BAB I Pendahuluan

Kecelakaan merujuk pada kejadian yang terjadi secara tidak sengaja. Kecelakaan bisa disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas/ masscasualty, perkelahian/ tawuran, kekerasan (jambret, rampok, dan lain-lain), olah raga, dan peningkatan batas usia lanjut karena faktor jatuh lebih sering terjadi. Trauma hampir mendekati bentuk penyakit epidemi. Menduduki tingkat IV sebagai penyebab kematian, kelumpuhan, kehilangan masa produksi. Kecelakaan merupakan salah satu keadaan yang paling sering dihadapi seorang dokter, maka seorang dokter harus cakap dan terampil dalam penanggulangan trauma/ luka.

Sebagai akibat dari trauma pasien, dapat dibagi menjadi pasien dengan cedera fungsi fisiologis vital (obstruksi saluran nafas karena hemato torak, pneumo torak, dan perdarahan daerah torak atau abdomen), pasien-pasien yang membutuhkan tindakan bedah dalam waktu 1-2 jam setelah didiagnosa (biasanya akibat cedera tumpul, dan cedera tembus), dan pasien-pasien yang mengalami cedera berat tetapi pada pemeriksaan pertama tidak terdeteksi.

BAB II Laporan Kasus

Seorang pria bernama RD berumur 35 tahun dibawa ke ruang UGD tempat anda bertugas dengan keluhan mengalami kecelakaan mengendarai sepeda motor. Sepeda motornya bertabrakan dengan mobil Metro Mini. Tuan RD jatuh dari motornya dan terbanting kearah trotoar. Dia mengalami luka-luka di lengan sebelah kanan dan di kaki kiri mengalami luka lecet yang cukup lebar. Muka dan lengan sebelah kiri bengkak dan berwarna biru kehitaman. Luka di lengan kanan panjangnya kira-kira 5 cm dan banyak mengeluarkan darah. Tuan RD waktu itu masih sadar. Selain mengeluh sakit pada luka-luka dan mukanya dia juga mengeluh merasa sakit pada perut sebelah kiri atas dan tuan RD terlihat mukanya pucat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan : Keadaan Umum Tanda Vital Muka dan lengan kiri Konjungtiva Ekstremitas atas Ekstremitas bawah : Sadar, tampak kesakitan : TD 110/70, Nadi : 95x/menit, RR:18x/menit, Suhu : 37,2 C : Bengkak : Pucat : bisa digerakan, tampak luka terbuka pada lengan kanan. : bisa digerakan, tampak luka lecet pada kaki kiri.

Nyeri tekan perut kiri atas.

Pertanyaan : 1. Apa masalah pada pasien ini? 2. Jelaskan definisi luka dan faktor penyebab luka. 3. Sebutkan jenis-jenis luka dan bagaimana gejala kliniknya. 4. Pada luka sayat kalau pembuluh darah terpotong tegak lurus perdarahannya sukar berhenti. Jelaskan! 5. Kenapa luka gigit oleh manusia lebih berbahaya dari luka digigit binatang? 6. Apa tanda-tanda syok akibat perdarahan. Bagaimana cara mengatasinya. 7. jelaskan tentang Crush syndrome. Sebutkan gejala-gejala dan bagaimana mengatasinya. 8. Jelaskan tentang jenis-jenis perdarahan dan bagaimana cara mengatasinya 9. Apabila terjadi perdarahan bagaimana mekanisme tubuh untuk menghentikan perdarahan itu. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Bagaimana untuk mengetahui kemungkinan sudah terjadi perdarahan interna. Apa prinsip utama dalam pengelolaan luka terbuk. Jelaskan. Apa yang dimaksud dengan golden period dan apa tujuannya. Apa saja macam proses penyembuhan luka. Jelaskan. Penyembuhan luka terjadi dalam beberapa fase. Jelaskan fasefase tersebut. Jelaskan faktor-faktor umum yang menghambat penyembuhan luka. Apa kriteria suatu luka sudah mengalami infeksi dan apa saja macam-macam infeksi pada luka Kalau pasien tuan RD diperkirakan mengalami perdarahan interna. Apa nama jenis operasi yang dilakukan.

