KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah Tuhan Yang Maha Esa, yang telah member berkat dan rahmatNya sehingga kami kelompok 4 dapat menyelesaikan laporan Tutorial skenario 2 ini. Seperti kita ketahui, Tutorial memegang peranan sangat penting dalam system pembelajaran students center ini. Sehingga dalam tiap tutorial diperlukan dokumentasi dalam bentuk laporan pada tiap akhir pertemuan Untuk itulah laporan ini kami susun. Dalam laporan ini dibahas yang utama yaitu tentang Trauma pada system Uropoietik, Hematuria, serta beberapa kejadian pencetus Hematuria selain trauma. Kami sangat sadari sangat banyak kekurangan yang terdapat, baik pada laporan ini sendiri maupun pada proses berjalannya diskusi tutorial, untuk itu berbagai saran dan kritik yang membangun sangat kami harapkan. Kemudian yang terakhir kami harap laporan ini dapat bermanfaat bagi kita semua. untuk menunjukkan bagimana arah diskusi, serta pembahasan apa saja yang sudah dan belum dicapai oleh tiap kelompok.

16 September 2009 Penyusun,

Kelompok 4

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR............................................................................. DAFTAR ISI SKENARIO... Mapping Concept.. Learning Objective.... 1 2 3 4 5

Pendekatan Diagnosis... Hematuria.. Trauma Sistem Uropoietika & Genitalia Trauma Ginjal.. Trauma Ureter. Trauma Vesica Urinaria.. Trauma Uretra. Trauma Penis..

6 8 12 12 16 20 23 26 28 28 32 35 41

Keganasan Sistem Uropoietika & Genitalia. Tumor Ginjal Karsinoma Prostat Tumor Testis

DAFTAR PUSTAKA

Skenario 4.
Kakek Mano, 60 tahun, terpeleset di kamar mandi. Tiga jam kemudian pada saat kencing, kakek Mano terkejut karena kencingnya berwarna merah. Oleh keluarganya kakek Mano segera dibawa ke RS. Selama beberapa tahun belakangan ini pasien sering mengeluhkan pinggangnya terasa pegal dan badan lemas. Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 100/70, nadi 95x/menit, RR 16x/menit, nyeri ketok pinggang (+), dari sampel urin yang diambil tampak gross hematuri.

Mapping Concep
Terpeleset di kamar mandi Kemungkinan penyakit ginjal sebelumnya

Gejala dan tanda

Nyeri ketok (+)

Hematuria (gross hematuria)

Trau ma

Keganas an

Lainlain

Learning Objective

Hematuria: Klasifikasi Patofisiologi terjadinya

Trauma Sistem Urogenital: Trauma Ginjal Trauma Ureter Trauma Vesica Urinaria Trauma Uretera Trauma Penis

Kondisi lain pencetus Hematuria Keganasan Malformasi arteri Emboli arteri

Pendekatan Diagnosis Pada Skenario

Kasus pada Skenario kita kali ini memiliki beberapa aspek yang harus dipertimbangkan dalam memutuskan diagnosis yang tepat pada pasien tersebut. Beberapa pendekataan diagnosis harus dilakukan untuk menegakkan diagnosis. Beberapa aspek pendekatan yang dilakukan antara lain: a. Anamnesis Pada anamnesis yang perlu ditanyakan adalah riwayat adanya fraktur atau trauma pada regio yang terdapat struktur atau organ sistem urinaria. Dari riwayat trauma kita dapat memeperkirakan lokasi, atau organ yang mengalami trauma. Selain itu juga ditanyakan apakah ada penyakit penyerta kalau memang ada, soalnya beberapa penyakit dapat memperberat trauma itu sendiri. Seperti pada kasus ini, kemungkina besar terdapat riwayat penyakit dahulu yang mengarahkan kita pada temuan klinis hematuria.

Kemungkinan besar penyakit yang menyertai adalah , Ca buli-buli dan atau kelainan vaskular lainnya. Hal tersebut juga diperkuat dengan hasil pemeriksaan fisik nyeri ketok pinggang. Kelainan tersebut dapat memperparah kondisi pasien tersebut. Selain itu juga ditanyakan apakah sebelumnya pernah mengalami hal serupa. Umur pasien juga menjadi pertimbangkan, karena umur pasien yang sudah tua kemungkinan mengakibatkan kerentanan untuk trauma atau cedera yang parah. b. Pemeriksaan Fisik pada pasien trauma ini kita temukan vital sighn yang masih normal, namun menurut kami vital sign yang masih normal ini akan mengalami penurunan atau mengarah kekeadaan yang abnormal karena kita temukan tanda klinis hematuri, Kemungkinan besar terjadi perdarahan yang mengarahkan kita pada keaadaan syok apabila tidak segera tertangani dengan baik. Hasil pemeriksaan fisik yang lain adalah nyeri ketok pinggang positif, hal tersebut terjadi akibat adanya kelainan struktur pada organ abdomen yang biasanya adalah organ ginjalnya. c. Hasil temuan Pada pasien ini ditemukan adanya gros hematuria, Ada beberapa keadaan yang dapat menyebabkan keadaan hematuria itu sendiri. Keadaan tersebut antara lain adanya cedera pada struktur organ sistem urinarius, cedera bisa terjadi pada ginjal, ureter, atau bulibuli. Cedera pada organ tersebut dapat dibedakan dengan cedera pada struktur uretra. Karena pada keadaan cedera uretra tidak terdapat darah yang bercampur dengan urin, yang ditemukan biasanya darah saja. Cedera pada sistem urinarius itu sendiri bisa diakibatkan, trauma oleh benda tajam, trauma tumpul, trauma tembus atau mungkin trauma akibat batu(UROLITHIASIS).

Assesment Dari skenario diatas dan dari pendekatan diagnosis yang telah kami lakukan, kami menyimpulkan bahwa kakek Mano 60 tahun mengalami cedera pada organ sistem urinariusnya yang kemungkinan besar akibat trauma terpeleset dikamar mandi. Trauma ini kemungkinan juga diperparah dari keaadan atau riwayat penyakit terdahulunya yang kemungkinan terdapat kelainan pada organ sistem urinariusnya, kemungkinan besar

terjadi kelainan vaskular yang diakibatkan oleh cedera atau kelainan akibat Ca pada sistem urinarianya yang biasanya mengenai organ buli-bulinya. Apabila terdapat Ca BULI-BULI sebagai faktor pemberatnya yang mengakibatkan temuan klinis hematuria, kemungkinan besar diakibatkan oleh mekanisme neovaskularisasi dari Ca atau sel yang abnormal yang memiliki pembuluh darah yang tipis, sehingga apabila terjadi trauma sekecil apapun akan memudahkan untuk ruptur. Selain itu juga temuan pada pemeriksaan fisik seperti, vital sign yang mulai menurun atau mengarah kekeadaan vital sign yang abnormal , kita arahkan sebagai suatu keadaan yang mengarahkan kekeadaan syok akibat ruptur pembuluh darah sistem urinarianya, yang apabila tidak tertangani dengan baik maka akan terjadi syok. Keadaan ini diperkuat dengan temuan klinis hematuria atau lebih tepatnya gros hematuria.

