[Laporan Tutorial Skenario 2] Kelompok Tutorial 1

LAPORAN TUTORIAL SCENARIO 2

Disusun oleh

KELOMPOK 1
Anggota : Aldy Valentino M.R Arzia Pramadi Rahman Ardyn Dyahmayanti Aten Aswari Putra Bq. Devi Silfianadewi Bq. Karinda Eka M. Dyah Rahmawati Dyah Citra Pravitasari D.D Sangkuane Enda Ahtia Cahyani Honesty Trijuniarni Tutur: dr. Devi Rahmadhona

KATA PENGANTAR
1

[Laporan Tutorial Skenario 2] Kelompok Tutorial 1

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena dengan Rahmat dan HidayahNya kami dapat menyelesaikan Laporan Tutorial kedua sebagai suatu laporan atas hasil diskusi kami yang berkaitan dengan kegiatan tutorial pada Blok XIII semester V ini. Pada skenario yang ke-2 ini, kami membahas masalah yang terkait dengan trauma pada sistem genitourinaria. Adapun penyakit yang kami bahas difokuskan pada beberapa macam trauma sistem urinari yang dimulai dari ginjal hingga ke uretra. Selain itu kami juga membahas keganasan pada sistem urinari, tetapi hanya sebatas pada tumor ginjal. Kami mohon maaf jika dalam laporan ini terdapat banyak

kekurangan dalam menggali semua aspek yang menyangkut segala hal yang berhubungan dengan scenario pertama ini baik pada Learning Objective yang kami cari ataupun pada pembahasan yang kurang memuaskan. Karena ini semua disebabkan oleh keterbatasan kami. Tetapi, kami berharap laporan ini dapat memberi pengetahuan serta manfaat kapada para pembaca.

Mataram, 15 September 2009

(kelompok 1)

[Laporan Tutorial Skenario 2] Kelompok Tutorial 1

DAFTAR ISI

Kata Pengantar........................................................................................................... 2 Daftar Isi ..................................................................................................................... 3 Skenario II................................................................................................................... 4 Learning Objective..................................................................................................... 5 Concept Map............................................................................................................... 6 Pembahasan Gejala pada Skenario........................................................................... 7 Trauma Ginjal............................................................................................................. 9 Trauma Ureter ........................................................................................................... 17 Trauma Vesica Urinaria............................................................................................. 18 Trauma Urethra.......................................................................................................... 20 Trauma Penis.............................................................................................................. 26 Tumor Ginjal .............................................................................................................. 28 Daftar Pustaka............................................................................................................ 37

[Laporan Tutorial Skenario 2] Kelompok Tutorial 1

SCENARIO II

Cough in Adult
Kakek Mano, 60 tahun, terpeleset di kamar mandi. Tiga jam kemudian pada saat kencing, kakek Mano terkejut karena kencingnya berwarna merah. Oleh keluarganya kakek Mano segera dibawa ke RS. Selama beberapa tahun belakangan ini pasien sering mengeluhkan pinggangnya terasa pegal dan badan lemas. Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 100/70, nadi 95x/menit, RR 16x/menit, nyeri ketok pinggang (+), dari sampel urin yang diambil tampak gross hematuri.

[Laporan Tutorial Skenario 2] Kelompok Tutorial 1

LEARNING OBJECTIVE

1. Mekanisme Terjadinya Keluhan Pada Skenario 2. Trauma pada Sistem Urinarius Trauma Ginjal Trauma ureter Trauma Vesica Urinaria Trauma Urethra 3. Tumor Ginlal

[Laporan Tutorial Skenario 2] Kelompok Tutorial 1

CONCEPT MAP

[Laporan Tutorial Skenario 2] Kelompok Tutorial 1

MEKANISME GEJALA PADA SKENARIO

Kencing Berwarna Merah Atau Hematuria hematuria yang terjadi pada kakek mano kemungkinan diakibatkan oleh trauma yang ia alami yang menyebabkan kerusakan pada organ atau sistem organ ini. Darah pada urine selalu mengindikasikan kerusakan pada ginjal atau urinanary tract. Patogenesis trauma yang mungkin terjadi ialah karena dengan terjadinya benturan akibat pasien terjatuh menyebabkan fraktur pada kosta dan prosesus vertebra transversal sehingga menyebabkan penetrasi pada parenkim ginjal atau vaskularisasi ginjal. Ataupun dapat terjadi fraktur pada tulang pelvis dimana fragmen tulang ini dapat melubangi bladder dan juga dapat menyebabkan ruptur ekstraperitoneal. Tanpa adanya trauma, hematuria sendiri dapat muncul pada pasien yang menderita keganasan seperti tumor pada saluran kencing ataupun pada ginjal. Pinggang Terasa Pegal Dan Badan Terasa Lemah Keluhan seperti ini sering disebabkan karena gangguan pada otot, misalnya karena terlalu banyak duduk, mengangkat barang berat atau sikap yang salah namun dapat berasal dari kelainan pada ginjal misalnya karena batu ginjal. Selama batu berada di ginjal biasanya hanya menimbulkan rasa pegal di daerah lumbal tanpa rasa nyeri namun bila batu tersebut terlepas maka akan menimbulkan rasa nyeri tergantung pada tempatnya. Keluhan badan terasa lemah juga muncul akibat adanya penumpukan ureum dalam darah misalnya pada keadaan gagal ginjal. Keadaan yan timbul seperti anemia akibat penurunan produksi eritropoetin dan hilangnya nafsu makan dapat menimbulkan keluhan badan terasa lemah pada pasien dengan gagal ginjal. Nyeri Ketok Pinggang (+) Keadaan ini dapat ditemukan pada gagal ginjal akut, batu ginjal,ISK, hidronefrosis atau pada tumor ginjal. Penyakit Degeneratif Pada pasien di skenario, keluhan akan pegal pada ginjal dan badan terasa lemah dapat terjadi karena kerusakan pada ginjal yang terjadi karena penyakit degeneratif seperti diabetes melitus, hipertensi, dislipidemia maupun obesitas. Keadaan seperti hipertensi dan DM dapat menyebabkan terganggunya aliran darah ke ginjal sehingga menyebabkan 7

[Laporan Tutorial Skenario 2] Kelompok Tutorial 1

kerusakan pada ginjal. Keadaan seperti ini dapat meningkatkan resiko cedera pada saluran kencing akibat benturan ataupun peningkatan tekanan dan juga mengakibatkan cedera susah sembuh.

