DATA PRIBADI

KELAS .
I.

IDENTITAS
1.
2.
3.

Nama siswa sesuai STTB

:
Jenis Kelamin
:
Tempat / tanggal lahir :
sesuai STTB
Agama
:
Alamat lengkap ( JL, nomor
:
rumah, RT,RW,Desa, Kec.)

Anak ke berapa
:
Jumlah saudara kandung
:
Jumlah saudara tiri
:
Sekarang tinggal dengan
:
Kegiatan ekstrakurikuler yang :
saya ikuti
Jarak rumah dengan sekolah : km
Kendaraan / angkutan yang
:
di gunakan kesekolah

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

II. DATA FISIK SISWA

1

Tinggi Badan / berat badan

Golongan darah

....

Penyakit yang pernah di derita

III. DATA KELUARGA SISWA

1

Ayah
a) Nama

: ..

b) Tempat / tanggal Lahir

: ..

c) Agama

: ..

d) Pendidikan Terakhir

: ..

e) Pekarjaan

: ..

f)

: ..

Alamat

.
g) Penghasilan / bulan
2

: Rp. .

Ibu
a) Nama

b) Tempat / Tanggal Lahir

: ..

c) Agama

d) Pendidikan Terakhir

e) Pekarjaan

f)

Alamat

..
g) Penghasilan / bulan
3

: Rp.

Wali Murid
a) Nama

: .

b) Tempat / Tanggal Lahir

c) Agama

d) Pendidikan Terakhir

: ..

e) Pekerjaan

: .

f)

: ....................................................

Alamat

.......................................................
g) Pengasilan / bulan
4

: Rp ........................................

Keadaan Saudara ( kandung / tiri / angkat )

Jumlah saudara kandung

: orang

Jumlah saudara tiri

: orang

5 Anggota keluarga yang ditanggung Orang Tua :

a. Anak tidak bekerja ( nganggur ) : . orang
b. Anak sekolah

: . orang

c. Anak belum sekolah

: . Orang

IV. DATA PENDIDIKAN

V.

VI.

TK selesai

: . tahun

SD selesai

: tahun

SLTP selesai

: . tahun

Pernah tinggal kelas di

: TK / SD / SLTP

KONDISI TEMPAT TINGGAL

a. Jenis rumah

tembok / papan / bambu / .

b. Lantai rumah

tagel / batubata / tanah / ..

c. Penerangan rumah

listrik / petromak / penerangan lain

d. Mempunyai tempat belajar khusus

ya / tidak

KONDISI LINGKUNGAN SISWA DI KAMPUNG

1

Banyak anak yang sekolah

ya / tidak

Banyak anak yang suka bermain

ya / tidak

Banyak anak yang suka belajar di rumah

ya / tidak

Banyak anak yang bekerja

ya / tidak

Banyak anak yang taat beribadah

ya / tidak

Banyak anak yang suka tolong menolong

ya / tidak

Banyak anak yang suka mabuk

ya / tidak

Banyak anak yang berkelahi

ya / tidak

Banyak anak yang suka berbohong

ya / tidak

Demikian data diatas ini saya, isi dengan sebenarnya.

Kepanjen, 20..

_____________________
`

Nama siswa dan tanda tangan