Hematuria
Ialah ditemukannya sel darah merah dalam urine dari 2 atau 3 dari contoh urine yang diperiksa Ada 2 macam hematuria : Hematuria makroskopis : ialah hematuria yang secara kasat mata dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah Hematuria mikroskopis : ialah hematuria yang secara kasat mata tidak dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah tetapi pada pemeriksaan mikroskopis ditemukan lebih dari 2 sel darah merah per lapang pandang.. Jika tak ditangani secara langsung

dapat mengancam jiwa dan menimbulkan penyulit berupa terbentuknya gumpalan darah yang dapat menyumbat aliran urine, eksanguinasi sehingga menimbulkan syok hipovolemik/anemia, dan menimbulkan urosepsis Hematuria tidak berbahaya sepanjang tidak menyebabkan peradarahan hebat. Hematuria bisa menetap/persisten atau sementara atau transien Etiologi hematuria : 1. Vaskular Gangguan koagulasi Kelebihan obat antikoagulan Trombosis/emboli arterial Melformasi arteri/vena Fistula arteri/vena Nut cracker syndrome Trombosis vena renalis

2. Glomerular Nefropati IgA Alport syndrome Glomerulonefritis primer dan sekunder

3. Interstisial Interstisial nefritis alergi Nefropati analgesik Penyakit ginjal polikistik Pielonefritis akut

TB Rejeksi ginjal alograf

4. Uroepitelium Keganasan ginjal dan saluran kemih Latihan yang berlebih Trauma Nekrosis papilaris Infeksi Penyakit parasit Nefrolitiasis / batu VU

5. Penyebab lain Hiperkalsiuria Hiperurikosuria Sickle cell disease

Mengenai penjelasan dari bagaimana masing-masing etiologi ini menyebabkan hematuria, akan lebih dijelaskan pada penyakit yang terkait.

Diagnosis : Harus diyakinkan dahulu apakah benar seseorang menderita hematuria, pseudohematuria, atau perdarahan per uretra. Pseudohematuria ialah urine yang berwarna merah atau kecoklatan yang bukan disebabkan oleh sel-sel darah merah. Keadaan ini dapat disebabkan oleh : hemoglobinuria mioglobinuria

konsentrasi asam urat yang meningkat sehabis makan/minum bahan yang mengandung pigmen tumbuh-tumbuhan yang berwarna merah

setelah mengkonsumsi beberapa obat-obatan : fenotiazin, piridium, porfirin, rifampisin, fenolftalein

Perdarahan per uretra ialah keluarnya darah dari meatus uretra eksterna tanpa melalui proses miksi, hal ini sering terjadi pada trauma uretra atau tumor uretra. Anamnesis Perlu digali lebih dalam lagi tentang : bagaimana warna urine yang keluar? apakah diikuti dengan keluarnya bekuan-bekuan darah? di bagian mana pada saat miksi urine berwarna merah? apakah diikuti dengan perasaan sakit?

Menurut saat terjadinya hematuria : Hematuria inisial : akibat lesi pada uretra anterior, akibat uretritis, striktur, stenosis meatal Hematuria terminal : berasal dari uretra posterior, bladder neck total hematuria : berasal dari vesika urinaria (akibat batu, tumor, TB, nefritis) atau struktur lain di atasnya (ureter, ginjal) Menurut kualitas warna urine : merah segar : darah dari VU, prostat, uretra lebih coklat dengan bentuk seperti cacing : darah lama yang berasal dari glomerulus

Menurut nyerinya : kolik : berasal dari salurankemih bagian atas

disuria atau stranguria : gejala iritasi saluran kemih bagian bawah

Pemeriksaan Fisik diperhatikan adanya hipertensi yag mungkin merupakan manifestasi dari suatu penyakit ginjal syok hipovolemik & anemia mungkin disebabkan karena banyak darah yang keluar ditemukannya tanda-tanda perdarahan di tempat lain adalah peunjuk adanya kelainan system pembekuan darah yang bersifat sistemik palpasi bimanual pada ginjal : diperhatikan adanya pembesaran ginjal akibat tumor, obstruksi, atau infeksi ginjal massa suprasimfisis mungkin disebabkan adanya retensi bekuan darah pada VU colok dubur : untuk mengetahui adanya pembesaran ataupun karsinoma prostat

Pemeriksaan penunjang urinalisis : untuk mengarahkan pada hematuria yang disebabkan oleh factor glomerular ataupun non glomerular o pH tinggi : menandakan adanya infeksi organisme pemecah urea dalam UT o pH sangat rendah : mungkin berhubungan dengan batu asam urat o sitologi urine : mencari kemungkinan adanya keganasan sel-sel urotelial PIV : dapat mengungkap adanya batu saluran kemih, kelainan bawaan saluran kemih, tumor-tumor urothelium, trauma saluran kemih, beberapa penyakit infeksi saluran kemih USG : untuk melihat adanya massa yang solid atau kistus, adanya batu non opak, bekuan darah pada VU atau pielum, dan untuk mengetahui adanya metastasis tumor di hepar Sistoskopi atau sisto-uretero-renoskopi dikerjakan jika ada pemeriksaan penunjang di atas belum dapat menyimpulkan penyebab hematuria.

TRAUMA SISTEM UROPOIETIK dan GENITALIA

TRAUMA GINJAL
Etiologi Cedera tumpul langsung ke abdomen, panggul atau punggung merupakan mekanisme yang paling umum, sekitar 80-85%. Selain cedera langsung, terdapat juga cedera tidak langsung, yaitu cedera deselerasi akibat pergerakan ginjal secara tiba-tiba di dalam rongga retroperitoneum. Selain itu cedera ginjal juga dapat disebabkan karena trauma kendaraan, luka tusuk, luka tembak, berkelahi, jatuh, atau olahraga. Cedera ginjal dapat dipermudah jka sebelumnya sudah ada kelainan pada ginjal. Klasifikasi Derajat Grade 1 Jenis Kerusakan Kontusio ginjal / hematom parenkim. Sering terjadi hematuria mikroskopik, gross hematuria jarang. Grade 2 Laserasi parenkin ginjal ke kortex ginjal. Kedalaman laserasi < 1cm dan tanpa ekstravasasi urinary. Terdapat hematom perirenal (biasanya kecil). Laserasi parenkim ginjal meluas melewati kortex dan medulla ginjal. Kedalaman

Grade 3

laserasi < 1cm dan tanpa ekstravasasi urinary. Pendarahan dapat signifikan dengan adanya hematom retroperitoneal yang besar. Laserasi parenkim ginjal meluas ke sistem collecting renal, juga terdapat trombosis artery renalis utama, vena ginjal segmental, atau kedua-duanya, atau injury arteri dengan adanya pendarahan. Multiple laserasi parenkim grade 4, avulsi pedikel ginjal, atau ginjal terbelah

Grade 4

Grade 5

grade 1

grade 2

grade 3

grade 4

grade 5

Temuan Klinis Symptoms Biasanya ada tanda tampak dari trauma abdomen. Nyeri bisa terlokalisasi pada satu pinggang atau seluruh abdomen. Trauma seperti karena ruptur viscera abdominal atau fraktur pelvic multiple juga dapat menyebabkan nyeri abdominal yang akut dan dapat menutupi adanya trauma ginjal. Pendarahan retroperitoneal dapat menyebabkan distensi abdominal, ileus, serta mual dan muntah. Sign Cari adanya tanda syok atau kehilangan banyak darah.

Ecchymosis / jejas pada panggul atau perut quadran atas. Fraktur tulang iga bawah Pada palpasi ditemukan diffuse abdominal tenderness. Distensi abdomen dan suara usus tidak ada.