[Laporan Tutorial Skenario 2] Kelompok Tutorial 1

TRAUMA GINJAL
Pendahuluan Ginjal terletak di rongga retroperitonium dan terlindung oleh otot-otot punggung di sebelah posterior dan oleh organ-organ intraperitoneal di sebelah anteriornya. Karena itu cedera ginjal tidak jarang diikuti oleh cedera organ-organ yang mengitarinya. trauma ginjal merupakan trauma terbanyak pada sistem urogenital, lebih kurang 10% dari trauma pada abdomen mencederai ginjal. Abdominal trauma merupakan cedera ke bagian perut. Mungkin tumpul atau tajam dan mungkin melibatkan kerusakan pada Abdominal organ. Tanda-tanda dan gejala meliputi nyeri pada perut, kesakitan, kaku, dan lebam dari perut eksternal. Abdominal trauma menyajikan risiko berat kehilangan darah dan infeksi. Diagnosa mungkin melibatkan ultrasonography, Computed Tomography, dan Peritoneal lavage, dan mungkin memerlukan perawatan operasi. Trauma ginjal adalah cedera pada ginjal yang disebabkan oleh berbagai macam rudapaksa baik tumpul maupun tajam. Epidemiologi Trauma ginjal merupakan trauma yang paling sering terjadi. Penyebab Trauma dan Patogenesis Cedera ginjal dapat terjadi secara (1) langsung akibat benturan yang mengenai daerah pinggang atau (2) tidak langsung yaitu merupakan cedera deselerasi akibat pergerakan ginjal secara tiba-tiba di dalam rongga retroperitonium. Goncangan ginjal di dalam rongga retroperitonium menyebabkan regangan pedikel ginjal sehingga menimbulkan robekan tunika intima arteri renalis. Robekan ini akan memacu terbentuknya bekuan-bekuan darah yang selanjutnya dapat menimbulkan trombosis arteri renalis beserta cabangcabangnya. Cedera ginjal dipermudah jika sebelumnya sudah ada kelainan pada ginjal, antara lain hidronefrosis, kista ginjal, atau tumor ginjal. Ada 3 penyebab utama dari trauma ginjal , yaitu 1. Trauma tajam 2. Trauma iatrogenik 3. Trauma tumpul 9

[Laporan Tutorial Skenario 2] Kelompok Tutorial 1

Trauma tajam seperti tembakan dan tikaman pada abdomen bagian atas atau pinggang merupakan 10 20 % penyebab trauma pada ginjal di Indonesia. Trauma iatrogenik pada ginjal dapat disebabkan oleh tindakan operasi atau radiologi intervensi, dimana di dalamnya termasuk retrograde pyelography, percutaneous nephrostomy, dan percutaneous lithotripsy. Dengan semakin meningkatnya popularitas dari teknik teknik di atas, insidens trauma iatrogenik semakin meningkat , tetapi kemudian menurun setelah diperkenalkan ESWL. Biopsi ginjal juga dapat menyebabkan trauma ginjal . Trauma tumpul merupakan penyebab utama dari trauma ginjal. Dengan lajunya pembangunan, penambahan ruas jalan dan jumlah kendaraan, kejadian trauma akibat kecelakaan lalu lintas juga semakin meningkat. Trauma tumpul ginjal dapat bersifat langsung maupun tidak langsung. Trauma langsung biasanya disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, olah raga, kerja atau perkelahian. Trauma ginjal biasanya menyertai trauma berat yang juga mengenai organ organ lain. Trauma tidak langsung misalnya jatuh dari ketinggian yang menyebabkan pergerakan ginjal secara tiba tiba di dalam rongga peritoneum. Kejadian ini dapat menyebabkan avulsi pedikel ginjal atau robekan tunika intima arteri renalis yang menimbulkan trombosis. Ada beberapa faktor yang turut menyebebkan terjadinya trauma ginjal. Ginjal yang relatif mobile dapat bergerak mengenai costae atau corpus vertebrae, baik karena trauma langsung ataupun tidak langsung akibat deselerasi. Kedua, trauma yang demikian dapat menyebabkan peningkatan tekanan subcortical dan intracaliceal yang cepat sehingga mengakibatkan terjadinya ruptur. Yang ketiga adalah keadaan patologis dari ginjal itu sendiri. Sebagai tambahan, jika base line dari tekanan intrapelvis meningkat maka kenaikan sedikit saja dari tekanan tersebut sudah dapat menyebabkan terjadinya trauma ginjal. Hal ini menjelaskan mengapa pada pasien yang yang memiliki kelainan pada ginjalnya mudah terjadi trauma ginjal.

10

[Laporan Tutorial Skenario 2] Kelompok Tutorial 1

Mekanisme Trauma

11

[Laporan Tutorial Skenario 2] Kelompok Tutorial 1

Klasifikasi Trauma Tujuan pengklasifikasian trauma ginjal adalah untuk memberikan pegangan dalam terapi dan prognosis. Menurut derajat berat ringannya kerusakan pada ginjal, trauma ginjal dibedakan menjadi (1) cedera minor, (2) cedera mayor, (3) cedera pada pedikel atau pembuluh darah ginjal. Sebagian besar (85%) trauma ginjal merupakan cedera minor (derajat I dan II), 15% termasuk cedera mayor (derajat III dan IV), dan 1% termasuk cedera pedikel ginjal. Klasifikasi trauma ginjal menurut Sargeant dan Marquadt yang dimodifikasi oleh Federle : Derajat Jenis kerusakan Kontusio ginjal. Minor laserasi korteks dan medulla tanpa Grade I gangguan pada sistem pelviocalices. Hematom minor dari subcapsular atau perinefron (kadang kadang). 75 80 % dari keseluruhan trauma ginjal. Laserasi berhubungan kolektivus extravasasi urine. Grade II Sering terjadi hematom perinefron. Luka yang terjadi biasanya parenkim dengan sehingga yang tubulus terjadi

dalam dan meluas sampai ke medulla. 10 15 % dari keseluruhan trauma ginjal. Laserasi ginjal sampai pada medulla ginjal, mungkin terdapat trombosis arteri segmentalis. Grade III Trauma pada vaskularisasi pedikel ginjal 5 Grade IV 12 % dari keseluruhan trauma ginjal Laserasi sampai mengenai kalikes

[Laporan Tutorial Skenario 2] Kelompok Tutorial 1

ginjal. Grade V Laserasi dari pelvis renal Avulsi pedikel ginjal, mungkin terjadi trombosis arteri renalis. Ginjal terbelah (shattered).