18.

Apa regio pada abdomen dimana tuan RD mengeluh rasa sakit. Apa saja organ yang terdapat pada regio tersebut. Gambarkan regio-regio pada abdomen.

19. 20.

Apa

persiapan

yang

dilakukan

pada

pasien

ini

sebelum

dilakukan operasi. Sebutkan secara rinci diagnosis pada tuan RD.

BAB III Pembahasan

Masalah yang ditemukan pada pasien yaitu pasien mengalami luka-luka di lengan sebelah kanan dan di kaki kiri mengalami luka lecet yang cukup lebar, muka dan lengan sebelah kiri bengkak dan berwarna biru kehitaman, luka di lengan kanan panjangnya kira-kira 5 cm dan banyak mengeluarkan darah. Pasien mengeluh merasa sakit pada perut sebelah kiri atas dan pasien terlihat pucat. Berdasarkan pemeriksaan fisik, pasien tampak kesakitan, tensi darah menurun, muka dan lengan kiri bengkak, konjungtiva pucat, nyeri tekan perut kiri atas, tampak luka terbuka pada lengan kanan atas, dan tampak luka lecet pada kaki kiri. Luka adalah adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis kulit normal akibat proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu1. Luka umumnya disebabkan oleh trauma, antara lain: Trauma Mekanik Trauma Termis Trauma Bahan Kimia Trauma Listrik Trauma Radiasi Luka dibedakan berdasarkan : 1) Berdasarkan penyebab a) Ekskoriasi atau luka lecet b) Vulnus scisum atau luka sayat c) Vulnus laseratum atau luka robek d) Vulnus punctum atau luka tusuk e) Vulnus morsum atau luka karena gigitan binatang f) Vulnus combotio atau luka bakar

2) Berdasarkan ada/tidaknya kehilangan jaringan a) Ekskoriasi b) Skin avulsion c) Skin loss 3) Berdasarkan derajat kontaminasi a) Luka bersih a) Luka sayat elektif b) Steril, potensial terinfeksi c) Tidak ada kontak dengan orofaring, traktus respiratorius,traktus elimentarius, traktus genitourinarius. b) Luka bersih terkontaminasi a) Luka sayat elektif b) Potensi terinfeksi : spillage minimal, flora normal c) Kontak dengan orofaring, respiratorius, elimentarius dan genitourinarius d) Proses penyembuhan lebih lama c) Luka terkontaminasi a) Potensi terinfeksi: spillage dari traktus elimentarius, kandung empedu, traktus genito urinarius, urine b) Luka trauma baru : laserasi, fraktur terbuka, luka penetrasi. d) Luka kotor a) Akibat proses pembedahan yang sangat terkontaminasi b) Perforasi visera, abses, trauma lama.

Gejala klinik luka dibagi menjadi dua yaitu tanda-tanda umum terdiri dari syok dan crushing sndrome sedangkan tanda-tanda lokal yang terdiri dari rasa nyeri dan perdarahan 1. Tanda-tanda umum Syok, merupakan akibat dari kegagalan sirkulasi perifer. Tanda-tanda seseorang mengalami syok yaitu: tekanan darah turun, nadi kecil hingga tak berarah, keringat dingin dan lemah, serta kesadaran menurun hingga tak sadar. Penyebab syok yaitu rasa nyeri dan perdarahan. Crushing syndrome, terjadi dikarenakan banyaknya daerah yang hancur. Tanda-tanda dari crushing syndrome yaitu urin berwarna merah, oliguria sampai anuria, dan ureum darah meningkat. Crushing syndrome dapat nenyebabkan kelainan lower nephron nephrosis yaitu menumpuknya mioglobin yang hancur di ginjal, dikarenakan oleh banyaknya daerah yang hancur. Tanda-tanda lokal 1. Rasa nyeri, pasien yang memiliki luka umumnya merasakan nyeri hal tersebut diakibatkan oleh lesi pada saraf. Namun luka-luka yang besar sering tidak terasa nyeri dikarenakan gangguan sensibilitas akibat syok setempat (lokal) pada jaringan tersebut. 2. Perdarahan, banyaknya perdarahan tergantung atas vaskularisasi daerah luka dan banyaknya pembuluh darah yang terpotong/rusak. Terdapat tiga jenis perdarahan: Perdarahan parenkimatosa Perdarahan venosa Perdarahan arterial

Pada luka sayat jika pembuluh darah terpotong tegak lurus perdarahannya sukar berhenti disebabkan karena pembuluh darah terpotong sehingga cincin trombosis sukar terbentuk dan luka tidak sejajar dengan garis lipatan kulit.