Temuan Laboratorium Hematuria mikroskopik atau gross hmaturia. Hematokrit bisa normal, bisa juga turun. Hematom retroperitoneal yang besar dan dapat berubah menjadi pendarahan retroperitoneal yang persistent. Pencitraan Jenis pencitraan yang diperiksa tergantung pada keadaan klinis dan fasilitas yang dimiliki oleh klinik yang bersangkutan. PIV (dengan menyuntikkan bahan kontras dosis tinggi 2 ml/kg BB) guna menilai tingkat kerusakan ginjal dan melihat keadaan ginjal kontralateral. Pembuatan PIV dikerjakan jika diduga ada luka tusuk atau tembak yang mengenai ginjal, cedera tumpul ginjal yang memberikan tanda-tanda hematuria makroskopik, dan cedera tumpul ginjal yang memberikan tanda-tanda hematuria mikroskopik disertai syok. Jika PIV belum dapat menerangkan keadaan ginjal prlu dilakukan CT-scan atau arteriografi. PIV pada kontusio renis sering menunjukkan gambaran sistem pelivikalises normal. Dalam keadaan ini, USG abdomen dapat menunjukkan adanya hematom parenkim ginjal yang terbatas pada subkapsuler dan dengan kapsul ginjal yang masih utuh. Kadang kontusio renis yang cukup luas menyebabkan hematom dan edema parenkim yang hebat sehingga memberikan gambaran sistem pelvikalises yang spastik atau bahkan tidak tampak. Pada derajat IV tampak ekstravasasi kontras karena robeknya sistem pelvikalises ginjal. Ekstravasasi ini akan makin meluas pada ginjal yang terbelah padaderajat V. Terapi

1. Konservatif Ditujukan pada trauma minor. Dilakukan observasi tanda-tanda vital, kemungkinan adanya penambahan massa di pinggang, adanya pembesaran lingkaran perut, penurunan kadar Hb darah, dan perubahan warna urine pada pemeriksaan urine serial. Jika selama observasi didapatkan adanya tanda-tanda perdarahan atau kebocoran urine yang menimbulkan infeksi harus segera operasi.
Observasi

Tanda vital Massa di pinggang Hb Urine > pekat

Suhu tubuh Massa di pinggang

Tanda pendarahan > hebat

Tanda kebocoran urine

Segera eksplorasi untuk menghentikan pendarahan

Drainase urine segera

2. Operasi Ditujukan pada trauma ginjal major dengan tujuan untuk segera menghentikan pendarahan. Selanjutnya mungkin perlu dilakukan debridement, reparasi ginjal atau tidak jarang harus nefrektomi parsial bahkan total karena kerusakan ginjal yang sangat berat.

TRAUMA URETER
Etiologi Dapat terjadi pada prosedur pembedahan pelvis yang rumit Trauma tajam : luka tikaman, luka tembak Trauma tumpul dari luar maupun iatrogenic. Meskipun frekuensinya sangat kecil, namun dapat menyebabkan terputusnya ureter, terikatnya ureter (akibat iatrogenic, seperti pada operasi pembedahan) yang bila total dapat menyebabkan

sumbatan, atau bocor yang bisa menyebabkan urinoma atau fistula urine. Bila kebocoran terjadi intraperitoneal, dapat menyebabkan tanda-tanda peritonitis. Tumor atau kanker pelvis : menyebabkan letak ureter agak ke lateral, dan dapat mengenai ureter melalui fibrosis reaktif. Kanker colon yang meluas ke ureter : massa tumor dan ureter harus di lakukan pemotongan Epidemiologi Cedera ureter agak jarang ditemukan, namun dapat terjadi karena ureter merupakan struktur fleksibel yang mudah bergerak di daerah retroperitoneal dengan ukuran kecil serta terlindung dengan baik oleh tulang dan otot. Patogenesis dan Patologi Selama pembedahan pelvis, ureter dapat terpotong atau terlilit. Sehingga dapat menyebabkan sepsis dan kerusakan renal yang berat yang timbul pascaoperasi. Bila terpotongnya ureter tersebut tidak diketahui saat operasi, ekstravasasi urin dan subsekuen urinoma dapat muncul, yang biasanya menyebabkan pembentukan fistula ureterovaginal atau ureterokutaneus. Ekstravasasi urin pada intraperitoneal dapat menyebabkan ileus dan peritonitis. Temuan Klinis: a. Symptom Pada pembedahan, bila terjadi ureter terikat total atau sebagian, maka pasca bedah bisa ditemukan gejala-gajala febris 38,30-38,80C (1010F-1020F), nyeri pinggang dan nyeri quadran bawah yang sering bersama-sama gejala ileus paralitik seperti mual, muntah. b. Signs Keluarnya cairan dari luka, atau vagina, dapat diidentifikasi sebagai urin dengan menentukan konsentrasi kreatinin dan dengan injeksi 10 ml indigo karmin, yang akan menyebabkan urin berwarna biru gelap. Cedera ureter bilateral timbul anuria

c. Penemuan laboratorium Hematuria mikroskopis (90% kasus) Peningkatan kadar ureum dan kreatinin darah pada cedera ureter bilateral d. Penemuan Imaging Foto Polos Abdomen : area luas dengan peningkatan densitas pada pelvis atau pada area retroperitoneum dimana dicurigai sebagai daerah yang luka. Setelah diinjeksi material kontras, ekskresi yang lambat menunjukkan hidronefrosis. Ureterograf Retrograde : menunjukkan lokasi obstruksi atau ekstravasasi e. Ultrasonografi : memperlihatkan hidroureter atau ekstravasasi urin yang berkembang menjadi urinoma f. Scanning Radionuclide : menunjukkan ekskresi yang lambat pada daerah yang luka, dengan peningkatan jumlah akumulasi urin di pelvis renal. Terapi Terapi yang cepat dibutuhkan pada trauma ureter. Pada setiap trauma tajam harus dilakukan tindakan eksplorasi untuk menilai ada tidaknya cedara ureter serta cedera ikutan lain. Yang terpenting adalah melakukan penyaliran urin yang ekstravasasi dan menghilangkan obstruksi. Rekonstruksi ureter tergantung jenis, bentuk, luas, dan letak cedera. Tujuan perbaikan ureter antara lain, untuk mencapai komplit debridement, tension-free spatulated anastomosis, watertight closure, stenting uretera (pada beberapa kasus), drainasse retroperitoneal. a. Trauma lower ureter Reiimplantasi ureter kedalam bladder dengan kombinasi prosedur psoashitch untuk meminimaisir tegangan pada anastmosis ureter Prosedur antirefluks dapat dilakukan bila memungkinkan Ureteroureterostomy primer Bladder tube flat: digunakan bila ureter pendek

 Transureteroureterostomy : bila urinoma telah menyebar dan telah berkembang infeksi pada pelvis, prosedur ini disertai dengan anastomosis dan rekonstruksi area agar menjauh dari proses patologi. uretero-neosistostomi, misalnya melalui tabung yang dibuat dari dinding kandung kemih yang disebut nefrostomi. b. Trauma midureter : paling bagus dengan ureteroureterostomy primer atau tranureterureterostomy c. Trauma upper ureter ureteroureterostomy primer. Bila terjadi kehilangan ureter yang luas, autotransplantasi ginjal, penggantian ureter dengan bowel dapat dikerjakan nefrostomi nefrektomi bila rekonstruksi tidak memungkinkan d. Stenting Kebanyakan anastomosis setelah perbaikan trauma ureter harus dilakukan stenting. Dengan menyisipkan internal stent silikon melalui anastomosis sebelum tertutup. Keuntungan stenting internal adalah untuk menjaga kelurusan ureter dengan kaliber yang konstan selama awal masa penyembuhan, munculnya saluran urin selama penyembuhan, mencegah ekstravasasi urin, menjaga diversi urin.

Prognosis Prognosis baik, bila diagnosis cepat dan tepat dengan terapi bedah yang cepat. Diagnosis yang lambat, memperburuk prognosis karena infeksi, hidronefrosis, abses, dan pembentukan fistula Komplikasi

 Pembentukan striktur, yang dapat menyebabkan hidronefrosis pada daerah yang luka Retroperitoneal urinoma yang luas Pyelonefritis akibat hidroneforsis Urinary infeksi

TRAUMA VESICA URINARIA

Epidemiologi Angka kejadian trauma pada buli-buli pada beberapa klinik urologi kurang lebih 2% dari seluruh trauma pada sistem urogenitalia.