Ilustrasi Klasifikasi Trauma Ginjal

Diagnosis Kecurigaan terhadap adanya cedera ginjal jika terdapat: 1. Trauma di daerah pinggang, punggung, dada sebelah bawah, dan perut bagian atas dengan disertai nyeri atau didapatkan adanya jejas pada daerah itu. 2. Hematuria. 3. Fraktur costa sebelah bawah (T8-T12) atau fraktur prosesus spinosus vertebra. 4. Trauma tembus pada daerah abdomen atau pinggang. 5. Cedera deselerasi yang berat akibat jatuh dari ketinggian atau kecelakaan lalu lintas.

13

[Laporan Tutorial Skenario 2] Kelompok Tutorial 1

Gambaran klinis yang ditunjukkan oleh pasien trauma ginjal sangat bervariasi tergantung pada derajat trauma dan ada atau tidaknya trauma pada organ lain yang menyertainya. Perlu ditanyakan mekanisme cedera untuk memperkirakan luas kerusakan yang terjadi. Pada trauma derajat ringan mungkin hanya didapatkan nyeri di daerah pinggang, terlihat jejas berupa ekimosis, dan terdapat hematuria makroskopik ataupun mikroskopik. Pada trauma mayor atau ruptur pedikel seringkali pasien dating dalam keadaan syok berat dan terdapat hematom di daerah pinggang yang makin lama makin membesar. Dalam keadaan ini mungkin pasien tidak sempat menjalani pemeriksaan PIV karena usaha untuk memperbaiki hemodinamik seringkali tidak membuahkan hasil akibat perdarahan yang keluar dari ginjal cukup deras. Untuk itu perlu segera dilakukan eksplorasi laparotomi untuk menghentikan perdarahan. Pencitraan Jenis pencitraan yang diperiksa tergantung pada keadaan klinis dan fasilitas yang dimiliki oleh klinik yang bersangkutan. Pemeriksaan dimulai dari IVP guna menilai tingkat kerusakan ginjal dan melihat keadaan ginjal kontralateral. IVP dilakukan jika diduga ada (1) luka tusuk atau luka tembak yang mengenai ginjal, (2) cedera tumpul ginjal yang memberikan tanda-tanda hematuria makroskopik, dan (3) cedera tumpul ginjal yang memberikan tanda-tanda hematuria mikroskopik dengan disertai syok. Pemeriksaan USG juga dapat dilakukan untuk menemukan adanya kontusio parenkim ginjal atau hematoma subkapsuler dan dapat pula diperlihatkan adanya robekan kapsul ginjal. CT scan dapat menunjukkan adanya robekan jaringan ginjal, ekstravasasi kontras yang luas, dan adanya nekrosis jaringan ginjal serta mendeteksi adanya trauma pada organ lain. Komplikasi Jika tidak mendapatkan perawatan yang cepat dan tepat, trauma mayor dan trauma pedikel sering menimbulkan perdarahan yang hebat dan berakhir dengan kematian. Selain itu kebocoran system kaliks dapat menimbulkan ekstravasasi urine hingga menimbulkan urinoma, abses perirenal, urosepsis, dan kadang menimbulkan fistula renokutan.

14

[Laporan Tutorial Skenario 2] Kelompok Tutorial 1

Dikemudian hari pasca cedera ginjal dapat menimbulkan penyulit berupa hipertensi, hidronefrosis, urolitiasis, atau pielonefritis kronis. Selain itu, terdapat komplikasi yang terjadi seperti, Komplikasi awal: Perdarahan yang masiv sangat sering terjadi, terutama di

retroperitoneal. Persisten retroperitoneal persisten atau gross hematuri yang berat, indikasi untuk dilakukan operasi.

Komplikasi lanjut: hypertensi, hydronephrosis, arteriovenous fistula, pembentukan calculus, dan pyelonephritis. renal atrophy dapat muncul dari vascular compromise dan dapat diditeksi dengan urography. Perdarahan yang berat dan lanjut dapat muncul setelah 1-4 minggu.

Penatalaksanaan Pada setiap trauma tajam yang diduga mengenai ginjal harus dipikirkan untuk melakukan tindakan eksplorasi, tetapi pada trauma tumpul, sebagian besar tidak memerlukan operasi. Terapi pada trauma ginjal adalah: 1. Konservatif Tindakan konservatif ditujukan pada trauma minor. Dilakukan observasi tanda-tanda vital, kemungkinan adanya penambahan massa di pinggang, adanya pembesaran lingkaran perut, penurunan kadar haemoglobin darah, dan perubahan warna urine. Jika selama tindakan konservatif terdapat tanda-tanda perdarahan atau kebocoran urine yang menimbulkan infeksi, harus segera dilakukan tindakan operasi. 2. Operasi Operasi ditujukan pada trauma ginjal mayor dengan tujuan untuk segera menghentikan perdarahan. Indikasi eksplorasi ginjal, yaitu syok yang tidak teratasi dan syok berulang. Selanjutnya perlu dilakukan debridement, reparasi ginjal atau tidak jarang harus dilakukan nefrektomi parsial bahkan nefrektomi total karena kerusakan ginjal yang sangat berat. Prognosis Lesi minor, grade 1, biasanya diobati secara konservatif. Pengobatan konservatif tersebut meliputi istirahat di tempat tidur, analgesik untuk menghilangkan nyeri, serta 15

[Laporan Tutorial Skenario 2] Kelompok Tutorial 1

observasi status ginjal dengan pemeriksaan kondisi lokal, kadar hemoglobin, hematokrit serta sedimen urin. Penanganan trauma ginjal grade 2 masih menimbulkan suatu kontroversi. Penenganan secara konservatif, seperti yang dipilih oleh kebanyakan dokter, mengandalkan kemampuan normal ginjal untuk menyembuhkan dirinya sendiri. Penenganan secara operatif biasanya dilakukan apabila pasien tidak memberikan respon positif terhadap pengobatan konservatif, seperti kehilangan darah yang terus bertambah, bertambah besarnya massa pada regio flank, rasa sakit yang terus menerus dan disertai dengan adanya demam. Pengecualian dari indikasi diatas adalah oklusi pada A. Renalis ( grade 3 ). Tindakan konservatif ini dilakukan untuk menghindari dilakukannya tindakan nephrektomi. Sedangkan dokter yang memilih tindakan operatif secara dini mengemukakan bahwa finsidens terjadinya komplikasi lanjut dapat diturunkan dengan tindakan nephrektomi. Penanganan trauma ginjal unuk grade 3,4,dan 5 memerlukan tindakan operatif berupa laparotomi.