Etiologi infeksi sesudah gigitan mamalia adalah pilomikroba yang terdiri dari campuran bakteri anaerob dan aerob. Pada suatu penelitian, rata-rata tiga spesies bakteri yang berbeda telah diisolasi dari gigitan anjing yang terinfeksi, sedangkan lima spesies bakteri yang berbeda diteukan dari gigitan manusia. Pada umumnya bakteri anaerob ditemukan dari separuh semua korban gigitan dengan luka yang terinfeksi. Pasteurella mulocida adalah patogen yang biasa ditemukan pada gigitan anjing dan kucing yang terinfeksi, sedangkan Streptococcus viridian, Staphylococcus aureus dan Bacteriodes mungkin ditemukan pada gigitan manusia yang terinfeksi. Syok adalah menifestasi klinik yang penting, syok harus segera dikendalikan dan didiagnosis penyebabnya harus langsung ditegakkan langsung secara adekuat. Defenisi syok adalah tidak cukupnya perfusi pada organ-organ vital. Bisa menimbulkan manifestasi tidak spesifik seperti malaise, pusing, pingsan, atau tidak sadar atau dengan gejala dari penyebab yang mendasar. Etiologi tersering adalah hipovolemia ( misalnya akibat perdarahan gastrointestinal ), syok kardiogenik (akibat MI), emboli paru, anafilaksis, cedera intraabdomen (misalnya perforasi usus, pankreasitis, usus iskemik) dan septikema. Tanda-tanda syok: Denyut nadi Tekanan darah Warna kulit : takikardi atau bradikardi : menurun dengan perubahan posisi yang tidak hipotensif : pucat

Keluaran urin berkurang.

Crush syndrome (syndrome remuk) terjadi akibat kegagalan sirkulasi perifer dengan tanda-tanda , yaitu: 1. Tekanan darah turun hingga tak teratur 2. Nadi kecil hingga tidak teraba 3. Pengisian kapiler terlambat (lebih dari 2 detik) (Capilarry filling test). 4. Kesadaran menurun hingga tidak sadar.

Syok dapat disebabkan oleh rasa nyeri atau perdarahan , terjadi akibat darah yang hancur, misalnya otot-otot pada daerah luka sehingga mioglobin turut hancur dan menumpuk di ginjal yang mengakibatkan kelainan yang disebut Lower Nepron Nephrosis. Tanda-tandanya yaitu urin darah berwarna merah, oliguri hingga anuri, ureum darah meningkat. Cara menanganinya dengan terapi segera: Berikan oksigen Pasang jalur vena dengan selang berdiameter besar Berikan cairan intravena langsung dengan pemantauan yang ketat Ambil darah untuk cross match

Perdarahan tergantung atas vaskularisasi daerah luka banyak pembuluh darah yang terpotong atau rusak. Perdarahan terhenti bila terjadi retraksi atau kontraksi pembuluh darah dan telah terbentuk cincin thrombosis. Pada vulnus contussum, perdarahan terhenti karena terbentuknya hematoma. Jenis perdarahan ada tiga, yaitu: (1) Perdarahan parinkematosa, yaitu perdarahan yang berasal dari kapiler, tidak berbahaya kecuali bila terjadi pada organ-organ visera. Misalnya pada limpa yang harus menjalani splenektomi (pengangkatan limpa). (2) Perdarahan venosa, yaitu perdarahan berasal dari vena, tidak berbahaya, kecuali pada daerah yang mengandung banyak varises.