Etiologi Kurang lebih dari 90% trauma tumpul buli-buli adalah akibat fraktur pelvis. Fiksasi bulibuli pada tulang pelvis oleh fasia endopelvik dan diafragma perlvis sangat kuat sehingga cedera deselerasi terutama jika titik fiksasi fasia bergerak pada arah berlawanan (seperti pada fraktur pelvis), dapat merobek buli-buli. Robeknya buli-buli karena fraktur pelvis bisa pula terjadi akibat fragmen tulang pelvis merobek dindingnya. Dalam keadaaan penuh urine, buli-buli mudah sekali robek jika mendapakan tekanan dari luar berupa benturan pada perut sebelah bawah. Buli-buli akan robek pada daerah fundus dan menyebabkan ekstravasasi urine ke rongga intraperitoneum. Tindakan endourologi dapat menyebabkan trauma buli-buli iatrogenik antara lain pada reseksi buli-buli transureteral (TUR buli-buli) atau pada litotripsi. Demikian pula partus kasep atau tindakan operasi di daerah pelvis dapat menyebabkan trauma iatrogenik pada buli-buli. Ruptura buli-buli dapat pula terjadi secara spontan; hal ini biasanya terjadi jika sebelumnya terdapat kelainan pada dinding buli-buli. Tuberkulosis, tumor buli-buli, atau obstruksi infravesikal kronis menyebabkan perubaan struktur otot buli-buli yang menyebabkan kelemahan dinding buli-buli. Pada keadaan itu bisa terjadi ruptura buli-buli spontanea. Klasifikasi Secara klinis cedera buli-buli diedakan menjadi kontusio buli-buli, cedera buli-buli ekstra peritoneal, dan cedera intra peritoneal. Pada kontusio buli-buli hanya terdapat memar pada dindingnya, mungkin didapatkan hematoma perivesikal, tetapi tidak didapatkannya ekstravasasi urine keluar buli-buli. Cedera intraperitneal merupakan 25-45% dari seluruh trauma buli-buli, sedangkan kejadian cedera buli-buli ekstraperitoneal kurang lebih 45-60% dari seluruh trauma buli-buli. Kadang-kadang cedera buli-buli intraperitoneal bersama cedera ekstraperitoneal (2-12%). Jika tidak mendapatkan perawatan segera 10-20% cedera buli-buli akan berakibat kematian karena peritonitis atau sepsis. Diagnosis Setelah mengalami cedera pada abdomen sebelah bawah, pasien mengeluh nyeri di daerah suprasimfisis, miksi bercampur, darah atau mungkin pasien tidak dapat miksi. Gambaran

klinis yang lain tergantung pada etologi trauma, bagian buli-buli yang mengalami cedera yaitu intra/ekstraperitoneal, adanya organ lain yang mengalami cedera, serta penyulit yang terjadi akibat trauma. Dalam hal ini mungkin didapatkan tanda fraktur pelvis, syok, hematoma perivesika, atau tampak tanda sepsis dari suatu peritonitis atau abses perivesika. Pemeriksaan pen citraan berupa sistografi yaitu dengan memasukkan kontras ke dalam buli-buli sebanyak 300-400 ml secara gravitasi (tanpa tekanan) melalui kateter per-uretram. Kemudian dibuat beberapa foto, yaitu: 1. foto saat buli-buli terisi kontras dalam posisi anterior-posterior (AP) 2. pada posisi oblik, dan 3. wash out film yaitu foto setelah kontras dikeluarkan dari buli-buli. Jika didapatkan robekan pada buli-buli, terlihat ekstravasasi kontras di dalam rongga perivesikal yang merupakan tanda adanya robekan ekstraperitoneal. Jika terdapat kontras yang berada di sela-sela usus berarti ada robekan buli-buli intraperitoneal. Pada perforasi yang kecil seringkali tidak tampak adanya ekstravasasi (negatif palsu) terutama jika kontras yang dimasukkan kurang dari 250 ml. Sebelum melakukan pemasangan kateter uretra, harus diyakini dahulu bahwa tidak ada pendarahan yang keluar dari muara uretra. Keluarnya darah dari muara uretra merupakan tanda dari cedera uretra. Jika diduga terdapat cedera pada saluran kemih bagian atas di samping cedera pada buli-buli, sistografi dapat diperoleh melalui foto PIV. Di daerah yang jauh dari pusat rujukan dan tidak ada sarana untuk melakukan sistografi dapat dicoba uji pembilasan buli-buli sebanyak 300 ml kemudian cairan dikeluarkan lagi. Jika cairan tidak keluar atau keluar tetapi kurang dari volume yang dimasukkan, kemungkinan besar ada robekan pada buli-buli. Cara ini sekarang tidak dianjurkan karena dapat menimbulkan infeksi atau menyebabkan robekan yang lebih luas. Terapi Pada kontusio buli-buli, cukup dilakukan pemasangan kateter dengan tujuan untuk memberikan istirahat pada buli-buli. Dengan cara ini diharapkan buli-buli sembu setelah 7-10 hari.

Pada cedera intraperitoneal harus dilakukan eksplorasi laparotomi untuk mencari robekan pada buli-buli serta kemungkinan cedera pada organ lain. Jika tidak dioperasi ekstravasasi urine ke rongga intraperitoneum dapat menyebabkan peritonitis. Rongga intraperitoneum dicuci, robekan pada buli-buli dijahit 2 lapis, kemudian dipasang kateter sistostomi yang dilewatkan di luar sayatan laparotomi. Pada cedera ekstraperitoneal, robekan yang sederhana (ekstravasasi minimal) dianjurkan untuk memasang kateter selama 7-10 hari, tetapi sebagian ahli lain menganjurkan untuk melakukan penjahitan buli-buli dengan pemasangan kateter sistostomi. Namun tanpa tindakan pembedahan kejadian kegagalan penyembuhan luka 15% dan kemungkinan untuk terjadinya infeksi pada rongga perivesika sebesar 12%. Oleh karena itu jika bersamaan dengan ruptur bulibuli terdapat cedera organ lain yang membutuhkan operasi, sebaiknya dilakukan penjahitan bulibuli dan pemasangan kateter sistostomi. Apalagi jika ahli ortopedi memasang plat untuk memperbaiki fraktur pelvis, mutlak harus dilakukan penjaitan buli-buli guna menghindari terjadinya pengaliran urine ke fragmen tulang yang telah dioperasi. Untuk memastikan bahwa buli-buli telah sembuh, sebelum melepas kateter uretra atau kateter sistostomi, terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan sistografi guna melihat kemungkinan masih adanya ekstravasasi urine. Sistografi dibuat pada hari ke-10-14 pasca trauma. Jika masih ada ekstravasasi kateter sistostomi dipertahankan sampai 3 minggu. Komplikasi Pada cedera buli-buli ekstraperitoneal, ekstravasasi urine ke rongga pelvis yang dibiarkan dalam waktu lama dapat menyebabkan infeksi dan abses pelvis. Yang lebih berat lagi adalah robekan buli-buli intraperitoneal, jika tidak segera dilakukan operasi, dapat menimbulkan peritonitis akibat dari ekstravasasi urine pada rongga intraperitoneum. Kedua keadaan itu dapat menyebabkan sepsis yang dapat mengancam jiwa. Kadang-kadang dapat pula terjadi penyulit berupa keluhan miksi, yaitu frekuensi dan urgensi yang biasanya akan sembuh sebelum 2 bulan.

