kompet ensi 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063 2063

L/ P L L L L L L P P P P P P P P P P L P P P P P P P L P p p p L L

Nama Sekolah SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH SMK AL MUNAWWARIYYAH

Alamat Sekolah (Lengkap) Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang

Jenis identitas KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS KTS

Nomor identitas

No. Kartu Keluarga (jika ada)

Nama Ibu

Nama Ayah

Keterang an

188/188.071 ROSIDA ACH. MATJUKI 193/193.071 SYAMSIYAH SAMSYAH SUHARSONO 195/195.071 NGATMINAH JUMARI 192/192,071 HASISEH MOCHAMAD ROHIM 211/211.071 JUMRIYAH SAHIDIN 204/204.071 TUTIK ZANIFAH SUWANJI 216/216.071 SUKARSIH ALI TAMPAM 221/221.071 SULINAH JUNAIDI 222/222.071 SAHIMAH PAKKAR 223/223.071 SUNARMI MUHAMMAD SHOLEH 224/224.071 ALM. ACHMAD NABI CHOIRIYAH 225/225.071 ZAINUL HASAN MISTINI QOMARIYAH 228/228.071 RITA SETIA DEWI ILHAM 229/229.071 TUTIK PIK'ATI RAHMAD SUGIHARTO 231/231.071 ENDANG LASIANA HADI SUPRIYANTO 235/235,071 SUPARTINI HARIANTO 144/144.071 3507140709090000 Solikah SULKAN 146/146.071 Poniyem SUDARSONO 152/152.071 Sutarpi ADI SUCIPTO 154/154.071 3573011911070080 Rokiyah SAJA'I 155/155.071 3508021808053590 Suliha LUTIYONO 158/158.071 Wiqhoyatul Laili SALIM 159/159.071 Lastin MLIYANTO 160/160.071 Supartini ABDUL MUJIB 167/167.071 MAITI MATUAJI 169/169.071 Isrowiyah ALM. H. Syaiful 180/180.071 Misnatin AHMAD YANI 181/181.071 Umi Subari MUCHAMMAD SUBARI 187/187.071 3304022107070001 Rumini DJAIS WAHYUDIN 098/098.071 SITI AQOLAH KUSWANTO 099/099.071 KHOFIFAH ABDUL MAJID

32 33 34

XII XII XII

ATIKA DESY FAJARWATI MOCHAMAD ROMADHON NURI NAWANG SARI

MALANG MALANG MALANG

17/12/1994 103/103.071 9947877741 09/02/1996 117/117.071 9963723052 01/07/1994 125/125.071 9947739774

2063 2063 2063

P SMK AL MUNAWWARIYYAH L SMK AL MUNAWWARIYYAH P SMK AL MUNAWWARIYYAH

Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang Jl. Raya sudimoro no 9 bululawang

KTS KTS KTS

103/103.071
117/117.071 125/125.071

DWI PARMIATI JUMI HIDAYATI

JUMANGIN MAS HADI BAMBANG SUGIARTO

KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN MALANG

KO MITE SEKOLAH

Bululawang, 2 Agustus 2013 Kepala Sekolah

H. EDI SUHARTO Pembina Utam Muda NIP.19610405 198601 1001

RUSLAN EFENDI, SPd, MPd

KHOTIBUL UMAM, S.Ag, S.Kom