(3) Perdarahan arterial yaitu perdarahan berasal dari arteri, sifatnya perdarahnnya memancar dan seirama dengan denyut nadi penderita. Bila tidak cepat diatasi, ia dapat mengakibatkan syok hingga kematian. Keadaan dimana seseorang mengalami cidera pada kecelakaan lalu lintas dan untuk menutupi luka tersebut tubuh mempunyai sistem pembekuan darah dan pembentukan trombosit yang dimana trombosit dalam keadaan normal bersikulasi ke seluruh tubuh melalui aliran darah tanpa menempel di sel-sel endotel tetapi jika ada cidera pada pembuluh darah trombosit langsung bereaksi dengan melekat ke protein dan mengeluarkan beberapa zat kimia termasuk serotonin dan adenosin difosfat (ADP). Dimana serotonin mampu membantu penurunan aliran darah dengan adanya vasokontriksi. Yang dimana pembentukan trombosit dalam menyeimbangkannya agar tidak terjadi trombosit aktif di area cedera sekaligus mencegah agregasi trombosit yang berlebihan dan mencegah sumbat trombosit pada daerah lain yang tidak terkena cidera, trombosit mengeluarkan zat utama yang dilepas sel-sel endotel yaitu prostaglandin I 2. Pada reaksi koagulasi adanya faktor X yang mengubah protrombin protein plasma menjadi trombin. Ada dua jalur pada reaksi ini yaitu jalur intrinsik dan ekstrinsik. Pada jalur intrinsik awal aktivasi faktor koagulasi ketika terjadinya cidera adalah faktor XII (faktor Hageman) yang protombin menjadi trombin.Yang dalam faktor XI,IX,V,VIII merupakan kofaktor penting dalam pengaktivan koagulasi. Pada jalur ekstrinsik adalah pelepasan faktor III ke sirkulasi sehingga pada faktorVII yang disebut faktor pengonversi protombin serum yang akhirnya menghasilkan faktor X sehingga jalur ekstrinsik mengaktivasu jalur intrisik melalui aktivasi faktor IX yang akhirnya protombin menjadi trombin dan fibrinogen menjadi fibrin sehingga menjadi gumpalan padat.

10

Prinsip utama dalam menangani luka terbuka yang telah terkontaminasi adalah harus cepat dibersihkan dengan melihat keadaan luar luka tersebut seperti volume luka, melihat perkiraan pada kedalaman luka tersebut, melihat ada atau tidak adanya organ bawah yang terpotong seperti tendon, otot, ataupun pembuluh darah. Untuk mengetahui adanya pembuluh darah interna yang terkena perdarahan kita bisa memeriksa hemoglobin,hematokrit,dan lekosit dengan tes von slany jika tes ini positif segera dilakukan eksplorasi laparatomi untuk mencari sumber perdarahan. Tandatanda dari perdarahan interna yaitu hemoglobin menurun, hematokrit meningkat, lekosit meningkat. Golden Period adalah saat luka masih dapat ditangani dengan sempurna. Golden period ini adalah 6 jam dan lukanya masih dapat dijahit secara primer. Faktor mempengaruhi penanganan luka: 11

1. Lama luka Golden period saat dimana luka masih dapat ditangani dengan sempurna adalah 6 jam tapi masih bisa di jait secara primer yang tidak menyisakan jaringan parut. Pada kepala dan wajah golden period ini adalah 8 jam karena di dalam kepala dan muka banyak vaskularisasi sehingga penyembuhan cepat. 2. Bentuk luka antomi Luka sederhana cukup dibersihkan dan diberi obat pada luka luka parah harus debridemen. 3. Bersih tidaknya luka Luka kotor harus di cuci bersih dan jangan ada benda asing yang menempel pada luka agar tidak jadi infeksi. 4. Lokalisasi luka Luka di daerah torak dan abdomen lebih sulit di bandingkan di daerah lain karena harus di pastikan luka tidak menembus rongga darah tersebut. Sedangkan luka pada muka dan kepala apabila ada pendarahan harus secepat mungkin harus di tangani. Luka pada sendi harus di tangani secara benar supaya tidak timbul kecacatan sesudah penyembuhan. Fase - fase penyembuhan luka 1. Fase perlekatan luka 2. Fase peradangan aseptif 3. Fase pembersihan 4. Fase proliferasi : dimana adanya fibrinogen dan limfosit pada 24 jam pertama. : adanya tanda radang kalor dolor rubor tomor. : terdapat edema dan leukosit banyak keluar untuk memfagisitosis dan membersihkan jaringan mati. : pada hari ketiga fibroblas mengorganisir diri dan merangsang terbentuknya kolagen sehingga terbentuknya pembuluh darah baru. 5. Fase maturasi : proses pemulihan kembali bekas luka menjadi sedia kala