TRAUMA URETRA
Trauma uretra pada pria lebih sering terjadi dibandingkan pada wanita dan seringkali terkait erat dengan fraktur tulang pelvis atau terjatuh dengan posisi menggangkang (straddle position). Tiap bagian uretra dapat mengalami laserasi, transeksi atau kontusio dan penangnan sangat terkait dengan derajat trauma. Berdasarkan anatomi (pada pria), trauma uretra dibedakan atas trauma uretra posterior yang mengenai bagian uretra sebelah proksimal dari diafragma

urogenital (terdiri atas pars prostatika dan membranasea) dan trauma uretra anterior yang mengenai uretra bagian distal diafragma urogenital (terdiri atas pars bulbosa dan pendulous). Klasifikasi Trauma Uretra Trauma Uretra Posterior Colapinto dan McCollum membagi derajat cedera uretra dalam 3 jenis: Uretra posterior masih utuh dan hanya mengalami stretching (peregangan), tidak ada ekstravasasi, dan uretra hanya tampak memanjang Uretra posterior terputus pada perbatasan prostate-membranacea, sedangkan diafragma urogenital masih utuh. Foto uretrogram menujukkan ekstravasai kontras yang masih terbatas di atas diafragma urogenital Uretra posterior, diafragma urogenitalis, dan uretra pars bulbosa sebelah proksimal ikut rusak. Ada ekstravasasi kontras yang meluas hingga di bawah diafragma urogenitalia sampai ke perineum. Trauma Uretra Anterior Trauma uretra anterior berdasarkan keparahan kerusakan/lesi yang mengenai uretra, dapat dibagi menjadi: Kontusio: ditandai dengan hematom pada dinding uretra; uretra masih intake, tidak ada laserasi karena itu tidak terjadi ekstravasasi urine. Laserasi incomplete: ditandai dengan robeknya sebagian dinding uretra yang dapat menyebabkan ekstravasasi urine dan hematom yang memenuhi penis dan/atau skrotum. Ruptur uretra: hilangnya hubungan antara uretra bagian distal lesi dengan bagian proksimalnya, yang disebabkan terputusnya uretra. Perbandingan antara trauma uretra posterior dan anterior Trauma Uretra Posterior ETIOLOGI Dapat dikarenakan fraktur tulang pelvis Seringkali disebabkan staddle injury, tapi Trauma Uretra Anterior

yang seringkali merusak uretra pars membranasea. Selain itu, straddle injury juga dapat menyebabkan trauma/jejas pada uretra pars bulbosa, dan jarang karena instrumentasi/tindakan medis. MANIFESTASI KLINIS Ditemukannya tanda-tanda fraktur

dapat juga disebabkan cedera iatrogenic karena instrumentasi atau tindakan medis seperti pemasangan kateter, endoscopy uretra dll.

pelvis curiga cedera uretra Perdaraham pre-uretram : ditemukan darah keluar dari OUE Jejas, hematom, atau bawah Tidak bisa miksi (retensi urine) Suprapubik teraba massa (VU penuh atau hematom) Floating hematom DIAGNOSIS Pemeriksaan fisik Inspeksi ditemukan fraktur pelvis, Pemeriksaan fisik Inspeksi ditemukan adanya hematom pada penis (hematom kupu-kupu) Palpasi teraba massa di panis dan skrotum dan terasa nyeri RT: prostat teraba normal Pemeriksaan penunjang prostat di dalam suatu nyeri tekan Perdaraham pre-uretram : ditemukan darah keluar dari OUE Memar, hematom pada penis dan skrotum Nyeri perineum Prostat normal

didaerah suprapubik dan abdomen

jejas/hematom di suprapubik. Palpasi teraba massa di suprapubik dan terasa nyeri RT: prostat teraba melanyang Pemeriksaan penunjang

X-ray: evaluasi fraktur pelvis Uretrogram Uretrogram rethrograd: memperlihatkan cedera uretra, bila ada ekstravasasi dapat segera diketahui. TATALAKSANA Tangani keadaan emergensi (syok dan perdarahan) Untuk kontusio uretra tidak perlu rethrograd: memperlihatkan cedera uretra, bila ada ekstravasasi dapat segera diketahui.

penangnan khusus, tapi perlu diobservasi dan

Lakukan cystotomy suprapubik: untuk dievaluasi setelah 4-6 minggu dengan tes mengeluarkan urine, dapat dipertahankan ulang uretrografi selama 3 bulan (sambil menunggu pengobatan normal dari uretra) Laserasi uretra dengan ekstravasasi

ringan dapat dilakukan sistostomi untuk

Rekostruksi uretra: bila kondisi pasien drainase urine; pemasangan dipertahankan sudah stabil, dapat dilakukan primary selama 2 minggu kemudian dievaluasi endoscopic realignment, yaitu pemasangan dengan uretrograf untuk memastikan tidak kateter uretra guna mendekatkan uretra ada ekstravasasi dan striktura uretra, bila ada yang terputus), menggunakan teknik striktura segera lakukan reparasi uretra pemasangan kateter secara langsir; tindakan ini dapat dilakukan sebelum 1 minggu pasca rupture atau setelah 3 bulan dimana diharapkan jaringan parut uretra sudah stabil, kateter uretra dapat dipertahankan selama 14 hari. Pada rupture uretra dengan ekstravasasi luas lakukan sistotomi ditambah dengan penanganan dan pencegahan infeksi meliputi debridement dan insisi hematom dan pemberian antibiotic

TRAUMA PENIS
Trauma yang mencederai penis dapat berupa trauma tumpul, trauma tajam, terkena mesin pabrik, ruptur tunika albugenia, atau strangulasi penis. Pada trauma tumpul atau terkena mesin, jika tidak terjadi amputasi total, penis cukup dibersihkan dan dilakukan penjahitan primer. Jika terjadi amputasi penis total, dianjurkan untuk

dicuci dengan larutan garam fisiologis kemudian disimpan dalam kantung es, dan dikirim ke pusat rujukan. Jika masih mungkin dilakukan replantasi secara mikroskopik. Fraktur Penis Fraktur penis merupakan ruptura tunika albugenia korpus kavernosum penis yang terjadi pada saat penis dalam keadaan ereksi. Rupturs ini dspst disebabkan karena dibengkokan sendiri ketika pada saat masturbasi, dibengkokan oleh pasangannya, atau tidak sengansaat melakukan hubungan seksual. Akibat tertekuk inoi, penis menjadi bengkok (angulasi) dan timbul hematoma pada penis dengan disertai nyeri. Untuk mengetahui letak ruptus\ra, pasien perlu menjalani pemerikasaan foto kaversonografi yaiu memasukan kontras ke dalam korpus kavernosum, diperhatikan adanya ekstravasasi kontras keluar dari tunika albugenia. Tindakan Eksplorasi ruptura dengan sayatan sirkumsisi, kemadian dilakukan evakuasi hematoma. Selanjutnya dilakukan penjahitan pada tunika albugenia. Pada robekan yang cukup lebar, jika tidak dilakukan evakuasi hematom dan penjahitan, dapat menyebabkan terbentuknya jaringan ikat pada tunika yang menimbulkan perasaan nyeri pada penis dan bengkok sewaktu ereksi. Strangulasi penis Strangulasi penis adalah jeratan pada pangkal penis yang menyebabkan gangguan aliran darah penis. Gangguan aliran darah ini mengakibatkan penis menjadi iskemia dan edema yang jika dibiarkan akan menjadi nekrosis. Jeratan ini dapat terjadi pada orang dewasa maupun anak-anak. Pada ornag dewasa, penjeratnya berupa logam, tutup logam, atau karet yang biasanya dipasang pada batang penis untuk memperlama ereksi. Pada anak kecil biasanya jeratan pada penis dipasang oleh ibunya untuk mencegah ngompol (enuresis) atau bahkan tidak sengaja terjadi pada bayi yang terjerat tali popok atau rambut ibunya. Jeratan pada penis harus segera ditanggulangi dengan melepaskan cicncin atau penjerat pada batang penis. Karena edema yang begitu hebat, jeratan oleh cincin logam sulit untuk dilepas. dan kemudian

KEGANASAN SISTEM UROPOIETIKA dan GENITALIA

Tumor Ginjal
Tumor ginjal merupakan umor urogenitalia nomor tiga terbanyak setelah tumor prost dan tumor kandung kemih. Klasifikasi

