BAB III LAPORAN KASUS

A.

Identitas penderita Nama : NY. HD

Jenis Kelamin : Perempuan Usia MRS : 46 Tahun : 11 Agustus 2013 jam 24.00

B.

Anamnesis

Keluhan Utama : Jantung berdebar Riwayat Perjalanan Penyakit Jantung berdebar sejak 2 hari SMRS. Keluhan muncul mendadak dan terus menerus. Pasien juga mengeluhkan lemas dan aktivitas terganggu akibat jantung berdebar-debar. BAB dan BAK normal. Sebelumnya pasien pernah mengeluhkan hal yang sama sekitar 2 tahun yang lalu. Riwayat Penyakit Dahulu Penyakit serupa (+), hipertensi () Riwayat Penyakit Keluarga Penyakit serupa (+), hipertensi () C. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum: Tampak sakit ringan Kesadaran: Kompos mentis GCS: 4-5-6

Tanda Vital. Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Status Gizi -BB -TB -IMT Kulit Warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), pigmentasi normal, ikterus (-), sianosis (-), temperatur kulit panas, telapak tangan dan kaki pucat (-), pertumbuhan rambut normal. Kepala Bentuk oval, simetris, ekspresi tampak sakit, warna rambut hitam keputihan, rambut mudah rontok (-), deformitas (-). Mata Eksophtalmus (-), endophtalmus (-), edema palpebra (-), konjunctiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-),reflek cahaya (+), pergerakan mata ke segala arah baik. Hidung Bagian luar hidung tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, selaput lendir dalam batas normal, epistaksis (-) : : : : : =47 =155 = 19,56 (cukup) 100/80 mmHg 123 x / menit 25 x/ menit 36,0C

Telinga Kedua meatus acusticus eksternus normal, pendengaran baik, serumen minimal Mulut Sariawan (-), pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), lidah pucat (-), lidah kotor () , atrofi papil (-), stomatitis (-).

Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar thyroid (-), peningkatan JVP (-), hipertrofi musculus sternocleidomastoideus (-), kaku kuduk (-) Dada Bentuk dada normal, spider naevi (-), retraksi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-) Paru-paru Inspeksi : statis: dinamis; simetris kanan = kiri Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : vesikuler normal, ronki (-), wheezing (-) Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis tidak teraba, thrill tidak teraba Perkusi : batas atas ICS II, batas kanan linea sternalis dextra, batas kiri: lnea midclavicula sinistra ICS V

Auskultasi : HR 88 kali/menit, murmur (-), gallop (-) Abdomen Inspeksi :agak cembung, venektasi (-), caput medusae (-) Palpasi : tegang, nyeri tekan daerah epigastrium (-), hepar tidak teraba, lien tak teraba Perkusi : shifting dullnes (-) Auskultasi : bising usus (+) normal Genital : tidak ada kelainan Ekstremitas : Ekstremitas atas : nyeri sendi (-), gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak tangan pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-), eritema palmaris (-), akrosianosis (-) Ekstremitas bawah : nyeri sendi (-), gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak kaki pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-), D. Pemeriksaan Penunjang 1. elektrokardiografi Heart Rate =215 bpm Analysis Result = supraventricular tachycardia (AV node dependent tachycardia) Normal Axis ST abnormality, possible subendocardial ischemi anteroseptal

2. Laboratorium Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit KIMIA DARAH Gula darah sewaktu LEMAK DAN JANTUNG 216 <200 Mg/dl Hasil 13,7 10,4 5,09 41,3 344 12,7 Nilai Rujukan 12,00-16,00 4,0-10,5 3,90-5,50 37,00-47,00 150-450 11,5-14,7 Satuan g/dl Ribu/ul Juta/ul Vol% Ribu/ul %

LDH CKMB HATI SGOT SGPT GINJAL Ureum Creatinin ELEKTROLIT Natrium Kalium Clorida

643 25

225-450 0-24

u/l U/L

109 119

0-46 0-45

U/L U/l

34 1,0

10-50 0,6-1,2

Mg/dl Mg/dl

145,4 4,0 107,7

135-146 3,4-5,4 95-100

Mmol/l Mmol/l Mmol/l

3. Photo Rontgen Kesan : CTR=60% Kardiomegali

E. DIAGNOSIS 1. diagnosis Banding -SVT -Angina Pectoris -Infark miokard

Tabel follow up tanggal 12-13 Agustus 2013

Pemeriksaan

12 agt13 agt 2013 12 agustus 2013 13 Agustus 2013

Subjective Dada berdebar Lemas Pusing Nyeri dada Mual Muntah BAK BAB Nyeri perut Objective TDS TDD N RR T Assessment SVT Planning + + 100 90 135 24 36,5 130 80 62 24 36,5 + + + + + + -

O2 Drip cordaron 150 mg dalam 100 cc D5 dalam 10 menit Drip amiodaron 150 mg dalam D5 100cc dalam 10 menit Cordaron 2x1

+ +