16

[Laporan Tutorial Skenario 2] Kelompok Tutorial 1

TRAUMA URETER
Epidemiologi Trauma ureter jarang terjadi, biasanya terjadi akibat tembakan atau tusukan. Etiologi Cedera ureter agak jarang ditemukan karena ureter merupakan struktur fleksibel yang mudah bergerak di daerah retroperitoneal dengan ukuran kecil serta terlindung dengan baik oleh tulang dan otot. Trauma ureter biasanya disebabkan oleh trauma tajam atau tumpul dari luar maupun iatrogenic. Untuk trauma tumpul pada ureter, walaupun frekuensinya sangat kecil, namun hal tersebut dapat menyebabkan terputusnya ureter, terikatnya ureter (akibat iatrogenic, seperti pada operasi pembedahan) yang bila total dapat menyebabkan sumbatan, atau bocor yang bisa menyebabkan urinoma atau fistula urine. Bila kebocoran terjadi intraperitoneal, dapat menyebabkan tanda-tanda peritonitis. Patogenesis Ureter dapat secara tidak sengaja terligasi dan terpotong pada bembedahan pelvic yang rumit. Dala kasus demikian, sepsis dan kerusakan ginjal yang berat biasanya muncul/terjadi postoperasi. Jika ureter yang sebagian terbelah tidak teridentifikasi saat operasi, ekstravasasi dan penimbnan urin berupa urinoma akan terjadi, yang biasanya menyebabkan terjadinya pembentuan fistula uretrovaginal atau uretrokutan. Ekstravasasi intraperitoneal dari urin juga dapat terjadi, yang menyebabkan ileus dan peritonitis. Setelah transeksi parsial dari ureter, beberapa derajat dari stenosis dan fibrosis terjadi, dengan penyerta hidronefrosis ringan sampai dengan sedang. Manifestasi Klinis Jika ureter telah sepenuhnya atau sebagian terligasi saat operasi, perjalanan postoperasi biasanya ditandai dengan demam sekitar 38,3C-38,8C (101F-102F) serta nyeri pada bagian pinggang dan kuadran bawah. Pasien yang demikian juga biasanya mengalami paralitik ileus dengan mual dan muntah. Jika terbentuk fistula kutaneus, gajala tersebut akan muncul dalam 10 hari postoperasi. Cedera ureter karena trauma dari luar sebaiknya dicurigai pada pasien yang mengalami luka tusuk atau luka tembak pada bagian retroperitonium. Bagian tengah dari

17

[Laporan Tutorial Skenario 2] Kelompok Tutorial 1

ureter sepertinya merupakan lokasi terjadinya trauma tembus yang paling sering. Biasanya disertai dengan jejas dari pembuluh darah dan organ viseral abdomen yang berdekatan. Diagnosis Kecurigaan adanya cedera ureter pada trauma dari luar adalah adanya hematuria pasca trauma, sedangkan kecurigaan adanya cedera ureter iatrogenik bisa diketemukan pada sst operasi atau setelah pembedahan. Jika diduga terdapat kebocoran urine melalui pipa drainase pasca bedah, pemberian zat warna yang diekskresikan lewat urine, memberikan warna pada cairan di dalam pipa drainase atau pada luka operasi. Selain itu pemeriksaan kadar kreatinin atau kadar ureum cairan pipa drainase sama dengan kadarnya di dalam urine. Pada pemeriksaan PIV tampak ekstravasasi kontras atau kontras berhenti di daerah lesi atau terdapat deviasi ureter ke lateral karena hematoma atau urinoma. Pada cedera yang lama mungkin didapatkan hidro-uretronefrosis sampai pada daerah sumbatan. Cedera ureter dari luar seringkali diketemukan pada saat melakukan eksplorasi laparotomi karena cedera organ intraabdominal sehingga seringkali tidakmungkn melakukan pemeriksaan pencitraan terlebih dahulu. Beberapa gejala dan tanda yang dapat mengarahkan pada cedera ureter: Saat Operasi: o o o Lapangan operasi banyak cairan Hematuria Anuri / oliguri jika cedera bilateral

Pasca Bedah o o o o Demam Ileus Nyeri pinggang akibat obstruksi Luka operasi selalu basah

18

[Laporan Tutorial Skenario 2] Kelompok Tutorial 1

o o o Sampai beberap hari cairan drainase jernh dan banyak Hamaturia persisten dan hematoma/urinoma di abdomen Fistula uretrokutan / fistula uretrovagina

Tatalaksana Tindakan yang dilakukan terhadap cedera ureter tergantung pada saat cedera ureter terdiagnosis, keadaan umum pasien, dan letak serta derajat lesi ureter. Tindakan yang dikerjakan mungkin: Ureter saling disambungkan (anastomosis end to end) Implantasi ureter ke buli-buli (neoimplantasi ureter pada buli-buli, flap Boari, atauPsoas hitch) Uretro-kutaneostomi Transuretro-oretrotomi (menymbung ureter dengan ureter pada sisi yang lain) Nefrostomi sebagai tindakan diversi atau nefrektomi

Komplikasi Dapat terjadi strictu yang akan mengahasilkan hydronephrosis di daerah yang mengalama injury. Chronic urinary extravasation dari tidak dikenalinya extravasasi urin akan memunculkan terjadinya urinoma retroperitoneal.Pyelonephritis urinary infection didapat dari drainase proximal Prognosis Prognosis dari trauma ureteral adalah baik jika dilakuakan diagnosis yang cepat dan tepat serta dilakuakan pembedahan. Jika terlambat akan mengahasilkan infeksi, hydronefrosis, abses, dan terbentuknya fistula. dari hydronephrosis dan