Tumor ginjal: 1) Korteks ginjal o Jinak Hamartoma ginjal atau angiomiolipoma ginjal adalah tumor jinak ginjal yang terdiri atas komponen lemak, pembuluh darah, dan otot polos. 50% dari hamartoma ginjal adalah pasien Tuberous sklerosis atau penyakit Bournvilla yaitu suatu kelainan bawaan yang ditndai dengan retardasi mental, epilepsi, adenoma sebaeum dan terdapat hamartoma di retina, paru, hepar, tulang, pankreas dan ginj. Tumor ini lebih banyak menyerang wanita daripada pria dengan perbandingan 4:1. Lipoma DEFINISI Lipoma adalah tumor jinak yang tumbuh di bawah kulit dan merupakan endapan
lemak. Beberapa orang hanya memiliki 1 lipoma, sedangkan yang lainnya memiliki beberapa buah lipoma. Lipoma lebih sering ditemukan pada wanita dan lebih sering

tumbuh di lengan, batang tubuh dan leher bagian belakang. Lipoma adalah tumor jinak dan jarang berubah menjadi ganas. GEJALA Lipoma tampak sebagai benjolan berbentuk bulat atau lonjong yang teraba lembut pada lengan, batang tubuh atau leher bagian belakang. Lipoma jarang menimbulkan masalah, tetapi kadang menyebabkan nyeri. Adenoma Onkositoma o Ganas Adenokarsinoma Ginjal Adalah tumor ganas prenkim ginjal yang berasal dari tubulus proksimlis ginjal. Tumor ini merupakan 3% dari selurh keganasan pada orang dewasa. Angka kejaddian pada prria lebih banyak daripada wanita dengan perbandingan 2:1. Tumor ini banyak diderita pada usia lanjut( setelah usia 40 tahun), tetapi dapat pula menyerang usia yang lebih muda. Etiologi: Merokok merupakan faktor resiko yang paling dekat dengan timbulnya kanker ginjal. Semakin lama merokok, dan semakin muda seseorang mulai

merokok semakin besar kemungkinan menderita kanker ginjal. Penyebabyang lain juga dapat diseebabkna oleh mengkonsumsi kopi, obat-obatan jenis analgetika, dan pemberian estrogen. Patologi: Tumor biasanya berasal dari tubulus proksimal gnjal yang mula-mula berada di dalam korteks, dan kemudian menembus kapsul ginjal. Biasanya tumor ini disertai dengan pseudokapsul yang terdiri atas prenkim ginjal yang tertekan oleh jaringan tumor dan jaringn fibrosa. Tidak jarang ditemukan kita-kista yang berasal dari tumor yang mengalami nekrosis dan diresorbsi. Gejala dan tanda klinis: Didapatkan ketiga tnda trias klasik berupa: nyeri pinggang , hematuria, dan massa pada pinggang yan merupakan tanda tumor dalam stadium lanjut. Nyeri terjadi akibat invasi tumor ke dalam organ lain, sumbatan aliran urine, atu massa tumor yang menyebabkan peregangan kapsula fibrosa ginjal. Febris yang disebabkan karena nekrosis tumor atau terbebasnya pirogen endogen oleh tumor ginjal. Hipertensi yang mungkin disebabkan karena oklusi vaskular akibat penekanan oleh tumor, terjadinya A-V( arteri venous) shunting pada massa tumor, atau hasil produksi subtansi pressor oleh tumor. Anemia karena terjadinya perdarahan intra tumoral. Varikokel akut yang tidak mengecil dengan posisi tidur. Varikokel ini terjdi akibat obstruksi vena spermatika interna karena terdesak oleh tumor ginjal atau tersumbat oleh trombus sel-sel tumor. Tanda-tanda metastasis ke paru atau hepar. Kadang-kadang didapatkan sindroma paraneoplastik, yang terdiri atas: Sindroma staufer, hiperkalsemia, polisitemia akibat peningkatan produksi eritropoitin oleh tumor, hiprtensi akibat meningkatnya kadar renin. Nefroblastoma Adalah tumor ginjal yang banyak menyerang anak berusia kurang dari 10 tahun, paling sering dijumpai pada umur 3,5 tahun. Kurang lebih 10% tumor ini menyerang kedua ginjal secara bersamaan. Tumor ini diduga merupkan kelainan

bawaan mengingat adanya campuran unsur-unsur embryonal, dan dapat dijumpai bersamaan dengan kelainan kongenital lainnya. Gambaran klinis: Perut membuncit yang menyebabkan orang tua asien membawanya kedokter. Ada benjolan diperut sebelah atas Kencing berdarah Pada pemeriksaan didapatkan hipertensi Masa padat pada perut sebelah atas yang kadang-kadang telah melwai garis tengah dan sulit digerakkan. Pda pemeriksaan ultrasonografi abdomen terdapat massa padat pada perut ( retroperitoneal) sebelah atas. Pemriksaan PIV menunjukkan adanya distorsi sistem pelvikalis atau mungkin didapatkan ginjal non vistualized. Diagnosis banding Hydronefrosis dan kista ginjal mrupakan diagnosa banding pada tumor ini dan dapat dibedakan dengan pemeriksaan ultrasonografi atau CT scan. Tumor linnya yang menyerupai Wilms tumor adalah neuroblastoma. Untuk itu dapat diedakan dengan melakukan pemeriksaan kadar VMA dan pyelografi intravena di mana pada neuroblastoma, collecting system biasanya akan terdesak ke arah caudal. Pengobatan Pengobatan tumor ini adalah nefroktomi dan deseksi kelenjar limfe bersama dengan kapsul gerota yang intak. Pemberian raditerapi biasanya dilakukan pada penderita dengan stadium lanjut. Selain kedua jenis pengobatan ini, pemberian khemoterapi jug dianjurkan pada wilms tumor. Prognosis Faktor yang mempengaruhi harapan hidup pada penyakit ini adalah jenis histologi, keterlibatan kelenjar limfe dan stadium. 2) Sistem saluran

o Jinak Papiloma o Ganas Tumor pelvis renalis Angka kejadian sangat jarang, sesuai dengan jenis histopatologinya tumor ini dibedakan dalam 2 jenis yaitu: a) Karsinoma sel transitional: dapat timbul secara bersamaan pada organorgan kaliks, ureter, buli-buli, dan uretra proksimal. b) Karsinoma sel skuamosa: Merupakan metaplasia sel-sel pelvis renalis karena adanya batu yang menahun pada pelvis renalis. Gambaran klinis: Kencing darah merupakan keluhan yang pling sering dikeluhkan oleh pasien 80%. Terkadang disertai dengan nyeri pinggang, dan teraba masa pada pinggang. Keadaan tersebut disebabkan tumor atau akibat obstruksi oleh tumor yang menimbulkan hidronefrosis. Peeriksaan penunjang: Pada pemeriksaan PIV terdapat filling defec yang nampak seolah-olah seperti batu radiolusen, tuberkuloma atau hemangioma pada pielum ginjal. Pemeriksaan sitologi urine dngan mengambil contoh urine langsung ke dalam pielum melalui kateter ureter. Melalui alat ureteroskopi dapat dilihat langsung keadaan pielum. Jika dicurigai ada masa pada pielum diambil contoh jaringan untuk pemeriksaan histopatologi. Terapi Tumor ini kurng memberikan respon pda pemberiaan sistatika maupun radiasi eksterna. Terapi yang paling baik untuk tumor ini pada stadium awal adalah nefroureterektomi dengan mengambil cuff dari buli-buli.

Karsinoma Prostat
Karsinoma prostat merupakan keganasan yang terbanyak di antara keganasan sistem urogenitalia pada pria. Tumor ini biasanya terjadi pada umur di atas 50 tahun, dan insiden terbanyak terjadi pada usia 70-80 tahun. Insiden karsinoma prostat akhir-akhir ini mengalami peningkatan karena: Meningkatnya harapan hidup.

adalah: -

Penegakkan diagnosis yang menjadi lebih baik. Kewaspadaan pada kanker semakin meningkat.