Faktor umum y a n g m e n g h a m b a t p e n y e m b u h a n l u k a : 1. Usia pasien pada anak dan orang muda lebih cepat sembuh. 2. Keadaan gizi pada pasien yang kurang gizi akan menghambat penyembuhan luka. 12

3. Penyakit yang menyertai pada pasien sehingga hambat penyembuhan. 4. Obat - obatan kortikosteroid terutama pada tiga hari pertama vitamin A dapat menghilangkan pengaruh kortikostroid ini. Luka yang mengalami infeksi adalah apabila pada luka terdapat 100.000 koloni bakteri pada suatu gram jaringan. Jenis- jenis pada infeksi luka adalah Infeksi primer yaitu infeksi segera setelah luka terjadi kontaminasi kuman oleh mikroorganisme yang bersifat patogen. Infeksi sekunder timbul beberapa waktu setelah luka di sebabkan oleh kuman yang di sebabkan dari luar luka. Macam macam infeksi, yaitu: 1. Infeksi piogenik atau bernanah adalah infeksi disebabkan kuman streptokokus. 2. Infeksi putridae adalah infeksi spesifik karena baunya yang busuk karena kuman coli. 3. Infeksi anaerob adalah infeksi oleh kuman spesies clostridia. 4. Infeksi spesifik adalah infeksi sebabkan oleh kuman sifilis. Tuan RD merasa nyeri pada regio hipokondrium sinistra abdomen (bagian kiri atas perut) di mana terdapat beberapa organ superfisial yakni sebagian gaster dan colon. 1 Organ-organ lain di lokasi tersebut yakni limpa (lien), lobus sinistra hepar, caudal pancreas, renal sinistra dan glandula suprarenalis.2

13

Tindakan operatif yang dapat dilakukan untuk memastikan lokasi perdarahan di dalam abdomen adalah dengan laparotomi eksploratif. Laparotomi eksploratif dapat berlanjut menjadi prosedur terapi, dapat juga berfungsi sebagai sarana untuk mengkonfirmasi suatu diagnosis ketika metode pemeriksaan diagnostik klinis tidak adekuat. Dewasa ini, ketersediaan laparoskopi sebagai metode minimal invasif pemeriksaan abdomen telah banyak mengurangi pengaplikasian laparotomi. Namun, pentingnya laparotomi eksploratif sebagai alat yang rapid and cost-effective dalam mengelola abdomen akut dan trauma tidak dapat disingkirkan.3,4

Prosedur yang dilakukan untuk laparotomi yakni sebagai berikut5: Laparotomi dimulai dengan anestesi umum. Setelah anestesi, kulit perut diolesi cairan antibakteri untuk mencegah infeksi di lokasi bedah. Dokter bedah akan membuat sayatan. Sayatan akan ditempatkan di daerah yang terasa sakit. Dua sayatan yang paling umum adalah insisi garis tengah, yang merupakan sayatan vertikal yang ditempatkan di antara tulang kemaluan dan di bawah tulang dada, dan sayatan melintang, yang ditempatkan secara mendatar. Dalam beberapa kasus, sayatan mungkin kecil pada awal operasi dan kemudian diperbesar yang diperlukan untuk menyelesaikan prosedur setelah diagnosis dibuat. Setelah irisan dibuat, organ dan jaringan akan diperiksa untuk melihat tanda-tanda penyakit, infeksi, atau peradangan. Setelah organ-organ dan jaringan perut telah diperiksa, laparotomi selesai. Namun dalam banyak kasus prosedur tambahan akan dilakukan. Laparotomi dilakukan untuk menemukan sumber sakit, misalkan jika ditemukan ruptur limpa pada area hipokondrium sinistra, sebuah prosedur ruptur limpa kemudian akan dikombinasikan dengan laparotomi.