19

[Laporan Tutorial Skenario 2] Kelompok Tutorial 1

TRAUMA VESIKA URINARIA

Epidemiologi Trauma vesika urinary (VU)sering terjad akibat tekana yang berasal dari luar dan yang paling sering adalah fraktu pelvic sebanyak 15%. Pada operasi gynecology juga dapat menybabkan trauma blader ini sehihngga termasuk ke dalam trauma iatrogenic. Etiologi

Cedera dari luar Karena benda tumpul atau benturan dapat menyebabkan ruptur kandung kemih terutama pada keadaan penuh atau pada kelainn patologik seperti pada tuberculosis, tumor atau obstuksi sehingga meskipun kecil trauma yang dialami dapat menyebabkan rupture. Luka akibat benda tajam akibat tusukan atau tembusan peluru. Luka dapat terjadi pada area suprapubik atau transperitoneal.

Cedera iatrogenic Terjadi karena kesalahan saat tindakan pembedahan seperti pada bedah ginekologik

Fraktur pelvis Trauma benda kandung kemih banyak terjadi karena kecelakaan lalu lintas atau kecelakaan kerja yang menyebabkan fraktur pelvis dan fragmennya mencederai kandung kemih.

Komplikasi pelvic abscess dapat muncul dari extraperitoneal rupture bladder; jika urin menjadi terinfeksi maka, hematom pada pelvic juga akan terjadi infeksi. Peritonitis dapat terjadi jika ruptur blader disertai dengan ekstravasasi urin ken intraperitoneal. Dapat juga terjadi inkontinensia parsial jika laserasi sampai ke bladder neck. Prognosis Pengobatan yang tepat maka prognosis untuk trauma ini prognosisnya baik.

20

[Laporan Tutorial Skenario 2] Kelompok Tutorial 1

TRAUMA URETHRA
Epidemiologi Kejadiannya jarang. Lebih sering mengenai pria, biasanya berkaitan dengan trauma pada perlvis. Jarang terjadi pada wanita. Etiologi Trauma tumpul: o Trauma tumpul dengan posisi mengangkang dapat meyebabkan laserasi atau kontusia uretra, akibat terjepitnya uretra di antara obyek yang keras dengan tulang simfisis. o Aktivitas seksual berlebihan dengan fraktur corpus cavernosa dapat menyebabkan trauma tumpul pada uretra. Trauma tajam: o o o Luka tembak Luka tusuk Luka akibat self-instrumentation dan iatrogenik dapat menyebabkan disrupsi parsial.

sumber: Tanagho. 2008, Smiths General Urology Seventeenth Edition. 21

[Laporan Tutorial Skenario 2] Kelompok Tutorial 1

RUPTUR URETHRA POSTERIOR Paling sering akibat fraktur pelvis Fraktur ramus atau simfisis pubis menyebabkan terjadinya robekan urethra pars prostato-membranasea. Fraktur pelvis + robekan pada bagian dalam cavum pelvis hematoma luas di cavum Retzius. Bila disertai dengan robek lig.pubo-prostatikum prostat + VU terangkat ke cranial
Trauma urethra anterior

Trauma bulbus urethra

Ekstravasasi darah & urin yg dibatasi fascia Colles

SmithS General Urology ed 12

TRAUMA URETHRA POSTERIOR Klasifikasi Colapinto & McCollum (1976)-atas dasar urethrogram membagi atas 3 jenis : 1. Urethra Posterior masih utuh,hanya stretching (peregangan) Ekstravasasi (-) Urethra hanya memanjang

2. Urethra Posterior terputus pada perbatasan prostato-membranasea,diafragma UG masih utuh. Ekstravasasi kontras terbatas diatas diafragma UG

3. Urethra posterior,diafragma UG,urethra bulbosa proksimal RUSAK 22

[Laporan Tutorial Skenario 2] Kelompok Tutorial 1

Ekstravasasi kontras sampai dibawah diafrgm UG smp perineum

Diagnosis Pasien sering datang dlm keadaan shock Sering memberi gamb.khas : a) Perdarahan perurethra b) Retensi urin c) RT floating prostat Urethrografi-retrograde : a) Ekstravasasi kontras pd pars prostato-membranasea . b) Fr.pelvis Terapi Pada masa akut cystostomy Bila sudah stabil : o Pemasangan kateter splint dgn bantuan urethroscopy ( primary endoscopic realignment )sblm 1 minggu pasca trauma Urethroplasty stlh 3 bln pasca trauma.

Penyulit / komplikasi Striktura urethra ( pars membranasea ) Disfungsi ereksi ( ggn inervasi dan vascularisasi penis ) Inkontinensia urine ( spingter urethra eksterna rusak )

RUPTUR URETHRA ANTERIOR Cedera dari luar straddle injury Kerusakan yang terjadi : o o o Kontusio dinding urethra Ruptur parsial Ruptur total 23

[Laporan Tutorial Skenario 2] Kelompok Tutorial 1

Patologi Urethra anterior terbungkus korpus spongiosum Korpus spongiosum + korpus kavernosum bersama dibungkus fascia Bucks dan fascia Colles. Jika ruptur urethra + korpus spongiosum ekstravasasi darah dan urin, masih terbatas fascia Bucks tampak hematoma terbatas pada penis. Jika fascia Bucks robek ektravasasi darah dan urin dibatasi fascia Colles smp scrotum / abdomen memberi gamb.spt kupu-kup (butterfly hematoma ) Klinis & Diagnosis Ada perdarahan urethra atau Hematuria Robekan pada korpus spongiosum hematoma penis atau hematoma kupu-kupu. Tidak bisa BAK Urethrografi retrograd : o o Tindakan Kontusio : o o Tidak perlu terapi khusus, Setelah 4 6 bln urethrografi ulangan Kontusio ekstravasasi kontras (-) Ruptur urethra ekstravasasi kontras di pars bulbosa

Ruptur urethra partial+ekstravasasi ringan: o Cystostomy

24

[Laporan Tutorial Skenario 2] Kelompok Tutorial 1

o Setelah 2 minggu urethrogram: jika striktur (-)cystostomy dilepas Jika striktur (+) reparasi urethra ( sachse )