Beberapa factor yang diduga sebagai penyebab timbulnya adeno karsinoma prostat Predisposisi genetic Pengaruh hormonal Diet Pengaruh lingkungan Infeksi

Kanker prostat banyak mengenai ras Afro-Amerika banyak menderita kanker prostat dibandingkan dengan ras kulit putih seperti bangsa Jepang dan China. Jika dalam keluarga terdapat saudara lelakinya atau ayahnya terkena kanker prostat maka resiko akan terkena kanker meningkat menjadi dua kali lipat. Diet yang banyak mengandung lemak, susu dari binatang, daging merah, dan hati diduga meningkatkan kejadian kanker prostat. Beberapa nutrisi diduga dapat menurunkan insidensi kanker prostat antara lain vitamin A, betakaroten, isoflavon. Jenis histopatologis karsinoma prostat sebagian besar adalah adenokarsinoma. Kurang kebih 75% terdapat zona perifer prsotat dan 15-20% terdapat pada zona sentral dan zona transisional. Tumor yang berada di kelenjar prostat tumbuh menembus kapsul prostat dan mengadakan infiltrasi ke organ sekitarnya. Penyebaran secara limfogen melalui kelenjar limfe pada daerah pelvis menuju kelenjar limfe retroperitoneal dan penyebaran secara hematogen melalui vena vertebratalis menuju tulang-tulang pelvis, femur sebelah proximal, vertebra lumbalis, kosta, paru, hepar, dan otak. Metastatic ke tulang umumnya osteoblastik, meskipun terkadang bisa juga terjadi osteolitik. Tingkat infiltrasi dan penyebaran tumor berdasarkan sistem TNM atau menyesuaikan penentuan ldari Jewett dan Whitmore adalah sebagai berikut: Grade 24 57 8 10 Tingkat Histopatologi Well differentiated Moderately differentiated Poorly differentiated

Di samping penentuan derajat diferensiasi tumor menurut Mostori, dikenal pula pula diferensiasi Gleason. Sistem Gleason didasarkan atas pola perubahan arsitektur dari kelenjar prostat yang dilihat secara mikroskopis. Pada kanker stadium dini, sering kali tidak menunjukkan gejala atau tanda-tanda klinis. Tanda itu biasanya muncul setelah kanker berada pada stadium lebih lanjut. Kanker prostat stadium dini biasanya ditemui pada saat pemeriksaan colok dubur berupa nodul kertas secara kebetulan ditemukan adanya peningkatan kadar penanda tumor PSA (prostate specific antigens) pada saat pemeriksaan laboratorium. Kurang lebih 10% pasien kanker prostat yang datang ke dokter mengeluhkan susah buang air kecil, nyeri kencing, atau hematuria yang menandakan kanker telah menekan uretra. Ultrasonografi transrektal dapat ditemui adanya area hipo-ekoik (60%) yang merupakan suatu tanda adanya kanker prostat dan sekaligus mengetahui adanya kemungkinan adanya ekstensi tumor ke ekstrakapsuler. CT scan dilakukan jika dicurigai adanya metastasis pada limfonodi yaitu pasien yang menunjukkan skor Gleason yang tinggi atau kadar PSA yang tinggi. Dibandingkan dengan ultrasonografi transrektal, MRI lebih akurat dalam menentukan ekstensi tumor ke ekstrakapsuler atau vesika seminalis. Terapi pada kanker prostat sesuai dengan umur pasien dan stadiumnya: Observasi Ditujukan untuk pasien dalam stadium T1 dengar umur harapan hidup kurang dari 10 tahun. Prostatektomi radikal Protaektomi merupakan radikal yaitu berupa pengangkatan kelenjar prostat berupa pengangkatan kelenjar prostat bersama dengan vesikula seminalis. Hanya saja operasi ini memiliki penyulit antara lain perdarahan, disfungsi ereksi, dan inkontinensia. Radiasi Ditujukan untuk pasien tua atau pasien dengan tumor loko-insavif dan tumor yang telah mengadakan metastasis. Pemberian radiasi eksterna biasanya didahului dengan limfadenektomi. Terapi hormonal

Pemberian terapi hormonal berdsarkan atas konsep dari Hugins yaitu, sel epitel prostat akan mengalami atrofi jika sumber androgen ditiadakan.

Tumor Testis
GERM CELL TUMORS Epidemiolog Malignant tumors pada testis sangat jarang, sekitar 9 kasus dalam 100,000 pria di amerika serikat setiap tahun. 9095% adalah germ cell tumors (seminoma and nonseminoma), dan sisanya nongerminal neoplasms (Leydig cell, Sertoli cell, gonadoblastoma). Pada sekitar

8000 kasus baru yang terjadi di amerika serikat pada tahun 2005 diperkirakan kurang dari 400 kematian yang terjadi. Sekitar 7-10% kasus tumor testis terjadi pada pasien dengan cryptorchidism seminoma adalah bentuk tumor yang paling sering untuk kasus ini. pada pasien kasus undesensus testis, memiliki resiko 20 kali lebih besar ddaripada orang normal. Faktor resiko yang mungkin menyebabkan tumor testis msih membingungkan. Namun pemberian preparat estrogen eksogen pada ibu hamil kan meningkatkan faktoor resiko tumor testis 2,8-5,3 persen. Penyebab lainya yaitu trauma, infeksi testis dan atrofi testis dikettahui dapat memicu muncunya tumor testis. HIPOTESIS Perkembangan tumor testis germ sel

Pathology A. SEMINOMA (35%) Classic seminoma terjadi pada 85% dari seluruh kasus seminomas dan umunya muncul pada dekade kehidupan ke empat. Secara makroskopik, coalescing gray nodules dapat tampak disekitar testis. Secara mikroskopis, lembar monotonous dari sel yang membesar dengan sitoplsma yang jernih dan nukleus yang lebih gelap. syncytiotrophoblastic elements dapat terlihat pada sekitar 1015% kasus seminomas. Anaplastic seminoma terjadi pada sekitar 510% dari seluruh kasus seminomas.diagnosis ditegakkan dengan adanya tampilan 3 sel mitosis atau lebih

per lapang pandang besar dan sel tersebut menunjukkan derajat nuclear pleomorphism lebih tinggi dari pada yang tipe klasik. Spermatocytic seminoma terjadi sekitar 510% dari seluruh kasus seminomas. Tampakan mikroskopisnya terdapat variasi ukuran sel dengan karakteristik pewarnaan pada sitoplasma tampak tebal dan disekitar nukleus tampak condensed chromatin. Pasien umumnya berusia lebih dari 50 tahun. B. EMBRYONAL CELL CARCINOMA (20%)
Dua VARIAN embryonal cell carcinoma yang umun terjadi adalah tipe dewasa dan bayi

(yolk sac tumor/ endodermal sinus tumor). Struktur histologisnya pada varian dewasa (adult) terdapat pleomorphism Dan batas selular yang tidak tegas, terdapat tampakan mitosis dan sel raksasa (giant Cells).sel dapat terletak pada struktur sheets, cords,glands, papillary. Perdarahan yang ekstensif dan nekrosis dapat terlihat secara makroskopis. Varian infantile adalah yang paling sering terjadi pada anak dan bayi. Bila terjadi hingga dewasa akan tampak tipe histologisnya yang bercampur. Secara mikroskopis sel menunjukkan sitoplasma yang bervakuola dengan posisi lemak dan glikogen dan tersusun pad lapisan yang renggang dengan cystic space. EmbryoidBodie akan tampak pada embrio beruusia 1-2 minggu.