14

 Sayatan bisa ditutup dalam berbagai cara. Sayatan yang lebih besar biasanya ditutup dengan jahitan atau staples, yang lebih kecil dapat ditutup dengan pita perekat disebut steri-strip atau lem bedah. Sayatan ini kemudian ditutup dengan steril perban bedah. Selesai operasi, pasien dibawa ke ruang pemulihan.

Diagnosis pada pasien Tn. RD meliputi trauma pada wajah, abdomen dan ekstremitas. Pada wajah ditemukan luka memar (vulnus contussum), pada ekstremitas atas terdapat luka memar dan luka sayat (vulnus scissum), ekstremitas bawah terdapat luka lecet cukup lebar (vulnus excoratio), pada abdomen terdapat perdarahan interna. Perdarahan tersebut perlu dicari sumbernya dengan melakukan prosedur laparotomi.

15

BAB IV Penutup
Seperti yang telah kita ketahui luka merupakan rusaknya struktur dan fungsi anatomi kulit normal akibat proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal. Trauma merupakan penyebab utama dari luka, salah satunya juga karena kecelakaan. Pada kasus ini, pasien mengalami luka memar (vulnus constussum) pada bagian wajah dan lengan kiri, luka sayat (vulnus scissum) pada kaki kiri, dan luka potong (vulnus laceratum) pada bagian lengan kanan. Didapat juga kondisi anemia pada pasien karena konjugtivanya yang anemis. Hal ini dapat dikaitkan dengan nyeri tekan yang dialami oleh pasien pada kuadran kiri atas bagian perut pasien. Pada kuadran kiri atas pasien, kita dapat menemukan beberapa organ superfisial yakni sebagian gaster dan colon. Organorgan lain di lokasi tersebut yakni limpa (lien), lobus sinistra hepar, caudal pancreas, renal sinistra dan glandula suprarenalis. Untuk dapat mengetahui dan memastikan lokasi perdarahan abdomen adalah dengan menggunakan laparotomi eksploratif. Laparotomi eksploratif juga dapat dijadikan sebagai prosedur terapi. Pentingnya laparotomi eksploratif sebagai alat yang rapid and cost-effective dalam mengelola abdomen akut dan trauma tidak dapat disingkirkan.

16

DAFTAR PUSTAKA
1. Mansjoer.Arif, dkk. Eds.2000.Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jakarta : Media Aesculapius FKUI.
Hipokrates, 1995, p21.

2. Karakata, Sumardi dan Bachsinar, Bob. Bedah Minor.Ed.2--. Jakarta:

3. Karakata.Sumiardi, Bachsinar.Bob. 1996. Bedah Minor. Jakarta : Hipokrates. 4. Corwin Elizabeth J,Buku Saku Patofisiologi.ed.3.Jakarta:EGC,2009.
5. Morison Moya J.Manajemen Luka.Jakarta:EGC,2009.

6. UN Panda (Editor). Current Medical Diagnosis and Treatment. 3rd Edition. p71. 2002. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publisher, Ltd. 7. Betty Davis Jones. Comprehensive Medical Terminology. 3rd Edition. p61. 2008. USA: Thomson Delmar Learning
8. Jennifer Heisler. What Is an Exploratory Laparotomy Surgery?. November 03,

2011.

Available

at:

http://surgery.about.com/od/proceduresaz/ss/LaparotomySurge_6.htm

17

9. Vikram Kate, MBBS, MS, PhD, FRCS, FRCS(Edin), FRCS(Glasg), MAMS,

FIMSA, MASCRS, FACS, FACG; Chief Editor: Kurt E Roberts, MD. Exploratory Laparotomy. July 29, 2011. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/1829835-overview 10. World Health Organization. Essential Health Technologies. Clinical Procedures. PDF format.

18