Jika pasien datang kurang 6 -8 jam ( golden periode ) reparasi primer Ruptur anterior + ekstravasasi urine dan hematoma luas insisi hematom + cystostomy

Komplikasi Perdarahan berat di perineum dan meatus uretral bila injuri pada corpus

spongiosum. Penekanan pada dinding perineum di atas posisi injuri biasanya dapat mengontrol perdarahan. Bila tidak dapat dikontrol, perlu segera dilakukan operasi. Komplikasi ekstravasasi urin yang paling banyak adalah sepsis dan infeksi. Debridement agresif dan drainase dibutuhkan pada keadaan ini. Striktur pada posisi injuri adalah komplikasi yang paling sering, tapi pembedahan rekonstruksi tidak diperlukan kecuali striktur menyebabkan penurunan aliran urin yang signifikan. Prognosis Striktur uretra adalah komplikasi yang paling besar, namun pada sebagian besar kasus tidak diperlukan pembedahan rekonstruksi. Bila setelah striktur diperbaiki aliran urin masih sedikit dan ada infeksi dan fistula, rekonstruksi diperlukan.

25

[Laporan Tutorial Skenario 2] Kelompok Tutorial 1

TRAUMA PENIS
Merupakan trauma yang mencederai penis yang dapat berupa trauma tumpul, trauma tajam, terkena mesin pabrik, reptur tunika albuguinea, atau strangulasi penis.

Fraktur penis
Merupakan reptur tunika albuginea korpus kavernosum penis yang terjadi saat penis dalam keadaan ereksi. Tampakan klinis : Pasiennya tampak kesakitan akibat nyeri hebat Ada bunyi krekels pada tempat fraktur, Keluhanya berhubungan dengan bengkak dan memarnya Jika disertai injury uretra,Pada Meatus kadang kadang terdapat darah,

Diagnosis : Diagnosisnya dasarkan pada tampakan klinis pasien, dan dikaitkan dengan

anamnesis pasien serta pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik didapatkan deformitas pada badan penis. Untuk mengetahui letak reptur, pasien perlu menjalani pemeriksaan foto kavernosografi.

26

[Laporan Tutorial Skenario 2] Kelompok Tutorial 1

Treatment : Pada trauma tumpul, jika tidak terjadi amputasi total, penis cukup dilakuakan penjahitan primer . Jika terjadi amputasi penis total dan bagian distal dapat diidentifikasi, dianjurkan dicuci dengan larutan garam fisiologis kemudian disimpan di dalam es, dan dikirim ke pusat rujukan (jika masih mungkin dilakukan replantasi secara mikroskopik) Eksplorasi ruptura dengna sayatan sirkumsisi hematoma. dilakukan evakuasi

Dilakukan penjahitan pada robekan tunika albugenia.

27

[Laporan Tutorial Skenario 2] Kelompok Tutorial 1

CARCINOMA RENAL

Tumor ginjal dapat berasal dari tumor primer di ginjal ataupun sekunder yang berasal dari metastasis keganasan dari tempat lain. Tumor primer, baik jinak maupun ganas dapat mengenai ginjal dan system salurannya yaitu system pelvikalis

Tumor ginjal

System saluran

Korteks ginjal

Jinak

ganas

Jinak

gana s

Papilo ma

Tumor pelvis renalis

Adenoma Lipoma Hamartom a onkositom a

Adenokarsin oma nefroblastom a

28

[Laporan Tutorial Skenario 2] Kelompok Tutorial 1

Etiologi

Dalam keadaan normal, sel-sel di dalam saluran kemih tumbuh dan membelah secara wajar. Tetapi kadang sel-sel mulai membelah diluar kendali dan menghasilkan selsel baru meskipun tubuh tidak memerlukannya. Hal ini akan menyebabkan terbentuknya suatu massa yang terdiri jaringan berlebihan, yang dikenal sebagai tumor. Tidak semua tumor merupakan kanker (keganasan). Tumor yang ganas disebut tumor maligna. Sel-sel dari tumor ini menyusup dan merusak jaringan di sekitarnya. Sel-sel ini juga keluar dari tumor asalnya dan memasuki aliran darah atau sistem getah bening dan akan terbawa ke bagian tubuh lainnya (proses ini dikenal sebagai metastase tumor). Penyebab mengganasnya sel-sel ginjal tidak diketahui. Tetapi penelitian telah menemukan faktor-faktor tertentu yang tampaknya meningkatkan resiko terjadinya kanker ginjal. Resiko terjadinya karsinoma sel ginjal meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Kanker ini paling sering terjadi pada usia 50-70 tahun. Pria memiliki resiko 2 kali lebih besar dibandingkan wanita. Faktor resiko lainnya adalah:

Merokok Kegemukan Tekanan darah tinggi (hipertensi) Lingkungan kerja (pekerja perapian arang di pabrik baja memiliki resiko tinggi, juga pekerja yang terpapar oleh asbes) Dialisa (penderita gagal ginjal kronis yang menjalani dialisa menahun memiliki resiko tinggi) Penyinaran Penyakit Von Hippel-Lindau.

Klasifikasi
1. Hamartoma Ginjal
Atau disebut angiomiolipoma ginjal adalah tumor jinak ginjal yang terdiri dari komponen lemak, pembuluh darah, dan otot polos 29

[Laporan Tutorial Skenario 2] Kelompok Tutorial 1 50% dari penyakit ini terdiri dari suatu kelainan bawaan yang terdiri dari retardasi mental, epilepsi, adenoma sebaseum yang disebut Tuberous Sklerosis atau penyakit Bournville Hamartoma juga terdapat di retina, paru, hepar tulang dan pancreas Tumor ini lebih banyak menyerang wanita daripada pria dengan perbandingan 4 : 1

Gambaran klinis

Jika tidak disertai dengan penyakit Tuberous sklerosis, hamartoma ginjal sering tidak menunjukkan gejala

Terkadang

didapatkan

gejala

secara

tidak

sengaja

pada

saat

pemeriksaan rutin dengan USG abdomen Gejala klinis yang mungkin dikeluhkan adalah nyeri pinggang, hematuria, gejala obstruksi saluran kemih bagian atas dan kadang terdapat gejala perdarahan rongga retroperitoneal