C. TERATOMA (5%) Teratoma dapat hadir pada annak dan dewasa. Mengandung satu lapisan germinaldengan tahap maturasi dan diferensiasi yang berbeda-beda. Secara makroskopis tumor tampak berlobus dan mengandung cyst yang ukurannya bervariasi dan berisi dengan material gelatin atau mucin. Teratoma yang matur berasal dari bebrapa struktu ektoderm, mesoderm dan endoderm, sedangkan teratoma imatur terdiri dari jaringan primitif yang belum berdiferensiasi. Secara mikroskopik ektoderm dapat terlihar seperti sel epitel squamosa atau jaringan neural. Endoderm tampak seperti jaringan, intestinal, pankreas dan jaringan respirasi. Sedangkan mesoderm seperti jaringan otot polos atu otot skeletal, cartilage ataupun tulang. D. CHORIOCARCINOMA (<1%)
Choriocarcinoma yang terjadi sendiri sangat jarnag ditemukan. Lesinya kecil di dalam

testis dengan hemoragik sentral pada inspeksi. Secara mikroskopis, syncytio- dan

cytotrophoblasts akan tampak. Syncitial elemen berbentuk besar, berinti banyak dengan vacuolated, eosinophilic cytoplasm; nukleusny besar hyperchromatic dan irregular. Cytrothropoblast adalah sel seragam dengan batas sela yang jelas, sitoplasmanya jernih dan berinti tunggal. Secara klinis choriocarcinomas bersifat agresif dengan penyebaran metastase hematogenik. E. MIXED CELL TYPE (40%) Merupakan kombinasi teratoma dan embryonal cell carcinoma.sekitar 6% dari seluruh tumor testis dengan mixed cell, komponen utamanya adalah seminoma. F. CARCINOMA IN SITU (CIS) Pada penelitian berthelsen pada 250 orang pasien dengan unilateral testicular cancer pada tahun 1982, menunjukkan terjadinya CIS sekitar 5,2% atau pada sekitar 13 pasien. Adanya kontra lateral atrofi testis atau ultrasonographic microlithiasis pada pasein dengan tumor testis memerlukan kontralateral biopsy. CIS dapat diterapi dengan external beam radiation therapy. Staging pada tumor testis

Gejala dan Tanda Tumor Testis 1. Gejala

Gejala yang dirasakan pasien pada tumor ataupun cancer terstis biasanya adalah pembesaran testis yang gradual. Sekitar 10% pasien datang dengan keluhan yang berkaitan denagn penyakit metastase seperti, sakit punggung ( retroperitonela metastasis yang berhubungn dengan saraf), batuk atau dyspnea (pulmonary metastase, anorexia, nausea, dan muntah (retroduodenal metastase), nyeri tulang (skeletal metastase) atau pembengkakan ekstermitas (obstruksi venacava). Sedangkan sekitar 10% pasien tidak merasakan gejala dan tumor tampak secara tidak disengaja oleh dokter pada kasus trauma tau oleh pasangan seksualnya sewaktu coitus.
2. Tanda

Masa pada testis atau pembesaran yang difus terdapat pada kebanyakan kasus. Masa teraba keras dan pada epididmis dapat dengan mudah di pisahkan dari tumor. Hydrocele dapat menemani tumor testis dan dapat mengkamuflasi tumor tersebut. Transillumination scrotum dapat membantu membedakannya. Palpasi abdomen dapat ditemukan abdomen yang mengeras dan penilaian supraclavicular, scalene, dan inguinal nodes harus dilakukan. Gynecomastia terdapat pada 5% kasus germ cell tumors dan dapat terjadi pada in 3050% tumor Sertoli dan Leydig cell tumors. Kemungkinan akibat interaksi hormonal yang melibatkan testosterone, estrone, estradiol, prolactin, Dan hCG. Hemoptysis dapat5 terlihat bila da metastase pulmonal tahap lanjut. NONGERM CELL TUMORS Sekitar 56% testis tumor adalah nongerm cell tumor. 1. Leydig Cell Tumors Epidemiologi dan Pathologi Leydig cell tumor adalah tumor nongerm cell yang paling sering terjardi sekitar 1-3% dari seluruh tumor testis. Distribusinya bimodal pada usia 5-9 tahun dan 25-35 tahun. Tumor jenis ini terjadi 25% pada masa kanak-kanak. Dan tumor bilateral terjadi sekitar 5-10% kasus. Penyebab tumor ini masih belum dapat diketahui. Pemeriksaan patologis menunjukkan lesi hemoragik dan necrosis yang kecil, kekuningan. Secara mikroskopis, terdapat sel berbentuk kexagonal bergranulasi. . sitoplasma eosinofilik mengandung vakuola lipid. Reinke crystals berbentuk fusiform cytoplasmic inclusions merupakan pathognomonic untuk Leydig cells.

Maniifestasi klinis Anak Prepubertal biasanya menunjukkan virilization, tumornya bersifat jinak pada orang dewasa biasanya asimptomstis meskipun gynecomasti dapat terlihat sekitar 20-25%. Dan sekitar 10% tumor pada dewasa bersifat milgna. Pada pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanyu peningkatan kadar 17-ketosteroid dan estrogen padaserum dan urin. Treatment & Prognosis Radical orchiectomy merupakan terapi yang biasanya digunakan. Stagingnya hampir sama dengn tumor sel germinalis. level 17-ketosteroids dapat membantu menentukan stage tumor ini. 2. Sertoli Cell Tumors Epidemiologi & Pathologi Sertoli cell tumor sangat jarang terjadi sekitr kurang dari 1% dari seluruh kasus tumor testis. Distribusinya terjaadi bimodal pada grup usis kurang dari1 tahun dan usia 20-45 tahun. Sekitar 10% lesi adalah maligna. Pemeriksaan makroskopis memperlihatkan lesi berwarna kuning atau putih keabu-abuan dengan komponen cystic. Lesi benigna memiliki batas yang jelas sedangkan lesi pada tumor maligna tidak memiliki bata yang jelas. Secara mikroskopik tumor tampak heterogen dengan campuran komponen stromal dab epitel. Sel sertoli berbentuk columnar atau heksagonal dengan nukleus yang besar dan nukleus solitary dan sitoplasma bervakuola. Manifestasi Klinis Masa pada testis adalah gejala umum pada kasus ini. A testicular mass is the most common presentation. Virilization tampak pada anak dan gynecomastia terjadi pada sekitar 30% pada dewasa. Karena tumor ini bersifat langak maka masih banyak data yang belum tersedia. Treatment Radical orchiectomy adalah prosedur pilihan inisial.terapi kemoterapi belum jelas. 3. Gonadoblastomas Epidemiology & Pathology

Gonadoblastomas sekitar 0.5% dari seluruh testicular tumors dan

sangat ekslusif

tampak pada pasien dengan gonadal dysgenesis. Kebanyakan tumor ini terjadi pada pasien dibawah 30 tahun meskipun rangenya dari 1-79 tahun. Pemeriksaan makroskopis menunjukkan lesi berwarna kekuningan atau keabu-abuan dengan ukuran yang bervariasi mulai dari mikroskopis hingga lebih dari 20 cm dan dapat timbul kalsifikasi. Secara mikroskopis terlihat gambaran sel sertoli, sel intersisial dan sel germinal. Manifestasi klinis Manifesstasi klinis berhubungan dengan penyebab dasarnya yaitu gonadal dysgenesis seiktar 45 % pasien dengan gonadoblastomas mmemiliki phenotypic females. Pada laki-laki memilki gejala khas cryptorchidism atau hypospadias. Treatment & Prognosis Radical orchiectomy pilihan terapi primer. Prognosisnya baik.

DAFTAR PUSTAKA
Harrison, Principle Of Internal Medicine, 16 th edition, McGraw Hill. United States of America. 2005. Kumar; Abbas; Fausto.2005. Robbins and Cotran Patologic Basis of Disease. Seventh edition. Penerbit Elsevier Saunders : Philadelphia OCallaghan, Chris; Brenner, Barry M. 2000. The Kidney at a Glance. Penerbit Blackwell Science: Oxford Potts, Jeanette M. 2004. Essential urology: A Guide to Clinical Practice. Penerbit Humana Press: New Jersey Suyono, Slamet. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke tiga. Jakarta : Balai penerbit FKUI : 2001.

Tanagho, E.A, et al. 2004. Lange: Smiths General Urology. Sixteenth edition. Penerbit Mc Graw Hill : San Fransisco