Imaging

Pada USG akan terlihat gambaran hiperekoik dan jika dikonfirmasikan dengan CT Scan tampak area yang menunjukkan densitas negatif, merupakan gambaran yang patognomonis untuk suatu hamartoma

Terapi

Tumor kecil dan tanpa menimbulkan keluhan tidak perlu diobati, akan tetapi memerlukan evaluasi berkala yang teratur untuk mengetahui perkembangan besarnya massa tumor

Jika telah besar dan mengganggu perlu dipertimbangkan untuk melakukan tindakan nefrektomi

30

[Laporan Tutorial Skenario 2] Kelompok Tutorial 1

2. Adenoma Karsinoma Ginjal

Etiologi

Multifaktorial, akan tetapi hingga saat ini belum ditemukan agen yang spesifik sebagai penyebabnya

Faktor risiko yang paling dekat dengan timbulnya kanker ginjal adalah merokok, semakin lama dan semakin muda seseorang memulai merokok maka semakin tinggi kemungkinannya untuk terkena kanker ginjal

Kemungkinan kanker ginjal juga berhubungan dengan konsumsi kopi, obat-obatan jenis analgetika dan pemberian estrogen

Patologi

Tumor ini berasal dari tubulus proksimal ginjal yang mula-mula berada dalam korteks kemudian menembus kapsul ginjal

Terdapat beberapa jenis tumor yang berasal dari tubulus distalis maupun duktus koligentes. Biasanya tumor ini disertai dengan pseudokapsul yang terdiri atas parenkim ginjal yang tertekan oleh jaringan tumor dan jaringan fibrosa

Terkadang ditemukan kista-kista yang berasal dari tumor yang mengalami nekrosis dan diresorpsi

Fasia Gerota merupakan barier yang menahan penyebaran tumor ke organ sekitarnya

Pada irisan tampak berwarna kuning sampai oranye Pada gambaran histopatologik terdapat berbagai jenis : clear cell, granular, sarkomatoid, papiler dan bentuk campuran

Stadium Robson membagi derajat invasi adenokarsinoma ginjal dalam 4 stadium, yaitu :

31

[Laporan Tutorial Skenario 2] Kelompok Tutorial 1 Stadium I tumor masih terbatas di dalam ginjal dengan fasi gerota masih utuh Didapatkan ketiga tanda trias klasik berupa : nyeri pinggang, hematuria, dan massa pada pinggang merupakan tanda tumor dalam stadium lanjut. Nyeri terjadi akibat invasi tumor ke organ lain, sumbatan aliran urin, atau massa tumor yang menyebabkan peregangan kapsula fibrosa ginjal Febris yang disebabkan karena nekrosis tumor atau terbebasnya pirogen endogen oleh tumor ginjal Hipertensi yang mungkin disebabkan karena : oklusi vaskuler akibat penekanan oleh tumor, terjadinya A-V ( arteri-venous) shunting pada massa tumor, atau hasil produksi substansi pressor oleh tumor Anemia karena terjadi perdarahan intra tumoral Varikokel akut yang tidak mengecil dengan posisi tidur. Varikokel ini terjadi akibat obstruksi vena spermatika interna karena terdesak oleh trumor ginjal atau tersumbat oleh thrombus sel-sel tumor Tanda-tanda metastasis ke paru-paru atau ke hepar Stadium II invasi ke jaringan lemak perirenal, dengan fasia gerota masih utuh Stadium III invasi ke vena renalis/vena kava, atau limfonodi regional Stadium IV ekstensi ke organ sekitarnya/metastasis jauh (usus)

Gejala dan tanda klinis

Imaging

CT scan merupakan pemeriksaan pencitraan yang dipilih pada karsinoma ginjal. Akurasinya cukup tinggi dalam mengetahui adanya penyebaran tumor pada vena renalis, vena cava, ekstensi perirenal, dan metastasis pada kelenjar limfe retroperitoneal

32

[Laporan Tutorial Skenario 2] Kelompok Tutorial 1 MRI dapat mengungkapkan adanya invasi tumor pada vena renalis dan vena cava tanpa membutuhkan kontras, tetapi kelemahannya adalah kurang sensitive mengenali lesi solid yang berukuran kurang dari 3 cm Sebelum pemeriksaan ini, digunakan pemeriksaan arteriografi selektif. Gambaran klasik arteriogram pada karsinoma adalah : neovaskularisasi, fistulae arterio-venosus, pooling bahan kontras, dan aksentuasi pembuluh darah pada kapsul ginjal.
Terapi

Nefrektomi. Dilakukan pada tumor yang masih dalam stadium dini. Yang dilakukan adalah nefrektomi radikal yaitu pengangkatan ginjal beserta kapsula Gerota. Pada kasus tahap lanjut namun memungkinkan operasi dianjurkan untuk melakukan nefrektomi paliatif. Tindakan nefrektomi ini sering didahului dengan tindakan embolisasi arteri renalis yang memudahkan operasi

Hormonal. penggunaan terapi ini belum banyak diketahui hasilnya. Preparat yang dipakai adalah hormone progestagen. Beberapa literature mengatakan pemberian hormone ini tidak banyak memberikan manfaat

Imunoterapi. Di negara-negara maju saat ini sedang dicoba pemberian imunoterapi dengan memakai interferon atau dikombinasikan dengan interleukin. Namun pemakaiannya terbatas karena harga yang sangat mahal dan hasil terapi yang belum jelas

Radiasi eksterna. Terapi ini tidak banyak memberikan manfaat pada adenokarsinoma karena tumor ini adalah tumor yang radioresisten

Sitostatika. Terapi ini juga tidak banyak memberikan manfaat

3. Nefroblastoma
Nefroblastoma adalah tumor ginjal yang banyak menyerang anak di bawah usia 10 tahun, dan paling sering pada usia 3,5 tahun. Tumor ini 10% dapat menyerang kedua ginjal secara bersamaan. Sering dikenal dengan nama 33

[Laporan Tutorial Skenario 2] Kelompok Tutorial 1

tumor Wilma atau karsinoma sel embrional. Tumor Wilm sering diikuti dengan kelainan bawaan berupa : anridia, hemihipertrofi, dan anomaly organ urogenitalia Patologi Tumor berasal dari blastema metanefrik dan terdiri atas blastema, stroma, dan epitel. Dari irisan berwarna abu-abu dan terdapat focus nekrosis atau perdarahan. Secara histopatologik dibedakan 2 jenis nefroblastoma : favorable dan unfavorable Penyebaran Setelah keluar dari kapsul ginjal tumor akan mengadakan invasi ke organ sekitarnya dan menyebar secara limfogen melalui kelenjar limfe pada aorta. Penyebaran secara hematogen melalui vena renalis ke vena kava, kemudian mengadakan metastasis ke paru (85%), hepar (10%), dan bahkan pada stadium lanjut menyebar ke ginjal kontralateral Stadium National Wilms Tumor Study (NWTS) membagi tingkat penyebaran menjadi 5 stadium (setelah dilakukan nefrektomi) I tumor terbatas pada ginjal dan dapat dieksisi sempurna II tumor meluas keluar ginjal dan dapat dieksisi sempurna, mungkin telah mengadakan penetrasi ke jaringan lemak perirenal, limfonodi aorta atau ke vasa renalis III ada sisa sel tumor di abdomen yang mungkin berasal dari : biopsy atau rupture yang terjadi sebelum atau selama operasi IV metastasis hematogen V tumor bilateral

Gambaran klinis

Perut membuncit, benjolan di perut sebelah atas

34

[Laporan Tutorial Skenario 2] Kelompok Tutorial 1 Kencing berdarah Hipertensi Massa padat pada perut sebelah atas yang kadang-kadang telah melewati garis tengah dan sulit digerakkan Pada pemeriksaan USG abdomen didapatkan massa padat pada retroperitoneal sebelah atas (harus dibedakan dengan neuroblastoma atau teratoma) Pada pemeriksaan PIV ditemukan distorsi system pelvikalises atau mungkin didapatkan terjadi ginjal non visualized,sedangkan system kaliks pada ke neuroblastoma kaudolateral
Diagnosis banding Benjolan pada perut sebelah atas pada anak-anak juga dapat disebabkan oleh :

pendesakan

ginjal

1. Hidronefrosis/kista ginjal, massanya mempunyai konsistensi kistus 2. Neuroblastoma, biasanya keadaan pasien lenih buruk dan pada pemeriksaan laboratorium, kadar VMA (vanyl Mandelic Acid) dalam urin meningkat 3. Teratoma retroperitoneum
Penatalaksanaan Jika secara klinis tumor masih berada dalam stadium dini, dan ginjal sebelah kontralateral normal, dilakukan nefrektomi radikal. Pembedahan ini kadang kala diawali dengan pemberian sitostatika atau radiasi

1) Sitostatika Pemberian sitostatika dimulai sebelum pembedahan dan dilanjutkan beberapa seri setelah pembedahan dengan memberikan hasil yang

35

[Laporan Tutorial Skenario 2] Kelompok Tutorial 1 cukup bagus. Sitostatika yang digunakan adalah kombinasi dari Actinomisin D dengan Vincristine 2) Radiasi Eksterna Tumor Wilm memberikan respons yang cukup baik terhadap radioterapi (bersifat radiosensitif). Radiasi diberikan sebelum atau setelah operasi dan kadang diberikan berselingan dengan sitostatika sebagai terapi sandwich

4. Tumor Pelvis Renalis

Angka kejadiannya sangat jarang Berdasarkan jenis histopatologisnya, tumor ini dibedakan menjadi 2 jenis yaitu a) Karsinoma sel transisional b) Karsinoma sel skuamosa Seperti halnya mukosa yang terdapat pada kaliks, ureter, buli-buli dan uretra proksimal, pielum juga dilapisi dengan epitel transisional dan mempunyai kemungkinan mengalami karsinoma transisional Karsinoma transisional ini dapat timbul secara bersamaan pada organorgan tadi Karsinoma sel skuamosa biasanya merupakan metaplasia sel-sel pelvis renalis karena adanya batu yang menahun pada pelvis renalis

Gambaran klinis Kencing darah (80%) Kadang-kadang disertai dengan nyeri pinggang dan teraba massa pada pingang

36

[Laporan Tutorial Skenario 2] Kelompok Tutorial 1 Keadaan tersebut disebabkan oleh massa tumor atau akibat obstruksi oleh tumor yang menimbulkan hidronefrosis Pada pemeriksaan PIV terdapat filling defect yang nampak seolah-olah seperti batu radiolusen, tuberkuloma, atau hemangioma pada pielum ginjal. Pemeriksaan yang dapat membedakannya adalah USG dan CT scan Pemeriksaan sitologi urin dengan mengambil contoh urin langsung ke dalam pielum melalui kateter ureter. Pemeriksaan ureterorenoskopi dapat digunakan untuk melihat langsung keadaan pielum Jika dicurigai ada massa pada pielum diambil contoh jaringan untuk pemeriksaan histopatologik
Terapi

Tumor ini kurang memberikan respon pada pemberian sitostatika maupun radiasi eksterna

Terapi yang paling baik untuk tumor ini pada stadium awal adalah nefroureteroktomi dengan mengambil cuff dari buli-buli

Prognosis Jika kanker belum menyebar, maka pengangkatan ginjal yang terkena dan pengangkatan kelenjar getah bening akan memberikan peluang untuk sembuh. Jika tumor telah menyusup ke dalam vena renalis dan bahkan telah mencapai vena kava, tetapi belum menyebar sisi tubuh yang jauh, maka pembedahan masih bisa memberikan harapan kesembuhan. Tetapi kanker ginjal cenderung menyebar dengan cepat, terutama ke paru-paru. Jika kanker telah menyebar ke tempat yang jauh, maka prognosisnya jelek karena tidak dapat diobati dengan penyinaran, kemoterapi maupun hormon.

DAFTAR PUSTAKA

37

[Laporan Tutorial Skenario 2] Kelompok Tutorial 1

Suyono, Slamet. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke tiga. Jakarta : Balai penerbit FKUI : 2001. Tanagho E A, McAninch J W. Lange: Smiths General Urology. Seventeenth Edition. McGraw Hill. Boston: 2008. Purnomo B B. Dasar-Dasar Urologi. Edisi Kedua. Sagung Seto. Jakarta: 2003.

38